Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chần đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên, năm 2008 và 2011

Chia sẻ: Hoa La Hoa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:184

Thêm vào BST

Báo xấu

135
lượt xem 27
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên, năm 2008 và 2011 do Bùi Thị Tú Quyên thực hiện nhằm mục tiêu đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011; đánh giá kiến thức và thực hành của cán bộ y tế tại huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chần đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên, năm 2008 và 2011

i BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG ----------------------------- ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP THAY ĐỔI HÀNH VI NHẰM TĂNG KHẢ NĂNG CHẦN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI HUYỆN ĐẠI TỪ TỈNH THÁI NGUYÊN, NĂM 2008 VÀ 2011 Luận án tiến sỹ: Chuyên ngành Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 Hà Nội, 2014
ii BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG ----------------------------- BÙI THỊ TÚ QUYÊN ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP THAY ĐỔI HÀNH VI NHẰM TĂNG KHẢ NĂNG CHẦN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI HUYỆN ĐẠI TỪ TỈNH THÁI NGUYÊN, NĂM 2008 VÀ 2011 Luận án tiến sỹ: Chuyên ngành Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Cự Linh PGS.TS Lê Anh Tuấn Hà Nội, 2014
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Bùi Thị Tú Quyên
ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại học Y tế công cộng, các Thầy Cô giáo, các bạn đồng nghiệp và các Khoa -Phòng liên quan của Trường đã tạo điều kiện giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm với tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sĩ Bùi Thị Thu Hà đã chia sẻ kinh nghiệm cũng như hỗ trợ về ý tưởng, nội dung nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ Lê Cự Linh và cố Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Anh Tuấn, những người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi xin cảm ơn dự án hợp tác giữa Trường Đại học Y tế Công cộng và Ủy ban Y tế Hà Lan –Việt Nam đã hỗ trợ một phần kinh phí giúp tôi triển khai các hoạt động nghiên cứu tại thực địa. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Uỷ ban nhân dân xã, Trạm Y tế xã, các cán bộ Y tế xã, các cộng tác viên y tế thôn bản, các phụ nữ có chồng thuộc 12 xã/ thị trấn thuộc hai huyện Đại Từ và Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên: Khôi Kỳ, Mỹ Yên, Hùng Sơn, Hà Thượng, Lục Ba, Phú Thịnh (huyện Đại Từ), Cây Thị, Hợp Tiến, Chùa Hang, Hòa Bình, Trại Cau, Hóa Thượng (huyện Đồng Hỷ) đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi tiến hành nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt tới các thày cô giáo khoa Y tế công cộng trường Đại học Y dược Thái Nguyên, Thạc sỹ Bùi Thị Phương- Giảng viên trường Cao đẳng y tế Hà Nội, Thạc sỹ Võ Hoài Nam- Giám đốc trung tâm Y tế huyện Đại Từ; các cán bộ Trung tâm Y tế huyện Đại Từ và Đồng Hỷ, sinh viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, cử nhân Cao Thị Thu Hoa đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai can thiệp và thu thập số liệu tại thực địa. Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới những người thân trong Gia đình của tôi, đã động viên và hỗ trợ rất lớn để tôi hoàn thành luận án.
iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................................................i LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................................................ ii ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................................... 4 1.1. Hệ thống hóa về chửa ngoài tử cung ............................................................................................ 4 1.2. Phòng chửa ngoài tử cung .......................................................................................................... 20 1.3. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung ................................... 22 1.4. Mô hình thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung ..................... 25 1.5. Thông tin chung về địa bàn can thiệp ....................................................................................... 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................ 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................................. 36 2.2 Địa điểm nghiên cứu .................................................................................................................... 36 2.3 Thời gian nghiên cứu ................................................................................................................... 37 2.4 Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................................................... 37 2.5 Mẫu và phương pháp chọn mẫu.................................................................................................. 38 2.6 Biến số, chỉ số của nghiên cứu ................................................................................................... 40 2.7 Một số khái niệm, cách tính chỉ số dùng trong nghiên cứu ........................................................ 43 2.8 Thử nghiệm công cụ .................................................................................................................... 43 2.9 Phương pháp, công cụ thu thập số liệu ........................................................................................ 43 2.10 Điều tra viên, giám sát viên ....................................................................................................... 44 2.11 Qui trình thu thập số liệu ........................................................................................................... 44 2.12 Các hoạt động can thiệp ............................................................................................................. 47 2.13 Quản lý, phân tích, sử dụng số liệu ............................................................................................ 55 2.14 Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................................................... 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 57 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 57 3.2. Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp theo mô hình PRECEED – PROCEDE ........................................... 60 3.2.1 Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng ................................................................................. 60 3.2.2 Sự thay đổi các yếu tố cho phép .......................................................................................... 69 3.2.3 Sự thay đổi các yếu tố tăng cường ...................................................................................... 71
iv 3.2.4 Sự thay đổi về kiến thức, thái độ, thực hành chung của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung ....................................................................................................................... 72 3.3. Sự thay đổi kiến thức, thực hành của cán bộ y tế trước và sau can thiệp ................................... 77 3.3.1 Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng ................................................................................. 77 3.3.2 Sự thay đổi các yếu tố cho phép .......................................................................................... 85 3.3.3 Sự thay đổi các yếu tố tăng cường ...................................................................................... 86 3.3.4 Sự thay đổi về kiến thức, thực hành chung của cán bộ y tế hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung ................................................................................................................................ 87 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................................................... 92 4.1 Kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên .............................................................................................. 93 4.2 Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế có liên quan đến chửa ngoài tử cung tại địa bàn nghiên cứu trước và sau can thiệp .......................................................................................................... 103 4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu .......................................................................................... 112 KẾT LUẬN ......................................................................................................................................... 116 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................. 118 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................................................. 119 PHỤ LỤC ............................................................................................................................................ 126 PHỤ LỤC 1: GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU .......................................................... 126 PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN PHỤ NỮ ............................................................................... 