Luận văn Bác sĩ nội trú: Bước đầu nghiên cứu điều trị bệnh nhân Thalassemia người trưởng thành tại viện Huyết học và Truyền máu Trung ương

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:85

Thêm vào BST

Báo xấu

50
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại thalassemia ở người trưởng thành. Nghiên cứu kết quả điều trị truyền máu và thải sắt trên bệnh nhân thalassemia người trưởng thành. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Bước đầu nghiên cứu điều trị bệnh nhân Thalassemia người trưởng thành tại viện Huyết học và Truyền máu Trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN QUANG HẢO BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THALASSEMIA NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI VIỆN HUYẾT HỌC VÀ TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62 72 20 50 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN HÀ THANH THÁI NGUYÊN, 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN QUANG HẢO BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THALASSEMIA NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI VIỆN HUYẾT HỌC VÀ TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN, 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
CÁC CHỮ VIẾT TẮT CS Cộng sự Hb Hemoglobin MCH Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean Corpuscular Hemoglobin) MCV Thể tích trung bình hồng cầu (Mean Corpuscular Volume) MCHC Nồng độ Hb trung bình hồng cầu (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) RDW Red Cell Ditribution of Width NST Nhiễm sắc thể TIF Liên đoàn thalassemia quốc tế ( Thalassemia International Federation) WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) α thal α thalassemia β thal β thalassemia β thal/HbE β thalassemia huyết sắc tố E LIC Liver iron content LCR Locus control region LV Lentiviral vertor HLA Human Leukocyte Antigen HU Hydroxyurea Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Ngày Ngày ra TT Họ và tên Tuổi Địa chỉ vào viện viện 1 Vũ Thị Việt 42 Ninh Bình 27.04.10 04.05.10 2 Lý Thị Hồng Th 27 Quảng Ninh 17.04.10 26.04.10 3 Lê Thị Ch 52 Thái Nguyên 05.05.10 07.05.10 4 Nguyễn Thị Vân A 38 Hà Nội 15.06.10 22.06.10 5 Dương HuyềnTr 23 Hà Nội 16.06.10 22.06.10 6 Nguyễn Thị Kim T 19 Hà Nội 14.06.10 26.06.10 7 Giáp Kiều D 36 Hà Nội 21.06.10 23.06.10 8 Ngô Sỹ H 38 Thái Bình 16.04.10 20.04.10 9 Ngô Thị Nh 24 Hà Nam 15.04.10 20.04.10 10 Nguyễn Thị Q 18 Bắc Giang 07.05.10 14.05.10 11 Nguyễn Thế C 33 Thanh Hoá 22.06.10 28.06.10 12 Ngô Sỹ H 23 Sơn La 14.06.10 19.06.10 13 Triệu Văn Kh 41 Phú Thọ 16.05.10 21.05.10 14 Dương Huyền Tr 23 Hà Nội 16.06.10 19.06.10 15 Nguyễn Văn H 28 Thanh Hoá 18.06.10 23.06.10 16 Hoàng Việt A 18 Bắc Giang 28.06.10 01.07.10 17 Nguyễn Thế C 33 Thanh Hoá 22.07.10 28.07.10 18 Vũ Thị L 30 Nam Định 27.05.10 11.06.10 19 Đào Mạnh T 27 Ninh Bình 18.05.10 24.05.10 20 Bùi Thị Đ 22 Hoà Bình 06.07.10 13.07.10 21 Lê Thị D 24 Hà Nội 08.06.10 