Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:108

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh não gan ở các bệnh nhân xơ gan điều trị tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ương Thái Nguyên. Phân tích kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh não gan bằng thuốc Lactulose kết hợp L- ornithine L- aspartate ở các đối tượng trên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG THỊ TUYẾT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG THỊ TUYẾT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. DƯƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
1
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Lương Thị Tuyết
ii LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn tất cả Quý thầy cô trong trường Đại học Y Dược Thái Nguyên – những người đã dạy dỗ và truyền đạt kiến thức cho em trong suốt 3 năm học vừa qua. Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô bộ môn Nội đã tạo điều kiện cho em thực hiện luận văn tốt nghiệp. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Dương Hồng Thái đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện giúp em hoàn thành tốt nhất đề tài. Em xin chân thành cảm ơn thầy, cô đã đọc, nhận xét và góp ý đề tài, giúp em hoàn thiện hơn luận văn của mình. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, khoa Nội Tiêu Hóa đã cho phép em được tiến hành đề tài tại bệnh viện và giúp đỡ em trong việc học tập. Đồng thời, em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các anh, chị phòng lưu trữ thông tin, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng công nghệ thông tin hiện đang công tác tại bệnh viện đã tạo điều kiện giúp em hoàn thành đề tài tốt nghiệp. Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bạn cộng tác viên đã tham gia hỗ trợ trong quá trình khảo sát thu thập dữ liệu. Mặc dù đã nỗ lực, cố gắng hết sức mình để hoàn thành luận văn, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên không thể tránh khỏi thiếu sót. Em kính mong nhận được sự thông cảm và góp ý tận tình của Quý thầy cô để luận văn được hoàn thiện hơn. Thái Nguyên, ngày 01tháng 11 năm 2018 Học viên Lương Thị Tuyết
iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AASLD American Association for the Study of Liver Diseases Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ EASL European Association for the Study of the Liver Hiệp hội gan Châu Âu HCC Hepatocellular Carcinoma Ung thư biểu mô tế bào gan SBP Spontaneous Bacterial Peritonitis Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát BN Bệnh nhân HE Hepatology Encephalopathy Bệnh não gan XHTH Xuất huyết tiêu hóa LOLA L ORNITHIN L ASPATAT WHO World Health Organization
iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan ........................... 3 1.2. Bệnh não gan ............................................................................................ 10 1.3. Phân loại bệnh não gan ............................................................................ 19 1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ....................................................... 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 33 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 33 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 33 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 34 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu .......................................................................... 37 2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 45 2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 46 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 47 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 48 3.1. Một số đặc điểm chung ............................................................................ 48 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 51 3.3. Kết quả điều trị về lâm sàng và cận lâm sàng .......................................... 53 3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ................................................. 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 63 4.1. Một số đặc điểm chung ............................................................................ 63 4.2. Đặc điểm về lâm sàng .............................................................................. 64 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng về huyết học ....................................................... 66 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng về sinh hóa ......................................................... 68
v 4.5. Hiệu quả của Lactose kết hợp với LOLA trong điều trị bệnh xơ gan có biến chứng não gan. ........................................................................................ 69 4.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ................................................. 70 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Bảng phân loại xơ gan theo Child-Pugh ......................................... 6 Bảng 1.2. Phân loại bệnh não gan ................................................................... 19 Bảng 1.3. Phân độ Bệnh não gan .................................................................... 21 Bảng 1.4. Lượng giá test nối số A................................................................... 27 Bảng 1.5. Phân loại mức độ Bệnh não gan theo West Haven ........................ 40 Bảng 1.6 Thang hôn mê Glasgow ................................................................... 42 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ........................... 48 Bảng 3.2. Đặc điểm về văn hóa, nơi ở và thu nhập ....................................................49 Bảng 3.3. Đặc điểm về các thuốc dùng phối hợp và các bệnh kèm theo........ 50 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 51 Bảng 3.5. Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh ............................... 52 Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học ......................................... 52 Bảng 3.7. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hóa ........................................... 53 Bảng 3.8. So sánh kết quả điều trị về huyết học ............................................. 53 Bảng 3.9. So sánh kết quả điều trị về sinh hóa .............................................. 54 Bảng 3.10. Tình trạng tinh thần ( test nối số) ................................................ 55 Bảng 3.11. Tình trạng ý thức ( West Haven) .................................................. 55 Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi và tình trạng tinh thần( test nối số) .............. 56 Bảng 3.13. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và tình trạng tinh thần ( test nối số A) ...................................................................................... 56 Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan, biến chứng XHTH và tình trạng tinh thần (test nối số) ............... 57 Bảng 3.15. Liên quan giữa dặc điểm bệnh nhân và tình trạng ý thức (West Haven) ............................................................................... 58 Bảng 3.16. Liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan, biến chứng XHTH và tình trạng ý thức (West Haven) ................. 58
vii Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và xét nghiệm NH3 ≥ 56 µmol/l ........................................................................... 59 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan, biến chứng XHTH và xét nghiệm NH3 ≥ 56 µmol/l ................... 60 Bảng 3.19. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức (West Haven) trước điều trị) ........................................................ 60 Bảng 3.20. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức (West Haven) sau điều trị.............................................................. 61 Bảng 3.21. Liên quan giữa giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần ( test nối số) trước điều trị ............................................................ 61 Bảng 3.22. Liên quan giữa giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần ( test nối số) sau điều trị ............................................................... 62
viii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ1. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh não gan ............................ 31 Sơ đồ 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ................................................................. 46
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là một bệnh gan mạn tính được đặc trưng bởi sự thay thế mô gan bằng mô xơ, sẹo và sự thành lập các nốt tân sinh dẫn đến mất chức năng gan [31], [77]. Xơ gan là một bệnh lý khá phổ biến ở nhiều quốc gia trên thế giới và nó ảnh hưởng đến khoảng 2,8 triệu người và dẫn đến 1,3 triệu người chết trong năm 2015[43], [74] . Theo một nghiên cứu ở Hoa Kỳ, xơ gan là nguyên nhân tử vong xếp hàng thứ 10 đối với đàn ông và thứ 12 đối với phụ nữ năm 2001, theo thống kê thì khoảng 27.000 người chết mỗi năm [17]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), xơ gan là một trong mười tám nguyên nhân chính gây tử vong. Việt Nam là nước có tỷ lệ người dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân số và số ca tử vong về xơ gan ở Việt Nam chiếm đến 3% trong tổng số ca tử vong do bệnh tật gây ra [7]. Xơ gan với nhiều biến chứng nặng nề như hội chứng gan thận, hôn mê gan đến ung thư gan cùng nhiều biến chứng khác [11]. Bệnh não gan là một hội chứng lâm sàng do rối loạn chức năng gan gây ra. Bệnh được biểu hiện bởi tình trạng rối loạn ý thức, hành vi và tiến triển sẽ dẫn đế hôn mê gan. Nguyên nhân của tình trạng này là do gan không khử được chất độc và biến chứng nặng nhất của bệnh não gan là có thể dẫn đến tử vong. Ở giai đoạn muộn, triệu chứng của bệnh não gan rất rầm rộ nhưng ở giai đoạn sớm triệu chứng lại nghèo nàn [10]. Trên các bệnh nhân bị xơ gan, thì hàng năm nguy cơ phát triển bệnh não gan là khoảng 20%, số người bị xơ gan có bằng chứng về bệnh não quá mức chiếm khoảng 30-45%. Tỷ lệ mắc bệnh não gan tối thiểu có thể phát hiện được dựa trên các xét nghiệm tâm thần kinh là khoảng từ 60–80%; điều này dẫn đến làm tăng khả năng phát triển bệnh não quá mức trong tương lai [19]. Theo một nghiên cứu gần đây, khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối có biến chứng bệnh não gan và hôn mê đòi hỏi phải nằm viện [34].
2 Tỷ lệ sống sót là 42% sau 1 năm, và sau 3 năm là 23%. Tỷ lệ tử vong của bệnh não gan giai đoạn cuối, cận hôn mê là 30% [24]. Chẩn đoán sớm hôn mê gan ở bệnh gan mạn và xơ gan, và điều trị sớm có giá trị làm giảm tử vong do hôn mê gan. Điều này thường liên quan đến việc chăm sóc hỗ trợ và giải quyết các yếu tố gây ra bệnh [26]. Hiện nay trên lâm sàng, L-ornithine L-aspartate (LOLA) là thuốc được xử dụng thường xuyên và phổ biến trong việc điều trị xơ gan có biến chững não gan. LOLA có tác dụng là làm giảm nồng độ ammoniac (NH3) trong máu của bệnh nhân. Cơ chế của LOLA là làm giảm nồng độ amoniac bằng cách tăng cường tạo urê thông qua chu trình urê, một con đường trao đổi chất loại bỏ amoniac. Trên thực tế vai trò của mỗi thuốc cũng được đề cập nhiều tuy nhiên các nghiên cứu cũng không hoàn toàn thống nhất và các thử nghiệm trên lâm sàng cho thấy điều trị bằng LOLA cho những người mắc bệnh não gan chưa rõ ràng và thuyết phục [36]. Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên hàng năm tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vào điều trị nhiều và có xu hướng gia tăng. Trong đó có một tỷ lệ đáng kể bị bệnh não gan và cuối cùng là hôn mê gan. Tại khoa hiện đang dùng hai loại thuốc điều trị là Lactulose và LOLA. Để kiểm tra vai trò của LOLA và Lactulose trong điều trị các bệnh nhân ở Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên và sẽ rút ra kinh nghiệm cho các đồng nghiệp, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh não gan ở các bệnh nhân xơ gan điều trị tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh não gan bằng thuốc Lactulose kết hợp L- ornithine L- aspartate ở các đối tượng trên.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan 1.1.1. Tổng quan về dịch tễ Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan do rượu [73]. Xơ gan vẫn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh gan mật. Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000 dân. Ở Vương quốc Anh xơ gan là nguyên nhân của 6.000 người chết hàng năm. Ở Pháp tần xuất xơ gan có triệu chứng là 3000/ 1 triệu dân, trong đó do rượu vang chiếm đa số. Tỷ lệ tử vong do xơ gan là 300 người/ 1 triệu dân hàng năm. Tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân xơ gan do cồn và xơ gan không do rượu lần lượt là 36 %, 14%. Ở Đông Nam Á, vùng Sahara Châu Phi, khoảng 15% dân số nhiễm viên gan B, C trong đó 25% dẫn đến xơ gan [63], [65]. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu [47]. Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam: nữ gần bằng 3:1, Tỷ lệ mắc xơ gan ở nam giới thường cao hơn so với nữ giới và tỷ lệ nam: nữ cũng khác nhau giữa các quốc gia ở các khu vực khác nhau. Tại Trung Quốc, tỷ lệ nam: nữ mắc xơ gan là 4,9: 1. Tại Anh tỷ lệ này là 1,52: 1. Ở Hàn Quốc, số bệnh nhân mắc xơ gan đối với nam cũng cao hơn 50% so với nữ [22],[37],[55]. Tuổi trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59; tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [55]. Xơ gan ít phổ biến với những người dưới 20 tuổi. Tại Trung Quốc tuổi trung bình của tất cả các
4 bệnh nhân là 50,5 ± 13 năm tại thời điểm chẩn đoán. Theo một nghiên cứu xơ gan xảy ra với tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 45 -64 và 2 loại chủ yếu là xơ gan do rượu và xơ gan do vi rút: 63% ở người > 60 tuổi, 27% ở người trẻ. Một nghiên cứu ở 306 bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính thì 39% trở thành xơ gan ở những người trên 50 tuổi và 19% ở những người dưới 50 tuổi [44],[62]. 1.1.2. Định nghĩa Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng bình thường của nó [9]. 1.1.3. Triệu chứng của xơ gan Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng: chuyển hoá các acid amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng [9],[11]. 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng [1],[4],[8],[9],[11]. Về lâm sàng xơ gan ở 3 giai đoạn: Xơ gan tiềm tàng – Xơ gan còn bù – Xơ gan mất bù + Xơ gan tiềm tàng: Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ thông qua một can thiệp vào ổ bụng vì nguyên nhân khác. + Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da. + Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
5 - Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l. - Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độ tập trung tiểu cầu. - Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan. Hội chứng suy chức năng gan: - Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng. - Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ chướng. - Xuất huyết dưới da, niêm mạc. - Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son). - Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh. - Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [41]. - Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các u cục. 1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng [4], [9]. - Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp. - Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược. Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận). - Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm - Siêu âm ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết
6 gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng xơ hoá gan hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [66]. 1.1.4. Chẩn đoán xơ gan Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan là sinh thiết gan. Sinh thiết thực sự không cần thiết nếu dữ liệu lâm sàng, và cận lâm sàng cho thấy xơ gan rõ ràng. Tuy nhiên, có một biến chứng nhỏ nhưng rất đáng kể của sinh thiết gan, và bản thân xơ gan chính xu thế cho các biến chứng gây ra bởi sinh thiết gan [72]. Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child- Pugh: Mức độ của bệnh xơ gan thường được phân loại với điểm Child-Pugh, Hệ thống này được đưa ra vào năm 1964 bởi Child và được sửa đổi vào năm 1973 bởi Pugh [60]. Bảng 1.1. Bảng phân loại xơ gan theo Child-Pugh Điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm Tiêu chuẩn đánh giá Bilirubin huyết thanh (μmol/l) < 26 26 – 51 > 51 Albumin huyết thanh (g/l) >35 35 - 28 < 28 Prothrombin (%) >65 40 - 65 < 40 Hội chứng não-gan Không có Kín đáo Hôn mê Cổ trướng Không có Ít Nhiều
7 Dựa vào cách cho điểm theo Child- Pugh thì nếu: Child – Pugh A: 5 – 6 điểm, tiên tượng tốt, xơ gan còn bù. Child – Pugh B: 7 – 9 điểm, tiên lượng dè dặt. Child – Pugh C: 10 – 15 điểm, tiên tượng xấu. Child – Pugh B-C: xơ gan mất bù. 1.1.5. Các biến chứng xơ gan [9],[10],[11]. Khi bệnh xơ gan tiến triển dễ xảy ra các biến chứng: - Thâm tím và dễ chảy máu, do giảm sút sự sản xuất các yếu tố đông máu - Vàng da do sự giảm sút chế biến chất bilirubin. - Ngứa do tích lũy ở da các sản phẩm của mật. - Sự nhậy cảm với thuốc do sự chuyển hóa giảm sút. - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Máu bình thường đi từ ruột và lá lách qua tĩnh mạch cửa bị cản trở, chảy chậm lại và huyết áp cửa tăng lên, gây các biến chứng sau đây: + Cổ trướng: Từ cổ trướng thường tiến tới cổ trướng trơ, khó chữa. + Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày tá tràng ( thực quản là chính). Các mạch máu bị giãn này có thể giãn to lên và vỡ ra, gây xuất huyết tiêu hóa. XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: Đây là một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [13],[52]. + Độ 0: không giãn. + Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng. + Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn 1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn. + Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở loét. Biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao
8 (51%), thường sau mỗi lần chảy máu bệnh thêm nặng nề và việc điều trị trở nên khó khăn hơn. - Xu hướng dễ bị nhiễm khuẩn, vì hệ thống miễn dịch thường giảm trong xơ gan. - Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng với những vi khuẩn vẫn có ở ruột (viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, SBP). - Hội chứng gan thận: Máu tưới vào thận bị giảm sút, làm suy thận cấp, tỷ lệ tử vong cao. - Hội chứng gan phổi: Máu rẽ tắt dòng qua phổi giảm dẫn đến hội chứng xanh tím và khó thở. Hệ thống tuần hoàn trong phổi cũng bị giãn. Hội chứng này có thể gặp ở 4- 29% bệnh nhân bị xơ gan. - Tăng áp lực cửa phổi: Áp lực trên huyết áp phổi tăng do ảnh hưởng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Ung thư gan nguyên phát (HCC): Xơ gan là một trạng thái tiền ung thư. HCC xảy ra ở 3- 5% mỗi năm các bệnh nhân bị xơ gan do virus viêm gan B, C hay rượu. Bệnh não gan. 1.1.6. Điều trị xơ gan [4],[9],[11] 1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị Điều trị xơ gan cần tránh các yếu tố gây hại cho gan như: Rượu, một số thuốc và hóa chất độc cho gan. Duy trì và bồi dưỡng chức năng gan. Điều trị xơ gan dựa trên các nguyên tắc sau: - Hồi phục chức năng gan. - Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền hôn mê gan. - Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa. 1.1.6.2. Thuốc điều trị cụ thể - Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prothrombin
9 không tăng dừng sử dụng vitamin K. Truyền huyết tương tươi nếu có nguy cơ chảy máu. Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran) - Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù hoặc kèm tràn dịch các màng - Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N- hepa 500 ml/ ngày - Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm - Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng, bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ ngày tăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày. Trong quá trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đều 500g/ ngày không vượt quá 1kg/ ngày. - Điều trị cổ trướng: • Đối với cổ trướng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần. • Trong trường hợp cổ trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khó thở tiến hành dùng thuốc lợi tiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngày một lần cùng với truyền albumine 8-10g/l dịch cổ trướng tháo đi. • Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị (là khi mà phải dùng lợi tiểu liều cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ứng). Tiến hành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyền albumin 128g/l dịch cổ trướng tháo đi hoặc dùng TIPS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan (sắp xếp lại chế độ như muối nước) - Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày: • Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III (phân chia theo 3 mức độ): có thể dùng chẹn β giao cảm không chọn lọc như propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người bệnh hoặc có thể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng. Trong