Luận văn Bác sĩ nội trú: Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp Propranolol tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:76

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. Đánh giá kết quả điều trị dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp propranolol tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp Propranolol tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC ĐỒNG ĐỨC HOÀNG DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN 2012 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC ĐỒNG ĐỨC HOÀNG DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS DƢƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN 2012 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên , Khoa Nội Tiêu hoá - Tiết niệu – Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Nội đã giảng dạy, giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Dương Hồng Thái – Trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, người thầy đã dìu dắt tôi những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, người đã tận tình chỉ dẫn, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và dành nhiều công sức, thời gian trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình tôi, các bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi rất nhiều, đó chính là điểm tựa về tinh thần và là động lực cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2012 Học viên Đồng Đức Hoàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ tài liệu nào khác. Đồng Đức Hoàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC Số trang Danh mục bảng Danh mục hình ảnh Danh mục chữ viết tắt Đặt vấn đề ............................................................................................................. 1 Chƣơng 1. Tổng quan .......................................................................................... 3 1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan ............................................. 3 1.2. Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan............................................... 6 1.3. Điều trị xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ .................................................... 10 1.4. Nghiên cứu về giãn, vỡ TMTQ trên thế giới và Việt Nam ........................... 19 Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu......................................... 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 22 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................. 22 2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 22 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ....................................................................................... 23 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ............................................................................... 24 2.6. Vật liệu nghiên cứu ....................................................................................... 29 2.7. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................. 30 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................. 30 Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu ......................................................................... 31 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................................. 31 3.2. Kết quả điều trị bằng thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol ......... 36 Chƣơng 4. Bàn luận .......................................................................................... 42 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ................... 42 4.2. Kết quả điều trị bằng thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol ......... 46 Kết luận .............................................................................................................. 56 Khuyến nghị ....................................................................................................... 57 Tài liệu tham khảo ............................................................................................. 58 Phiếu nghiên cứu xơ gan ................................................................................... 64 Danh sách bệnh nhân ........................................................................................ 66 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG Số trang Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi ..................................................................... 31 Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới .................................................................... 31 Bảng 3.3: Tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan ...................................................... 32 Bảng 3.4: Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng điểm Child – Pugh ..................... 32 Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .......................... 33 Bảng 3.6: Các xét nghiệm sinh hóa ...................................................................... 33 Bảng 3.7: Các xét nghiệm đông máu ................................................................... 34 Bảng 3.8: Liên quan giữa công thức máu và mức độ xơ gan .............................. 34 Bảng 3.9: Màu sắc của búi giãn tĩnh mạch thực quản ........................................ 35 Bảng 3.10: Hình thái của búi giãn tĩnh mạch thực quản ..................................... 35 Bảng 3.11: Đánh giá hiệu quả theo mức độ giãn TMTQ ..................................... 36 Bảng 3.12: Đánh giá hiệu quả theo số lượng búi giãn TMTQ............................. 36 Bảng 3.13: Đánh giá hiệu quả làm mất dấu đỏ trên búi giãn TMTQ ................. 37 Bảng 3.14: Số lần thắt và số vòng thắt trên mỗi bệnh nhân ................................ 37 Bảng 3.15: Liều propranolol trung bình mỗi ngày cho bệnh nhân ..................... 38 Bảng 3.16: Các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân .................................. 38 Bảng 3.17: Các biến chứng khi điều trị................................................................ 39 Bảng 3.18: Tỷ lệ xuất huyết tái phát và thời gian tái phát .................................. 39 Bảng 3.19: Dấu hiệu cận lâm sàng ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát .............. 40 Bảng 3.20: Dấu hiệu nội soi ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát ......................... 40 Bảng 3.21: Mức độ suy gan ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát ......................... 41 Bảng 3.22: Liên quan giữa tỷ lệ xuất huyết tái phát và tử vong ......................... 41 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH ẢNH Số trang Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa và các vòng nối ............................................................ 4 Hình 1.2: Tiêm xơ búi giãn TMTQ ..................................................................... 13 Hình 1.3: Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su .............................................. 14 Hình 1.4: Shunt cửa chủ tận – bên ...................................................................... 15 Hình 1.5: Shunt cửa chủ bên – bên ..................................................................... 16 Hình 1.6: Shunt có chọn lọc ................................................................................ 17 Hình 1.7: TIPS - shunt cửa chủ xuyên tĩnh mạch cảnh vào gan ......................... 17 Hình 1.8: Cắt lách ................................................................................................ 18 Hình 1.9: Ghép gan ............................................................................................. 19 Hình 2.1: Các mức độ giãn TMTQ ..................................................................... 27 Hình 2.2. Bộ dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản, MBL-6-XS, Cook, USA ........ 30 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ALTMC : Áp lực tĩnh mạch cửa HB : Hemoglobin – Huyết sắc tố HBsAg : Hepatitis B surface Antigen- Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B HCT : Hematocrit HCV : Hepatitis C Virus – Virus viêm gan C PLT : Platelet - Tiểu cầu RBC : Red blood cell - Hồng cầu TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TP : Toàn phần WBC : White blood cell - Bạch cầu XHTH : Xuất huyết tiêu hóa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân xơ gan là một trong những biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng tới sự sống của bệnh nhân. Khi vỡ búi giãn TMTQ thường gây ra những hậu quả nặng nề như: mất máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động trầm trọng, kèm theo là rối loạn chức năng gan nhiều hơn [13]. Các nghiên cứu về giãn TMTQ cho biết: tỉ lệ xuất hiện các búi giãn TMTQ hằng năm vào khoảng 8- 10% ở bệnh nhân xơ gan và kích thước búi giãn sẽ to ra với tỉ lệ 10-25%/năm [9]. Nguy cơ xuất huyết do vỡ TMTQ khoảng 12-30% số người mang búi giãn và tỉ lệ tử vong khoảng 30-70%. Do vậy điều trị xuất huyết cấp tính đóng vai trò quan trọng giúp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát [9]. Hiện nay có nhiều phương pháp nội khoa để điều trị XHTH do vỡ búi giãn TMTQ, trong đó thường gặp nhất có thể kể tới là: sử dụng thuốc somatostatin hoặc qua nội soi có thể dùng Sonde Sengstaken-Blakemore, làm xơ hóa búi giãn tĩnh mạch bằng cách tiêm polidocanol 1% và thắt các búi giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su [7], [11], [18]. Jordi Ortiz sử dụng somatostatin điều trị xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản cấp cho thấy tỉ lệ chảy máu tái phát sớm là 24% [32]. Gin Ho Lo dùng phương pháp tiêm xơ phối hợp thắt các búi giãn TMTQ tại Đài Loan, tỉ lệ chảy máu tái phát là 31% [27]. Điều trị bằng cách nối tắt từ hệ tĩnh mạch cửa tới tĩnh mạch chủ dưới cũng là một phương pháp để làm giảm áp hệ thống cửa. Nối cửa - chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS) là một kĩ thuật mới, có sự can thiệp của Xquang [18], [21]. Tuy nhiên phương pháp này lại làm tăng nguy cơ dẫn đến hội chứng não gan cho bệnh nhân vì các chất độc đi qua hệ thống cửa sẽ lên não mà không được gan khử độc. Theo nghiên cứu của Patrizia Meddi, có 11% số bệnh nhân được can thiệp bằng phương pháp TIPS bị xuất huyết tái phát, 11% bị tắc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
stent phải tái can thiệp bằng cách nong stent đặt ở trong gan. Chi phí cho một bệnh nhân được can thiệp bằng TIPS cũng rất tốn kém vào khoảng 3000$ [35]. Nhiều nghiên cứu cho thấy dùng thuốc chẹn beta kết hợp với can thiệp bằng nội soi sẽ có tác dụng giảm xuất huyết tái phát tốt hơn so với chỉ dùng thuốc đơn thuần [11]. Gin Ho Lo và cộng sự sau đó đã sử dụng phương pháp kết hợp thuốc chẹn beta Nadolol, thắt bằng vòng cao su và sucralfate điều trị cho bệnh nhân xơ gan để phòng XHTH do vỡ tĩnh mạch thực quản tái phát. Tỉ lệ xuất huyết tái phát chỉ còn 23% [26]. Tại khu vực miền núi phía bắc, số bệnh nhân xuất huyết do vỡ TMTQ luôn chiếm tỷ lệ cao trong số các trường hợp XHTH. Một số bệnh viện tỉnh cũng đã áp dụng phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần để điều trị trong giai đoạn cấp, nhưng chưa có sự theo dõi lâu dài một cách hệ thống. Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên những năm gần đây đã sử dụng thuốc chẹn beta kết hợp với thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su để điều trị XHTH do vỡ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu như sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. - Đánh giá kết quả điều trị dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp propranolol tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
CHƢƠNG I TỔNG QUAN 1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan 1.1.1. Sinh lý bệnh của tăng áp lực tĩnh mạch cửa Áp lực bình thường của tĩnh mạch cửa thấp (10 đến 15 cm nước) vì sức cản mạch máu trong xoang gan là tối thiểu. Khi có một nguyên nhân nào đó làm máu đổ về hệ thống cửa không thông suốt để trở về tĩnh mạch chủ dưới thì sẽ gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa (>30 cm nước). Vì hệ thống tĩnh mạch cửa không có van, sức cản ở bất cứ mức nào giữa tim phải và các mạch tạng cũng dẫn đến sự truyền ngược dòng một áp lực cao. Tăng sức cản có thể xảy ra ở 3 mức liên quan đến xoang gan: (1) trước xoang, (2) tại xoang, và (3) sau xoang. Khi xơ gan có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sức cản tăng thường tại xoang [14]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa cho các bệnh nhân. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa về lâm sàng phát hiện ở trên 60% bệnh nhân bị xơ gan. Tắc tĩnh mạch cửa là nguyên nhân phổ biến thứ nhì; nó có thể vô căn hoặc xảy ra kết hợp với xơ gan, nhiễm khuẩn, viêm tụy, hoặc chấn thương bụng. Huyết khối tĩnh mạch trên gan và bệnh tắc tĩnh mạch trên gan là những nguyên nhân tương đối ít gặp của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tắc tĩnh mạch cửa lâu ngày sẽ làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sau đó làm tăng áp lực các vòng nối các tĩnh mạch dẫn máu về hệ cửa, trong các vòng nối đó giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày thường xảy ra nhất mà cũng gây ra hậu quả nặng nề nhất, dẫn đến nôn ra máu nhiều có thể làm bệnh nhân tử vong nhanh chóng do rối loạn huyết động [14]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.1.2. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa 1.1.2.1. Giãn các vòng nối Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa và hệ thống cửa sẽ có hai cách thích nghi: một là, giãn to các mạch máu để chứa máu ứ. Chính vì thành mạch hệ thống cửa không có các sợi chun và không có các van nên nó có khả năng giãn rất to, chứa được một lượng máu đáng kể ở hệ cửa và lách. Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa và các vòng nối Hai là, hệ cửa sẽ tìm các con đường nối với hệ chủ ngoài gan mà bình thường sự tiếp nối này đã có sẵn nhưng rất nhỏ, nay to lên đưa một phần máu ở hệ cửa đi tắt về TM chủ, có 4 vòng nối chính sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Vòng nối trên (1) : Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn (hệ cửa) đến mạng lưới tĩnh mạch quanh thực quản, mạng lưới dưới niêm mạc thực quản rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ). - Vòng nối dưới (2): nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới của tĩnh mạch chậu trong (hệ chủ). - Vòng nối trước (3): nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn (hệ cửa) với tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ). - Vòng nối sau (4): dẫn máu từ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch thành bụng sau như tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ). Trong bốn vòng nối đó vòng nối trên rất đáng lưu ý vì chúng chứa các tĩnh mạch thực quản. Khi xơ gan trong vòng nối này các TMTQ giãn to thường phát hiện được bằng chụp thực quản có baryt hoặc là bằng nội soi thực quản cho các bệnh nhân xơ gan; nội soi thực quản rất cần thiết không những để phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản mà còn để đánh giá tiên lượng: các giãn tĩnh mạch màu trắng ít có nguy cơ vỡ, trái lại các giãn tĩnh mạch có những chấm đỏ và sung huyết rất dễ vỡ gây biến chứng xuất huyết nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Ngoài ra các tĩnh mạch trực tràng có thể giãn gây búi trĩ, song trong thực tế trĩ không phải hoàn toàn do tăng ALTMC và xuất huyết búi trĩ không nguy hiểm như vỡ búi giãn TMTQ [18]. 1.1.2.2. Các hậu quả khác Tuần hoàn bàng hệ là biểu hiện thường có và sớm nhất, lúc đầu có thể kín đáo chỉ khi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy nổi lờ mờ ở vùng mũi ức và hạ sườn phải để rồi phát triển rõ dần, có khi thành búi ở hạ sườn phải [6], [18]. Cổ trướng thường được coi là một biểu hiện mất bù của xơ gan, xuất hiện từ từ tăng dần, khi to nhiều bệnh nhân mới để ý đến. Dịch cổ trướng màu vàng chanh mang tính chất một dịch thẩm thấu (Rivalta âm tính và protein < 30g/l). Ở Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
một bệnh nhân xơ gan, nước cổ trướng màu hồng hay đỏ thường có ý nghĩa xấu: xơ gan đã K hóa hoặc có áp lực tĩnh mạch cửa tăng nhiều [6], [18]. Lách to có thể chỉ mấp mé bờ sườn hoặc to nhiều, có khi đến tận rốn (trong hội chứng hoặc bệnh Banti), mật độ chắc [6], [18]. 1.2. Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 1.2.1. Diễn biến lâm sàng của giãn tĩnh mạch thực quản Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến xuất huyết ở các vị trí khác nhau trong cơ thể, trong đó xuất huyết do vỡ các búi tĩnh mạch giãn lâu ngày ở vùng nối dạ dày thực quản là phổ biến nhất. Các yếu tố góp phần làm xuất huyết do vỡ tĩnh mạch ở dạ dày, thực quản chưa được hiểu biết đầy đủ, nhưng nhiều tài liệu chỉ ra rằng mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa và kích thước búi giãn tĩnh mạch là những yếu tố chính [14]. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ TMTQ thường xảy ra mà không có các yếu tố thúc đẩy rõ và thường biểu hiện bằng nôn ra nhiều máu tươi lẫn máu đọng, có đi ngoài phân đen kèm theo. Có dấu hiệu kết hợp như nhịp tim nhanh nhẹ tư thế đứng cho đến sốc nặng, phụ thuộc vào mức độ mất máu và giảm thể tích tuần hoàn. Khi bệnh nhân có tăng áp lực TMC ngoài giãn các TMTQ thì còn giãn các tĩnh mạch ở các vòng nối khác nên bệnh nhân có thể chảy máu từ các vị trí khác (ví dụ loét do dịch vị, viêm dạ dày). Nội soi bằng ống mềm là cách lựa chọn hiệu quả để đánh giá chảy máu dạ dày ruột trên ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa [14], [16]. 1.2.2. Các phƣơng pháp dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản Có nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra các yếu tố gián tiếp giúp dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan. Đây là những biện pháp không xâm lấn vì giãn TMTQ có liên quan đến số lượng tiểu cầu, kích thước lách, nồng độ albumin, thang điểm Child-Pugh và tuần hoàn bàng hệ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.2.2.1. Dự đoán giãn TMTQ theo tỉ số tiểu cầu/kích thƣớc lách Số lượng tiểu cầu và kích thước lách là những thông số không xâm lấn được khảo sát nhiều nhất trong những nghiên cứu gần đây. Zaman ghi nhận những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu 963cm3 sẽ có giãn tĩnh mạch thực quản và nếu chỉ số này cao hơn nữa thì có thể dự báo nguy cơ XHTH do vỡ búi giãn TMTQ trên bệnh nhân xơ gan [43]. Tại Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu vấn đề này như Trần Ánh Tuyết cho rằng nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu 13mm thì nguy cơ giãn TMTQ cao gấp 14 lần so với nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu >100.000/ mm3 và có đường kính tĩnh mạch cửa
chức năng gan và chẩn đoán hình ảnh là tỉ số “kích thước gan phải/albumin” để dự đoán giãn TMTQ trên bệnh nhân xơ gan. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương quan thuận giữa tỉ số “kích thước gan phải/albumin” và giãn TMTQ. Tỉ số này có độ nhạy là 83,1%, độ đặc hiệu là 73,9% [40]. Trần Quốc Trung và Bùi Hữu Hoàng nhận thấy tỉ số này có độ nhạy là 73,91% và độ đặc hiệu là 94,59% [22]. 1.2.2.3. Sự kết hợp giữa tỉ số tiểu cầu/kích thƣớc lách và kích thƣớc gan phải/albumin Trần Quốc Trung qua nghiên cứu đã nhận thấy tỉ số “tiểu cầu/kích thước lách” có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, ngược lại tỉ số “kích thước gan phải/albumin” có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao. Vì vậy tác giả đã tiến hành thử phân tích giá trị chẩn đoán khi kết hợp 2 tỉ số này. Từ kết quả phân tích, tác giả có phương trình kết hợp giữa 2 biến số, được gọi là: “Biến mới” = (Tiểu cầu/ kích thước lách) x (-0,003) + (kích thước gan phải/albumin) x (1,447). Sự kết hợp này có độ nhạy là 81,52% và độ đặc hiệu là 89,19%. Sự tương quan giữa biến kết hợp này với giãn TMTQ là tương quan thuận [22]. Vì vậy, khi dùng các tỉ số này và sự kết hợp của chúng là những biện pháp không xâm lấn có thể áp dụng để dự đoán giãn TMTQ trên bệnh nhân xơ gan. 1.2.3. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào nội soi Vào tháng 11/2004, Hiệp hội Tiêu hoá và Gan mật Áo đã tổ chức hội nghị đồng thuận lần đầu tiên về những định nghĩa và điều trị tăng áp lực TMC và những biến chứng của nó ở Billroth-Haus tại Viên, Áo. Hội nghị này diễn ra sau một hội nghị Quốc tế về tăng áp lực TMC với các đề xuất từ hội nghị đồng thuận Baveno III. Bản thân hội nghị chủ yếu dựa trên cơ sở hội nghị đồng thuận Baveno III và tập trung vào xuất huyết do tăng áp lực TMC [45]. Bản tuyên bố Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
chung được thiết lập dựa vào cơ sở lý thuyết cũng như thực hành mới và được sự nhất trí của các đại biểu tham dự hội nghị. Theo khuyến cáo của hội nghị, bệnh nhân xơ gan mức độ Child A nên được nội soi khi có dấu hiệu của tăng ALTMC như số lượng tiểu cầu 12 mm và có tuần hoàn bàng hệ. Ở bệnh nhân xơ gan mức độ Child B và C nên được nội soi ngay lúc chẩn đoán. Bệnh nhân có chức năng gan ổn định nên nội soi mỗi 2 năm hoặc nội soi mỗi năm nếu có giãn TMTQ nhẹ. Nội soi bằng ống mềm cho biết hình ảnh tương đối đầy đủ về các búi giãn, nó mô tả chi tiết về kích thước, màu sắc, độ phức tạp của các búi giãn, qua đó đánh giá được các dấu hiệu nguy cơ chảy máu, hơn nữa nội soi còn can thiệp điều trị khi cần thiết [13], [16], [18]. 1.2.4. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào siêu âm nội soi Siêu âm nội soi là một thủ thuật không chảy máu cho phép khảo sát hình ảnh của các tĩnh mạch vùng thực quản, dạ dày từ đó giúp cho tiên lượng và điều trị giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày. Đào Văn Long đã tiến hành siêu âm nội soi cho 18 bệnh nhân tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai nhằm khảo sát các tĩnh mạch vùng thực quản, dạ dày và so sánh khả năng phát hiện giãn tĩnh mạch tại thực quản, dạ dày bằng nội soi và siêu âm nội soi [10]. Kết quả cho thấy siêu âm nội soi phát hiện được tĩnh mạch xuyên thực quản, tĩnh mạch quanh thực quản, tĩnh mạch xuyên dạ dày và tĩnh mạch quanh dạ dày ở tất cả bệnh nhân xơ gan, điều mà nội soi đơn thuần chưa thể phát hiện được. Đây là một bước tiến mới trong chẩn đoán các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tuy vậy phương pháp siêu âm nội soi này hiện nay đòi hỏi phương tiện rất hiện đại, chi phí cao và bác sỹ nội soi cũng phải được đào tạo chuyên môn sâu, không phải cơ sở y tế nào cũng có thể áp dụng được [10]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.3. Điều trị xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ 1.3.1. Điều trị nội khoa 1.3.1.1. Thuốc ức chế beta không chọn lọc Trong các thuốc ức chế beta không chọn lọc, Propranolol và Nadolol là những thuốc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Thuốc ức chế beta không chọn lọc ở tim và làm giảm dòng máu bàng hệ về TMC. Thuốc làm giảm cung lượng tim (ức chế thụ thể 1) và giảm dòng máu nội tạng, làm co mạch tạng (ức chế thụ thể giãn mạch của tuần hoàn tạng). Ngoài ra đáp ứng huyết động học còn làm giảm nguy cơ viêm phúc mạc nguyên phát hoặc nhiễm trùng máu, nhiễm trùng là một yếu tố nguy cơ làm cho tình trạng xuất huyết tiêu hóa nặng nề hơn. Điều trị giảm áp lực TMC không những tránh vỡ các búi giãn TMTQ mà còn giảm bệnh dạ dày do tăng áp TMC, cũng là 1 nguyên nhân gây xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan. Vũ Văn Khiên đã tiến hành nghiên cứu tác dụng của thuốc ức chế beta không chọn lọc trong dự phòng xuất huyết do giãn TMTQ cho thấy tỉ lệ xuất huyết ở nhóm chứng là 25% giảm đi đáng kể còn 15% trong nhóm bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế beta sau một thời gian theo dõi trung bình 24 tháng. Tỷ lệ tử vong cũng thấp hơn ở nhóm điều trị bằng thuốc ức chế beta[7]. Nguy cơ của xuất huyết lần đầu tiên do giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ từ độ 1 đến độ 3là 30% ở nhóm chứng, giảm đi đáng kể còn 14% ở nhóm điều trị bằng thuốc ức chế beta [7]. Propranolol dùng với liều khởi đầu là 40 mg/ngày nếu không có chống chỉ định, theo dõi nhịp tim và huyết áp hàng ngày để điều chỉnh liều cho đến khi giảm được 25% nhịp tim lúc nghỉ so với lúc bắt đầu điều trị hoặc nhịp tim còn 55 nhịp/phút. Liều trung bình Propranolol là 40 mg uống 2 lần trong ngày [7]. Nadolol dùng liều bằng ½ liều của Propranolol, ngày uống 1 lần [26]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Đáp ứng với điều trị được theo dõi bằng cách giảm đi về chênh áp TMC >20% so với giá trị cơ bản, hoặc giảm áp lực TMC