14.06.10 22 Nguyễn Thành Đ 17 Bắc Ninh 07.06.10 14.06.10 23 Ngô Thị H 37 Hà Nam 16.04.10 19.04.10 24 Đào Tiến Th 21 Thái Nguyên 09.06.10 14.06.10 25 Trương Hồng Th 28 Nghệ An 16.04.10 23.04.10 26 Đinh Đức D 19 Vĩnh Phúc 11.05.10 13.05.10 27 Đỗ Hải Ch 21 Hà Nội 19.04.10 03.05.10 28 Tạ Thị Ch 53 Bắc Ninh 11.08.10 16.08.10 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Ngày Ngày ra TT Họ và tên Tuổi Địa chỉ vào viện viện 29 Nguyễn Thị U 29 Hà Nội 21.05.10 28.05.10 30 Nguyễn Mạnh T 17 Hà Nội 15.05.10 28.05.10 31 Nguyễn Thị Nh 36 Hà Giang 22.04.10 26.04.10 32 Lương Thị H 30 Sơn La 26.04.10 04.05.10 33 Vũ Thị T 48 Nam Định 05.05.10 12.05.10 34 Trương Thị Ng 30 Bắc Giang 10.05.10 14.05.10 35 Tạ Thị Ng 31 Hà Nam 13.05.10 14.05.10 36 Lê Thị Ch 38 Hà Nội 05.05.10 07.05.10 37 Lê Thị D 24 Hà Nội 04.05.10 07.05.10 38 Đỗ Thị Ng 18 Thanh Hoá 24.05.10 28.05.10 39 Lương Văn H 23 Nghệ An 20.05.10 26.05.10 40 Vũ Thị H 43 Quảng Ninh 13.05.10 21.05.10 41 Phạm Quốc V 27 Thanh Hoá 12.04.10 19.04.10 42 Mai Tuấn L 18 Hà Nội 26.04.10 01.05.10 43 Phạm Thị L 21 Ninh Bình 15.04.10 21.04.10 44 Bùi Anh Đ 20 Nam Định 16.04.10 22.04.10 45 Vũ Văn Q 18 Thanh Hoá 21.05.10 26.05.10 46 Phạm Thị L 22 Ninh Bình 15.04.10 21.04.10 47 Đinh Văn T 36 Phú Thọ 01.05.10 14.05.10 48 Lò Văn T 41 Sơn La 20.04.10 24.04.10 49 Nguyễn Thị Thanh Ng 18 Thái Bình 20.04.10 26.04.10 50 Nguyễn Thị Minh H 20 Hà Nội 12.04.10 19.04.10 51 Vũ Gia H 26 Bắc Ninh 12.04.10 19.04.10 52 Lãnh Văn Đ 22 Bắc Giang 13.04.10 19.04.10 53 Nguyễn Khắc T 19 Nghệ An 12.04.10 19.04.10 54 Bùi Thị Th 23 Hoà Bình 13.06.10 20.06.10 55 Chu Văn Đ 39 Bắc Giang 25.05.10 31.05.10 56 Quách Hương Tr 18 Vĩnh Phúc 11.05.10 24.05.10 57 Lưu Thị Ánh Ng 18 Vĩnh Phúc 09.07.10 15.07.10 58 Ninh Thị D 18 Nam Định 27.05.10 02.06.10 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Ngày Ngày ra TT Họ và tên Tuổi Địa chỉ vào viện viện 59 Dương Thị H 24 Hà Nội 24.05.10 02.06.10 60 Quách Thị Th 24 Bắc Giang 01.06.10 09.06.10 61 Nguyễn Thị T 29 Lào Cai 16.06.10 23.06.10 62 Hoàng Văn T 24 Sơn La 20.04.10 10.05.10 63 Nguyễn Phương Th 18 Hà Nội 06.05.10 11.05.10 64 Nguyễn Anh Ng 17 Phú Thọ 10.05.10 12.05.10 65 Đặng Thị Quế A 25 Hà Nội 05.05.10 11.05.10 66 Nguyễn Thị Thu H 30 Vĩnh Phúc 07.04.10 11.04.10 67 Đặng Tú Q 29 Hà Nội 20.04.10 26.04.10 68 Lê Thành Đ 16 Quảng Ninh 27.04.10 06.05.10 69 Nguyễn Thị H 24 Vĩnh Phúc 11.05.10 13.05.10 70 Vũ Văn O 20 Hải Dương 16.04.10 21.04.10 71 Hà Quang Ng 17 Phú Thọ 15.04.10 21.04.10 72 Hứa Thị T 33 Cao Bằng 25.05.10 29.05.10 73 Triệu Hồng Ph 26 Vĩnh Phúc 21.04.10 27.04.10 74 Vũ Đức T 36 Ninh Bình 16.06.10 20.06.10 75 Phạm Thị Th 26 Nam Định 23.04.10 29.04.10 76 Vũ Thị L 30 Nam Định 27.05.10 11.06.10 77 Nguyễn Thành Tr 28 Hà Nội 25.05.10 31.05.10 78 Nguyễn Thị T 29 Thái Bình 16.06.10 23.06.10 79 Trần Thị H 34 Hà Nam 21.05.10 27.05.10 80 Hà Hải D 17 Phú Thọ 17.05.10 25.05.10 81 Lê Văn Đ 29 Hưng Yên 16.04.10 22.04.10 82 Đặng Thị