intTypePromotion=3

Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Thực trạng nhiễm HIV, bệnh lao AFB (+) và đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng ở nhóm nghiện chích ma túy tại tỉnh Đắk Lắk

Chia sẻ: Hoa La Hoa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:127

0
132
lượt xem
43
download

Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Thực trạng nhiễm HIV, bệnh lao AFB (+) và đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng ở nhóm nghiện chích ma túy tại tỉnh Đắk Lắk

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng với đề tài "Thực trạng nhiễm HIV, bệnh lao AFB (+) và đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng ở nhóm nghiện chích ma túy tại tỉnh Đắk Lắk" do Phạm Thọ Dược thực hiện nhằm mục tiêu xác định tỷ lệ nhiễm HIV và bệnh lao AFB (+) trong nhóm nghiện chích ma túy ở tỉnh Đắk Lắk năm 2011; mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng đồng nhiễm HIV và lao trên nhóm nghiện chích ma túy; đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng cộng đồng nhằm hạn chế tình trạng nhiễm HIV và lao trên nhóm nghiện chích ma túy giai đoạn 2011-2012.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Thực trạng nhiễm HIV, bệnh lao AFB (+) và đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng ở nhóm nghiện chích ma túy tại tỉnh Đắk Lắk

  1. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG PHẠM THỌ DƯỢC THỰC TRẠNG NHIỄM HIV, BỆNH LAO AFB (+) VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DỰ PHÒNG Ở NHÓM NGHIỆN CHÍCH MA TÚY TẠI TỈNH ĐẮK LẮK LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Bùi Đức Dương 2. PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Yến HÀ NỘI - 2014
  2. 2 ĐẶT VẤN ĐỀ HIV/AIDS và bệnh lao là hai vấn đề y tế công cộng quan trọng đã và đang được quan tâm trên toàn thế giới. Mặc dù hai bệnh này có tác nhân gây bệnh, cơ chế lây truyền cũng như nhóm đối tượng nguy cơ khác nhau, nhưng đã tác động tương tác làm tăng gánh nặng bệnh tật ở nhiều quốc gia trên thế giới. HIV đã làm cho chiến lược phòng chống bệnh lao ở nhiều quốc gia bị thất bại và ngược lại, bệnh lao là nguyên nhân chính gây tử vong ở nhóm người nhiễm HIV [115]. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2012 có khoảng một phần ba trong số 34 triệu người nhiễm HIV trên toàn thế giới bị mắc lao [115]. Năm 2011, ước tính 8,7 triệu người mắc bệnh lao và 1,1 triệu người (13%) nhiễm HIV mắc lao mới; 1,4 triệu người tử vong vì bệnh lao, trong đó ước tính 430.000 triệu người (24%) đồng nhiễm HIV [89], [113]. Bệnh lao luôn đồng hành với tình trạng nhiễm HIV, là một trong những bệnh nhiễm trùng cơ hội. Trên 30% số người nhiễm HIV có nguy cơ mắc bệnh lao cao 21 - 34 lần so với người không nhiễm HIV và gần 50% số người nhiễm HIV/AIDS bị chết do lao [71], [115]. Việt Nam, mặc dù có những cam kết mạnh mẽ và triển khai các chương trình dự phòng, nhưng sự lan truyền của HIV vẫn còn phức tạp, nhất là ở các nhóm quần thể có hành vi nguy cơ cao. Số liệu thống kê của Bộ Y tế, kể từ khi phát hiện trường hợp HIV đầu tiên năm 1990 cho đến 31/12/2012, số trường hợp hiện còn sống: nhiễm HIV là 208.866, bệnh nhân AIDS là 59.839 và đã tử vong do AIDS là 62.183 trường hợp. Số liệu giám sát trọng điểm, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là 13,4% (2011) và 11,6% (2012), hiện vẫn là nhóm nguy cơ cao lây truyền HIV [8], [10], [14]. Bên cạnh HIV, bệnh lao vẫn còn là gánh nặng về sức khỏe, y tế và xã hội. Theo số liệu điều tra của Dự án phòng, chống lao quốc gia, trên 40% dân số Việt Nam bị nhiễm lao. Việt Nam xếp thứ 12 trong 22 nước có số lượng bệnh nhân (BN) lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có lao đa kháng và siêu
