Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu những đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:177

Thêm vào BST

Báo xấu

12
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của đề tài "Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống" nhằm mô tả đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống; Đánh giá kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống và một số yếu tố liên quan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu những đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ TRUNG HIẾU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TÁI TẠO LƯU THÔNG MẠCH MÁU TRONG GHÉP GAN PHẢI TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ TRUNG HIẾU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TÁI TẠO LƯU THÔNG MẠCH MÁU TRONG GHÉP GAN PHẢI TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại Tiêu hóa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGUYỄN QUANG NGHĨA 2. TS. LÊ VĂN THÀNH HÀ NỘI – 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố trước đây. Nếu có điều gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, Ngày tháng năm 2023 Tác giả Lê Trung Hiếu
LỜI CẢM N i xin ày t n i t ns us t i PGS.TS. N uyễn Quan N hĩa, TS.BS Lê Văn hành, nh n n i th y t n t m y o và tr ti p h n n t i tron su t qu tr nh n hi n u và hoàn thành u n n này i n xin ày t n i t ns us t i h y: GS S N uyễn C n hịnh – Chủ nhiệm Bộ m n Ph u thu t Tiêu ho , Viện N hi n u Khoa họ Y ợ L m sàn 108 ùn v i Gi o s , Ph i o s , i n s tron huy n n hành C h y t n t nh y o, t o mọi i u iện thu n ợi, n p i n qu u ho t i tron qu tr nh n hi n u và hoàn thành u n n i xin tr n trọn m n: - Ban Gi m , Ph n Hu n uyện, ào t o; Phòng K ho h T n hợp, Bộ m n Ph u thu t Tiêu hóa - Viện N hi n u Khoa họ Y ợ L m sàng 108 nhiệt t nh hỗ trợ, t o mọi i u iện thu n ợi, i p t i tron qu tr nh họ t p và hoàn thành u n n - p th n ộ, nhân viên Viện Ph u thu t i u h a, Khoa Ph u thu t Gan m t tuỵ, Khoa Gây mê, Khoa H i s N o i và Ghép t n và các khoa phòng liên quan - Bệnh viện Q 108 t o mọi i u iện thu n ợi và i p t i tron qu tr nh n hi n u và hoàn thành u n n - Xin ợ ày t n i t n n ệnh nh n và ia nh ệnh nh n ph i hợp, i p , ho t i hội ợ th hiện u n n này - r n trọn i t n: nh n n i th n tron ia nh, n và n n hiệp ộn vi n, h h ệ t i tron su t qu tr nh họ t p, n hi n u Hà Nội, n ày tháng năm 2023 Lê Trung Hiếu
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯ NG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu và mạch máu gan liên quan đến ghép gan ............. 3 1.1.1. Phân chia thuỳ gan ........................................................................ 3 1.1.2. Giải phẫu động mạch gan ............................................................. 5 1.1.3. Giải phẫu tĩnh mạch cửa ............................................................... 6 1.1.4. Giải phẫu các tĩnh mạch gan ......................................................... 8 1.1.5. Ứng dụng giải phẫu mạch máu trong ghép gan ............................ 9 1.1.6. Đặc điểm về thể tích và độ nhiễm mỡ của gan ........................... 10 1.2. Phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống .............................................. 12 1.2.1. Lịch sử ......................................................................................... 12 1.2.2. Chỉ định ....................................................................................... 13 1.2.3. Các hình thái mảnh gan ghép từ người hiến sống ...................... 17 1.3. Nghiên cứu kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống ....................................................................... 22 1.3.1. Tĩnh mạch gan ............................................................................. 22 1.3.2. Tĩnh mạch cửa ............................................................................. 27 1.3.3. Động mạch gan ........................................................................... 32
1.4. Nghiên cứu kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống...................................................................................... 34 1.4.1. Thế giới ....................................................................................... 34 1.4.2. Việt Nam ..................................................................................... 42 CHƯ NG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 43 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 43 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 43 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 43 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 44 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................... 44 2.2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu............................................ 44 2.2.4. Quy trình kỹ thuật ....................................................................... 46 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................... 56 2.2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu ............................................................. 64 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .................................................................... 65 CHƯ NG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 67 3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 67 3.1.1. Tuổi ............................................................................................. 67 3.1.2. Giới.............................................................................................. 67 3.1.3. Chỉ định ghép gan ....................................................................... 68 3.1.4. Đặc điểm mạch máu người nhận ................................................ 69 3.1.5. Đặc điểm của mảnh gan ghép ..................................................... 70 3.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu ................................... 73 3.2.1. Tĩnh mạch gan ............................................................................. 73 3.2.2. Tĩnh mạch cửa ............................................................................. 75 3.2.3. Động mạch gan ........................................................................... 76 3.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu mảnh ghép ...................... 76
3.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan ......... 77 3.3.1. Trong mổ ..................................................................................... 77 3.3.2. Kết quả gần ................................................................................. 79 3.3.3. Kết quả xa ................................................................................... 83 3.3.4. Một số yếu tố liên quan ............................................................... 85 CHƯ NG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 88 4.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 88 4.1.1. Tuổi ............................................................................................. 88 4.1.2. Giới.............................................................................................. 88 4.1.3. Chỉ định ghép gan ....................................................................... 89 4.1.4. Đặc điểm mạch máu người nhận ................................................ 92 4.1.5. Đặc điểm của mảnh gan ghép ..................................................... 93 4.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu ................................... 95 4.2.1. Tĩnh mạch gan ............................................................................. 95 4.2.2. Tĩnh mạch cửa ........................................................................... 102 4.2.3. Động mạch gan ......................................................................... 106 4.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu của mảnh ghép .............. 109 4.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan ....... 111 4.3.1. Trong mổ ................................................................................... 111 4.3.2. Kết quả gần ............................................................................... 113 4.3.3. Kết quả xa ................................................................................. 125 4.3.4. Một số yếu tố liên quan ............................................................. 128 KẾT LUẬN .................................................................................................. 131 KIẾN NGHỊ ......................................................................................... 133 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AARC APASL ACLF Research Consortium Tổ chức nghiên cứu suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính của Hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương ACLF Acute on Chronic Liver Failure Suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính BN Bệnh nhân BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể CBD Common Bile Duct – Ống gan chung GRBWR The graft-to-recipient body weight ratio Trọng lượng mảnh gan ghép/ trọng lượng cơ thể người nhận HCC Hepatocellular Carcinoma – Ung thư biểu mô tế bào gan HPT Hạ phân thuỳ IMV Inferior Mesenteric Vein – Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới INR International Normalized Ratio Tỷ lệ chuẩn hoá quốc tế IRHV Inferior Right Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan phải dưới IVC Inferior Vena Cava – Tĩnh mạch chủ dưới LHA Left Hepatic Artery – Động mạch gan trái LHD Left Hepatic Duct - Ống gan trái LHV Left Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan giữa LPV Left Portal Vein – Tĩnh mạch cửa trái MELD Model For End-Stage Liver Disease Điểm bệnh gan giai đoạn cuối MHV Middle Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan giữa MRHV Middle Right Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan phải giữa
P2, P3 Portal vein segment 2,3 – Tĩnh mạch cửa hạ phân thuỳ 2,3 PVT Portal Vein Thrombosis – Huyết khối tĩnh mạch cửa RAHA Right Anterior Hepatic Artery - Động mạch phân thuỳ trước RAHD Right Anterior Hepatic Duct - Ống gan phân thuỳ trước RAPV Right Anterior Portal Vein - Tĩnh mạch cửa phân thuỳ trước RHA Right Hepatic Artery - Động mạch gan phải RHD Right Hepatic Duct - Ống gan phải RHV Right Hepatic Vein - Tĩnh mạch gan phải RI Resitive Index - Chỉ số trở kháng RPV Right Posterior Vein - Tĩnh mạch cửa phân thuỳ sau SMV Superior Mesenteric Vein – Tĩnh mạch mạc treo tràng trên SPV Splenic Vein – Tĩnh mạch lách SRHV Superior Right Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan phải trên TM Tĩnh mạch TMGG Tĩnh mạch gan giữa UCSF University of California, San Francisco Tiêu chuẩn ghép gan theo Đại học California, San Francisco UNOS The United Network for Organ Sharing Mạng lưới chia sẻ tạng Hoa Kỳ UTGNP Ung thư gan nguyên phát V5, V8 Vein segment 5,8 – Nhánh tĩnh mạch gan cho hạ phân thuỳ 5,8
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Tiêu chuẩn của King’s College ...................................................... 14 Bảng 1.2. Điểm Child – Pugh trong bệnh gan mạn tính ................................. 16 Bảng 1.3. Biến chứng mạch máu .................................................................... 36 Bảng 2.1. Phân độ tổn thương bóc tách động mạch gan theo chu vi .............. 54 Bảng 2.2. Phân loại tổn thương bóc tách động mạch gan theo chiều dài ....... 54 Bảng 3.1. Tuổi ................................................................................................. 67 Bảng 3.2. Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân có chỉ định ghép gan .............. 68 Bảng 3.3. Phân độ tổn thương bóc tách nội mô động mạch gan người nhận . 69 Bảng 3.4. Biến đổi giải phẫu mạch máu của mảnh ghép gan ......................... 70 Bảng 3.5. Đường kính mạch máu của mảnh ghép .......................................... 71 Bảng 3.6. Các chỉ số, tỷ lệ thể tích và độ nhiễm mỡ của mảnh ghép ............. 72 Bảng 3.7. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa ............................... 73 Bảng 3.8. Kỹ thuật mở rộng miệng nối của tĩnh mạch gan ............................ 74 Bảng 3.9. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ ........................ 74 Bảng 3.10. Kỹ thuật tái tạo lưu thông biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa ....... 75 Bảng 3.11. Tái tạo lưu thông động mạch gan có tổn thương bóc tách nội mạc .. 76 Bảng 3.12. Thời gian trong mổ và lượng máu mất............................................ 77 Bảng 3.13. Thời gian rửa gan và thiếu máu lạnh của 2 nhóm sử dụng mảnh ghép gan phải mở rộng và cải tiến .................................................. 78 Bảng 3.14. Kết quả tái tưới máu mảnh ghép................................................... 78 Bảng 3.15. Kết quả siêu âm mạch máu gan ghép trong mổ ........................... 79 Bảng 3.16. Kết quả chung ............................................................................... 79 Bảng 3.17. Xét nghiệm huyết học ................................................................... 80 Bảng 3.18. Xét nghiệm chức năng gan ........................................................... 80
Bảng 3.19. Siêu âm tĩnh mạch mảnh ghép ...................................................... 81 Bảng 3.20. Kết quả xa ..................................................................................... 83 Bảng 3.21. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch cửa ............... 85 Bảng 3.22. Một số yếu tố liên quan với biến chứng động mạch gan .............. 86 Bảng 3.23. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch gan ............... 87
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Giới ............................................................................................. 67 Biểu đồ 3.2. Chỉ định ghép gan ....................................................................... 68 Biểu đồ 3.3. Diễn biến chức năng gan theo ngày đến khi ra viện .................. 81 Biểu đồ 3.4. Trở kháng động mạch gan ghép ................................................. 82 Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm của nhóm nghiên cứu ............................... 83 Biểu đồ 3.6. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có biến chứng tĩnh mạch gan ........................................................... 84 Biểu đồ 3.7. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có biến chứng tĩnh mạch cửa ........................................................... 84 Biểu đồ 3.8. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có biến chứng động mạch gan ......................................................... 85 Biểu đồ 4.1. So sánh thời gian sống thêm của nhóm có mảnh ghép có và không kèm tĩnh mạch gan giữa ................................................. 126 Biểu đồ 4.2. So sánh thời gian sống thêm của nhóm được tái tạo lưu thông 2 nhánh V5,V8 đồng thời và 1 nhánh V5 hoặc V8 đơn độc ....... 127
DANH MỤC S ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 66
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ................................................... 4 Hình 1.2. Biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Varotti ............................... 6 Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Torres .................................. 7 Hình 1.4. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan theo Varotti ................................. 8 Hình 1.5a. Tiêu chuẩn Milan........................................................................... 17 Hình 1.5b. Tiêu chuẩn UCSF .......................................................................... 17 Hình 1.6. Mảnh ghép thuỳ gan trái và mảnh ghép gan hạ phân thuỳ 2 .......... 18 Hình 1.7. Mảnh ghép gan trái từ người hiến sống .......................................... 18 Hình 1.8. Mảnh ghép gan phải từ người hiến sống ......................................... 19 Hình 1.9. Mảnh ghép gan sử dụng phân thuỳ trước........................................ 20 Hình 1.10. Mảnh ghép gan sử dụng phân thuỳ sau ......................................... 21 Hình 1.11. Các hình thái mảnh ghép đôi......................................................... 21 Hình 1.12. Ghép gan lấy toàn bộ từ người hiến sống ..................................... 22 Hình 1.13a. Các biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan ................................... 23 Hình 1.13b. Mảnh gan ghép phì đại đè ép vào tĩnh mạch chủ ........................ 23 Hình 1.14. Các phương pháp mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải ........... 24 Hình 1.15. Mảnh ghép gan phì đại chèn ép các miệng nối ............................. 24 Hình 1.16a. Mảnh ghép gan phải thắt nhánh TMG giữa.................................... 25 Hình 1.16b. Mảnh ghép gan phải kèm TMG giữa ............................................ 25 Hình 1.16c. Mảnh ghép gan phải tái tạo lưu thông TMG giữa ....................... 25 Hình 1.17a. Các nhánh đuôi của tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 4, 5 .. 25 Hình 1.17b. Tái tạo lưu thông TMGG sử dụng đoạn mạch nhân tạo.................. 25 Hình 1.18. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa dạng B và dạng C ........ 28 Hình 1.19. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa dạng D ......................... 29
Hình 1.20. Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa theo Yerdel .......................... 29 Hình 1.21. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa huyết khối dạng I, II....................... 30 Hình 1.22. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa huyết khối dạng III, IV ................... 31 Hình 1.23. Kỹ thuật tái tạo lưu thông sử dụng tĩnh mạch vị trái .................... 32 Hình 1.24a-c. Kỹ thuật khâu mối rời vi phẫu miệng nối động mạch gan ....... 33 Hình 1.25a-b. Kỹ thuật khâu mối vắt vi phẫu miệng nối động mạch gan ...... 33 Hình 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilon One ............................. 45 Hình 2.2. Máy siêu âm Aloka 4000 ................................................................ 45 Hình 2.3. Hệ thống dao mổ CUSA Execl+ ...................................................... 46 Hình 2.4. Thứ tự giải phóng gan người nhận .................................................. 49 Hình 2.5. Mảnh ghép gan phải mở rộng ......................................................... 50 Hình 2.6. Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo ......... 51 Hình 2.7. Nối tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch chủ ............................................ 52 Hình 2.8. Kỹ thuật nối động mạch gan ........................................................... 54 Hình 2.9. Phân loại bóc tách nội mô động mạch gan theo chiều dài .............. 55
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép gan là phẫu thuật thay thế gan bệnh bằng gan lành khoẻ mạnh, từ người hiến sống hoặc người hiến chết não. Trường hợp ghép gan đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào tháng 3/1963 bởi Thomas E.Starzl tại Đại học Colorado, Denver cho một bệnh nhân nhi bị teo đường mật bẩm sinh, bệnh nhân tử vong sau đó vì chảy máu [1]. Tháng 5/1996, Bệnh viện Queen Mary – Hồng Công thực hiện thành công ghép gan người lớn với mảnh ghép gan phải lần đầu tiên trên thế giới [2]. Trong ghép gan, thì cơ bản và quan trọng nhất là tái tạo lưu thông và khâu nối các mạch máu bao gồm: tạo hình mạch máu tại bàn rửa gan, khâu nối tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan. Kỹ thuật tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu sẽ quyết định đến việc tưới máu tạng mới trong cơ thể, từ đó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng mảnh gan ghép và kết quả của phẫu thuật. Ghép gan phải từ người hiến sống là một bước tiến lớn trong chuyên ngành ghép tạng, giúp khắc phục được những nhược điểm của hội chứng mảnh ghép gan nhỏ, đặc biệt ở những bệnh nhân người lớn, và hiện nay cũng là hình thái mảnh ghép được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt là vùng Đông Á. Tuy vậy, kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu đặc biệt là tĩnh mạch gan sẽ phức tạp và gặp nhiều thử thách hơn là sử dụng mảnh ghép gan trái bởi vì có thể gặp nhiều biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan như là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan phải phụ [3], [4]. Nghiên cứu Pamecha và cộng sự [5], cho thấy kết quả của nhóm ghép gan có một miệng nối tĩnh mạch gan tốt hơn khi so sánh với nhóm có nhiều miệng nối. Nghiên cứu của Rather và cộng sự [6], cho thấy tỷ lệ biến chứng mạch máu trong 5 năm đầu tiên khi khởi đầu chương trình ghép gan là 16,1%. Nghiên cứu của Piardi và cộng sự (2016) [7], thấy rằng tỷ lệ biến chứng chung của
2 ghép gan từ người hiến sống trên thế giới là 13% bao gồm: hẹp, chảy máu và tắc miệng nối mạch máu. Hiện nay, trên thế giới vẫn còn những tranh luận, quan điểm khác nhau về việc tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống ví dụ: tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo hay lấy kèm với mảnh ghép gan phải, trường hợp có biến đổi giải phẫu hoặc có huyết khối mạn tính tĩnh mạch cửa trước mổ, nối động mạch vi phẫu sử dụng mối khâu rời hay dùng kính lúp phẫu thuật và khâu mối vắt, các phương pháp xử lý đối với tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan [4],[8]. Vì vậy, đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống luôn là những vấn đề được nghiên cứu và cải tiến thường xuyên với mục đích nâng cao chất lượng và kết quả của phẫu thuật. Tại Việt Nam, ghép gan phải từ người hiến sống được thực hiện lần đầu tiên vào năm 2007 và cho đến nay có khoảng 50 trường hợp mỗi năm được thực hiện trên cả nước. Hiện nay, các thống kê mới tập trung chủ yếu vào kết quả chung của ghép gan mà chưa có báo cáo, nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả của các phương pháp khâu nối, tái tạo lưu thông mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống cũng như tìm hiểu về mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với biến chứng mạch máu [9], [10]. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống. 2. Đánh giá kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống và một số yếu tố liên quan.
3 CHƯ NG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu và mạch máu gan liên quan đến ghép gan 1.1.1. Phân chia thuỳ gan 1.1.1.1. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu Sự phân chia phân thuỳ gan dựa trên cơ sở phân bố các tĩnh mạch gan và các thành phần trong bao Glisson (động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật) tuỳ theo các tác giả. Mỗi phần gan này là một đơn vị đảm bảo chức năng một cách riêng biệt, chính vì vậy mà các phẫu thuật viên có thể cắt bỏ các hạ phân thuỳ, phân thuỳ gan theo giải phẫu mà không ảnh hưởng đến phần gan còn lại, đồng thời phần gan được cắt đi này còn có thể làm mảnh ghép hoàn chỉnh trong ghép gan. Quan điểm phân chia gan này được các nhà ngoại khoa ủng hộ và đến nay được xem là cách phân chia gan có ý nghĩa thực tiễn và về cơ bản được chấp nhận rộng rãi trong y văn. Hiện nay, phân chia gan theo Couinaud được thừa nhận rộng rãi bởi các Hội Ghép tạng ở Châu Âu, Châu Á và Bắc Mỹ để mô tả các phần khác nhau của mảnh ghép nhất là những mảnh ghép được chia từ gan toàn bộ. Theo phân loại này gan được chia làm 8 đơn vị chức năng, gọi là phân thùy (segment). Mỗi phân thùy có một cuống Glisson riêng, trong mỗi cuống Glisson có các thành phần tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật. Theo quan điểm Tôn Thất Tùng (1963) [11], danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thuỳ trước và phân thuỳ sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và
4 phân thuỳ bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng. Các phân thuỳ lại được chia thành các hạ phân thuỳ và được đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ 1 đến 8. H nh 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng N u n: n h t ùn (1963) [11] 1.1.1.2. Ứng dụng giải phẫu phân chia gan trong phẫu thuật ghép gan Giải phẫu phân thùy gan chủ yếu ứng dụng trong chia gan từ người hiến tạng để ghép cho hai bệnh nhân cùng lúc. Phân loại của Couinaud cho phép chia gan theo các đơn vị chức năng riêng biệt. Phân chia gan ở vị trí dây chằng liềm sẽ cho 2 mảnh ghép: một mảnh ghép bao gồm phân thùy 2 và 3 (mảnh ghép thùy trái) chiếm khoảng 25% tổng thể tích của gan ước tính khoảng 250-300 ml, mảnh ghép này để dành cho bệnh nhân nhi; còn mảnh thứ 2 là phần gan phải mở rộng ước tính khoảng 900 đến 1100 ml còn lại dành cho người lớn bao gồm phân thùy 1 và các phân thùy từ 4 đến 8). Mảnh ghép thuỳ trái còn có thể chia tiếp thêm thành mảnh ghép một phân thùy như phân thùy 3 đơn thuần cho trẻ rất nhỏ hoặc trẻ sơ sinh [12]. Để ghép cho 2 người nhận từ một gan của người lớn, cần phải chia gan trên một mặt phẳng đứng dọc ở bên phải hoặc ở bên trái tĩnh mạch gan giữa.
5 Tùy theo cân nặng của người nhận mà có 3 cách chia với 6 dạng khác nhau của mảnh ghép [12]. - Cách 1: chia gan cho một người lớn và một trẻ em với mảnh ghép thùy trái (phân thuỳ 2, 3) và mảnh ghép gan phải mở rộng (phân thuỳ 1, 4-8) - Cách 2: chia gan cho 2 người lớn hoặc một người lớn và 1 trẻ có kích thước lớn với mảnh ghép gan trái (phân thuỳ 2,3,4) chiếm khoảng 35% tổng thể tích gan và mảnh ghép gan phải (phân thuỳ 1, 5-8) chiếm 65% tổng thể tích gan. - Cách 3: chia gan ghép cho 2 người lớn với mảnh ghép gan trái đầy đủ bao gồm các phân thuỳ 1,2,3,4 chiếm khoảng 40 % tổng thể tích gan. 1.1.2. Giải phẫu động mạch gan Giải phẫu bình thường của động mạch gan chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 75%, còn lại là những trường hợp có biến đổi giải phẫu. Động mạch gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất, những bất thường động mạch gan là động mạch gan đến từ nguồn khác ngoài động mạch thân tạng, từ nguồn động mạch thân tạng nhưng có bất thường khi xuất phát hoặc bằng đường đi với mối liên quan giải phẫu không bình thường. Các hình thái biến đổi giải phẫu đã được các tác giả tổng hợp trong các phân loại của mình, trong đó phân loại được áp dụng chủ yếu trong ghép gan là của tác giả Varotti [13] phân chia động mạch gan thành 6 dạng. - Dạng 1 (dạng bình thường – chiếm đa số): động mạch gan phải và trái xuất phát từ động mạch gan riêng. - Dạng 2 (thường gặp): động mạch gan trái đến từ động mạch vị trái nuôi thùy trái (2a) hoặc nuôi cả gan trái (2b). - Dạng 3 (thường gặp): động mạch gan phải đến từ động mạch mạc treo tràng trên nuôi cả gan phải (3b) hoặc nuôi một phần (3a).