Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều trị ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:91

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao do ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng 6 năm 2020. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều trị ung thư đại tràng góc lách. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều trị ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC ------- LÊ TRUNG HIẾU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI CAO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GÓC LÁCH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC ------- LÊ TRUNG HIẾU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI CAO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GÓC LÁCH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI KHOA MÃ SỐ : NT 62. 72. 07. 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN TS. LÔ QUANG NHẬT THÁI NGUYÊN - 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Trung Hiếu, học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 11, chuyên ngành ngoại khoa, năm học 2017 - 2020, Trường đại học Y – dược, Đại học Thái Nguyên, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn và TS. Lô Quang Nhật. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm 2020 Người viết cam đoan Lê Trung Hiếu
LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn, là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi từ khi học nội trú, trong quá trình học tập tại khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa đến khi hoàn thành luận văn. - TS. Lô Quang Nhật, là người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Phó giáo sư, Tiến sỹ, các thầy giáo trong chuyên ngành Ngoại khoa và ung thư đã nhiệt tình đóng góp cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cám ơn: - Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng đào tạo – bộ phận đào tạo sau đại học - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. - Ban Giám đốc, Tập thể khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa, khoa Gây mê hồi sức, Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Ban Giám đốc, các khoa ngoại, khoa gây mê hồi sức – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - Trân trọng biết ơn bố mẹ hai bên, người vợ cùng người con yêu quý và những người thân yêu trong gia đình hai bên nội ngoại, các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2020 Lê Trung Hiếu
CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer (Uỷ ban điều phối ung thư Hoa Kỳ) ASA American Society of Anesthesiologists (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) BRAF Gen B-Raf proto-oncogene CEA Carcinoembryonic antigen (Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi) CME Complete Mesocolic Excision (Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng) CLVT Cắt lớp vi tính ĐMMTTD Động mạch mạc treo tràng dưới ĐMMTTT Động mạch mạc treo tràng trên KRAS Gen Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) NRAS Gen Neuroblastoma RAS viral oncogen homolog PET Positron Emission Tomograpgy (Ghi hình cắt lớp positron) PTNS Phẫu thuật nội soi RIS Radioimmunoscintigraphy (Chụp hình miễn dịch phóng xạ) SBRT Stereotactic Body Radiation Therapy SIRT Selective Internal Radiation Therapy SPECT Single Photon Emission Computed Tomography (Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon) TNM Primary Tumor, Regional lymph Nodes, Distant Metastasis (Ung thư nguyên phát, hạch vùng, di căn xa) UICC Union for International Cancer Control (Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế) UTĐT Ung thư đại tràng UTĐTT Ung thư đại trực tràng WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Giải phẫu ứng dụng đại tràng trái trong phẫu thuật nội soi ....................... 3 1.2. Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư đại tràng ..................... 8 1.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng trái .. 13 1.4. Điều trị ung thư đại tràng ......................................................................... 15 1.5. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng ...................................................... 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 24 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................... 25 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 25 2.4. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu ................................................... 25 2.5. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 38 2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................... 39 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 42 3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 47 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 56 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu..................... 56 4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 64 KẾT LUẬN .................................................................................................... 71 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng góc lách .................... 71 2. Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao........................... 72 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 74
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn theo TNM ......................................................... 9 Bảng 1.2. Đối chiếu xếp giai đoạn theo TNM ................................................ 10 Bảng 3.1. Tần suất có tiền sử bệnh ................................................................. 41 Bảng 3.2. Tiền sử gia đình ................................................................................. 42 Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện .......................... 42 Bảng 3.4. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng .................................. 42 Bảng 3.5. Kết quả một số nghiệm huyết học và sinh hóa máu ....................... 43 Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm CEA ................................................................ 44 Bảng 3.7. Vị trí u qua nội soi đại tràng trước phẫu thuật................................ 44 Bảng 3.8. Mức độ gây hẹp lòng đại tràng của khối u qua nội soi đại tràng ... 45 Bảng 3.9. Hình ảnh đại thể khối u qua nội soi đại tràng ................................. 45 Bảng 3.10. Kết quả nội soi đại tràng sinh thiết trước phẫu thuật ................... 45 Bảng 3.11. Đối chiếu vị trí khối u qua chụp CLVT ổ bụng và NSĐT ........... 46 Bảng 3.12. Kích thước khối u qua chụp CLVT ổ bụng .................................. 47 Bảng 3.13. Kết quả mức độ xâm lấn trên phim chụp CLVT .......................... 47 Bảng 3.14. Số lượng trocar áp dụng trong phẫu thuật .................................... 48 Bảng 3.15. Đối chiếu vị trí u trong phẫu thuật và qua nội soi đại tràng ......... 48 Bảng 3.16. Đối chiếu vị trí u trong phẫu thuật và qua chụp CLVT................ 48 Bảng 3.17. Đối chiếu kích thước u sau phẫu thuật và trên phim chụp cắt lớp vi tính ................................................................................................................... 50 Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật các nhóm kích thước khối u ....................... 51 Bảng 3.19. Kỹ thuật khâu nối và thời gian phẫu thuật trung bình 2 nhóm ..... 51 Bảng 3.20. Mức độ xâm lấn T......................................................................... 52 Bảng 3.21. Đối chiếu mức độ xâm lấn sau phẫu thuật và chụp CLVT .............. 52 Bảng 3.22. Di căn hạch ................................................................................... 53 Bảng 3.23. Phân loại theo TNM sau phẫu thuật ............................................. 53 Bảng 3.24. Kết quả giải phẫu bệnh lý ............................................................. 54
Bảng 3.25. Thời gian hồi phục sau PTNS cắt đại tràng trái cao ..................... 54 Bảng 3.26. Các biến chứng sớm sau PTNS cắt đại tràng trái cao .................. 55 Bảng 3.27. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao .......................... 55 Bảng 4.1. So sánh thời gian phẫu thuật giữa các tác giả................................. 65
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các động mạch nuôi đại tràng trái [55] ............................................ 5 Hình 1.2. Vòng nối động mạch đại tràng [50] .................................................. 6 Hình 1.3. Bạch huyết đại tràng [50]. ................................................................. 7 Hình 1.4. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch đại trực tràng [39] ............. 12 Hình 2.1. Thước kẹp đo kích thước u sau phẫu thuật ..................................... 30 Hình 2.2. Cắt đại tràng trái cao [52] ............................................................... 33 Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi ............................................................. 35 Hình 2.4. Vị trí phẫu thuật viên, phụ phẫu thuật viên và trocar [48] .............. 36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 40 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 41
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng góc lách là ung thư đại tràng khi khối u nằm ở vị trí trong khoảng 1/3 trái của đại tràng ngang xuống dưới đại tràng góc lách khoảng 10 cm [29], [41]. Ung thư đại tràng góc lách chiếm khoảng từ 3 - 8% trong ung thư đại tràng nói chung, đây là vị trí ung thư có tiên lượng xấu do khối u nằm ở vị trí khó phẫu thuật nhất của đại tràng và nguy cơ tắc ruột cao. Một nghiên cứu năm 2010 cho thấy trong ung thư đại tràng góc lách, tỷ lệ tắc ruột hoàn toàn là 8,4% và bán tắc ruột là 70,7% [40]. Triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng góc lách nằm trong bệnh cảnh chung của ung thư đại tràng trái đó là bệnh nhân thường không có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn sớm nhưng khi bệnh ở giai đoạn tiến triển, có thể xuất hiện những triệu chứng không đặc hiệu như sụt cân không rõ nguyên nhân, đau bụng tại vị trí u, táo bón hoặc đại tiện phân lỏng xen lẫn táo bón, đại tiện ra máu [24]. Theo nghiên cứu của Đoàn Thành Công, triệu chứng lâm sàng thường gặp là đại tiện máu chiếm 82,8%, riêng ở đại tràng góc lách, đại tiện máu chiếm tỷ lệ 76,9% [10]. Trường hợp có biến chứng, bệnh nhân có thể có triệu chứng của tắc ruột, chảy máu tiêu hóa, thủng hoặc vỡ khối u [24]. Các phương pháp cận lâm sàng chủ yếu để chẩn đoán xác định ung thư đại tràng góc lách trên lâm sàng là nội soi đại tràng và sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và chụp X-quang đại tràng có bơm thuốc cản quang. Ngoài ra còn có các xét nghiệm khác như đo nồng độ CEA máu để đánh giá và tiên lượng bệnh, chụp PET CT scan giúp phát hiện các khối di căn [24]. Hiện nay, điều trị ung thư đại tràng góc lách là điều trị đa mô thức và phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị cơ bản [10], [31], [36]. Phẫu thuật cắt đại tràng trái cao là phương pháp phẫu thuật được chỉ định trong ung thư đại tràng góc lách. Phẫu thuật bao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang tới hết đại tràng xuống, cắt động mạch đại tràng trái trên sát gốc cùng với việc nạo hạch đi theo
2 động mạch đại tràng trái. Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối đại tràng ngang với đại tràng sigma [17]. Kể từ khi phẫu thuật nội soi ra đời, cắt đại tràng luôn là một chủ đề được quan tâm. Tại Việt Nam, ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng được thực hiện đầu tiên vào năm 2002 [6] và sau đó được thực hiện ở nhiều bệnh viện trên toàn quốc. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại tràng góc lách đang mang lại hiệu quả và cho thấy nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật khó trong nội soi cắt đại tràng do ung thư bởi đại tràng góc lách là vị trí cao và sâu nhất của đại tràng, liên quan với nhiều cơ quan như lách, dạ dày, tụy, tá tràng. Ngoài ra, triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng góc lách không đặc hiệu nên bệnh nhân thường đến viện ở giai đoạn muộn dẫn tới những khó khăn trong điều trị và phẫu thuật [1], [7], [14]. Bởi vậy, cần phải tìm hiểu những triệu chứng có tính chất gợi ý và có ý nghĩa trong chẩn đoán và kết quả điều trị. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: "Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều trị ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108", với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được PTNS cắt đại tràng trái cao do ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng 6 năm 2020. 2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều trị ung thư đại tràng góc lách. Chương 1
3 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu ứng dụng đại tràng trái trong phẫu thuật nội soi Ruột già, hoặc ruột dày, dài khoảng 144 cm, kéo dài từ đoạn cuối hồi tràng đến hậu môn. Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của ruột già là 148,2cm [23]. Các bộ phận kinh điển là manh tràng, đại tràng, trực tràng và hậu môn. Đơn vị phẫu thuật của đại tràng trái bao gồm đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma [43]. 1.1.1. Liên quan đại tràng trái Đại tràng trái nằm ở vị trí nửa bụng trái gồm có các đoạn: phần xa (1/2 bên trái) của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma. Góc đại tràng trái: là góc gấp khúc giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống, liên quan ở trên với đầu trước của lách và đuôi tụy, và ở trước với thận trái. Góc thường hẹp khoảng 40-500, thậm chí đôi khi hẹp đến nỗi 2 đầu của 2 đoạn đại tràng áp sát vào nhau. Góc đại tràng trái thường cao và sâu hơn góc đại tràng phải, nó được cột vào cơ hoành, đối diện với các xương sườn X và XI bởi một nếp phúc mạc được gọi là dây chằng hoành đại tràng, căng như một chiếc võng ở đầu trước của lách [22]. Từ góc đại tràng trái ở vùng hạ sườn trái đi xuống qua vùng bụng bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng sigma, dài khoảng 25cm theo Gray [22]. Liên quan: đại tràng xuống nằm rất sâu và lọt trong rãnh giữa thận trái và thành bụng bên, rồi giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, bị các khúc ruột non che phủ ở phía trước [22]. Đại tràng trái có phúc mạc phủ phía trước và hai bên, còn mặt sau thì dính vào thành bụng sau. Mạc treo đại tràng xuống lúc phôi thai xuất hiện từ mạc treo ruột cuối, sau này đã lật sang bên trái và dính vào thành bụng sau. Giới hạn trên đi từ khuyết tụy đến góc đại tràng trái. Giới hạn dưới đi từ gò nhô
4 chếch xuống dưới và ra ngoài, ở trên các mạch chậu và trước cơ thắt lưng chậu [22]. Do đặc điểm giải phẫu như vậy nên khi thăm khám thường khó phát hiện được các khối u ở đoạn đại tràng này và khi phẫu thuật sẽ khó khăn hơn để tiếp cận được và phẫu tích khối u. 1.1.2. Mạch máu, bạch huyết đại tràng trái Đại tràng trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới và nhận máu về bởi tĩnh mạch cùng tên, hệ thống bạch huyết đi theo các động mạch [22], đây là cơ sở để ứng dụng cho nguyên tắc phẫu thuật điều trị UTĐT. Động mạch mạch treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng, ở khúc sau tá tràng, trên chỗ phân chia của động mạch chủ bụng thành 2 động mạch chậu 5cm, ngang mức trước đốt sống thắt lưng III. Từ nguyên uỷ động mạch chạy chếch xuống dưới, sang trái, ở trong mạc treo đại tràng trái, dính vào thành bụng sau. ĐM bắt chéo ở trước chuỗi hạch giao cảm thắt lưng và cơ thắt lưng, đi ở phía trong niệu quản trái, bắt chéo ở trước các mạch chậu chung trái, tận hết ở phía trên trực tràng, ngang mức đốt sống cùng III bằng cách liên tiếp với động mạch trực tràng trên [22]. ĐMMTTD cũng có thể có nguyên ủy từ ĐMMTTT, động mạch gan nhưng tỷ lệ rất thấp [5]. ĐMMTTD có 3 ngành bên chính: - Động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng xuống là một nhánh hằng định chính tách ra từ ĐMMTTD ở dưới khúc D3 tá tràng, đi ngang tới phần giữa của đại tràng xuống chia ra 2 nhánh tận đi lên và đi xuống dọc theo bờ đại tràng nối với các nhánh tương tự của các động mạch lân cận ở trên và ở dưới [22]. - Động mạch lên: Đây là một nhánh không hằng định tách từ động mạch đại tràng trái, hướng tới góc trái đại tràng rồi chia ra 2 nhánh lên và xuống, nối
5 tiếp với các nhánh tận của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái, dọc theo bờ đại tràng ngang và đại tràng xuống [22]. - Các động mạch đại tràng sigma gồm 2 hoặc 3 ngành tách riêng rẽ hoặc bởi một thân chung từ ĐMMTTD, cấp máu cho đại tràng sigma [22]. Theo Grifﬁths 36% nhánh đầu của sigma tách từ ĐMMTTD, 30% tách từ động mạch đại tràng trái, nhánh thứ hai và thứ 3 trực tiếp từ ĐMMTTD [5]. Việc cung cấp máu đến trực tràng và đại tràng sigma chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dưới. ĐMMTTD cấp máu cho đại tràng trái, đại tràng xích ma và phần trên trực tràng. Các nhánh tận cùng của các động mạch này tạo thành một mạch nối thông với các nhánh bên cạnh [58]. Hình 1.1. Các động mạch nuôi đại tràng trái [55] - Các động mạch bờ đại tràng: Các ĐM đại tràng khi tới gần bờ ruột đều chia thành 2 nhánh lên và xuống nối tiếp với nhau, tạo thành các cung mạch dọc theo bờ đại tràng, được gọi chung là động mạch bờ đại tràng. Các cung
6 mạch này thường chỉ có 1 cung, trừ ở địa tràng sigma có thể có 2 cung, các cung đều rất rộng, dài nên việc tái lập tuần hoàn khó khăn khi có tổn thương phải cắt nối đại tràng [22]. - Cung Riolan là một động mạch phụ, kết nối trực tiếp ĐMMTTT với ĐMMTTD gần và có thể đóng vai trò như một ống dẫn quan trọng khi một trong những động mạch này bị tắc. Dòng chảy có thể xuôi chiều (hẹp ĐMMTTD) hoặc ngược dòng (hẹp ĐMMTTT), tùy thuộc vào vị trí tắc nghẽn [50]. Do vậy khi thắt ĐMMTTD cần chú ý vì dễ gây thiếu máu đoạn đại tràng còn lại nên dễ bục miệng nối. Hình 1.2. Vòng nối động mạch đại tràng [50] * Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới bắt nguồn từ tĩnh mạch trực tràng trên đi lên trên ngược dòng ĐMMTTD, cùng động mạch bắt chéo các động mạch chậu,
7 rồi càng đi lên càng tách xa dần động mạch, bắt chéo động mạch đại tràng trái, lên tới phía trong thận trái thì vòng sang phải lên góc tá hỗng tràng, tới mặt sau tụy, rồi cùng tĩnh mạch lách hợp thành thân tỳ mạc treo tràng [22]. Thân tỳ mạc treo tràng hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thành tĩnh mạch cửa đổ vào gan, do đó di căn của ung thư đại tràng hay xảy ra trước hết ở gan [18]. *Mạch bạch huyết của đại tràng trái - Từ các lưới mao mạch đi trong thành đại tràng và dưới thanh mạc đổ vào các hạch cạnh đại tràng theo dọc bờ trong đại tràng, và một số hạch mang tên vị trí đặc biệt của nó. Từ đó, bạch huyết được dẫn lưu qua những chuỗi hạch trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo các cuống mạch cùng tên (các hạch đại tràng trái) rồi đổ vào các chuỗi hạch đi theo các mạch mạc treo tràng dưới [22]. Hình 1.3. Bạch huyết đại tràng [50] Tóm lại, đại tràng bên trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới có các tĩnh mạch và hạch bạch huyết đi cùng. Động mạch mạc treo tràng dưới chia ra các nhánh: các động mạch sigma cấp máu cho đại tràng sigma và phần trên trực tràng, động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng trái và
8 đoạn góc lách được cấp máu bởi động mạch ở rìa mạc treo được gọi là động mạch biên Drummond [48]. Dựa trên cơ sở giải phẫu mạch nuôi như vậy để cắt đại tràng trái cao. 1.2. Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư đại tràng 1.2.1. Giải phẫu bệnh lý ung thư đại tràng 1.2.1.1. Đại thể Thường gặp 3 thể sau: - Thể sùi: Khối u sùi như bông súp lơ, móp méo, bở. - Thể thâm nhiễm: Tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mặt tổn thương hơi lõm, có nốt sần nhỏ, niêm mạc bạc mất bóng. Khi thâm nhiễm hết chu vi thành ruột sẽ tạo thành dạng vòng nhẫn. - Thể loét: Có thể gặp dạng loét đơn thuần, nhưng thường kết hợp với dạng sùi thành dạng loét - sùi, hay kết hợp với dạng thâm nhiễm tạo thành dạng - loét thâm nhiễm [16]. 1.2.1.2. Vi thể * Ung thư biểu mô tuyến: Chiếm khoảng 95% - 98% các trường hợp UTĐT. Hình ảnh vi thể, cấu trúc là biểu mô tuyến ác tính. Các tế bào thường có tính chất biệt hóa, dựa vào tính biệt hóa khác nhau giữa các tế bào mà phân biệt thành ba nhóm [12], [16]: - Biệt hóa cao: trên 75% có cấu trúc tuyến bình thường, tạo thành nang tuyến gồm 2 - 3 lớp tế bào. Các tế bào ít dị dạng, hiếm có hiện tượng phân bào. - Biệt hóa vừa: khoảng 25% - 75% số lượng tuyến có cấu trúc giống tuyến bình thường, nhưng đã có một số tuyến bắt đầu lỏng lẻo và sắp xếp không đều, các tế bào dị dạng tương đối nhiều. - Biệt hóa kém: dưới 25% số lượng tuyến có cấu trúc giống tuyến bình thường. Rất nhiều tế bào dị dạng, các tế bào tân sinh phát triển, sắp xếp lộn xộn, hiện tượng phân bào nhiều và nhiều tuyến dị dạng.
9 * Ung thư biểu mô tuyến nhầy Tiên lượng của ung thư tuyến nhầy thường xấu. Ung thư loại này khó điều trị tận gốc và thường hay tái phát sau phẫu thuật. Điều này có thể là do sự chế tiết chất nhầy của ung thư vào các mô và sự chế tiết này thường mang theo các tế bào ác tính [12], [16]. * Sarcom của đại tràng: Hiếm gặp, bao gồm nhiều loại như: Sarcom cơ trơn, Sarcom sợi, Sarcom mỡ, Sarcom mạch máu... Tổn thương có dạng khối ung thư to, thường xuất phát từ mô đệm thành ruột, là loại ung thư có độ ác tính cao và phát triển rất nhanh [12], [16]. * Lymphoma của đại tràng: Là lymphoma ngoài hạch, thường xuất phát từ mô bạch huyết của thành đại tràng. Lymphoma ác tính nguyên phát của đại tràng rất ít gặp, chiếm khoảng 0,2 - 0,4% các UTĐT và khoảng 10-15% các lymphoma nguyên phát đường tiêu hóa [12], [16]. 1.4.1. Phân loại ung thư theo TNM Được sử dụng rộng rãi hiện nay là phân giai đoạn TNM do Ủy ban điều phối ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đưa ra và được Hiệp hội kiểm soát ung thư Thế giới (UICC) chấp thuận vào năm 1987 [61]. Theo ấn bản lần thứ 8 (AJCC 2017), phân giai đoạn ung thư đại trực tràng như sau: Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn theo TNM Tx Khối u nguyên phát không được xác định T0 Không có bằng chứng của khối u nguyên phát Tis Ung thư biểu mô tại chỗ T1 U xâm lấn đến lớp hạ niêm mạc T2 U xâm lấn đến lớp cơ
10 T3 U xâm lấn vượt qua lớp cơ vào đến lớp thanh mạc T4a U xâm lấn ra đến bề mặt phúc mạc tạng T4b U xâm lấn hoặc dính liền với các tạng, tổ chức xung quanh Nx Không thể xác định có hạch vùng hay không N0 Không có di căn hạch vùng N1 Có di căn vào 1-3 hạch vùng N1a Có di căn 1 hạch vùng N1b Có di căn 2-3 hạch vùng N1c Ổ tế bào ung thư di căn dưới thanh mạc, mạc treo hoặc các tổ chức quanh ĐT không có phúc mạc bao bọc và không có di căn hạch N2 Có di căn vào ≥ 4 hạch vùng N2a Có di căn vào 4-6 hạch vùng N2b Có di căn vào ≥ 7 hạch vùng M Di căn xa Mo Không có di căn xa M1 Có di căn xa M1a Di căn giới hạn tại 1 cơ quan, 1 vị trí M1b Di căn nhiều hơn 1 cơ quan, 1 vị trí hoặc phúc mạc M1c Di căn đến một hoặc nhiều vị trí tại bề mặt phúc mạc hoặc với di căn cơ quan khác. *Nguồn: theo Vogel (2017)[61] Bảng 1.2. Đối chiếu xếp giai đoạn theo TNM Giai đoạn T N M 0 Tis No Mo I T1-T2 No Mo IIA T3 No Mo IIB T4a No Mo
11 IIC T4b No Mo T1 – T2 N1 – N1c Mo IIIA T1 N2a Mo T3 – T4a N1 – N1c Mo IIIB T2 – T3 N2a Mo T1 – T2 N2b Mo T4a N2a Mo IIIC T3 – T4a N2b Mo T4b N1 – N2 Mo IVA T bất kỳ N bất kỳ M1a IVB T bất kỳ N bất kỳ M1b IVC T bất kỳ N bất kỳ M1c *Nguồn: theo Vogel (2017)[61] 1.4.2. Hệ thống phân loại di căn hạch của Nhật Bản về ung thư đại tràng Từ năm 1977, Hệ thống phân loại di căn hạch trong UTĐT đã được Hiệp hội Ung thư đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) đề xuất [19], [60]. Theo đó, các hạch bạch huyết của đại tràng được mã hóa và phân thành các nhóm. Cụ thể như sau: Các hạch được mã hóa dưới dạng số có 3 chữ số. Chữ số đầu tiên: số 2, để chỉ đại tràng. Chữ số thứ hai: các số từ 0 - 9, để chỉ các động mạch vùng như sau: 2 Động mạch đại tràng giữa 3 Động mạch đại tràng trái. 4 Động mạch đại tràng sigma