  3. 3 kháng cao [89]. Hàng năm ước tính có thêm 180.000 BN lao, trong đó có khoảng 6.000 BN lao đa kháng và khoảng 7.400 BN HIV/lao. Tuy nhiên chúng ta mới chỉ phát hiện được khoảng 60% số BN ước tính trong khoảng trên dưới 100.000 BN mỗi năm [3], [6]. Khu vực Tây Nguyên gồm tỉnh Đắc Nông, Đắk Lắk, Gia Lai và Kon Tum năm 1993 phát hiện 5 trường hợp nhiễm HIV đầu tiên, đến 31/12/2012, số trường hợp hiện nhiễm HIV là 3.395 trường hợp, bệnh nhân AIDS là 1.400 và 765 trường hợp đã tử vong do AIDS. Phân bố HIV trên nhóm NCMT là 38,2% (2011), 37,6% (2012) phân bố BN lao nhiễm HIV là 3,5% (2011), 3,4% (2012) [17], [37]. Đắk Lắk là một tỉnh miền núi cao nguyên trung phần, cũng hội đủ và tiềm ẩn các đặc điểm về HIV và bệnh lao trên người nhiễm HIV. Lũy tích từ 1993 đến 31/12/2012 ghi nhận số trường hợp nhiễm HIV còn sống được báo cáo là 1.520 người, trong đó 623 người chuyển sang AIDS và 351 người đã tử vong do AIDS. Phân bố nhiễm HIV trên nhóm đối tượng NCMT là 43,55%, BN lao là 3,1% [17], [35]. Các yếu tố liên quan tới nhiễm HIV và bệnh lao có sự tương tác qua lại giữa 2 tình trạng bệnh này. Nhiễm HIV làm cơ thể bị suy giảm miễn dịch, suy giảm miễn dịch dễ bị nhiễm và mắc bệnh lao [58], đặc biệt ở các đối tượng có nguy cơ cao. Xác định được các yếu tố liên quan là cơ sở khoa học để đưa ra bằng chứng cho công tác xây dựng kế hoạch dự phòng và khống chế đại dịch HIV/AIDS cũng như bệnh lao phù hợp với bối cảnh của từng địa phương và từng quốc gia. Để có được bức tranh tổng thể về hai vấn đề sức khỏe cộng cộng, đồng thời với sự can thiệp chủ động, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong, điều quan trọng là hiểu rõ các yếu tố nguy cơ của nhóm đối tượng có hành vi nguy cơ cao để đưa ra các biện pháp ưu tiên trong công tác can thiệp dự phòng và phòng chống. Trên cơ sở những kiến thức khoa học về HIV và bệnh lao mà các chiến lược phòng, chống cũng như mô hình can thiệp được áp dụng, nhưng kết quả cũng còn hạn chế do nhiều nguyên nhân như nguồn nhân lực, vật lực và sự
  4. 4 khó khăn trong tiếp cận, cũng như đặc thù riêng của địa phương với nhiều dân tộc và trình độ kinh tế còn thấp. Hơn nữa, khu vực Tây Nguyên chưa có nghiên cứu nào về HIV/lao trên nhóm NCMT, do vậy nghiên cứu “Thực trạng nhiễm HIV, bệnh lao AFB (+) và đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng ở nhóm NCMT tại tỉnh Đắk Lắk” được tiến hành với 3 mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm HIV và bệnh lao AFB (+) trong nhóm nghiện chích ma túy ở tỉnh Đắk Lắk năm 2011. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng đồng nhiễm HIV và lao trên nhóm nghiện chích ma túy. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng cộng đồng nhằm hạn chế tình trạng nhiễm HIV và lao trên nhóm nghiện chích ma túy giai đoạn 2011- 2012
  5. 5 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Thực trạng HIV/AIDS và bệnh lao 1.1. Thực trạng HIV/AIDS 1.1.1. Khái niệm về HIV/AIDS HIV là chữ viết tắt của tiếng Anh “Human Immunodeficiency Virus” có nghĩa là (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người). HIV khi xâm nhập vào cơ thể gọi là người nhiễm HIV, mã số phân loại quốc tế ICD-10 là B20B24 [3], [117], gây ra tình trạng ức chế miễn dịch thứ phát do mất các tế bào lympho T CD4+ (hỗ trợ). Các tế bào T hỗ trợ này bình thường trợ giúp cho cả đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào [117]. AIDS là chữ viết tắt bằng tiếng Anh “Acquired Inmunodeficiency syndrome” có nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người do nhiễm HIV. AIDS không phải là một bệnh mà là một hội chứng, AIDS là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV. Do hệ thống miễn dịch bị tổn thương, cơ thể không tự bảo vệ trước những nhiễm trùng cơ hội hoặc biến đổi tế bào mà một người bình thường có thể chống đỡ được [117]. 1.1.2. Tác nhân gây bệnh Hai loại HIV đã được biết, đó là HIV-1 và HIV-2. Trên thế giới HIV-1 là loại chiếm ưu thế, HIV-2 gặp chủ yếu ở Tây Phi. HIV-1 có thời gian ủ bệnh ngắn, nguy cơ lây truyền cao hơn và bệnh diễn biến nặng hơn. Ở Việt Nam, đã được xác định là nhóm vi rút HIV-1, chưa có ghi nhận sự hiện diện nhóm HIV-2 [86]. Cấu trúc của HIV có đường kính 1/10.000nm được chia thành hai lớp chính: Lớp vỏ là màng lipid, trên đó có gai nhú glycoprotein (GP), đặc biệt là GP120 và GP41 có tính kháng nguyên cao. Lớp lõi có chứa một số thành phần chính như: Protein lõi, men phiên mã ngược và ARN là vật liệu di truyền của HIV [81].