Gi 25 Nghệ An 28.04.10 04.05.10 83 Ngô Thị Nh 24 Hà Nam 15.04.10 20.04.10 84 Hoàng Thị T 23 Cao Bằng 21.05.10 28.05.10 85 Tạ Thị Y 50 Hà Nội 21.04.10 27.04.10 86 Hoàng Thị B 31 Hà Nội 26.04.10 02.05.10 87 Lã Ngọc V 41 Hải Dương 08.06.10 14.06.10 88 Tô Quỳnh Tr 22 Hà Giang 09.06.10 15.06.10 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Ngày Ngày ra TT Họ và tên Tuổi Địa chỉ vào viện viện 89 Lê Thị Tr 38 Hà Nội 03.06.10 09.06.10 90 Lại Thị Thu H 26 Hà Nam 16.06.10 21.06.10 91 Đồng Huy H 28 Bắc Giang 04.05.10 14.05.10 92 Nguyễn Thu H 26 Hà Nội 11.05.10 14.05.10 93 Lăng Thi Ng 19 Nghệ An 15.06.10 24.06.10 94 Nguyễn Ng H 23 Hưng Yên 15.06.10 22.06.10 95 Bùi Thị H 28 Yên Bái 18.06.10 24.06.10 96 Nguyễn Huy H 19 Bắc Giang 05.07.10 10.07.10 97 Nguyễn Thị H 28 Bắc Ninh 18.07.10 21.07.10 98 Nguyễn Thị H 26 Hà Nội 11.08.10 19.08.10 99 Vũ Thị H 31 Nam Định 27.05.10 02.06.10 100 Triệu Văn Ph 26 Vĩnh Phúc 02.08.10 09.08.10 101 Nguyễn Hải Ch 21 Hà Nội 19.04.10 03.05.10 102 Đinh Văn T 36 Phú Thọ 01.05.10 14.05.10 XÁC NHẬN XÁC NHẬN CỦA KHOA H4 CỦA PHÒNG KẾ HOẠCH - TỔNG HỢP VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia là một hội chứng bệnh hemoglobin di truyền, do thiếu hụt tổng hợp một hay nhiều mạch polypeptid trong globin của hemoglobin. Tùy theo sự thiếu hụt tổng hợp ở mạch alpha, beta, hay vừa ở mạch delta và beta mà gọi là alpha-thalassemia, beta-thalassemmia hay delta-beta-thalassemia [28]. Bệnh thalassemia phổ biến trên thế giới cũng như khu vực châu Á. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, năm 1981 có khoảng 241 triệu người trên thế giới mang gen bệnh, trong đó beta-thalassemia khoảng 67 triệu người, riêng châu Á là trên 60 triệu người [36], [39], [49]. Ở Việt Nam có khoảng 1,17-1,6 triệu người mang gen β-thalassemia [8]. Bệnh thường khởi phát từ những năm đầu đời phần lớn tử vong trước 15 tuổi, bệnh được nghiên cứu nhiều trong Nhi khoa. Tuy nhiên, rất nhiều bệnh nhân đến bệnh viện lần đầu ở tuổi trưởng thành. Các đặc điểm của những bệnh nhân mới được chẩn đoán và những biến chứng của các bệnh nhân thalassemia được chẩn đoán khi còn nhỏ sống qua tuổi trưởng thành, đã tạo ra sự đa dạng với các đặc điểm lâm sàng khác nhau. Hậu quả thiếu máu và nhiễm sắt đã gây ra nhiều biến chứng như suy tim, xơ gan, đái tháo đường, chậm phát triển thể chất. Tuổi thọ của bệnh nhân giảm đi rất nhiều [17], [33]. Từ trước đến nay có rất nhiều phương pháp điều trị được áp dụng với bệnh nhân thalassemia như cắt lách, ghép tế bào gốc tạo máu, liệu pháp gen, Hydroxyura nhưng truyền máu, thải sắt sớm và định kỳ vẫn là những phương pháp điều trị hiệu quả đã cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [35], [36], [56]. Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về thalassemia chủ yếu tập trung trong lĩnh vực nhi khoa, những nghiên cứu về bệnh ở người trưởng thành chưa nhiều. Để góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân thalassemia chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 “Bước đầu nghiên cứu điều trị bệnh Thalassemia người trưởng thành tại viện Huyết học - Truyền máu Trung ương” với mục tiêu sau. - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại thalassemia ở ngƣời trƣởng thành. - Nghiên cứu kết quả điều trị truyền máu và thải sắt trên bệnh nhân thalassemia ngƣời trƣởng thành. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Hemoglobin 1.1.1. Cấu trúc hemoglobin Hemoglobin (Hb) là một chromoproteid. Phân tử Hb bình thường (HbA) gồm 2 phần: phần protein gồm 4 chuỗi globulin 2 chuỗi α và 2 chuỗi β. Phần Nhóm ngoại gồm 4 nhân Hem mỗi nhân gắn với 1 chuỗi globulin [9], [29], [49]. - HEM: là hợp chất của nhân porphyrin IX gắn với 1 nguyên tử Fe (Fe++). Nhân porphyrin IX gồm 4 nhân pyrol, liên kết với nhau bởi 4 cầu metylen (- CH = ). Fe++chiếm 4% trọng lượng Hb. - Globin gồm 4 chuỗi polypeptid liên kết với nhau bởi những tương tác không đồng hóa trị. Mỗi chuỗi liên kết với một hem. Phân tích cấu trúc golobulin của các hemoglobin cho ta các chuỗi polypeptid khác nhau: chuỗi alpha (α), beta (β), gamma (γ), delta (δ), epsilon (ε), zeta (ξ). Các chuỗi ε, ξ chỉ có trong thời kỳ bào thai, còn các chuỗi α, β, γ, δ tồn tại trong suốt quá trình sống từ bào thai đến sau khi ra khỏi tử cung, tỷ lệ các chuỗi khác nhau tùy từng thời kỳ. Chuỗi α gồm 141 acid amin, chuỗi β, γ, δ gồm 146 acid amin. Các acid amin trong chuỗi gologulin được sắp xếp theo một trình tự nhất định, khi một acid amin trong chuỗi bị thay đổi sẽ tạo ra một hemoglolin bệnh lý. 1.1.2. Các loại hemoglobin Trong quá trình phát triển của cá thể người, số lượng các globulin thay đổi theo từng giai đoạn của cuộc sống. Ở giai đoạn trưởng thành có hai loại HbA là HbA1 (α2, β2) và HbA2 (α2, δ2 ). Hb A1 chiếm 97- 99%; còn HbA2 chiếm 3- 1%. - Hb A1 α2/β2 là Hb chủ yếu của người trưởng thành. - Hb A2 α2/δ2 chiếm tỷ lệ 2-3%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 - Hb F α2/γ2 Hb bào thai. - Một số Hb ở thời kỳ phôi và thời kỳ đầu của bào thai như Hb Gower I ξ2/ε2; Hb Gower II α2/ε2; Hb Porland ξ2/γ2.. 1.1.3. Chức năng hemoglobin Hemoglobin ở trong hồng cầu, nhờ chứa Fe++ có thể oxy hoá do vậy có vai trò vận chuyển oxy từ phổi đến tổ chức và vận chuyển CO 2 từ tổ chức đến phổi. Ngoài ra hemoglobin còn có vai trò làm đệm để trung hoà các H+ do tổ chức giải phóng ra [53], [65]. 1.1.4. Tổng hợp hemoglobin - Tổng hợp globin: Globin là một protein đơn, là sản phẩm của một gen. Gen globin có hai họ: họ gen α và không α. + Họ gen α: gồm gen α và gen ξ nằm trên NST 16. + Họ gen không α: gồm các gen β, gen δ, gen Aγ, gen Gγ và các gen ε, các gen này nằm trên NST 11. + Bình thường một tế bào nguyên hồng cầu có 2 gen β nhưng lại có tới 4 gen α. Lượng ARNm α được tổng hợp nhiều hơn ARNm β nhưng quá trình giả mã của ARNm β nhanh hơn lên chuỗi α và β gần tương đương [59]. - Tổng hợp HEM: là quá trình hình thành các vòng porphyrin, quá trình gắn Fe++ vào vòng porphyrin ở ty lạp thể nhờ các men glutation khử. 1.2. Lịch sử và phân loại thalassemia: Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền, do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin [9], [28]. Tuỳ theo sự thiếu hụt tổng hợp ở chuỗi alpha(α), beta(β), hay cả ở chuỗi delta (δ) và beta mà có tên gọi là α thalassemia, β thalassemia, hay δβthalassemia [28]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 1.2.1. Lịch sử và dịch tễ - Bệnh thalassemia được phát hiện đầu tiên năm 1925 bởi Cooley và Lee [11]. Hai ông đã mô tả năm trẻ bị thiếu máu, gan và lách to gọi là thiếu máu Cooley. Năm 1963 Whipple và Bradford mô tả nhiều trường hợp thiếu máu vùng Địa Trung Hải giống như thiếu máu Cooley và lần đầu tiên thalassemia được đặt tên cho loại bệnh này. Năm 1944 Valentin và Neel cho rằng thalassemia là loại bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường [9], [40], [56]. Năm 1949 Pauling đã dùng kỹ thuật điện di của Teselius để nghiên cứu Hb của hồng cầu hình liềm, đã phát hiện ra Hb bất thường về sau gọi là HbS. Từ đó đến nay bệnh Hb trong đó có thalassemia được phát hiện ở nhiều nước trên thế giới, không chỉ gặp ở trẻ em mà gặp cả ở tuổi trưởng thành và đã được nghiên cứu sâu hơn. Người ta biết được những bất thường về Hb do thay đổi các gen kiểm soát sự tổng hợp Hb. Những hậu quả do bệnh Hb gây ra đã được tìm hiểu rõ. Nhóm bệnh thalassemia là do sự thiếu hụt tổng hợp mạch alpha, beta mà gọi là bệnh α thalassemia hay β thalassemia [79]. - Thalassemia là một trong những rối loạn di truyền phổ biến nhất thế giới, bệnh liên quan đến nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu song có tính địa dư rõ rệt, bệnh thường gặp ở vùng Địa Trung Hải, khu vực Trung Đông, Đông Nam Á và Bắc Phi. Số người mang gen bệnh thalassemia trên thế giới rất lớn, theo số liệu thống kê của WHO - 1998, ước tính có khoảng 4,83% dân số 269 triệu người mang gen bệnh, trong đó 1,67% dân số thế giới là bệnh nhân α thalassemia và β thalassemia [8], [11], [41], [52]. Các số liệu nghiên cứu cho thấy tần số mang gen bệnh ở một số nước khá cao: mang gen β thal ở Cyprus là 15-17% dân số, ở Hy Lạp khoảng 6- 19%, ở Thái Lan 3-9%. Tại Việt Nam, theo số liệu nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Khanh và CS tần số mang gen β-thal ở cộng đồng người Kinh khoảng 1,5-2%, tần số này cao hơn ở dân tộc ít người [8], [11], [55], [70]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 Ở Việt Nam và các nước Đông Nam Á khác nơi lưu hành đồng thời bệnh β-thal và HbE (Thái Lan 10-53%; Lào và Campuchia khoảng 30-40%; Việt Nam 1-50%), nên β thalassemia/HbE là rối loạn Hb phổ biến nhất gây thiếu máu [10], [55], [70]. 1.2.2. Phân loại thể bệnh Bình thường có sự cân bằng giữa tổng hợp chuỗi α và β. Quá trình tổng hợp một loại chuỗi bị rối loạn sẽ gây thiếu loại chuỗi đó và thừa tương đối chuỗi còn lại làm xuất hiện tình trạng bệnh lý. Tuỳ theo sự thiếu hụt tổng hợp ở chuỗi α, β hay ở chuỗi δ và β mà gọi là α thalassemia, β thalassemia hay δβ thalassemia. Đến nay có nhiều thể bệnh được biết đến nhưng phổ biến nhất vẫn là 2 thể bệnh α thalassemia và β thalassemia, do giảm hoặc mất sự tổng hợp chuỗi globin α, β [8], [29]. 1.2.2.1. α thalassemia: Bệnh do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi α. Các gen α nằm trên NST 16, nếu vùng gen đó tổn thương không tổng hợp được chuỗi α 0 (α1 thal), nếu tổn thương nhưng vẫn tổng hợp được chuỗi α số lượng ít được gọi là α+( α2thal) [29], [39], [61], [66]. Các loại tổn thương [49], [51], [58]. - Do mất đoạn NST . - Không phải do mất đoạn NST. Có nhiều đột biến điểm, thay thế, thêm hoặc mất một vài base nitơ sẽ làm giảm hoặc mất hẳn tổng hợp chuỗi α. Do đó có các kiểu tổ hợp sau [29]. - Đồng hợp tử: α0/ α0 thal - Đồng hợp tử α+/ α+ thal - Dị hợp tử α0/ α thal - Dị hợp tử α+/ α thal - Dị hợp tử α0/ α+ thal 1.2.2.2. β thalassemia: Bệnh do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi β Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 Gen chỉ đạo tổng hợp chuỗi β (gen β) nằm trên cánh ngắn NST 11 cùng các gen gamma (γ), delta (δ), epsilon (ε). Nếu NST tổn thương mất hoàn toàn khả năng chỉ đạo tổn hợp chuỗi β gọi là β0. Nếu gen β tổn thương làm giảm tốc độ tổng hợp chuỗi β gọi là β+ [12], [49], [61]. Có nhiều khuyết tật ở gen β gây β thal. Đến nay phát hiện được khoảng 200 đột biến của gen tổng hợp chuỗi β globin [10]. - Các đột biến ở vùng khởi động làm giảm tốc độ sao chép gây β +. - Đột biến ở một số bộ ba mã hóa làm thành mã chấm hết không tạo mARN đầy đủ gây β0 thal. - Các đột biến ở đoạn đầu hay đoạn cuối sao chép làm rối loạn quá trình sao chép mARN gây giảm tốc độ tổng hợp chuỗi β gây β + - Các đột biến ở vùng intron làm chậm quá trình chín của mARN gây β + thal Chuỗi β giảm hoặc không tổng hợp được sẽ làm cơ thể tăng cường tổng hợp chuỗi khác để bù: - Tổng hợp chuỗi δ tạo tạo α2/δ2 đó là HbA2. - Tổng hợp chuỗi γ tạo α2 /γ2 đó là HbF Các chuỗi α thừa lắng đọng vào màng hồng cầu gây vỡ hồng cầu và gây các bệnh lý khác như tủy sinh máu không hiệu quả hồng cầu rễ vỡ [12]. Về tế bào học theo Wintrobe M.M. Weatherall D.J và Mc Donagh chia β thal thành các thể sau [10], [49], [67], [85]. 1. β thal dị hợp tử hay thể nhẹ: - Dị hợp tử β0 thal: β0/ β. - Dị hợp tử β+ thal: β+/ β. 2. β thal đồng hợp tử hay thể nặng – bệnh Cooley: - Đồng hợp tử β0 thal: β0/ β0. - Đồng hợp tử β+ thal: β+/ β+. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 3. δβ thalassemia dị hợp tử: - Dị hợp tử (δβ)0 thalassemia. - Dị hợp tử (δβ)+ thalassemia. 4. δβ thalassemia đồng hợp tử: - Đồng hợp tử (δβ)0 thalassemia. - Đồng hợp tử (δβ)+ thalassemia. 5. Tồn tại HbF. 6. Thể phối hợp: β thal có thể phối hợp với một bệnh Hb khác tạo ra thể phối hợp, hay gặp: - β thal/ HbE. - β thal/HbF. - β thal/HbC. 1.2.2.3. δ, γ thalassemia Không tổng hợp được chuỗi δ và γ, ít có ý nghĩa lâm sàng. 1.2.3. Lâm sàng và cận lâm sàng 1.2.3.1. α thalassemia Biểu hiện của α thalassemia rất thay đổi tùy thuộc mất một hay nhiều gen α globulin mà gây ra những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau [8], [28]. (1) Thể nặng - Lâm sàng: Tử vong trong bào thai hoặc ngay sau khi sinh, phù bào thai, nước ối vàng - Xét nghiệm huyết học: thiếu máu, tăng bilirubin tự do. + Thành phần Hb: Hb Barts chiếm 30-90% + Kiểu gen --/-- (2) Thể trung gian (Bệnh HbH) - Lâm sàng: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 Thiếu máu ở mức độ vừa và nhẹ đôi khi mức độ nặng, vàng da, lách to (độ I- II ), tan máu từng đợt, ít phụ thuộc vào truyền máu, có thể phát hiện ở tuổi trưởng thành. - Xét nghiệm huyết học: Hb giảm 80-90 g/l, MCV giảm: 60-70 fl, RDW: 20-30% tăng, hồng cầu non,hồng cầu lưới tăng cao 5-10-20%, hồng cầu hình bia. + Thành phần Hb: HbH tăng 1-20%, HbA giảm nhẹ, HbCS. + Kiểu gen: --/αα, -α/-α. + Xét nghiệm sinh hóa: bilirubil gián tiếp tăng, ferritin tăng nhẹ. (3) Thể nhẹ - Lâm sàng: ít có biểu hiện lâm sàng. - Xét nghiệm huyết học: Hb giảm, MCV giảm, RDW tăng nhẹ. + Thành phần Hb: Có thể có HbA2 giảm hoặc có Hb Constan Spring. (4) Thể ẩn - Lâm sàng: không có biểu hiện. - Xét nghiệm huyết học: Hb trong giới hạn bình thường, MCV giảm nhẹ. + Thành phần Hb: Hb Barts 1-2% hoặc có 1-2% Hb Constan Spring Hb A2 giảm, chủ yếu Hb A1. + Kiểu gen: -α/αα. 1.2.3.2. β thalassemia Biểu hiện của bệnh β thalassemia phụ thuộc vào tổn thương gen β và tùy thuộc theo tổ hợp gen mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau. (1) Thể nặng - Lâm sàng: Thiếu máu, vàng da, xạm da, lách to, chậm phát triển thể chất, biến dạng xương mặt, phụ thuộc vào truyền máu. - Xét nghiệm huyết học: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 + Hb giảm 30-90 g/l, MVC giảm, RDW tăng 19-30%, biến đổi hình dáng hồng cầu (mảnh, giọt nước, hạt ưa kiềm), hồng cầu non, hồng cầu lưới tăng nhẹ đến vừa. + Thành phần Hb: HbF tăng> 10%, HbE tăng. + Kiểu gen β0/β0, β+/β+. + Xét nghiệm sinh hóa: bilirubin gián tiếp tăng, ferritin thường tăng. (2) Thể trung gian - Lâm sàng: Biểu hiện muộn, thiếu máu nhẹ, lách to chậm, biến dạng xương mặt nhẹ. - Xét nghiệm huyết học: Hb giảm, MCV giảm, RDW giảm nhẹ. + Thành phần Hb: HbF 100% hoặc HbE tăng + HbF tăng hoặc HbF tăng còn nhiều HbA1. + Xét nghiệm sinh hóa: bilirubin gián tiếp tăng, ferritin bình thường hoặc tăng. (3) Thể nhẹ - Lâm sàng: Đôi khi có da xanh, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đa số các trường hợp không có biểu hiện lâm sàng. - Xét nghiệm huyết học: Hb giảm hoặc bình thường, MCV 60-78fl, RDW 15-17%. + Thành phần Hb: HbA2 tăng 4-7%, HbA1 giảm nhẹ, HbF 1-10%, HbE 15-30%. + Kiểu gen β0/β, β+/β. (4) Thể ẩn - Lâm sàng: không có biểu hiện lâm sàng. - Xét nghiệm huyết học: không có biểu hiện gì đặc biệt. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
11 + Thành phần Hb: bình thường. Phát hiện: phân tích AND khi nghiên cứu phả hệ những bệnh nhân β thalassemia. 1.2.3.3. β thalassemia/HbE Là bệnh kết hợp giữa β thalassemia và Hb bất thường do thay đổi cấu trúc mạch Polypeptid của globulin, glutamin ở vị trí 26 của mạch beta bị thay bằng lysin. Globulin của HbE là α2β226glu-lys. Bệnh HbE dù dị hợp tử hay đồng hợp tử thường không có biểu hiện lâm sàng hay thiếu máu nhẹ dễ bỏ qua, nhưng khi HbE kết hợp với β thalassemia thành bệnh HbE/β thal thì bệnh biểu hiện nặng gần giống β thalassemia đồng hợp tử. - Lâm sàng: Thiếu máu, vàng da, sạm da, lách to, chậm phát triển thể chất, biến dạng xương mặt, phụ thuộc vào truyền máu. - Xét nghiệm huyết học: Hb giảm 30-90 g/l, MVC giảm, RDW tăng 19 -30%, biến đổi hình dáng hồng cầu (mảnh, giọt nước, hạt ưa kiềm), hồng cầu non, hồng cầu lưới tăng. + Xét nghiệm sinh hóa: bilirubin gian tiếp tăng, ferritin thường tăng. + Thành phần Hb: HbA1 giảm nặng, HbF tăng cao, HbE tăng. 1.3. Biến chứng của bệnh [17], [50]. 1.3.1. Huyết học: tăng bilirubin tự do, cường lách, tăng tạo máu ngoài tủy, phản ứng miễn dịch, tăng tổ chúc lympho. 1.3.2. Hệ tuần hoàn: rối loạn nhịp tim, sung huyết cơ tim, xơ hóa cơ tim, viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim, suy tim. 1.3.3. Hệ tiêu hóa: sỏi mật, viêm gan virut, xơ gan và kém hấp thu. 1.3.4. Hệ tiết niệu: viêm thận kẽ, rối loạn thăng bằng kiềm toan. 1.3.5. Hệ nội tiết: đái tháo đường, thiểu năng giáp, cận giáp và sinh dục, chậm dậy thì và chậm phát triển thể chất. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
12 1.3.6. Hệ xương khớp: loãng xương, phì đại xương, viêm khớp, viêm bao hoạt dịch, gãy xương bệnh lý. 1.3.7. Da: xạm da, lở loét chân, viêm nang lông. 1.3.8. Biến chứng khác: biến chứng phổi, thần kinh cơ, rối loạn tâm lý 1.4. Điều trị Phần lớn các bệnh nhân thalassemia đều có triệu chứng khởi phát từ rất sớm ngay từ những năm đầu đời. Nếu không được điều trị bệnh nhân khó sống qua 10 tuổi và nếu không quản lí những người mang gen bệnh sẽ di truyền cho đời sau, ảnh hướng rất nhiều tới giống nòi. Từ sau những năm 1970 và đặc biệt các năm gần đây việc điều trị bệnh nhân thalassemia đã được cải thiện một cách đáng kể, tuổi thọ của bệnh nhân qua tuổi trưởng thành ngày một tăng, bệnh nhân có thể tham gia các hoạt động gần như người bình thường. Phương pháp điều trị được thực hiện với các thể nặng, thể trung gian điều trị khi có biểu hiện bệnh lý, thể nhẹ không cần điều trị. Các biện pháp điều trị bao gồm. - Truyền máu - Thải sắt - Cắt lách - Điều trị biến chứng - Kích thích tổng hợp HbF - Ghép tế bào gốc tạo máu - Gen trị liệu Các phương pháp điều trị thông thường nhất ở các bệnh thalassemia là truyền máu, thải sắt, cắt lách. Khi các phương pháp điều trị này được thực hiện tốt bệnh nhân thalassemia sẽ phát triển như người bình thường mà không có bất kỳ trở ngại nào về sức khỏe vấn đề này đã được chứng minh ở các nước phát triển [79]. Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn