Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio với ống thông CR45i

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:158

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio với ống thông CR45i" được hoàn thành với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, siêu âm tĩnh mạch và kĩ thuật can thiệp ở bệnh nhân suy tĩnh hiển lớn được điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio với ống thông CR45i; Đánh giá kết quả dài hạn điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio với ống thông CR45i.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio với ống thông CR45i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐINH QUANG HUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO VỚI ỐNG THÔNG CR45I LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐINH QUANG HUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO VỚI ỐNG THÔNG CR45I Ngành/chuyên ngành: Nội khoa/Nội tim mạch Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Thái Giang 2. PGS.TS. Vũ Điện Biên HÀ NỘI - 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 16 tháng 07 năm 2024 Nghiên cứu sinh Đinh Quang Huy
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3 1.1. Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính ...................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa............................................................................................. 3 1.1.2. Dịch tễ học ............................................................................................ 3 1.1.3. Cấu trúc giải phẫu và sinh lý tuần hoàn hệ tĩnh mạch chi dưới............... 3 1.1.4. Sinh lý bệnh học suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính................................. 7 1.1.5. Chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính .......................................... 9 1.1.6. Điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính ............................................. 14 1.2. Phương pháp điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio ...................................................................................................................... 19 1.2.1. Nguyên lý ............................................................................................ 19 1.2.2. Lịch sử ra đời và các loại thiết bị RF được sử dụng ............................. 20 1.2.3. Quy trình tiến hành RFA ..................................................................... 23 1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp RFA ................... 26 1.2.5. Biến chứng của phương pháp RFA ...................................................... 27 1.2.6. Ưu điểm và hạn chế của hệ thống EVRF và ống thông CR45i ............. 31 1.3. Các nghiên cứu về điều trị suy tĩnh mạch chi dưới bằng năng lượng sóng có tần số radio ............................................................................................................ 32 1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................................ 32 1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ............................................................... 35 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ........................................................... 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ............................................................. 37 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................... 38 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 38 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 38 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ........................................................................... 38 2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................ 38
2.4. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................ 55 2.5. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................................... 55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ..................................................................................... 57 3.1. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tĩnh mạch và kĩ thuật can thiệp của nhóm nghiên cứu ............................................................................................................. 57 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 57 3.1.2. Đặc điểm siêu âm tĩnh mạch ................................................................ 62 3.1.3. Đặc điểm kĩ thuật can thiệp ................................................................. 67 3.2. Kết quả dài hạn điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio.................................................................................................................. 68 3.2.1. Thay đổi về lâm sàng và chất lượng cuộc sống .................................... 68 3.2.2. Thay đổi về giải phẫu học.................................................................... 73 3.2.3. Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả can thiệp ............................................................................................... 77 3.2.4. Biến chứng sau can thiệp ..................................................................... 79 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 87 4.1. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tĩnh mạch và kĩ thuật can thiệp của nhóm nghiên cứu ............................................................................................................. 87 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 87 4.2. Đánh giá kết quả dài hạn điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio ............................................................................................. 103 4.2.1. Thay đổi về lâm sàng sau can thiệp ................................................... 104 4.2.2. Thay đổi về các thông số siêu âm Doppler sau can thiệp ................... 108 4.2.3. Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả can thiệp ............................................................................................. 112 4.2.4. Các biến chứng của phương pháp RFA ............................................. 114 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...................................................................... 123 KẾT LUẬN ........................................................................................................ 124 KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABI : Ankle Brachial Index, Chỉ số cổ chân – cánh tay AVF : American Venous Forum, Diễn đàn Tĩnh mạch Hoa Kỳ BMI : Body Mass Index, Chỉ số khối cơ thể BN : Bệnh nhân CT : Can thiệp CEAP : Clinical – Etiology – Anatomy – Pathophysiology, Lâm sàng – Sinh lý – Giải phẫu – Cơ chế bệnh sinh CIVIQ : Chronic Venous Insufficiency quality of life Questionnaire, Bảng câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính DTN : Dòng trào ngược EHIT : Endothermal heat-induced thrombosis, Huyết khối tĩnh mạch do nhiệt ESVS : European Society for Vascular Surgery, Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu châu Âu EVLA : Endovenous Laser ablation, Phương pháp điều trị nội tĩnh mạch bằng Laser EVTA : Endovenous Thermal Ablation, Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch FRS : Wong-Baker Faces Rating Scale, Thang đo mức độ đau theo vẻ mặt Wong-Baker HKTMSCD : Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới KKTTC : Kháng kết tập tiểu cầu NOACs : Non-Vitamin K Oral Anticoagulants, Thuốc chống đông đường uống không phải kháng vitamin K NP : Nghiệm pháp NSAIDs : Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, Thuốc chống viêm không Steroid NYHA : New York Heart Association, Hiệp hội Tim mạch New York RF : Radiofrequency, Sóng có tần số radio RFA : Radiofrequency ablation, Phương pháp điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio
SFJ : Saphenofemoral junction, Chỗ nối tĩnh mạch hiển lớn - tĩnh mạch đùi chung SPJ : Saphenopopliteal junction, Chỗ nối tĩnh mạch hiển bé - tĩnh mạch khoeo STMCDMT : Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính SVS : Society for Vascular Surgery, Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu TB : Tế bào THA : Tăng huyết áp THBH : Tuần hoàn bàng hệ TM : Tĩnh mạch TMHB : Tĩnh mạch hiển bé TMHL : Tĩnh mạch hiển lớn VCSS : Venous Clinical Severity Score
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các loại tất áp lực và chỉ định dùng ................................................... 14 Bảng 1.2. Chỉ định của các phương pháp can thiệp nội mạch STMCDMT ......... 16 Bảng 1.3. Chống chỉ định của các phương pháp can thiệp nội mạch STMCDMT .... 17 Bảng 1.4. Phân loại EHIT của Diễn đàn TM Hoa Kỳ ........................................ 30 Bảng 1.1. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước .............................................. 36 Bảng 2.1. Phân độ CEAP theo lâm sàng ............................................................. 49 Bảng 2.2. Điểm đánh giá mức độ nặng lâm sàng VCSS...................................... 50 Bảng 2.3. Mô tả các mức độ đau theo Wong-Baker Faces Rating Scale .............. 52 Bảng 2.4. Phân loại EHIT theo Kabnick ............................................................. 54 Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố của nhóm nghiên cứu theo tuổi và giới tính ........... 57 Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ STMCDMT của nhóm nghiên cứu....................... 58 Bảng 3.3. Số lần sinh con và tình trạng đi giày cao gót ở phụ nữ ........................ 59 Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu trước can thiệp ................ 59 Bảng 3.5. Phân độ lâm sàng CEAP của nhóm nghiên cứu trước can thiệp .......... 60 Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng phân bố theo CEAP trước can thiệp ................... 61 Bảng 3.7. Điểm VCSS và điểm CIVIQ-20 của nhóm nghiên cứu trước can thiệp..... 61 Bảng 3.8. Thang điểm Caprini của nhóm nghiên cứu trước can thiệp ................. 62 Bảng 3.9. Vị trí phân bố tổn thương trên siêu âm................................................ 62 Bảng 3.10. Đặc điểm siêu âm TMHL trước can thiệp .......................................... 63 Bảng 3.11. Đặc điểm đường kính, thời gian dòng trào ngược TMHL trên siêu âm ..... 63 Bảng 3.12. Đường kính và thời gian DTN của TMHL theo phân độ CEAP .......... 65 Bảng 3.13. Khoảng cách từ TMHL tới bề mặt da theo phân độ CEAP.................. 66 Bảng 3.14. Vị trí đường vào và phẫu thuật Muller phối hợp trong can thiệp ......... 67 Bảng 3.15. Các thông số can thiệp TMHL bằng năng lượng sóng có tần số radio . 67 Bảng 3.17. Thay đổi triệu chứng cơ năng sau can thiệp ........................................ 68 Bảng 3.18. Thay đổi phân độ lâm sàng CEAP sau can thiệp ................................. 69 Bảng 3.19. Điểm đau trung bình theo thời gian sau can thiệp ............................... 70 Bảng 3.20. Điểm trung bình CIVIQ-20 theo thời gian sau can thiệp ..................... 71
Bảng 3.21. Điểm trung bình VCSS theo thời gian sau can thiệp ........................... 72 Bảng 3.22. Thời gian điều trị nội trú và thời gian trở lại cuộc sống bình thường sau can thiệp ....................................................................................... 73 Bảng 3.23. Thay đổi đường kính TMHL trên siêu âm sau can thiệp ..................... 73 Bảng 3.24. Thay đổi thời gian DTN của TMHL trên siêu âm sau can thiệp .......... 74 Bảng 3.25. Khoảng cách trung bình từ vị trí tắc tới TM đùi chung theo thời gian sau can thiệp ....................................................................................... 75 Bảng 3.26. Các hình thái tắc TMHL sau can thiệp ................................................ 75 Bảng 3.27. Tỉ lệ tổn thương TMHL theo mức độ qua thời gian sau can thiệp ....... 76 Bảng 3.28. Kết quả can thiệp ở nhóm TMHL gấp khúc, ngoằn ngoèo .................. 77 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa các yếu tố nhân trắc, lâm sàng với kết quả can thiệp .... 77 Bảng 3.29. Đặc điểm một số thông số siêu âm trước can thiệp với kết quả can thiệp ...... 78 Bảng 3.30. Hồi quy đơn biến một số yếu tố với kết quả sau can thiệp................... 78 Bảng 3.31. Hồi quy đa biến một số yếu tố nguy cơ tái thông sau can thiệp ........... 79 Bảng 3.32. Các biến chứng ngay sau can thiệp ..................................................... 79 Bảng 3.33. Tỉ lệ xuất hiện biến chứng muộn theo thời gian sau can thiệp ............. 80 Bảng 3.34. Tỉ lệ EHIT sau can thiệp ..................................................................... 81 Bảng 3.35. Khoảng cách từ vị trí tắc đến TM đùi chung và EHIT sau can thiệp ... 81 Bảng 3.36. Biến chứng sau can thiệp ở nhóm TMHL gấp khúc, ngoằn ngoèo ...... 82 Bảng 3.36. Mối liên quan các yếu tố nhân trắc với EHIT sau can thiệp ................ 82 Bảng 3.37. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với EHIT sau can thiệp ......... 83 Bảng 3.38. Đặc điểm một số thông số siêu âm trước can thiệp và một số thông số can thiệp ở nhóm có EHIT ............................................................. 84 Bảng 3.39. Hồi quy đơn biến một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và thời gian đốt RF với nguy cơ EHIT ................................................................... 85 Bảng 3.40. Hồi quy đa biến các yếu tố tiên lượng EHIT sau can thiệp .................. 86 Bảng 4.1. Chiều dài đoạn TMHL được can thiệp trong một số nghiên cứu ....... 100
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân độ lâm sàng CEAP trước can thiệp ........................................ 60 Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa đường kính và thời gian DTN tại vị trí gần quai TMHL trên siêu âm trước can thiệp ................................................ 64 Biểu đồ 3.3. Đường kính trung bình gần quai TMHL theo CEAP....................... 65 Biểu đồ 3.4. Thời gian DTN trung bình gần quai TMHL theo CEAP ................. 66 Biểu đồ 3.5. Thay đổi triệu chứng cơ năng sau can thiệp .................................... 68 Biểu đồ 3.6. Thay đổi điểm đau trung bình sau can thiệp ................................... 70 Biểu đồ 3.7. Sự thay đổi điểm trung bình CIVIQ-20 theo thời gian .................... 71 Biểu đồ 3.8. Thay đổi điểm trung bình VCSS sau can thiệp ............................... 72 Biểu đồ 3.9. Thay đổi đường kính trung bình TMHL sau can thiệp theo thời gian .... 74 Biểu đồ 3.10. Kết quả can thiệp qua thời gian theo dõi ......................................... 76
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Cấu tạo các lớp thành TM ..................................................................... 4 Hình 1.2. Sơ đồ hệ thống TM nông chi dưới ........................................................ 4 Hình 1.3. Sơ đồ hệ thống TM sâu và TM xiên ở chi dưới ..................................... 5 Hình 1.4. Hệ thống van TM chi dưới.................................................................... 6 Hình 1.5. Hệ thống tĩnh mạch hiển lớn và thần kinh hiển ở chi dưới .................... 6 Hình 1.6. Cơ chế sinh lý bệnh học trong STMCDMT .......................................... 9 Hình 1.7. Phân giai đoạn lâm sàng theo CEAP năm 2004 .................................. 10 Hình 1.8. Dòng trào ngược tại thân TMHL trên siêu âm khi làm nghiệm pháp bóp cơ với thời gian kéo dài trong trường hợp này là > 4 s ................. 14 Hình 1.9. Hệ thống VNUS Closure FAST (bên trái) và hệ thống RFiTT (bên phải) với (a) Máy phát RF chính xác Olympus CelonLab; (b) Ống thông RF Olympus CelonProCurve S1200-15 .................................... 21 Hình 1.10. Cấu tạo máy EVRF............................................................................. 22 Hình 1.11. Cấu tạo ống thông CR45i ................................................................... 22 Hình 2.1. Máy siêu âm Aloka Prosound Alpha 6 ................................................ 39 Hình 2.2. Lập bản đồ tĩnh mạch trước can thiệp ................................................. 40 Hình 2.2. Máy EVRF và ống thông CR45i ......................................................... 42 Hình 2.3. Bộ dụng cụ mở đường vào can thiệp................................................... 42 Hình 2.4. Bàn vô khuẩn chuẩn bị dụng cụ can thiệp ........................................... 43 Hình 2.5. Các bước thực hiện can thiệp bằng năng lượng sóng có tần số radio ... 44 Hình 2.6. Đầu ống thông cách quai TMHL khoảng 2-3 cm và dung dịch gây tê quanh TM với đầu ống thông ở giữa ................................................... 45 Hình 2.7. Cài đặt chương trình và các thông số trên máy EVRF trước khi tiến hành phát RF ...................................................................................... 45 Hình 2.8. Các thông số can thiệp hiển thị trên màn hình máy EVRF .................. 46 Hình 2.9. Thang đo mức độ đau theo Wong-Baker Faces Rating Scale .............. 52 Hình 2.10. Hình thái tắc tĩnh mạch hiển lớn sau can thiệp .................................... 53 Hình 2.11. Phân loại EHIT theo Kabnick ............................................................. 54 Hình 4.1. Hình ảnh mô học của TM sau can thiệp RFA 1 giờ và 6 tuần ........... 109 Hình 4.2. Quá trình thoái triển tự nhiên của EHIT ............................................ 120
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (STMCDMT) là bệnh lý ngày càng thường gặp hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi và có thể gây ra các triệu chứng ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống [1]. Tỉ lệ STMCDMT ước tính khoảng 60% người trưởng thành ở các nước phát triển. Loét tĩnh mạch mà nguyên nhân chính là do STMCDMT có thể ảnh hưởng đến ít nhất khoảng 1-2% dân số cao tuổi với gánh nặng đáng kể về chất lượng cuộc sống và chi phí chăm sóc sức khỏe [2], [3]. Bệnh được đặc trưng bởi nhiều triệu chứng như giãn tĩnh mạch (TM), phù nề, biến đổi sắc tố da và loét chân hoặc các triệu chứng chủ quan như đau, chuột rút, cảm giác nóng bỏng, nặng, ngứa, mệt mỏi ở chân … do ứ trệ máu TM gây tăng áp lực TM [4]. Cho đến nay, các hiểu biết về giải phẫu, sinh lý bệnh, các biện pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý STMCDMT đã có rất nhiều tiến bộ đột phá. Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán và điều trị sớm nên chất lượng cuộc sống và tiên lượng bệnh được cải thiện đáng kể. Bệnh nhân STMCDMT có thể được điều trị bảo tồn hoặc can thiệp hoặc phẫu thuật dựa trên tình trạng lâm sàng cũng như mong muốn của BN. Đặc biệt trong thập kỷ gần đây, các hướng dẫn để quản lý bệnh nhân STMCDMT có triệu chứng đã thay đổi đáng kể do sự phát triển của các kĩ thuật nội mạch xâm lấn tối thiểu. Tình trạng suy TM có thể xảy ra ở tĩnh mạch hiển lớn (TMHL), tĩnh mạch hiển bé (TMHB) và các nhánh TM nông khác nhưng chủ yếu các tình trạng bệnh được phát hiện liên quan đến TMHL và hầu hết các nghiên cứu cũng tập trung vào điều trị suy TMHL [2]. Điều trị suy TMHL bằng năng lượng sóng có tần số radio (Radiofrequency Ablation – RFA) hoặc Laser nội mạch (Endovenous Laser Ablation - EVLA) được khuyến cáo là biện pháp điều trị đầu tay hiện nay với những bệnh nhân STMCDMT có triệu chứng [5]. Phương pháp điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio được giới thiệu vào năm 1990 và được áp dụng đối với STMCDMT vào năm 1999 đã cho thấy kết quả rất khả quan. Nguyên lý cơ bản của phương pháp RFA là dùng năng lượng sóng cao tần biến đổi thành năng lượng nhiệt tác động lên thành của TM bị suy gây tổn thương lớp nội mạc cũng như co rút các sợi collagen của lớp áo giữa từ đó gây co nhỏ và tắc đoạn TM được điều trị. Các
2 phép đo trên siêu âm Doppler đã chỉ ra rằng RFA dẫn đến sự cải thiện rõ ràng về mặt lâm sàng đối với trào ngược TM ngay sau 1 tuần can thiệp [6]. Trên thế giới hiện nay, điều trị STMCDMT bằng RFA đã phát triển với nhiều loại ống thông khác nhau được sử dụng trong nhiều nghiên cứu đều cho thấy kết quả rất khả quan. Trong đó, ống thông CR45i mới ra đời gần đây cho thấy một số ưu điểm nhất định so với những loại ống thông khác như mềm dẻo, linh hoạt, hiệu quả và an toàn cao, đặc biệt sử dụng với những trường hợp đoạn TM cần điều trị ngắn hoặc đường đi giải phẫu của TM khó khăn như gấp khúc ngoằn ngoèo. Tuy vậy, cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu lớn về điều trị RFA với ống thông CR45i. Tại Việt Nam, can thiệp bệnh lý STMCDMT hiện nay đang phát triển mạnh mẽ với nhiều kĩ thuật được đưa vào ứng dụng. Trong đó, phương pháp điều trị RFA đối với ống thông CR45i cho những trường hợp bị STMCDMT chưa được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi. Để nghiên cứu sâu hơn về kĩ thuật này, nhằm đánh giá chính xác ưu điểm và hạn chế của kĩ thuật RFA với ống thông CR45i trên đối tượng BN là người Việt Nam bị STMCDMT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio với ống thông CR45i” Với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, siêu âm tĩnh mạch và kĩ thuật can thiệp ở bệnh nhân suy tĩnh hiển lớn được điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio với ống thông CR45i. 2. Đánh giá kết quả dài hạn điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn bằng năng lượng sóng có tần số radio với ống thông CR45i.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính 1.1.1. Định nghĩa Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính là tình trạng tăng áp lực TM trong TM nông và ứ máu chi dưới, làm cho máu TM không theo dòng chảy bình thường mà trào ngược lại ngoại biên vốn đã bị ứ huyết. Đây là một rối loạn phổ biến bao gồm hệ TM nông hoặc cả hệ TM nông và hệ TM sâu. Tổn thương van TM là nguyên nhân của tăng áp lực TM dẫn đến các triệu chứng của bệnh TM mạn tính [4]. Thuật ngữ bệnh TM mạn tính được đồng thuận bởi các tổ chức về mạch máu trên thế giới là bất kỳ bất thường về hình thái và chức năng của hệ thống TM trong thời gian dài được biểu hiện bằng các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu cho thấy cần phải quản lý và/hoặc điều trị [7]. 1.1.2. Dịch tễ học Bệnh TM mạn tính rất thường gặp và ảnh hưởng trên một tỉ lệ lớn cộng đồng dân cư. Giãn TM ngoằn ngoèo hay dạng mạng lưới xuất hiện rất sớm, tần suất hiện mắc có thể lên đến gần 75% các trường hợp bệnh TM mạn tính, và từ 5-15% BN có giãn TM trầm trọng [4]. Tại Hoa Kỳ, ước tính có > 25 triệu người trưởng thành bị STMCDMT. Tỉ lệ loét ở chân do STMCDMT có thể lên tới 2% dân số. Người ta ước tính mỗi năm có khoảng 2,2% người cần chăm sóc y tế do loét TM ở chân, với gánh nặng chi trả hàng năm là 14,9 tỉ USD [1]. 1.1.3. Cấu trúc giải phẫu và sinh lý tuần hoàn hệ tĩnh mạch chi dưới 1.1.3.1. Cấu trúc giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới Hệ thống TM chi dưới bao gồm hệ TM nông, hệ TM sâu và các TM xiên. Sự phân biệt TM nông và TM sâu dựa vào vị trí của TM so với bao cân cơ. Dòng máu TM trở về từ chi dưới qua 2 hệ thống TM nông và sâu, trong đó 90% lượng máu trở tim về thông qua hệ TM sâu. Hai hệ thống TM nông và TM sâu nối với nhau thông qua hệ thống các TM xiên.
4 TM có thành tương đối mỏng so với động mạch, lòng nhẵn, mềm mại, đường kính tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm. Thành của TM gồm có 3 lớp, từ trong lòng mạch ra ngoài lần lượt bao gồm lớp nội mạc, trung mạc và lớp vỏ [8], [9], [10]. Hình 1.1. Cấu tạo các lớp thành TM [10] a. Hệ tĩnh mạch nông Hệ thống TM nông là các TM nằm trong lớp mỡ dưới da, phía trên lớp cân cơ. Hệ thống này bao gồm TMHL, TMHB và các nhánh của nó, có vai trò dẫn lưu máu ở vùng dưới da của chi dưới. Lớp áo giữa của các TM nông phát triển hơn các TM khác [8], [9]. TMHL có đường kính khoảng 3-4 mm, với 8-20 van TM. TMHL đổ vào TM đùi chung tại vị trí hố bầu dục, cách lồi củ xương mu 3-4 cm phía ngoài và phía dưới. Đây là TM dài nhất của cơ thể [8], [11]. TMHB có đường kính dưới 3mm và có khoảng 8-12 van. Trong 60% trường hợp, TMHB nối với TM khoeo, chỗ nối thường cách trên dưới khớp gối khoảng 8 cm, 20% số trường hợp đổ vào TMHL và 20% trường hợp đổ vào TM đùi [9]. Hình 1.2. Sơ đồ hệ thống TM nông chi dưới [8]
5 b. Hệ thống tĩnh mạch sâu Hệ thống TM sâu gồm TM đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo và các TM ở bắp chân [9], [12]. Hình 1.3. Sơ đồ hệ thống TM sâu và TM xiên ở chi dưới [8], [10] c. Hệ thống tĩnh mạch xiên Hệ thống TM xiên là các TM nối giữa hệ thống TM sâu và hệ thống TM nông [8], [9]. Hệ thống này bao gồm: TM Dodd nối TMHL hoặc nhánh của nó với TM đùi ở giữa đùi; TM Boyd nối TMHL với TM mác; TM Cockett nối TMHL với TM chày sau; TM Bassi nối TMHB với TM mác. d. Hệ thống van tĩnh mạch TM chi dưới có thể dẫn lưu máu ngược chiều trọng lực do nó có cấu tạo đặc biệt: đó là có các van trong lòng TM. Các van này chính là các nếp gấp của tế bào nôi mạc. Phần lớn van TM có 2 lá, chúng cho phép dòng máu TM chảy một chiều từ chi dưới đến tim [13]. Hệ TM nông có ít van hơn hệ TM sâu. Hệ TM sâu ở vùng bắp chân có nhiều van TM hơn các TM ở vùng đùi và khoeo.
6 Hình 1.4. Hệ thống van TM chi dưới e. Hệ thống thần kinh liên quan đến hệ tĩnh mạch nông chi dưới Các nhánh thần kinh cảm giác của thần kinh hiển đi dưới da tiến sát với TMHL thường từ vị trí dưới gối trở xuống đến mắt cá chân, còn vị trí từ gối trở lên thần kinh hiển thường đi cách xa so với TMHL. Hình 1.5. Hệ thống tĩnh mạch hiển lớn và thần kinh hiển ở chi dưới [14]
7 1.1.3.2. Sinh lý tuần hoàn hệ tĩnh mạch chi dưới Máu lưu thông trong hệ thống TM chi dưới khó khăn do máu đi ngược chiều trọng lực. Khi hệ TM hoạt động bình thường, mọi sự vận động của chi dưới đều giúp bơm máu vào bên trong lòng TM và hướng lên trên thông qua hệ thống van TM. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự trở về của TM chi dưới, gồm trương lực TM, độ đàn hồi thành TM, hệ thống van TM, sức co bóp cơ tim, tác động hô hấp và sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân [15]. 1.1.4. Sinh lý bệnh học suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính Tăng áp lực TM lâu ngày sẽ gây ra các triệu chứng của STMCDMT, đây là kết quả của sự tắc nghẽn, trào ngược TM hoặc cả hai [1]. 1.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ của bệnh STMCDMT gồm các yếu tố không thay đổi được như tuổi cao, giới nữ, số lần mang thai, tiền sử gia đình và các yếu tố có thể thay đổi được như nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt, béo phì … [16], [17], [18], [19], [20]. a. Tuổi: Nhiều bằng chứng cho thấy tỉ lệ mắc STMCDMT tăng theo tuổi. Mối liên quan rất có thể là kết quả của việc tăng áp lực lên các TM nông do sự suy yếu của cơ bắp chân cùng với sự thoái hóa dần dần của thành mạch theo thời gian. Nghiên cứu Edinburgh cho thấy tỉ lệ giãn TM tăng tuyến tính theo tuổi (p< 0,001) [16]. b. Giới nữ và số lần sinh con: Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy giới nữ có nguy cơ bị STMCDMT cao hơn so với nam. Mang thai được coi là yếu tố chính góp phần làm tăng tỉ lệ mắc chứng giãn TM ở phụ nữ. Mang thai làm thay đổi thể tích tuần hoàn làm gia tăng áp lực lên hệ TM cũng như sự thay đổi hormone trong quá trình mang thai làm suy yếu thành mạch. Dindelli và cộng sự cho thấy phụ nữ sinh con có tỉ lệ mắc chứng giãn TM cao hơn so với phụ nữ sinh con một và phụ nữ sinh nhiều con có nguy cơ cao nhất [16].
8 c. Tiền sử gia đình: Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng tiền sử gia đình có bố và/hoặc mẹ bị STMCDMT là yếu tố nguy cơ quan trọng làm gia tăng nguy cơ bị bệnh. Gourgou và cộng sự báo cáo rằng những BN bị STMCDMT có tiền sử gia đình dương tính cao hơn hẳn so với nhóm đối chứng [16]. d. Béo phì: Béo phì được chứng minh có liên quan đến gia tăng STMCDMT trong nhiều nghiên cứu. Cơ chế được giải thích do tăng tích mỡ bụng gây cản trở cơ học tuần hoàn TM trở về đồng thời cũng liên quan đến sự thay đổi về nồng độ nội tiết tố ở những đối tượng này. Gourgou và cộng sự đã quan sát thấy khả năng mắc STMCDMT ở những người béo phì tăng gần gấp 2 lần so với nhóm chứng [16]. e. Nghề nghiệp và hoạt động: Nghề nghiệp và hoạt động thể chất góp phần vào yếu tố dịch tễ học của STMCDMT. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng làm việc ở một vị trí dẫn đến mất thăng bằng tư thế kéo dài làm gia tăng khả năng bị suy giãn TM. Gourgou và cộng sự báo cáo rằng những người có thời gian làm việc phải đứng hoặc ngồi ở một tư thế liên tục > 4 giờ/ngày có nguy cơ bị STMCDMT cao gấp 2,7 lần so với nhóm chứng [16]. f. Chế độ ăn thiếu chất xơ: Một số nghiên cứu về chế độ ăn phương Tây nhiều tinh bột và thiếu chất xơ làm tăng nguy cơ bị STMCDMT. Cleave và Burkitt cho rằng táo bón và tăng áp lực trong ổ bụng góp phần cản trở sự hồi lưu của TM và làm gia tăng nguy cơ bị STMCDMT [16]. 1.1.4.2. Những thay đổi của tĩnh mạch chi dưới trong suy tĩnh mạch Ở BN bị STMCDMT do sự tác động của các yếu tố nguy cơ lâu dài dẫn đến giãn thành TM và các van TM đóng không kín, hình thành dòng trào ngược. Áp lực TM gia tăng và TM tiếp tục giãn to thêm sau đó kéo theo các biến đổi về vi tuần hoàn làm thiếu oxy thành TM, gây ra đáp ứng viêm và rối loạn các tế bào nội mạc cũng như cấu trúc thành mạch. Các biến đổi này dẫn đến biểu hiện các triệu chứng bên ngoài cũng như gây ra các triệu chứng cơ năng của BN [1], [10], [21], [22], [23], [24], [25].
9 Hình 1.6. Cơ chế sinh lý bệnh học trong STMCDMT [10] 1.1.5. Chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính 1.1.5.1. Lâm sàng bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính a. Triệu chứng cơ năng Đa số BN suy TM chi dưới đến khám vì nhìn thấy giãn các TM dưới da, búi TM hoặc có những triệu chứng điển hình như: đau nhức, nặng tức bắp chân, phù mắt cá chân, ngứa, chuột rút về đêm, chân không yên. Các triệu chứng tăng nặng khi đứng hoặc ngồi và giảm đi khi nâng chân. Ở người cao tuổi, các triệu chứng này có thể trùng với triệu chứng đau cơ xương khớp hoặc triệu chứng phù của bệnh lý gan thận [26], [27], [28]. b. Khám lâm sàng Khám lâm sàng thấy các dấu hiệu như phù TM, giãn mao mạch mạng nhện, giãn TM dạng lưới, giãn các TM nông, thay đổi da, loét TM. Khi khám lâm sàng, có thể dùng một số nghiệm pháp (NP) đơn giản để định hướng chẩn đoán bệnh suy TM như: dấu hiệu sóng vỗ, NP Schwart, NP Brodie – Trendelenburg, NP Mahorner - Ochner [26], [29].