  6. 6 1.1.3. Sự lan truyền HIV lây truyền qua ba con đường: Tình dục, đường máu và mẹ truyền sang con lúc mang thai, khi sinh hoặc khi cho con bú [113]. 1.1.3.1. Đường tình dục Vi rút HIV có nhiều trong chất dịch sinh dục. Do vậy, vi rút có thể xâm nhập vào máu qua cơ quan sinh dục. Việc sinh hoạt tình dục, dù có giao hợp hay chỉ tiếp xúc với cơ quan sinh dục, đều dẫn đến nguy cơ lây nhiễm. Giao hợp dương vật - hậu môn dễ làm lây HIV nhất, vì hậu môn và trực tràng không có dịch trơn như âm đạo nên rất dễ xây xát, khiến HIV dễ dàng truyền từ người này sang người khác [14]. 1.1.3.2. Đường máu Vi rút HIV có nhiều ở trong máu nên tiêm chích ma túy (TCMT) có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn người khác là do nhiều khi họ dùng chung bơm kim (BKT) với nhóm bạn bè hoặc tại điểm bán thuốc nghiện. Những nghiên cứu tại các quốc gia trên thế giới cho thấy nhóm đối tượng nghiện chích ma túy (NCMT) luôn có tỷ lệ nhiễm HIV cao do những hành vi không an toàn như sử dụng chung BKT, quan hệ tình dục (QHTD) bừa bãi. Một nghiên cứu của Venkatesan Chakrapani ở Ấn Độ công bố vào năm 2011 trên nhóm đối tượng NCMT cho kết quả có đến 38% nhiễm HIV, 33,3% sử dụng chung BKT. Nghiên cứu cũng cho biết những yếu tố liên quan đến hành vi sử dụng chung BKT như là ngại đến các nhà thuốc để mua BKT, tỷ lệ bao phủ của chương trình cung cấp BKT sạch miễn phí còn thấp, không có sẵn BKT trong nhà tù, trại cải tạo, sợ công an và các chương trình phòng, chống ma túy phát hiện là người nghiện [14], [25], [52]. Truyền máu là tiếp nhận một lượng máu lớn vào cơ thể người nhận, do đó nếu nhận máu của người nhiễm HIV, thì chắc chắn bị lây nhiễm. Nước ta quy định bắt buộc xét nghiệm các đơn vị máu và loại bỏ máu có HIV . 1.1.3.3. Mẹ truyền sang con Cứ một trăm phụ nữ nhiễm HIV sinh con, có khoảng 25-30 trẻ bị nhiễm. HIV có thể lây sang bào thai qua nhau thai khi trẻ còn ở trong bụng
  7. 7 mẹ, qua máu và chất dịch của mẹ khi sinh, hoặc qua sữa mẹ khi mẹ cho con bú. Trẻ sơ sinh nhiễm HIV thường không sống được quá ba năm [14]. Phụ nữ nhiễm HIV cũng có nhu cầu thiên chức làm mẹ, đó là chưa kể mong muốn của người chồng và những người thân khác trong gia đình, hơn nữa khả năng lây nhiễm không phải là 100%. Do đó, chính người phụ nữ cùng chồng mình là những người quyết định có sinh con hay không [9], [14]. 1.1.4. Diễn biến HIV/AIDS trên thế giới Kể từ khi phát hiện HIV đầu tiên trên thế giới (1981), có thể chia đại dịch HIV/AIDS thành 3 giai đoạn sau [27]: 1.1.4.1. Thời kỳ yên lặng Năm 1981, lần đầu tiên một bệnh mới có tên là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, hay còn gọi là AIDS, đã được phát hiện trong số những người đàn ông đồng tình luyến ái tại Mỹ. Vào năm 1983, tác nhân gây bệnh là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người nhiễm HIV đã được nhận dạng. Có nhiều bằng chứng cho rằng thời gian ủ bệnh trung bình từ 8-10 năm, nên HIV đã “yên lặng” trong khoảng thời gian ủ bệnh. Như vậy HIV đã xâm nhiễm con người từ thập kỷ 70 về trước của thế kỷ XX và hoàn toàn nằm ngoài sự quan tâm chú ý của y học [3], [27]. 1.1.4.2. Thời kỳ phát hiện AIDS (1981 – 1985) Những trường hợp AIDS đầu tiên vào năm 1981 được ghi nhận mở đầu cho thời kỳ thứ hai của lịch sử AIDS. Trong thời kỳ này, phương thức lây truyền bệnh đã được xác định, vi rút đã được phân lập, kỹ thuật xét nghiệm phát hiện kháng thể HIV trong máu đã được phát triển. 1.1.4.3. Thời kỳ động viên toàn thế giới chống AIDS Từ năm 1985 đến nay, xuất phát từ tình hình quốc tế không ổn định về AIDS, vào đầu năm 1986 một đánh giá về tỷ lệ nhiễm HIV và số trường hợp AIDS cho thấy ở các nước đang phát triển thiếu khả năng kỹ thuật để đánh giá phạm vi lây nhiễm HIV/AIDS ... WHO thấy cần thiết phải hướng dẫn và phối hợp các hoạt động y tế quốc tế trong phòng AIDS. Chương trình phòng chống HIV/AIDS toàn cầu đã được thành lập ngày 1/2/1987 với 3 mục tiêu [111] là
  8. 8 (1) Phòng nhiễm HIV. (2) Giảm ảnh hưởng cá nhân và xã hội của nhiễm HIV và (3) Hợp nhất các quốc gia và quốc tế chống AIDS. 1.1.5. Tình hình HIV/AIDS Trước tình hình ngày càng nghiêm trọng của đại dịch HIV/AIDS, tháng 12/1994 Chương trình liên hiệp phòng, chống AIDS (UNAIDS) được thành lập với sự tham gia của WHO, Quỹ nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF), Tổ chức văn hóa khoa học – Giáo dục Liên hiệp quốc (UNESCO), Quỹ dân số thế giới (UNPPA), Chương trình phát triển của Liên hiệp quốc (UNDP) và Ngân hàng thế giới (WB) [106], [111]. 1.1.5.1. Tình hình HIV/AIDS trên thế giới Mặc dù có những nỗ lực toàn cầu trong phòng chống HIV/AIDS, song HIV/AIDS vẫn không ngừng tăng cả về mức độ lẫn quy mô lan rộng. Theo thống kê của WHO ghi nhận trong năm 2011, số nhiễm mới HIV là 2,5 (2,2- 2,8) triệu người nâng tổng số người hiện nhiễm là 34 (31,4-35,9) triệu người. Trong đó số nhiễm mới ở trẻ em < 15 tuổi là 330 ngàn (280-390 ngàn) người, nâng số trẻ < 15 tuổi hiện nhiễm HIV lên 3,3 (3,1-3,8) triệu. Số tử vong liên quan đến AIDS trong năm 2011 là 1,7 (1,5-1,9) triệu người, trong đó số tử vong ở trẻ < 15 tuổi là 230.000 (200.000-270.000) [113]. Như vậy HIV/AIDS vẫn là vấn đề YTCC nặng nề [106]. Bản đồ 1.1. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trên thế giới, 2011