130 PHỤ LỤC 3: PHIẾU PHỎNG CÁN BỘ Y TẾ ............................................................................... 140 PHỤ LỤC 4: THÔNG TIN ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU .................................................................. 146 PHỤ LỤC 5: CÁC PHƯƠNG ÁN TÍNH TOÁN CỠ MẪU ........................................................... 147 PHỤ LỤC 6: CÁCH TÍNH ĐIỂM KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH ................................ 148 PHỤ LỤC 7: NỘI DUNG CHUYÊN MÔN THAM KHẢO VỀ CNTC ........................................ 151 PHỤ LỤC 8: HƯỚNG DẪN NỘI DUNG TẬP HUẤN ................................................................. 157 PHỤ LỤC 9: CHẨN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG .................................................... 158 PHỤ LỤC 10: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HỌP TRUYỀN THÔNG ............................................. 163 PHỤ LỤC 11: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN ................................ 164 PHỤ LỤC 12: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI XÃ ............................................... 166 PHỤ LỤC 13: DANH SÁCH PHỤ NỮ NHẬN TỜ RƠI ............................................................... 168 PHỤ LỤC 14: BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ TỜ RƠI ........................................................................ 169 PHỤ LỤC 15: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU........................................................................ 170 PHỤ LỤC 16: TỜ RƠI .................................................................................................................... 173 PHỤ LỤC 17: BÀI TRÌNH BÀY .................................................................................................... 174
v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp [30] ........................................... 6 Hình 1.2: Sự thay đổi của β-hCG khi mắc chửa ngoài tử cung ................................. 19 Hình 1.3: Mô hình PRECEDE-PROCEED ................................................................ 29 Hình 1.4: Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên ........................................................ 35 Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 37 Hình 2.2: PRECEDE-PROCEED VÀ CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC Ở ĐẠI TỪ .......... 49
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các xã được chọn vào nghiên cứu ...................................................................... 39 Bảng 2.2: Các biến số chính của công cụ định lượng ......................................................... 40 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của phụ nữ có chồng trước can thiệp ...................................... 57 Bảng 3.2: Nguồn thông tin về SKSS, CNTC phụ nữ thường nhận trước can thiệp ............. 59 Bảng 3.3: Thông tin chung về cán bộ y tế trước can thiệp .................................................. 60 Bảng 3.4: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau CT ...................... 61 Bảng 3.5: Kiến thức về chửa ngoài tử cung của phụ nữ 15-49 tuổi .................................... 63 Bảng 3.6: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau CT ........... 64 Bảng 3.7: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp ................... 65 Bảng 3.8: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp ................... 67 Bảng 3.9: Thời điểm khám thai lần đầu của phụ nữ mang thai/ sinh đẻ ............................. 70 Bảng 3.10: Thử thai và siêu âm thai ở phụ nữ có thai trước và sau can thiệp ................... 70 Bảng 3.11: Sự thay đổi kiến thức chung về chửa ngoài tử cung ở phụ nữ có chồng trước và sau can thiệp ........................................................................................................................ 72 Bảng 3.12: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp*............................................................................................................................. 73 Bảng 3.13: Thái độ về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp ..................... 74 Bảng 3.14: Mô hình đa biến về sự thay đổi thái độ với CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp* .................................................................................................................................... 74 Bảng 3.15: Thực hành về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp ................ 75 Bảng 3.16: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành phòng CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp* ............................................................................................................................. 76 Bảng 3.17: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng .................................................. 76 Bảng 3.18: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau CT của cán bộ y tế ............................................................................................................................................. 78 Bảng 3.19: Kiến thức về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp ..................................... 80 Bảng 3.20: Kiến thức của CBYT về xử trí CNTC trước và sau can thiệp ........................... 82 Bảng 3.21: Kiến thức của cán bộ y tế về tai biến/ hậu quả của chửa ngoài tử cung .......... 84
vii Bảng 3.22: Thực hành các bước khám thai định kỳ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của CBYT trước và sau can thiệp ............................................................................................... 85 Bảng 3.23: Thực hành trong xử trí CNTC của CBYT trước và sau can thiệp..................... 86 Bảng 3.24: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau can thiệp của cán bộ y tế ..................................................................................................................... 87 Bảng 3.25: Sự thay đổi kiến thức chung về CNTC trước và sau CT của CBYT .................. 88 Bảng 3.26: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở CBYT trước và sau can thiệp*............................................................................................................................. 88 Bảng 3.27: Thực hành về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp ................................... 89 Bảng 3.28: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở CBYT trước và sau can thiệp* .............................................................................................. 90 Bảng 3.29: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế ............................................................................. 91 Bảng PL.1: Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu (số liệu năm 2008) .......................... 146 Bảng PL.2: Các phương án tính toán cỡ mẫu được cân nhắc .......................................... 147 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố phụ nữ có chồng tham gia sau can thiệp .......................................... 58 Biểu đồ 3.2: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai đối tượng nghiên cứu biết trong số 3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp ....................................... 62 Biểu đồ 3.3: Phân bố số lượng dấu hiệu chửa ngoài tử cung đối tượng nghiên cứu biết trước và sau can thiệp.......................................................................................................... 64 Biểu đồ 3.4: Thực hành đi khám thai của PNCC trước và sau can thiệp ........................... 69 Biểu đồ 3.5: Phân bố phụ nữ có thai/ sinh con được CBYT tư vấn ..................................... 71 Biểu đồ 3.6: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai cán bộ y tế biết trong số 3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp ............................................................ 79 Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ cán bộ y tế định nghĩa đúng về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp............................................................................................................................... 79 Biểu đồ 3.8: Thực hành của CBYT trong thử thai và giới thiệu siêu âm............................. 85
viii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BPTT Biện pháp tránh thai BVBMTE Bảo vệ Bà mẹ- Trẻ em BVĐK Bệnh viện đa khoa CBYT Cán bộ Y tế CNTC Chửa ngoài tử cung CSHQ Chỉ số hiệu quả DCTC Dụng cụ tử cung DSS Hệ thống giám sát dân số học ĐLC Độ lệch chuẩn ĐTV Điều tra viên GSV Giám sát viên HQCT Hiệu quả can thiệp KTC95% Khoảng tin cậy 95% LTQĐTD Lây truyền qua đường tình dục MTX Methotrexate NC Nghiên cứu NCS Nghiên cứu sinh NCSK Nâng cao sức khỏe OR Tỷ số chênh (Odds Ratio) PN Phụ nữ PNCC Phụ nữ có chồng PNCT Phụ nữ có thai QHTD Quan hệ tình dục RTIs Bệnh viêm nhiễm đường sinh sản SAAĐ Siêu âm âm đạo SKSS Sức khỏe sinh sản TB Trung bình TĐ Thái độ TH Thực hành TT-GDSK Truyền thông giáo dục sức khỏe TTON Thụ tinh ống nghiệm VNĐSD Viêm nhiễm đường sinh dục VTC Vòi tử cung β-hCG Beta- Human Chorionic Gonadotrophin
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) hay còn được gọi là chửa lạc chỗ là trường hợp trứng đã được thụ tinh nhưng không làm tổ và phát triển ở buồng tử cung. Bình thường trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, rồi di chuyển về buồng tử cung để làm tổ. Nếu trứng không di chuyển, hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng, sẽ gây ra chửa ngoài tử cung [16]. Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa cần phải được chẩn đoán và xử trí kịp thời nếu không có thể dẫn đến vỡ khối chửa và gây ngập máu trong ổ bụng, gây tử vong mẹ. Có tới 9% tử vong ở phụ nữ có thai trong vòng 3 tháng đầu là do CNTC vỡ [29]. CNTC là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh và tử vong mẹ trên toàn Thế Giới [77]. Cho dù hiện nay có những tiến bộ đáng kể về y khoa trong việc chẩn đoán và điều trị, CNTC vẫn là nguyên nhân chính trong tử vong mẹ trong giai đoạn 3 tháng đầu thai kỳ. Ở Việt Nam, CNTC là một biến chứng nguy hiểm gây tử vong cao ở phụ nữ có thai, phương pháp điều trị cơ bản hiện tại ở Việt Nam vẫn là phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật cấp cứu khi có vỡ CNTC. Đại Từ là một huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên với dân số là 167.988 bao gồm nhiều dân tộc sinh sống. Trong huyện có một bệnh viện huyện và 31 trạm y tế xã, bệnh viện huyện đã phải tiếp nhận những trường hợp CNTC vỡ vào mổ cấp cứu trong tình trạng nguy kịch, với những tình huống này các bác sỹ cũng còn rất ngần ngại khi phải xử trí.Trong những trường hợp phát hiện CNTC sớm (chưa vỡ) họ đều giới thiệu chuyển tuyến trên điều trị. Cả bệnh viện chỉ có 1 máy siêu âm phục vụ khoảng hơn 100 bệnh nhân/ngày. Chưa có ai sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đoán CNTC ở Đại Từ. Do vậy, việc chẩn đoán CNTC sớm còn gặp nhiều khó khăn. Câu hỏi đặt ra làm sao để có thể chẩn đoán sớm CNTC, xử trí sớm để có thể giảm thiểu tối đa hậu quả của CNTC gây ra cho phụ nữ tuổi sinh đẻ nói riêng cũng như chất lượng dân số huyện Đại Từ nói chung?
2 Cho đến nay, trên địa bàn huyện Đại Từ chưa có một nghiên cứu nào về tình hình CNTC trong cộng đồng phụ nữ tuổi sinh đẻ, nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây CNTC, lý do vì sao hầu hết các trường hợp CNTC đều đến muộn? liệu có giải pháp nào có thể giúp phát hiện và xử trí sớm CNTC, tiến tới hạn chế CNTC trên địa bàn? Vì những lý do đó chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu: “Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ- Thái Nguyên, năm 2008 và năm 2011”
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011. 2. Đánh giá kiến thức và thực hành của cán bộ y tế tại huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011.
4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Hệ thống hóa về chửa ngoài tử cung 1.1.1. Sinh lý sinh sản và chửa ngoài tử cung Sự phát triển của con người trải qua nhiều giai đoạn: thụ tinh, phân chia trứng đã thụ tinh, phôi dâu, phôi nang, phôi vị, phôi thần kinh và tạo cơ quan [16]. Khi được phóng thích ra khỏi buồng trứng, noãn được bọc từ trong ra ngoài bởi màng trong suốt và một lớp tế bào nang. Noãn được loa vòi tử cung hứng lấy và rơi vào lòng vòi tử cung rồi được vận chuyển về tử cung. Trên đường di chuyển nếu gặp tinh trùng noãn sẽ được thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng noãn sẽ thoái hóa và bị thực bào bởi các đại thực bào. Thường sự thụ tinh sẽ xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung và thời gian di chuyển của noãn trong vòi tử cung sẽ từ 6-7 ngày [16]. Sự di chuyển của phôi vào buồng tử cung nhờ 3 yếu tố: 1) Sự co bóp của cơ vòi tử cung; 2) sự chuyển động của các lông ở cực ngọn của tế bào biểu mô phủ niêm mạc vòi và 3) tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung [1], [16]. Chửa ngoài tử cung (CNTC): Là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài tử cung [16]. Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như vòi tử cung, buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng làm tổ và phát triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích thích nội tiết, sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để đảm bảo sự phát triển của thai. Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở giai đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ [16]. Vì vậy dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong 3 tháng đầu của thai kỳ của CNTC sẽ là chậm kinh, đau bụng và ra máu [16], [19], [95]. 1.1.2. Tỷ lệ mắc chửa ngoài tử cung Tỷ lệ mới mắc của CNTC có xu hướng tăng lên trên toàn Thế giới, tỷ lệ mới mắc rất khác nhau ở các nước phát triển và đang phát triển, nhìn chung tỷ lệ này là khoảng 0,8%-4,4% [42], [51], [59], [77], [87]. Tỷ lệ CNTC ở Châu Âu và Mỹ là khoảng 1%-2% phụ nữ mang thai [51], [76], [80]. Cũng có những nước tỷ lệ mắc CNTC thấp hơn hẳn như ở Pháp tỷ lệ này vào năm 2002 là khoảng 0,1% trong
5 nhóm phụ nữ 15-49 tuổi [37]. Ở các nước phát triển hiện nay vẫn có xu hướng tăng lên của CNTC, nhưng tỷ lệ tử vong do CNTC lại giảm. Nghiên cứu của Britton Trabert và cộng sự [88] được tiến hành trên quần thể của phụ nữ tuổi sinh đẻ 15-44 tuổi của Washington và Idaho trong giai đoạn từ 1/1/1993 đến 31/12/2007 cho thấy tỷ suất mắc CNTC hiệu chỉnh theo tuổi trong giai đoạn 1993-2007 là 17,9/10.000 phụ nữ-năm. Tỷ suất này trong các năm từ 1993-2004 gần như tương đương và tăng trong 3 năm cuối (2005-2007), trong giai đoạn này tỷ suất mắc CNTC là 21,1/10.000 phụ nữ-năm. Nếu tính theo phụ nữ mang thai thì tỷ suất mắc CNTC tăng dần trong giai đoạn 15 năm (1993-2007) từ 19,2/1.000 phụ nữ mang thai lên 26,2 [88].Việc gia tăng của tỷ suất mới mắc CNTC liên quan đến tăng tỷ suất mắc viêm nhiễm đường sinh dục, việc điều trị vô sinh, tình trạng hút thuốc lá, v.v. ở phụ nữ [37], [80]. Tương tự như xu hướng của Thế Giới, tỷ lệ CNTC ở Việt Nam cũng có xu hướng gia tăng. Số liệu ghi nhận tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ CNTC tăng từ 1,16% (1988-1992) lên 2,51% (1995) và 4,04% (2002-2003) [19]. Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà và cộng sự [3] tại Chí Linh- Hải Dương cho thấy tỷ lệ đã từng mắc CNTC ở phụ nữ dưới 49 tuổi có chồng là 2,4%. CNTC có thể gây tử vong cho thai phụ khi vỡ khối chửa do tình trạng shock do mất máu cấp [80]. Tỷ suất tử vong mẹ do CNTC ở Florida- Mỹ đã tăng từ 0,6 trường hợp tử vong/ 100.000 trẻ đẻ sống trong giai đoạn 1999-2008 lên 2,5 trong giai đoạn 2009-2010 [75]. Ở các nước phát triển số liệu từ 1997-2002 cho thấy tử vong do CNTC chiếm khoảng 4,9% các trường hợp tử vong có liên quan đến sinh đẻ [89]. Ở Anh, CNTC là nguyên nhân tử vong của 26% các trường hợp tử vong mẹ ở giai đoạn sớm của thai kỳ trong các năm từ 2003-2005 [89]. Nguyên nhân tỷ suất tử vong mẹ do CNTC tăng có liên quan đến việc sử dụng các chất gây nghiện và việc trì hoãn đi khám thai của phụ nữ mang thai [75]. Tuy vậy, số liệu ở Mỹ cho thấy tỷ suất tử vong do CNTC lại giảm 56,6% (từ 1,15/100.000 trẻ đẻ sống xuống còn 0,5) trong giai đoạn 1980-1984 so với giai đoạn 2003-2007 [38]. Dự báo tỷ suất này sẽ vào khoảng 0,36/100.000 trẻ đẻ sống ở giai đoạn 2013-2017.
6 1.1.3. Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp - Chửa ở vòi tử cung: Là dạng chửa ngoài tử cung hay gặp nhất với tỷ lệ trên 98% [65], [76], [80], [83], [87]. Có nhiều phương pháp điều trị CNTC ở vòi tử cung nhưng nhìn chung nguyên tắc điều trị CNTC là 1) Giải quyết khối chửa; 2) Giảm tối đa tỷ lệ tử vong; 3) Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung; 4) Duy trì khả năng sinh sản. - Chửa ở ống cổ tử cung: Là sự làm tổ của trứng đã thụ tinh ngay tại ống cổ tử cung. Tỷ suất chửa ống cổ tử cung là 1/16.000 thai nghén và chiếm tỷ lệ khoảng 7-12% các trường hợp CNTC [24]. Chửa kẽ Chửa eo Ổ bụng Chửa bóng VTC Chửa loa vòi trứng Buồng trứng Cổ tử cung Hình 1.1: Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp [30] - Chửa trong ổ bụng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh trong ổ bụng. Tỷ lệ chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1,3% các trường hợp CNTC [24], [65], [69], [83]. Sự làm tổ của trứng có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng như dây chằng rộng, mạc treo đại tràng, mạc nối lớn, mạc treo tiểu tràng, tá tràng và ít hơn là ở khoang phúc mạc, một số ít trường hợp khối chửa ở gan hoặc lách. - Chửa ở buồng trứng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh tại buồng trứng. Chửa buồng trứng chiếm tỷ lệ từ 0,15-3,2% các trường hợp CNTC [24], [69], [83], nguồn cung cấp máu cho buồng trứng dồi dào nên khi vỡ sẽ rất nguy hiểm do chảy máu ồ ạt. Chửa buồng trứng thường gây sảy vào ổ bụng trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, một số ít trường hợp cũng có thể phát triển đến đủ tháng. - Chửa ở sừng tử cung (chửa kẽ): Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn VTC nằm trong thành tử cung, đoạn tử cung dài khoảng 1cm, nằm chếch lên trên và
7 ra ngoài, đầu trong nối với miệng lỗ tử cung vòi và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài tử cung. Đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguy hiểm, chửa kẽ chiếm khoảng 1,5%-3% các trường hợp CNTC [24], [69], [83]. - Chửa ở vết mổ tử cung: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở thành tử cung có liên quan tới sẹo mổ, có thể nói đây là thể CNTC hiếm gặp nhất [69]. Chửa vết mổ thường được chẩn đoán muộn khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe doạ tính mạng người bệnh vì các triệu chứng lâm sàng không điển hình. - Chửa trong dây chằng rộng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh giữa hai lá của dây chằng rộng, rất hiếm gặp. Đa số chửa trong dây chằng rộng là kết quả của sự làm tổ thứ phát sau khi khối chửa nguyên phát ở VTC vỡ vào nền dây chằng rộng. 1.1.4. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung 1.1.4.1. Nguyên nhân cơ học - Tổn thương VTC do viêm nhiễm [16]: Viêm VTC làm cho thành VTC dày, cứng, giảm nhu động, giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào kèm theo đó là luồng dịch trong lòng VTC đặc lại, dẫn tới làm chậm quá trình vận chuyển của trứng, đồng thời làm hẹp lòng VTC, cuối cùng là CNTC. - Khối u ở VTC [16]: Các khối u ở VTC có thể lành tính hay ác tính, chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC gây hẹp. Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung gặp phải chỗ tắc làm tổ tại đó gây CNTC. - Sự bất thường của VTC [16]: Do cấu trúc giải phẫu của VTC không hoàn chỉnh như VTC kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp phần gây CNTC. 1.1.4.2. Nguyên nhân cơ năng - Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung [16]. - Rối loạn cân bằng nội tiết: Rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay đổi sự co bóp của VTC hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào lông mao trong lòng VTC, ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây CNTC [15].
8 - Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc do chửa nhiều thai, nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong lòng VTC, do đó phôi bị giữ lại gây CNTC [15]. 1.1.5.Các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung Hiện tại còn nhiều tranh luận liên quan đến nguyên nhân gây ra CNTC. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ (YTNC) liên quan đến CNTC chủ yếu được chia làm 3 nhóm [71]: 1) Nguy cơ cao; 2) Nguy cơ trung bình và 3) Nguy cơ thấp. 1.1.5.1. Tuổi và tuổi quan hệ tình dục lần đầu Nhiều tác giả đề cập nguy cơ CNTC tăng dần theo nhóm tuổi [31], [80], [83], [86], [89], [95]. Nguy cơ CNTC ở nhóm tuổi 30-34 cao gấp 1,5 lần nhóm tuổi 25- 29, gấp 2 lần nhóm tuổi dưới 24; nguy cơ này ở nhóm tuổi 35-39 cao gấp 2,1 lần so với nhóm tuổi 25-29 và gấp 2,5 lần nhóm dưới 24; và ở nhóm tuổi từ trên 40 tuổi so với các nhóm tuổi 25-29 và dưới 24 lần lượt là 3,4 lần và 5,7 lần [31], [86]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền tại Bệnh Viện E cho thấy nguy cơ tương đối mắc CNTC ở nhóm tuổi 30 trở lên cao gấp 3,37 lần nhóm dưới 30 tuổi [5]. Tuổi không những là YTNC của CNTC mà còn là YTNC của CNTC nhắc lại [11]. Một số NC cũng chỉ ra tuổi có quan hệ tình dục (QHTD) lần đầu có liên quan đến CNTC [31], [90]. Những phụ nữ có QHTD lần đầu sớm (dưới 18 tuổi) có nguy cơ mắc CNTC cao hơn những phụ nữ có QHTD lần đầu khi trên 18 tuổi. 1.1.5.2. Tiền sử phẫu thuật vùng chậu Tiền sử phẫu thuật VTC và triệt sản VTC có liên quan với CNTC [5], [21], [31], [80], [89]. Những người có tiền sử phẫu thuật VTC có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 8,8 lần (95%CI: 6,4-12,3) những người không có tiền sử phẫu thuật [31], nguy cơ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền là 5,1 lần [5]. Trong nghiên cứu của Tharaux và cộng sự [86] những người có tiền sử phẫu thuật vùng khung chậu có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 5,8 lần những người không có tiền sử phẫu thuật. Cá biệt có nghiên cứu gần đây của Phạm Văn Tự ở bệnh viện Trung Ương Huế cho thấy phẫu thuật VTC làm tăng khả năng CNTC gấp 57 lần những người không phẫu thuật [21].
9 Mổ đẻ cũng được đề cập là nguy cơ của CNTC cho lần có thai sau, nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Huế trên 518 thai phụ (74 trường hợp CNTC) thì những người mổ lấy thai có nguy cơ mắc CNTC lần mang thai sau cao gấp 5,3 lần những người không mổ lấy thai [21]. 1.1.5.3. Tiền sử chửa ngoài tử cung Tiền sử CNTC làm tăng nguy cơ CNTC thứ phát [21], [51], [80], [85], [86], [89], [95], nghiên cứu của Bouyer [31] cho thấy những người có tiền sử CNTC một lần thì nguy cơ mắc lại CNTC cao gấp 12,5 lần (CI95%: 7,5-20,9) những người không có tiền sử CNTC, nguy cơ này ở những người đã mắc CNTC từ 2 lần trở lên là 76,6 lần [31]. Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa trên 420 phụ nữ mắc CNTC thì tỷ lệ CNTC nhắc lại trong giai đoạn 2002-2003 là 11,5% [11], tỷ lệ này trong 124 phụ nữ mắc CNTC được chẩn đoán và xử trí muộn là 11,3% [12]. Nghiên cứu bệnh chứng của Karaer và cộng sự [54] cũng cho thấy những người có tiền sử mắc CNTC có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 13,1 lần (CI95%: 2,8–61,4) những người không có tiền sử, nguy cơ này trong nghiên cứu của tác giả Khin tại Myanmar lên tới 28,3 (CI95%: 5,8-138,8) [55]. 1.1.5.4. Tiền sử nạo hút thai Trong một số nghiên cứu các tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa nạo hút thai và CNTC, tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu khác lại chứng minh có mối liên quan chặt chẽ giữa nạo hút thai và CNTC [2], [5], [13], [21], [22], [31], [54], [90]. Nguy cơ CNTC cao hơn ở phụ nữ có tiền sử nạo phá thai trước đó, những phụ nữ nạo hút thai 1 lần có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 1,5 – 3,0 lần những phụ nữ không nạo hút thai [13], [21], [31], [37], [54], [59], [95]. Nguy cơ này ở những phụ nữ đã nạo hút thai từ 2 lần trở lên cao hơn khoảng 2,2 đến 7 lần so với nhóm không nạo hút thai [31], [86]. Tỷ suất mới mắc CNTC ở những phụ nữ có tiền sử nạo hút thai trước đó là 24/1.000 người [90]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Hùng [13] tại Chí Linh- Hải Dương cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở những phụ nữ đã từng nạo hút thai cao gấp 3 lần (CI95% từ 1,5-6,0) so với những phụ nữ chưa từng nạo hút thai. Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cho tỷ suất chênh mắc CNTC giữa nhóm có tiền sử hút điều hòa kinh nguyệt ngay trước lần có thai này và nhóm không hút là
10 4,4; những đối tượng càng hút điều hòa kinh nguyệt nhiều thì nguy cơ mắc CNTC càng cao [22]. Đặc biệt trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền [5] nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ nạo hút thai 1-2 lần và nhóm trên 2 lần cao gấp nhóm chưa nạo hút lần lượt là 4 lần và 11 lần. Nghiên cứu của Phạm Văn Tự còn cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở nhóm nạo hút thai 2 lần cao hơn nhóm chưa nạo hút thai đến 33 lần [21]. 1.1.5.5. Các phương pháp tránh thai Nhìn chung các phương pháp tránh thai đều sẽ làm giảm nguy cơ mắc CNTC vì làm giảm khả năng có thai [51], [89]. Tuy nhiên khi phương pháp tránh thai thất bại thì đặt dụng cụ tử cung (DCTC) sẽ làm tăng nguy cơ mắc CNTC [5], [13], [21], [31], [54], [86], [95], những người sử dụng DCTC để tránh thai có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2 đến 6 lần những người không đặt DCTC. Ngoài ra những người có thai sau khi đã thắt ống dẫn trứng cũng có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 9,3 lần (CI95%: 4,9-18) những người không thắt ống dẫn trứng [51]. 1.1.5.6. Viêm tiểu khung và các bệnh lây truyền qua đường tình dục Tiền sử viêm tiểu khung cũng là một YTNC của CNTC [21], [22], [33], [55], [74], [79], [80], [95], những phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm tiểu khung có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 4,0-4,4 lần những người không có tiền sử [31]. Tương tự như vậy, trong một nghiên cứu thuần tập trong khoảng thời gian 15 năm (từ 1985 đến 1999) của Nicola Low [61] trên 43715 phụ nữ tuổi từ 15-24 cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở những phụ nữ bị nhiễm nấm âm đạo cao gấp 1,4 lần những phụ nữ không mắc. Nghiên cứu bệnh chứng ở Chí Linh [13] cũng chỉ ra những phụ nữ đã từng bị VNĐSD có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 3,7 lần những phụ nữ không viêm nhiễm. Nghiên cứu của Karaer [54] được tiến hành ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2006 cũng cho thấy những phụ nữ có tiền sử viêm tiểu khung có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 6,8 lần những phụ nữ không viêm tiểu khung. Cá biệt trong nghiên cứu tại bệnh viện E thì nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ có tiền sử VNĐSD cao hơn nhóm không viêm 9,2 lần [5]. Viêm phần phụ cũng là YTNC của CNTC nhắc lại [11]. Trong nghiên cứu của Khin [55] cho thấy có tới 13,3% phụ nữ mắc CNTC có kết quả xét nghiệm giang mai (+), tỷ lệ này trong nhóm không mắc CNTC là 3,5%.