Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tác dụng giảm đau của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:174

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu tác dụng giảm đau của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải" được hoàn thành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả tăng cường giảm đau trong mổ của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống bằng ropivacain 0,5% phối hợp với gây mê toàn thân cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải; So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống bằng truyền liên tục ropivacain 0,1% với phương pháp PCA bằng morphin tĩnh mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tác dụng giảm đau của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG THỊ HOAN NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ MẶT PHẲNG CÂN CƠ DỰNG SỐNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM CHO PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PHẢI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG THỊ HOAN NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ MẶT PHẲNG CÂN CƠ DỰNG SỐNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM CHO PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PHẢI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 9720102 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI – 2022
LỜI CẢM ƠN - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, công tác cũng như thực hiện, hoàn thành bản luận án này. - Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến GS. Nguyễn Thụ, GS. TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS.TS. Trịnh Văn Đồng, PGS.TS. Công Quyết Thắng, PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng, PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước, PGS.TS. Lê Minh Giang, Quý Thầy/Cô giáo, các Nhà khoa học đã có những ý kiến nhận xét và các gợi ý chỉnh sửa giúp tôi hoàn thành luận án này. - Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Dương Đức Hùng, người lãnh đạo luôn ủng hộ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình hoàn thành luận án. - Tôi xin chân thành cảm ơn người bệnh, gia đình người bệnh đã đồng ý tham gia và tích cực giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này. - Tôi xin chân thành cảm ơn toàn bộ cán bộ, nhân viên Đơn vị phẫu thuật Tim mạch C8, cũng như Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và đồng hành cùng tôi trong quá trình làm việc và hoàn thành bản luận án này. - Tôi xin kính tặng công trình này cho Gia đình tôi, những người đã luôn bên tôi và là nguồn động viên, động lực giúp tôi hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 30 tháng 06 năm 2022 Dương Thị Hoan
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Dương Thị Hoan, nghiên cứu sinh khoá 36, chuyên ngành Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS. Nguyễn Hữu Tú. 2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu. Hà Nội, ngày 30 tháng 06 năm 2022 Dương Thị Hoan
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT American Society of ASA Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ Anesthesiologist BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể ESPB Erector spinae plane block Gây tê mặt dưới cơ dựng sống FiO2 Fractional inspired oxygen Phân suất oxy trong khí thở vào LVEF Left Ventricle Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái MEP Maximum expiratory pressure Áp lực thở ra tối đa Minimally invasive cardiac MICS Phẫu thuật tim ít xâm lấn surgery MIP Maximum inspiratory pressure Áp lực hít vào tối đa NYHA New York Heart Association Hội Tim mạch New York PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide Áp lực riêng phần (phân áp) của in arterial blood CO2 trong máu động mạch. PaO2 Partial pressure of oxygen in Áp lực riêng phần của O2 trong arterial blood máu động mạch. Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm PCA Patient - Controlled Analgesia soát VAS Visual Analogue Scale Thang điểm nhìn hình đồng dạng VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ALĐMP Áp lực động mạch phổi BN Bệnh nhân ĐMC Động mạch chủ GTCS Gây tê cạnh sống. HATB Huyết áp trung bình NKQ Nội khí quản THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Đau trong mổ, sau mổ tim ít xâm lấn đường ngực phải ......................... 3 1.1.1. Sinh lý đau ........................................................................................ 3 1.1.2. Phẫu thuật tim ít xâm lấn ................................................................. 6 1.1.3. Đau trong mổ và sau mổ MICS qua đường mở ngực phải và các biện pháp đánh giá .......................................................................... 9 1.2. Một số phương pháp giảm đau trong và sau mổ tim ít xâm lấn ........... 16 1.2.1. Dùng thuốc giảm đau toàn thân ..................................................... 17 1.2.2. Dùng thuốc giảm đau nhóm Opioid ............................................... 18 1.2.3. Phương pháp gây tê ........................................................................ 21 1.3. Phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống ngực ...................... 28 1.3.1. Cơ chế tác dụng của phương pháp ESPB ...................................... 28 1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định ............................................................ 33 1.3.3. Kĩ thuật ESPB vùng ngực. ............................................................. 33 1.3.4. Các tai biến ..................................................................................... 34 1.3.5. Thuốc tê Ropivacain....................................................................... 34 1.4. Tình hình nghiên cứu của phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn siêu âm .................................................................................................. 36 1.4.1.Tình hình nghiên cứu về phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn siêu âm trên thế giới ...................................................................... 36 1.4.2. Tình hình nghiên cứu về phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn siêu âm tại Việt Nam .................................................................... 37 1.4.3. Những vấn đề còn tồn tại ............................................................... 38
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 40 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa BN ra khỏi nghiên cứu ......................................... 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 41 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................. 41 2.2.3. Cỡ mẫu ........................................................................................... 41 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu: ........................................................... 42 2.4. Các phương tiện nghiên cứu chính ....................................................... 43 2.5. Quy trình kĩ thuật .................................................................................. 46 2.5.1. Chuẩn bị BN ................................................................................... 46 2.5.2. Gây mê cho phẫu thuật ................................................................... 46 2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ......................................................... 53 2.6.1. Mục tiêu 1....................................................................................... 53 2.6.2. Mục tiêu 2....................................................................................... 54 2.6.3. Mục tiêu 3....................................................................................... 55 2.6.4. Các biến số đánh giá khác .............................................................. 56 2.6.5. Định nghĩa một số tiêu chí sử dụng trong nghiên cứu ................... 56 2.7. Các thời điểm thu thập thông số nghiên cứu ........................................ 60 2.8. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 61 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 61 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 64 3.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu, đặc điểm phẫu thuật, đặc điểm gây mê, đặc điểm gây tê ESPB ............................................................. 64
3.1.1. Đặc điểm chung BN nghiên cứu .................................................... 64 3.1.2. Đặc điểm BN phẫu thuật và đặc điểm gây mê ............................... 68 3.1.3. Đặc điểm gây tê ESPB ................................................................... 71 3.2. Hiệu quả tăng cường vô cảm trong mổ của phương pháp ESPB bằng ropivacain 0,5% .................................................................................... 72 3.2.1. Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ và thời gian gây mê ................. 72 3.2.2. Thay đổi huyết áp trung bình (HATB) và tần số tim trong mổ ..... 73 3.3. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp ESPB bằng truyền liên tục ropivacain 0,1% với phương pháp PCA bằng morphin tĩnh mạch. ......... 76 3.3.1. Điểm đau VAS sau mổ ................................................................... 76 3.3.2. Lượng morphin cộng dồn sau mổ .................................................. 78 3.3.3. Lượng thuốc tê sử dụng sau mổ của nhóm ESPB và phạm vi lan toả của thuốc tê ................................................................................... 79 3.3.4. Sự hài lòng của BN về phương thức giảm đau .............................. 81 3.4. Thay đổi về tuần hoàn, hô hấp, và một số tác dụng không mong muốn ... 82 3.4.1. Thay đổi về tuần hoàn tại các thời điểm sau mổ ............................ 82 3.4.2. Thay đổi về hô hấp tại các thời điểm sau mổ ................................. 84 3.4.3. Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện ........................................................................................ 87 3.4.4. Sử dụng thuốc vận mạch và truyền máu 24 giờ sau mổ ................ 87 3.4.5. Một số tác dụng không mong muốn khác ...................................... 88 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 89 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu, gây mê, phẫu thuật và gây tê ESPB ..................................................................................................... 89 4.1.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu.............................................. 89 4.1.2. Đặc điểm gây mê hồi sức, phẫu thuật, THNCT ............................. 91 4.1.3. Đặc điểm gây tê ESPB. .................................................................. 94
4.2. Đánh giá hiệu quả tăng cường giảm đau trong mổ của phương pháp ESPB bằng ropivacain 0,5% ................................................................. 97 4.2.1. Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ .................................................. 97 4.2.2. Thay đổi HATB, tần số tim trong mổ ......................................... 102 4.3. Hiệu quả giảm đau sau mổ ................................................................. 103 4.3.1. Điểm đau VAS khi nghỉ, khi vận động trong 3 ngày sau rút NKQ.... 104 4.3.2. Lượng thuốc tê sử dụng và phạm vi lan toả của thuốc tê ........... 108 4.3.3. Tiêu thụ morphin trong 3 ngày sau rút NKQ ............................... 110 4.3.4. Sự hài lòng của BN về phương thức giảm đau ............................ 114 4.4. Đánh giá một số ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp, tác dụng không mong muốn sau mổ của phương pháp ESPB ...................................... 115 4.4.1. Thay đổi về tuần hoàn sau mổ...................................................... 115 4.4.2. Thay đổi về hô hấp sau mổ .......................................................... 116 4.4.3. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện ... 120 4.4.4. Một số tác dụng không mong muốn khác .................................... 120 KẾT LUẬN .................................................................................................. 124 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại mức độ MICS ................................................................... 7 Bảng 1.2. Thang điểm PRST .......................................................................... 12 Bảng 1.3. Cài đặt các thông số PCA theo loại opioid. .................................... 19 Bảng 1.4. Các nghiên cứu cơ chế tác dụng của ESPB ngực trên xác thực nghiệm... 29 Bảng 2.1. Thang điểm Ramsay. ...................................................................... 59 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu .............................................. 64 Bảng 3.2. Tiền sử BN nghiên cứu ................................................................... 65 Bảng 3.3. Tình trạng sức khoẻ theo NYHA, ASA, Euroscore ....................... 66 Bảng 3.4. Hematocrit (Hct), tiểu cầu, đông máu (prothrombin, fibrinogen) trước mổ .................................................................................... 67 Bảng 3.5. Thông số creatinin, albumin, đường máu trước mổ ....................... 67 Bảng 3.6. Các thông số về phương pháp phẫu thuật và siêu âm tim BN trước mổ .................................................................................... 68 Bảng 3.7. Thuốc dùng trong gây mê ............................................................... 69 Bảng 3.8. Thời gian trong phẫu thuật ............................................................. 70 Bảng 3.9. Hematocrit và tình trạng đông máu khi kết thúc mổ ...................... 70 Bảng 3.10. Đặc điểm gây tê ESPB.................................................................. 71 Bảng 3.11. Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ và thời gian gây mê ................ 72 Bảng 3.12. Thay đổi HATB tại các thời điểm gây đau ................................... 73 Bảng 3.13. Tỉ lệ BN tăng HATB sau đặt NKQ, rạch da ................................. 74 Bảng 3.14. Thay đổi tần số tim trong mổ ....................................................... 74 Bảng 3.15. Tỉ lệ BN tăng tần số tim trong mổ khi kích thích đặt NKQ, rạch da ..... 75 Bảng 3.16. Điểm VAS khi nghỉ tại các thời điểm sau mổ .............................. 76
Bảng 3.17. Điểm VAS khi vận động (hít sâu, ho) tại các thời điểm sau mổ ........ 77 Bảng 3.18. Lượng morphin tiêu thụ trong 72 giờ sau rút NKQ. .................... 78 Bảng 3.19. Lượng morphin tiêu thụ trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau rút NKQ. .... 78 Bảng 3.20. Lượng thuốc tê sử dụng trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau mổ. ... 79 Bảng 3.21. Số lần bolus thuốc tê trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau mổ ......... 79 Bảng 3.22. Phạm vi lan toả của thuốc tê ......................................................... 80 Bảng 3.23. Đánh giá áp lực cơ hô hấp sau mổ ................................................ 85 Bảng 3.24. Thay đổi giá trị khí máu sau mổ ................................................... 86 Bảng 3.25. Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện ............................................................................ 87 Bảng 3.26. Sử dụng thuốc vận mạch và truyền máu 24 giờ sau mổ ............... 87 Bảng 3.27. Một số tác dụng không mong muốn khác .................................... 88
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Mức độ hài lòng của BN về phương thức giảm đau. ................. 81 Biểu đồ 3.2. Thay đổi HATB tại các thời điểm sau mổ .................................. 82 Biểu đồ 3.3. Thay đổi tần số tim tại các thời điểm sau mổ. ............................ 83 Biểu đồ 3.4. Thay đổi tần số thở tại các thời điểm sau mổ ............................. 84 Biểu đồ 3.5. Thay đổi bão hoà oxy tại các thời điểm sau mổ ......................... 84
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Con đường dẫn truyền đau .......................................................... 4 Hình 1.2. Đường mổ phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn ................. 7 Hình 1.3. Đường mở ngực phải trước bên phẫu thuật van hai lá ................. 8 Hình 1.4. Cơ chế đau đau quy chiếu. Nơron 1, 2 và những tín hiệu đau từ da, tạng. ............................................................................... 10 Hình 1.5. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra-Zeneca. . 15 Hình 1.6. Thang điểm đánh giá bằng số ................................................... 15 Hình 1.7. Sơ đồ tác dụng của thuốc giảm đau........................................... 16 Hình 1.8. Các phương pháp tê vùng trong điều trị đau sau phẫu thuật tim ít xâm lấn. ................................................................................ 22 Hình 1.9. Hình ảnh cộng hưởng từ sau tiêm thuốc vào ESPB. .................. 30 Hình 1.10. Vùng mất cảm giác khi tiêm 20 ml ropivacain 0,5% 1 giờ. ..... 31 Hình 1.11. Cơ chế lan toả của thuốc tê khi thực hiện ESPB. .................... 33 Hình 2.1. Monitor theo dõi Philips mp intellivue 70 ................................. 43 Hình 2.2. Thiết bị theo dõi độ sâu gây mê, bão hoà oxy vùng não ............ 44 Hình 2.3. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Công ty Astra – Zeneca ................................................................................... 44 Hình 2.4. Máy siêu âm và đầu dò phẳng ................................................... 44 Hình 2.5. Catheter gây tê ngoài màng cứng (B.Braun). ............................ 45 Hình 2.6. Thiết bị đo sức mạnh cơ hô hấp cầm tay: ................................. 45 Hình 2.7. Bơm tiêm PCA, Công ty B/Braun, Đức .................................. 45 Hình 2.8. Tư thế BN khi gây tê và mặt cắt thẳng đứng dọc qua mỏm ngang T4 . 50 Hình 2.9. Mặt phẳng siêu âm chọc kim gây tê. ........................................ 50 Hình 2.10. Tiêm dung dịch vào khoang cơ dựng sống. ............................ 51
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hàng năm trên thế giới cũng như ở nước ta có một số lượng lớn bệnh nhân (BN) phải trải qua phẫu thuật tim hở. Phẫu thuật tim là loại can thiệp gây đau nhiều và kéo dài. Đau là một trải nghiệm khó chịu do phản ứng của thể chất, tâm lý đối với chấn thương. Đau sau mổ gây ra sự sợ hãi cho BN và gia đình và là một trong những quan tâm hàng đầu của BN khi phải trải qua phẫu thuật. Đau gây ra nhiều rối loạn trên tim mạch, hô hấp, miễn dịch, đông máu… từ đó làm chậm quá trình hồi phục.1,2 Vì vậy, giảm đau sau mổ không chỉ đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục mà còn ảnh hưởng đến sự chăm sóc tinh thần không thể thiếu trong quá trình hậu phẫu. Phương pháp phẫu thuật tim ít xâm lấn (MICS - minimally invasive cardiac surgery) qua đường mở ngực phải có nội soi hỗ trợ hiện nay là xu thế phát triển trong điều trị phẫu thuật một số bệnh tim. MICS có đường tiếp cận tối thiểu với mong muốn giảm chấn thương phẫu thuật với ưu điểm: giảm mất máu, sẹo mổ nhỏ, thẩm mỹ, giảm đau, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, an toàn.3,4 Từ lâu opioid đóng vai trò quan trọng trong giảm đau trong mổ và sau mổ tim mạch. Tuy nhiên, phẫu thuật tim với việc sử dụng opioid liều cao, kéo dài gây ra các tác dụng không mong muốn: ức chế hô hấp, an thần, buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu.5,6 Hồi phục nâng cao sau phẫu thuật tim (ERAS) với xu hướng không hoặc giảm opioid (opioid sparing). Phương thức được sử dụng thay thế việc dùng liều cao opioid là biện pháp giảm đau đa phương thức với các thuốc gabapentin, dexmedetomidine, ketamin…và biện pháp tê vùng.7,8 Gây tê vùng kiểm soát đau sau phẫu thuật ngực hiệu quả phải kể đến gây tê ngoài màng cứng (NMC), gây tê cạnh sống (GTCS). Tuy nhiên các phương pháp trên tiềm ẩn nguy cơ gây tụ máu NMC, dưới màng cứng do việc dùng chống đông trong
2 quá trình chạy tim phổi máy của phẫu thuật tim, và các tác dụng không mong muốn: ảnh hưởng huyết động, tổn thương mạch máu, thần kinh.9 Phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống (ESPB – erector spinae plane block) tại vị trí mỏm ngang đốt sống, dưới hướng dẫn siêu âm là phương thức giảm đau được công bố lần đầu 2016 do Forero M và cộng sự thực hiện để giảm đau trên BN đau mạn tính vùng ngực và BN nội soi cắt thùy phổi. Tác dụng của phương pháp ESPB do thuốc tê thấm vào khoang cạnh sống, phong bế các tổ chức thần kinh trong khoang cạnh sống nên có tác dụng giảm đau thành và giảm đau tạng.10 Phương pháp ESPB hiện nay được ứng dụng giảm đau cho phẫu thuật: tim, lồng ngực, bụng, chi dưới, với kết quả bước đầu được công bố khả quan.11 Một số trung tâm phẫu thuật ở Việt Nam đã bắt đầu nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật ESPB trong phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật tim hở, phẫu thuật cột sống.12-14 Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về áp dụng phương pháp ESPB để giảm đau trong và sau mổ trong MICS qua đường mở ngực phải. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng giảm đau của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả tăng cường giảm đau trong mổ của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống bằng ropivacain 0,5% phối hợp với gây mê toàn thân cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải. 2. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống bằng truyền liên tục ropivacain 0,1% với phương pháp PCA bằng morphin tĩnh mạch. 3. Đánh giá một số ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đau trong mổ, sau mổ tim ít xâm lấn đường ngực phải 1.1.1. Sinh lý đau 1.1.1.1. Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau Định nghĩa đau: theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP năm 2020): “Đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến tổn thương mô thực tế hoặc tổn thương tiềm ẩn”. Đau là một trải nghiệm cá nhân và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội. Đau có thể được mô tả bằng lời và đó chỉ là một trong một số hành vi để thể hiện đau.15 Đau là cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại vị trí bị tổn thương, làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ nguyên nhân gây đau. Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho người bệnh. Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng.15 1.1.1.2. Đau cấp tính và đau mạn tính Đau cấp tính gây ra do nguyên nhân thực thể: chấn thương, phẫu thuật, thường cải thiện trong vài tuần khi nguyên nhân được giải quyết. Đau sau mổ là loại đau cấp tính có thể xuất phát từ một hoặc hai vị trí khác nhau: đau tại thân thể (somatic) gồm đau bề mặt hoặc đau sâu; và đau tại tạng (visceral) gồm: đau ngay tại tạng (true visceral), đau ngay tại thành (true parietal), đau liên quan với tạng (refered visceral) và đau liên quan với thành (refered parietal).16 Đau có vai trò sinh lý “tích cực” vì cung cấp cảnh báo tổn thương mô, do đó BN cũng như phần chi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn. Tuy
4 nhiên, đau sau mổ gây ra rất nhiều ảnh hưởng bất lợi cho quá trình phục hồi của người bệnh. Đau mạn tính được chẩn đoán khi đau kéo dài hơn 3 tháng sau một quá trình bệnh lý, chấn thương hoặc phẫu thuật, không có nguyên nhân xác định, không do sự kéo dài của đau do bệnh lý trước mổ. Đau cấp có thể chuyển thành đau mạn nếu đau cấp không được kiểm soát tốt.17 Đau cấp tính, mạn tính có thể phát sinh từ các cấu trúc da, tổ chức sâu, tạng.1,18 1.1.1.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau . Dưới đồi Thuỳ trán Đau Đồi thị Thân não Dẫn truyền tín hiệu đau đi lên não . Kiểm soát đau đi xuống Hạch giao cảm Sừng sau Thần kinh ngoại vi Khớp Receptpr nhận cảm Da Hình 1.1. Con đường dẫn truyền đau “Nguồn: Acute pain and the injury response: immediate and prolonged effects”.19 - Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống: Có nhiều nguyên nhân gây đau: mô bị tổn thương, thiếu máu, co thắt cơ… Receptor đau là đầu tận tự do của dây thần kinh, có nhiều trên bề mặt da, trong các nội tạng, màng
5 xương, thành động mạch, màng khớp, liềm đại não và lều tiểu não trong vòm sọ. Hầu hết mô sâu khác trong cơ thể chỉ có rải rác các đầu mút tận cùng đau, khi tổn thương mô lan rộng ở đây có thể tổng hợp lại gây lên đau chậm, âm ỉ, kéo dài ở hầu hết các vùng này. Ba loại receptor nhận cảm đau là: cơ học, nhiệt và hóa học. Đau nhanh được gây ra bởi loại kích thích cơ và nhiệt, trong khi đau chậm có thể được gây ra bởi cả ba loại kích thích.20,21 Một số chất hóa học gây kích thích đau: bradykinin, serotonin, histamine, potassium ions, acids, acetyl-choline, và proteolytic enzymes. Trong khi prostaglandins và chất P làm tăng sự nhạy cảm của đầu tận receptor gây đau. Các chất hóa học quan trọng trong kích thích đau chậm, loại đau mà xảy ra sau khi mô bị tổn thương.21 Cảm giác đau được dẫn truyền từ receptor nhận cảm đau về dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi nhỏ loại A delta (có myelin) với tốc độ 6-30 m/s là đau nhanh - cấp tính và sợi C (không có myelin) với tốc độ 0.5-2 m/s là đau chậm - mạn tính. Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên hoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau.18,20,22,23 - Đường dẫn truyền đau từ tủy lên não Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường: • Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất. • Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và não giữa ở cả 2 bên. Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não.
6 • Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau. - Nhận cảm đau ở vỏ não Nơron thứ ba từ đồi thị nên nhiều vùng khác nhau ở nền não và ở vùng cảm giác đau của vỏ não. Trên vỏ não không có một vùng trung tâm chuyên biệt cảm giác đau. Vị trí của cảm giác đau cấp được não xác định chính xác hơn đau mạn. Nếu các receptor đau bị kích thích đồng thời với receptor xúc giác thì sự xác định vị trí đau chính xác hơn.1,18,20,22,23 - Kiểm soát đau đi xuống Con đường thần kinh đi xuống ức chế cảm thụ đau và đáp ứng ly tâm với đau. Hệ thống này gồm ba thành phần: (1) chất xám quanh cống não và vùng quanh não thất của cuống não và phần trên cầu não bao quanh cống não cũng như não thất ba, não thất bốn, (2) nhân raphe magnus, một nhân mỏng ở đường giữa phần thấp cầu não và phần trên hành não, và nhân lưới cạnh não thất nằm về phía bên hành não, (3) phức hợp ức chế đau ở sừng sau tủy sống. Từ vỏ não, con đường dẫn truyền ly tâm được kích hoạt và tín hiệu đi qua con đường thần kinh ly tâm trở lại cơ quan nhận cảm ngoại vi giúp di chuyển các phần của cơ thể bị ảnh hưởng khỏi kích thích gây đau.1,20,22 1.1.2. Phẫu thuật tim ít xâm lấn (MICS) 1.1.2.1. Định nghĩa và phân loại MICS Theo Hội các nhà phẫu thuật lồng ngực thì MICS là bất kỳ một kỹ thuật nào có sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) mà không phải cưa toàn bộ xương ức.24 Dựa trên những kinh nghiệm thu được, Loulmet và Carpentier đã phân loại MICS thành bốn mức.25
7 Bảng 1.1. Phân loại mức độ MICS Mức độ1 Nhìn trực tiếp, đường rạch da hạn chế 10 – 12cm Mức độ 2 Nhìn trực tiếp hoặc nội soi hỗ trợ, rạch da nhỏ 4 – 6cm Mức độ 3 Nội soi trực tiếp và hỗ trợ của robot, rạch da siêu nhỏ 1,2 – 4cm Mức độ 4 Sử dụng hoàn toàn robot, rạch da dưới 1,2cm MICS đang phát triển mạnh mẽ trên thế giới, đã tiến tới phẫu thuật nội soi hoàn toàn, có robot hỗ trợ thao tác từ xa. Tại Việt Nam, cũng đã có nghiên cứu, báo cáo về việc ứng dụng MICS với nội soi hỗ trợ, phẫu thuật nội soi toàn bộ thực hiện tại nhiều trung tâm tim mạch trên cả nước. 26-30 1.1.2.2. Các đường mở ngực phải trong MICS Đường mở nhỏ cạnh ức phải: Đường rạch ở vị trí khoang liên sườn 2 – 4 ngực phải. Đường mổ này ban đầu được Cosgrove và Sabik sử dụng để phẫu thuật van động mạch chủ.31 Cách tiếp cận qua ngực phải để tiếp cận gốc động mạch chủ bằng với đường mở nhỏ 5 – 6 cm, là một trong những phương pháp phổ biến phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn. Hình 1.2. Đường mổ phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn “Nguồn: Current era minimally invasive aortic valve replacement: Techniques and practice”.32