  9. 9 1.1.5.2. Tình hình HIV/AIDS ở Việt Nam Thời kỳ đầu tiên (1990 – 1993): Dịch HIV chỉ được phát hiện ở một số tỉnh, thành phố, chủ yếu tập trung những tỉnh/thành phố lớn, dân cư đông, có nhiều điểm du lịch và các dịch vụ giải trí, với số nhiễm HIV được phát hiện dưới 1.500 trường hợp mỗi năm. Thời kỳ từ 1994 – 1998: Đại dịch HIV lan ra toàn quốc với số nhiễm HIV được phát hiện mỗi năm là khoảng 5.000 trường hợp và chủ yếu tập trung ở các đối tượng có hành vi nguy cơ cao. Thời kỳ từ năm 1999 đến nay: Xu hướng dịch HIV đã và đang lan ra cộng đồng với số lượng nhiễm HIV được phát hiện mỗi năm từ 15.000 – 16.000 trường hợp. Sự gia tăng nhanh chóng dịch HIV trong nhóm phụ nữ mại dâm (PNMD) ở Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh vào những năm 1997 (24%) và giảm xuống 15% vào năm 2002, trong khi tỷ lệ nhiễm HIV ở PNMD toàn quốc tuy vẫn ở mức 5%. Tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm phụ nữ mang thai trước sinh ở Việt Nam đã tăng gấp 3 lần từ năm 1998 tới năm 2002 (từ 0,09% và 0,28%) [20], [103]. Theo ước tính và dự báo về HIV/AIDS tại Việt Nam 2007 - 2012, tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở người trưởng thành độ tuổi 15 - 49 ở mức 0,4% trong năm 2010, ước tính có tới 254.000 người nhiễm HIVtrong năm 2010 và con số này sẽ lên đến 280.000 vào năm 2012. Dịch HIV/AIDS chủ yếu ảnh hưởng đến nhóm dân số trưởng thành, ở độ tuổi 20-30 chiếm hơn 80% các trường hợp được báo cáo. Đây là những người đóng góp lớn vào sản xuất kinh tế. Phần lớn người nhiễm HIV là nam giới, chiếm 73% các trường hợp được báo cáo trong năm 2009. Sự gia tăng tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở Việt Nam là do hành vi tiêm chích và tình dục không an toàn. Dịch HIV ở Việt Nam tập trung trên các quần thể nghiện chích ma túy (NCMT), phụ nữ mại dâm (PNMD) và QHTD đồng giới nam (MSM) và có một phần nhỏ đã lan ra công đồng dân cư, trẻ sơ sinh. Gần đây, dịch HIV đã có dấu hiệu ổn định, đã được phản ánh trong xu hướng giảm và ổn định về tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong các quần thể NCMT và PNMD.
  10. 10 Tính đến 30/06/2012, số nhiễm HIV hiện còn sống ở Việt Nam là 204.019 trường hợp, số BN AIDS hiện còn sống là 58.569 và 61.856 trường hợp tử vong do AIDS [8], [10]. Theo báo cáo tổng kết 6 tháng đầu 2012 của Cục phòng chống HIV/AIDS, nhiễm HIV theo đường lây truyền cho thấy: qua đường tình dục chiếm tỷ lệ cao nhất 45,6%, tiếp đến là nhiễm HIV lây truyền qua đường máu chiếm 41,9%, nhiễm HIV lây truyền từ mẹ sang con chiếm 2,4%. Hình thái dịch phân bố theo đường lây truyền có sự khác biệt giữa các vùng miền. Tại khu vực Miền núi phía Bắc, Đồng bằng Bắc Bộ, Bắc Trung Bộ và Tây Nguyên lây nhiễm HIV qua đường máu vẫn chiếm chủ yếu (trên 40% trong số trường hợp nhiễm HIV được báo cáo) [19]. Trong khi đó, khu vực Duyên hải Miền Trung, Miền Đông Nam Bộ và đặc biệt là Đồng bằng Sông Cửu Long, phần lớn các trường hợp lây nhiễm HIV do qua đường tình dục, tỷ lệ lây nhiễm HIV qua đường tình dục khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long năm 2011 là 77% [10], [15], [26]. Kết quả giám sát phát hiện nhiễm HIV chủ yếu là người NCMT chiếm 37,5% và chiếm gần 1/2 tổng số các trường hợp nhiễm HIV được báo cáo. Trong 4 năm trở lại đây tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm tình dục khác giới tăng nhanh từ 8% năm 2007 lên 24,2% ở năm 2011 [14], [26]. Ở một số địa phương không thuộc những tỉnh giám sát trọng điểm HIV thì tình trạng nhiễm HIV trong các tỉnh này ở mức cao hơn trung bình cả nước và cảnh báo nguy cơ gia tăng tình trạng nhiễm HIV ở những tỉnh này. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT là 19,1% ở Vĩnh Phúc; 16,1% ở Ninh Bình; 15% ở Hà Nam. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm PNMD là 10% ở Hà Nam; 4,5% ở Vĩnh Phúc. Điều này có thể cảnh báo tình hình nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư và có nguy cơ HIV hiện diện, tăng lên ở các địa bàn vùng sâu, vùng xa, những khu vực khó tiếp cận dịch vụ y tế [8], [10], [28].
  11. 11 Biểu đồ 1.1. Số trường hợp nhiễm HIV/AIDS và tử vong liên quan đến HIV được báo cáo, 1993 – 2011 1.2. Thực trạng về bệnh lao 1.2.1. Một số khái niệm về bệnh lao Bệnh lao phổi: Có các dấu hiệu như ho khạc kéo dài trên 2 tuần, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi “trộm”, gầy sút cân, ăn kém mệt mỏi, cũng có thể ho khạc ra máu số lượng ít hoặc nhiều, đau ngực. AFB (+): Có trực khuẩn kháng cồn, kháng toan trong đờm khi nhuộm Zieht – Neelsen. BK: Viết tắt của cụm từ Bacilie de Koch “Bệnh do trực khuẩn lao gây nên, trực khuẩn lao do Robert Koch phát hiện (1882), còn được gọi là Bacilie de Koch”. Đồng nhiễm HIV/lao: Trên cùng một cá thể con người đều hiện diện vi rút HIV và trực khuẩn lao. 1.2.2. Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh thuộc nhóm gây bệnh lao M. Tuberculosis thuộc chi Mycobacterium, họ Mycobacteriaceae, bao gồm M. Tuberculosis, M. bovis,
  12. 12 M. microti, M. fricanum, M. canettii, và hai loài mới phát hiện gần đây là M. pinnipedii và M. caprae. Tuy nhiên chỉ có M. Tuberculosis là tác nhân chủ yếu gây bệnh ở người, M. fricanum, M. canettii cũng gây bệnh trên người nhưng hiếm hơn, các loài còn lại thường gây bệnh trên động vật [43], [45], [72]. 1.2.3. Tình hình bệnh lao trên thế giới Bệnh lao đang xuất hiện trở lại và cùng với đại dịch HIV/AIDS trở thành một trong những căn nguyên gây mắc và tử vong chủ yếu, đặc biệt tại các nước đang phát triển [66]. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới) 85% các trường hợp nhiễm mới này xảy ra ở châu Phi. Trong đó, ước tính có khoảng một nửa triệu BN nhiễm chủng lao kháng thuốc (MDR)-TB, tỷ lệ cao nhất ở khu vực Đông Âu [106]. Hiện nay, tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu đạt 82%, nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 37% số BN ước tính. Như vậy, còn rất nhiều BN lao không được chữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng và theo ước tính của WHO, mỗi năm có thêm 1% dân số thế giới bị mắc lao (65 triệu người). Hơn 33% số BN lao toàn cầu tại khu vực Đông-Nam Châu Á [89], [112], [114]. Bản đồ 1.2. Ước tính tỷ lệ mắc mới bệnh lao, 2011 Mức độ nặng nề của bệnh lao đã ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân và chỉ số phát triển con người của các quốc gia. Các nghiên cứu về kinh tế y tế
  13. 13 cho thấy, mỗi bệnh nhân lao sẽ mất trung bình 3-4 tháng lao động, làm giảm 20-30% thu nhập bình quân của gia đình. Những gia đình có người chết sớm vì bệnh lao có thể sẽ mất tới 15 năm thu nhập. Bệnh lao đã tác động mạnh tới 70% đối tượng lao động chính của xã hội, làm lực lượng sản xuất bị giảm sút, năng suất lao động giảm và mùa màng, chợ búa sẽ không tham gia được. Diễn đàn các đối tác chống lao Lần thứ nhất vào năm 2001 đã nhận định, bệnh lao là nguyên nhân chủ yếu làm nghèo đói dai dẳng và là trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội [89], [116]. Trong 22 nước có gánh nặng về bệnh lao thì phần lớn ở 8 nước của châu Á là Ấn Độ, Trung Quốc, In-đô-nê-xi-a, Bangladesh, Pakistan, Philippines, Việt Nam và Afghanistan. Ấn Độ là quốc gia gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới và chiếm gần một phần năm (20%) của gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu. Tại Ấn Độ, lao ảnh hưởng nhất đến người lớn trong độ tuổi lao động. Hơn 80% các trường hợp bệnh lao nằm ở độ tuổi này. Bệnh lao đã giết chết gần 0,37 triệu người Ấn Độ hàng năm với tỷ lệ tử vong khoảng 28/100.000 dân. Trên toàn cầu, tỷ lệ phát hiện lao của chương trình DOTS tăng liên tục gần như tuyến tính từ 11% năm 1995 đến 28% vào năm 2000, và sau đó tăng lên 45% vào năm 2003. Tăng tốc nhiễm lao được ghi nhận trên toàn cầu gần đây là chủ yếu do tỷ lệ mắc lao tăng nhanh chóng ở Ấn Độ, nơi số mắc lao được phát hiện tăng từ 1,7% năm 1998 lên 47% vào năm 2003, và ở Trung Quốc, nơi mà tỷ lệ mắc lao tăng từ 30% năm 2002 lên 43% vào năm 2003. Ấn Độ và Trung Quốc chiếm 63% của sự gia tăng trong thông báo của chương trình DOTS [66], [ 89], [119]. Đặc biệt quan tâm trong khu vực châu Á là sự xuất hiện của tình trạng bệnh lao kháng thuốc, thậm chí còn khó khăn hơn trong điều trị. Bệnh lao kháng đa kháng thuốc (MDR) cũng là một vấn đề nghiêm trọng ở Trung Quốc và các nước Liên Xô cũ. Khu vực bán đảo Trung - Ấn Độ cũng cho thấy vai trò quan trọng trong ước tính con số tuyệt đối các trường hợp MDR [72], [119]. Hệ thống y tế yếu kém là một thách thức lớn trong nỗ lực kiểm soát bệnh lao nói chung, và bệnh lao kháng thuốc nói riêng (MDR-TB). Vấn đề số
  14. 14 một cần giải quyết là cuộc khủng hoảng nhân lực y tế không có đủ phục vụ cho BN, đặc biệt là khu vực có nhiều BN lao sinh sống và khó tiếp cận dịch vụ y tế. Ngày nay Châu Á đang tập trung các nỗ lực kiểm soát lao kháng đa thuốc ở Ấn Độ, Trung Quốc và Liên bang Nga nhằm tạo ra một sự khác biệt đáng kể trong bức tranh dịch tễ học bệnh lao tại khu vực. 1.2.4. Tinh hình bệnh lao ở Việt Nam Việt Nam đứng thứ 13 trong 22 nước có số BN lao cao trên toàn cầu và trong khu vực Tây - Thái Bình Dương với khoảng 180.000 người mắc và gần 30.000 người chết do bệnh lao. Năm 1995, trước những biến động xấu đi của tình hình dịch tễ bệnh lao toàn cầu, công tác chống lao thực sự bắt đầu phải đối mặt với những thách thức mới là bệnh lao kháng thuốc và đồng nhiễm HIV/lao. Chương trình phòng chống lao Quốc gia đã ưu tiên đầu tư đồng bộ, đã tăng về số lượng lớn về cán bộ, kinh phí và trang thiết bị cho Chương trình chống lao. Ban chỉ đạo chương trình chống lao và Chính quyền địa phương các cấp đã tham gia tích cực triển khai công tác này, cùng với sự hợp tác và giúp đỡ có hiệu quả về tài chính và kỹ thuật của các tổ chức Quốc tế [3], [64]. Chương trình chống lao Việt Nam đã bao phủ 100% vùng lãnh thổ; với các hoạt động phát hiện trọng tâm là chẩn đoán lao phổi AFB (+) bằng kỹ thuật soi đờm trực tiếp, triển khai các hoạt động chẩn đoán lao trẻ em; áp dụng điều trị công thức 8 tháng có kiểm soát (DOTS) với phác đồ thứ nhất cho BN lao mới đạt tỷ lệ khỏi bệnh trên 90% và phác đồ lao thứ hai cho BN tái phát và thất bại với tỷ lệ khỏi đạt trên 80% ... Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam chẩn đoán lao vẫn dựa trên phát hiện thụ động với người nghi lao có triệu chứng ho khạc đờm trên 2 tuần. Theo kết quả điều tra, chỉ có 53% những người được phát hiện lao phổi AFB (+) có triệu chứng ho khạc đờm trên 2 tuần. Như vậy, một lượng lớn các BN lao không được chẩn đoán tại các cơ sở của Chương trình Chống lao quốc gia. Kết quả điều tra dịch tễ cho thấy có 41% những người nghi có triệu chứng đã đến cơ sở y tế khám và các cơ sở y tế thường được người dân đến khám đầu tiên là nhà thuốc, trạm y tế xã, bệnh viện công và y tế tư. Điều này cho thấy vai trò quan trọng của nhà thuốc trong
  15. 15 công tác phát hiện BN mắc lao. Bên cạnh đó, một thách thức đối với chương trình phòng chống lao là việc triển khai chưa thống nhất được mô hình chống lao tuyến huyện; thiếu nguồn nhân lực cho công tác chống lao trong trại giam; tỷ lệ lao, lao kháng thuốc, HIV trong trại giam cao; năng lực của các phòng xét nghiệm vùng sâu, vùng xa vẫn còn yếu kém; chưa có hệ thống thông tin xét nghiệm quốc gia tốt [24], [64], [71]. 1.3. Tình hình đồng nhiễm HIV và bệnh lao 1.3.1. Tình hình đồng nhiễm HIV và bệnh lao toàn cầu Theo WHO đến cuối năm 2002, thế giới ghi nhận 42 triệu người nhiễm HIV, trong đó 50% đồng mắc lao. HIV là yếu tố nguy cơ làm cho người nhiễm lao phát triển thành bệnh lao, nguy cơ đó cao gấp 30 lần so với người HIV (-) [118]. Đại dịch HIV/AIDS đã làm tăng ít nhất 30% số BN lao trên toàn cầu, bệnh lao là nguyên nhân gây lử vong của 1/3 số BN nhiễm HIV trên toàn cầu, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho những người HIV (+). Như vậy, đại dịch HIV đang làm tăng thêm gánh nặng, đồng thời làm giảm hiệu quả của Chương trình chống lao [89], [118]. Bản đồ 1.3. Ước tính tỷ lệ hiện mắc HIV ở các trường hợp lao mới, 2011 Ước tính của WHO ghi nhận khoảng 1,4 triệu tử vong do lao trong năm 2011. Trong đó có 990.000 trường hợp là ở những người không nhiễm HIV. Số còn lại khoảng 430.000 trường hợp là ở những người liên quan đến tình trạng nhiễm HIV [89]. WHO và nhiều đối tác đang kêu gọi tăng cường sự hợp
  16. 16 tác và liên kết giữa Chương trình chống lao quốc gia và Chương trình HIV/AIDS, đặc biệt là ở Cam-pu-chia, Trung Quốc, Pa-pua-Niu-Ghi-nê và Việt Nam, là những nơi có số người đồng nhiễm HIV/lao đang gia tăng. Nghiên cứu về tỷ lệ HIV trong số BN lao tại Cam Pu Chia năm 2003 cho thấy tại thủ đô Phnom Penh, tỷ lệ BN lao có HIV (+) tăng gần gấp 3 lần so với năm 1995 (từ 11% năm 1995 lên 31% năm 2003) [65], [89], [113], [114]. Tuy bệnh lao có thể chữa khỏi nhưng hiện đang là nguyên nhân chính tử vong ở những người nhiễm HIV. Một phần ba người nhiễm HIV trên thế giới có nguy cơ nhiễm lao làm gia tăng số người mắc lao. Người nhiễm HIV có nguy cơ mắc lao thể hoạt động cao hơn 20-30 lần so với người không nhiễm HIV [71]. Bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề toàn cầu, đặc biệt là kháng đa thuốc. Bệnh lao kháng thuốc xuất hiện khi có vi khuẩn lao kháng với một hoặc nhiều loại thuốc chống lao, nguyên nhân là do BN không hợp tác, không tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị được quy định của CTCL, một nguyên nhân khác hay gặp là do thầy thuốc kê đơn không đúng do không phối hợp đầy đủ các thuốc chống lao, liều lượng thuốc không đủ, hướng dẫn BN không đúng cách, điều trị không đủ thời gian [89], [112]. Kết quả điều trị bênh nhân lao kháng thuốc thường không cao, nhất là BN đa kháng thuốc. Chi phí điều trị BN lao kháng đa thuốc tăng lên 100 lần so với BN lao không kháng thuốc và thậm chí không điều trị được ở một số trường hợp. Tỷ lệ kháng đa thuốc trong BN lao mới ở khu vực Tây Thái Bình Dương dao động trong khoảng 0% đến 10,8%. Bệnh lao ở châu Á gắn liền với đói nghèo, đông đúc, khó khăn về chăm sóc y tế công cộng và cơ sở hạ tầng y tế yếu kém. Tình trạng đồng nhiễm HIV/lao phổ biến ở tất cả các khu vực mà dịch HIV đang hoành hành và có thể rất cao trong số nhóm nguy cơ nhất định như nhóm TCMT và các tù nhân. Các quốc gia thu nhập cao hơn của châu Á hiện nay bệnh Lao đang được khống chế tốt. Một mối quan tâm chủ yếu đối với châu Á là dân số quá đông và lấn át hoạt động hướng tới phòng, chống bệnh lao hiệu quả. Cơ sở hạ tầng y tế công cộng là không đủ để thực hiện sàng lọc, phát hiện và điều trị thành công. Bên cạnh đồng nhiễm HIV/lao sẽ tiếp tục là
  17. 17 nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở châu Á [61]. Dịch HIV tiếp tục gia tăng ở châu Á, bao gồm Trung Quốc và Ấn Độ, tiềm tàng của dịch đồng nhiễm HIV/lao có thể được xem như là một thảm họa ngày càng rõ ràng đối với người dân châu Á. Các chuyên gia kinh tế cũng cảnh báo chi phí điều trị HIV và bệnh lao là rất tốn kém bao gồm cả việc giải quyết các thách thức lớn trong điều trị bệnh lao kháng thuốc (MDR-TB). Điều này có thể được coi là sự cảnh báo đối với các quốc gia có thu nhập thấp ở Châu Á cần sự hỗ trợ của các nước phát triển để có thể giúp giảm bớt gánh nặng tổng thể của bệnh lao và bảo vệ ngay cả những nước giàu hơn. Sự xuất hiện tiềm năng, thực tế của lao kháng đa thuốc như đã xảy ra ở Nam Phi [61]. 1.3.2. Tình hình HIV/lao ở Việt Nam Tại một số địa phương xu hướng tăng số lượng bênh nhân HIV/lao hàng năm, số lượng bênh nhân HIV/lao tăng sẽ làm tăng gánh nặng và giảm hiệu quả của CTCLQG vì việc chẩn đoán bệnh lao ở người HIV(+) khó khăn hơn, tỷ lệ tử vong trong số BN HIV/lao cao hơn [6]. Số liệu giám sát trọng điểm của Chương trình HIV/AIDS cho thấy tỷ lệ HIV(+) trong số BN lao năm 2002 trên cả nước khoảng 3,2%, trong đó có 10 tỉnh có tỷ lệ lớn hơn 3% (TP. HCM: 9,4% và An Giang: 4,8%). Người nhiễm HIV và BN AIDS bị suy giảm hệ thống miễn dịch, cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào dẫn tới nguy cơ bị mắc nhiều loại nhiễm trùng cơ hội khác nhau, trong đó đồng nhiễm HIV/lao là một vấn đề ảnh hưởng lớn đến sức khỏe BN cũng như gây không ít khó khăn trong hoạt động chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS [103]. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao thay đổi khác nhau tùy địa phương, điều kiện vệ sinh môi trường, tình hình phát triển kinh tế xã hội và hoạt động phòng, chống HIV/lao được triển khai, tỷ lệ này thay đổi từ 10% - 40%. Việc chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV thường khó khăn hơn ở người không nhiễm, do triệu chứng không điển hình và có thể bị nhầm lẫn với triệu chứng của nhiều loại nhiễm trùng cơ hội khác xảy ra đồng thời với lao. Ở người nhiễm HIV thì ngoài lao phổi còn gặp nhiều thể bệnh lao ngoài phổi khác như: lao não, lao màng não, lao hạch, lao da, lao xương, lao thận, lao tinh
  18. 18 hoàn, … mà những thể lao này cũng gây không ít khó khăn trong chẩn đoán và điều trị, nhất là ở những cơ sở còn thiếu thốn về máy móc, trang thiết bị để xác định căn nguyên vi sinh gây bệnh. Những BN lao phổi nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch nặng thì có tỷ lệ cao AFB (-) trong đờm [40], [66], [105]. Theo giám sát trọng điểm của Chương trình Phòng chống HIV/AIDS quốc gia, tỷ lệ người nhiễm HIV có mắc bệnh lao ngày một gia tăng nhanh chóng (từ 0,5% năm 1996 lên 4,8% năm 2004. Một nghiên cứu năm 2005 tại 6 tỉnh điều tra cũng cho thấy tỷ lệ những người nhiễm HIV có bệnh lao là 4,7%. Đặc biệt tại tỉnh An Giang trong năm 2006, số BN lao được chẩn đoán ở người nhiễm HIV có tỷ lệ khá cao: 18,7% (146/780). Bên cạnh đó, giám sát phát hiện người nhiễm HIV trong những BN lao tại 30 tỉnh cho thấy: năm 2004, trong tổng số 20.610 BN lao đã có 3.242 có HIV (+), chiếm tỷ lệ 15,7% và năm 2005 tỷ lệ này là 11,7%. Một điều tra cắt ngang tại Khánh Hoà, Quảng Ninh, Thái Nguyên và Thái Bình trong năm 2005 cho thấy tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao: chung tại 4 tỉnh là 6,4%, trong đó lứa tuổi 20-30 chiếm tỷ lệ 42,1%, và nam giới chiếm tới 96,8% [18]. Khảo sát của Ngân hàng Thế giới, năm 2003, chỉ ra tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao năm 2002 ở Việt Nam là 3,2%, trong đó có trên 10 tỉnh có tỷ lệ trên 3%, và TP. HCM là 9,4%. Một điều tra khác ở những BN lao phổi AFB (+) tại 6 tỉnh là Cao Bằng, Lạng Sơn, Hải Phòng, Khánh Hoà, Bà Rịa-Vũng Tàu và Cần Thơ thì tỷ lệ là 8,2%, trong số này nam giới chiếm tỷ lệ tới 94% [40], [103]. Tình hình tử vong HIV/lao vẫn chưa có số liệu chính xác. Một cuộc điều tra tại TP. Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ này là 34,1% BN lao đồng nhiễm HIV bị chết trước khi kết thúc phác đồ điều trị. Cũng tại nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong của những BN lao phổi AFB (+) nhiễm HIV là 26% so với 2% trong những người HIV (-). Như vậy, những trường hợp tử vong có thể còn cao hơn ở những trường hợp lao phổi AFB (-) hoặc lao ngoài phổi, và có thể các trường hợp này bỏ trị hoặc chết trong quá trình chuyển tuyến chẩn đoán mà không được báo cáo [71], [103].
  19. 19 Để hướng tiếp cận này trở nên thành công, cần phối hợp đồng bộ của Chương trình phòng chống lao và HIV và phù hợp với khả năng của người bệnh. Do đó, người bệnh và cộng đồng cần tham gia tích cực vào việc phát triển Chương trình điều trị và chăm sóc của cả hai Chương trình lao và HIV. WHO tại Việt Nam đang phối hợp với Bộ Y tế, Cục phòng, chống HIV/AIDS Việt Nam và Chương trình lao Quốc gia nhằm xây dựng các ủy ban phối hợp về HIV/Lao ở cấp quốc gia, tỉnh/thành và quận/huyện. Đồng thời WHO cũng tham gia tích cực vào việc thúc đẩy các hoạt động phối hợp phòng, chống HIV/lao trong một phần kế hoạch khẩn cấp của Tổng thống Mỹ về sáng kiến cứu trợ AIDS (PEPFAR). Một bản dự thảo việc xây dựng Ủy ban quốc gia về HIV/lao và dự thảo về việc thông qua một Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/lao đã được xây dựng và phê duyệt cấp vốn tài trợ bởi PEPFAR. Ngày 8/11/2005, WHO đã tổ chức một cuộc tư vấn không chính thức với các chương trình thuộc Cục phòng, chống HIV/AIDS và Chương trình lao, cùng UNAIDS, CDC, USAID, PATH và FHI nhằm đánh giá tình hình hiện nay của 2 dịch bệnh này cũng như khuôn khổ chương trình HIV/lao do WHO đề xướng và triển khai. 1.3.3. Tình hình đồng nhiễm HIV và bệnh lao tỉnh Đắk Lắk Đắk Lắk là một tỉnh thuộc miền núi cao nguyên trung phần với diện tích tự nhiên là 13.139 km2 với dân số là 1.728.380 gồm 34 dân tộc anh em cùng sinh sống (Kinh 57%, E Đê 30%, số còn lại phân bổ bởi các dân tộc khác). Tỉnh chia thành 15 đơn vị hành chính huyện và 184 xã/phường. Từ 05 trường hợp phát hiện nhiễm HIV đầu tiên vào năm 1993 đến ngày 15 tháng 12 năm 2010 ghi nhận 1.520 người nhiễm HIV còn sống được báo cáo, 623 người nhiễm HIV đã chuyển thành BN AIDS và đã có 351 người tử vong do AIDS được ghi nhận. Tỷ lệ nhiễm được tính trên 100.000 dân là 87,9. Nhiễm HIV ở nhóm NCMT chiếm 43,55%, BN lao là 3,1%. Theo địa dư hành chính: Có 15/15 huyện/TP/TX ghi nhận có người nhiễm HIV/AIDS và 141/184 xã/phường đã phát hiện có người nhiễm HIV. Thành phố Buôn Ma Thuột ghi nhận số người nhiễm HIV cao nhất (642/1.520), chiếm 42,2% [15], [26].
  20. 20 Từ 2006 đến 2010, số phát hiện nhiễm HIV 612 trường hợp, số chuyển thành AIDS là 325 trường hợp và số đã tử vong do AIDS là 107 trường hợp. Dịch HIV/AIDS tại tỉnh Đắk Lắk đang ở trong giai đoạn dịch tập trung, số người nhiễm HIV/100.000 dân thấp so với số liệu của toàn quốc. Số nhiễm HIV mới phát hiện có giảm theo thời gian. Năm 2011 phát hiện 170 trường hợp, giảm xuống 137 trường hợp năm 2012. Số người nhiễm HIV chuyển sang AIDS cũng giảm, từ 95 trường hợp (2011) xuống 65 trường hợp (2012). Dù dịch đang trong giai đoạn dịch tập trung nhưng sự hiện diện của người nhiễm HIV theo địa danh hành chính của tỉnh Đắk Lắk không thay đổi thể hiện nguy cơ tiềm tàng có thể tác động đến sức khỏe cộng đồng của cả hai tình trạng nhiễm HIV và bệnh lao. 2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới nhiễm HIV và bệnh lao 2.1. Một số yếu tố kinh tế - xã hội và môi trường sống Các yếu tố của môi trường mà cộng đồng đang sống như các chuẩn mực xã hội, các điều kiện kinh tế xã hội, đói nghèo, không được học tập, thiếu việc làm, bạo lực, bất bình đẳng về giới tính …. có ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm HIV và bệnh lao của cộng đồng, đặc biệt trong nhóm nguy cơ cao. Chuẩn mực xã hội, có thể được khái quát: là tổng hợp các quy tắc, yêu cầu, đòi hỏi của xã hội đối với mỗi cá nhân hay nhóm xã hội, trong đó xác định ít nhiều sự chính xác về tính chất, mức đô, phạm vi, giới hạn của cái có thể, cái được phép, cái không được phép hay cái bắt buộc phải thực hiện trong hành vi xã hội của mỗi người, nhằm đảm bảo sự ổn định, giữ gìn trật tự, kỷ cương của xã hội. Một số chuẩn mực xã hội có thể làm tăng hoặc làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV. Từ việc thực hiện một hành vi sai lệch này tới việc thực hiện một hành vi sai lệch khác theo mối liên hệ nhân – quả mà chủ thể có thể không biết, hoặc biết nhưng vẫn cứ thực hiện như việc nghiện hút, sử dụng ma túy là một hành vi sai lệch, vi phạm pháp luật, nguy cơ cao nhiễm HIV [40]. Yếu tố nguy cơ ở cộng đồng có sự khác nhau giữa các vùng, các khu vực. Nghiên cứu về tình hình bệnh lao ở New York, Hoa kỳ, khi so sánh tỷ lệ

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản