Luận văn Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu tình trạng dung nạp Glucose và yếu tố liên quan ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:77

Thêm vào BST

Báo xấu

51
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả tình trạng dung nạp glucose máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Xác định mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose máu và một số yếu tố liên quan đã biết ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu tình trạng dung nạp Glucose và yếu tố liên quan ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ========== PHẠM THỊ NGỌC ANH NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DUNG LẠP GLUCOSE VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Thái Nguyên - 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường týp 2 là bệnh nội tiết, rối loạn chuyển hóa thường gặp do sự kháng insulin, giảm tiết insulin, hoặc kết hợp cả hai. Bệnh đặc trưng là tình trạng tăng glucose máu, rối loạn chuyển hóa các chất carbohydrat, protid, lipid. Tăng glucose máu lâu ngày dẫn đến tình trạng tổn thương, rối loạn, suy giảm chức năng nhiều cơ quan, đặc biệt ở mắt, thận, thần kinh [3]. Tỷ lệ mắc đái tháo đường ngày càng gia tăng, thế giới có khoảng 110 triệu người đái tháo đường năm 1994, đến năm 2007 là 240 triệu người, dự đoán năm 2025 thế giới sẽ có khoảng 380 triệu người bị đái tháo đường [3],[13], chiếm khoảng 5,4% dân số toàn cầu mắc bệnh đái tháo đường. Ở Việt Nam theo điều tra tỷ lệ mắc đái tháo đường năm 2003 từ 2,7 - 3% dân số [6],[16], hiện nay là 5% dân số [13],[34]. Đái tháo đường týp 2 thường diễn tiến thầm lặng từ 15 – 20 năm trước khi có biểu hiện lâm sàng. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về chẩn đoán, phát hiện sớm, song vẫn còn gần một nửa bệnh nhân đái tháo đường trong cộng đồng chưa được chẩn đoán [13],[16]. Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường khi được phát hiện đã có nhiều biến chứng như mù lòa, suy thận, cụt chi, tai biến mạch máu não, thậm chí đe dọa tử vong. Đái tháo đường thật sự trở thành vấn đề xã hội, gánh nặng bệnh tật toàn cầu [13]. Vì vậy việc phát hiện sớm, điều trị sớm để hạn chế biến chứng là hết sức cấp thiết. Tăng huyết áp là một bệnh lý tim mạch rất phổ biến trên thế giới, năm 2000 tỷ lệ tăng huyết áp là 26,4% và sẽ tăng đến 29,2% vào năm 2025. Tăng huyết áp gây chết 7,1 triệu người mỗi năm, chiếm khoảng 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu [1],[10],[17]. Theo nghiên cứu ở một số nước Châu Âu bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có tỷ lệ đái tháo đường là 16,87 – 23%, tính Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 chung rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường có đến 33,31% thậm chí 51,6% [11],[3],[18]. Tăng huyết áp, rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid có mối liên quan mật thiết với nhau. Trong đó sự đề kháng insulin là yêu tố trung tâm của chuỗi các rối loạn bệnh lý trên. Tỷ lệ các bệnh này ngày càng tăng liên quan đến lối sống đô thị hóa, ít hoạt thể lực, thói quen ăn uống, thói quen sinh hoạt, tuổi thọ ngày càng tăng. Tăng huyết áp phối hợp với đái tháo đường làm tăng biến chứng thận, làm tăng kháng insulin, làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh mạch vành, tăng nguy cơ tử vong so với bệnh nhân tăng huyết áp không có đái tháo đường [3],[14]. Việt Nam cũng đã có chương trình Quốc gia về đái tháo đường, tăng huyết áp. Các nghiên cứu về tình trạng đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose, tăng huyết áp, phát hiện được nhiều yếu tố nguy cơ và đã đề xuất chương trình quốc gia can thiệp vào các yếu tố nguy cơ [6]. Tại Thái Nguyên đã có nghiên cứu về thực trạng bệnh đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose ở các đối tượng có nguy cơ cao [33]. Bệnh viện đa khoa trung ương Thái nguyên là nơi điều trị ngoại trú hàng nghìn bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát thuộc các tỉnh Miền núi phía bắc. Cho đến nay chưa có tác giả nào đi sâu vào nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose máu ở đối tượng này, vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Mô tả tình trạng dung nạp glucose máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. 2. Xác định mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose máu và một số yếu tố liên quan đã biết ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một vài nét về tăng huyết áp 1.1.1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp * Khái niệm: Huyết áp là áp lực của máu trong động mạch, áp lực này do tim co bóp đẩy máu từ tâm thất vào hệ thống động mạch, nhờ sự co bóp của thành động mạch mà máu được lưu thông đến các cơ quan. Khi tim co bóp tống máu thì áp lực động mạch là lớn nhất gọi là huyết áp tâm thu (HATT), thời kỳ tâm trương áp lực đó ở mức thấp nhất gọi là huyết áp tâm trương (HATTr). Huyết áp đưa máu giàu oxy và các chất dinh dưỡng đến trao đổi tại các tế bào để duy trì hoạt động sống của cơ thể, vì vậy khi huyết áp tăng, chức phận này bị ảnh hưởng gây nên một số biến chứng nguy hiểm. * Định nghĩa: Việc xác định tăng huyết áp không đơn giản do vai trò bệnh lý và sự cần thiết cho quyết định xử trí. Từ nhiều năm nay nhiều định nghĩa được đưa ra, nhưng cho đến nay Tổ chức y tế thế giới và hội tăng huyết áp quốc tế World Health Oganization – WHO và International Soeiety of Hypertention – ISH đã thống nhất gọi tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg. Về phân loại tăng huyết áp cũng có nhiều thay đổi trong những năm gần đây. Năm 1959 WHO lấy con số huyết áp 139/89mmHg là gianh giới tối đa của huyết áp bình thường. Từ 140mmHg đến 160mmHg là tăng huyết áp giới hạn. Khi huyết áp tâm thu trên 160mmHg mới được coi là tăng huyết áp thật sự. Tăng huyết áp cũng được WHO chia ra 4 giai đoạn. Năm 1999 WHO đã thống nhất số huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg được gọi là tăng huyết áp. Thuật ngữ tăng huyết áp giới hạn cũng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 không đựợc sử dụng nữa. WHO/ISH chia lại tăng huyết áp ra 3 độ (dùng từ độ - grade, không dùng từ giai đoạn – stage như trước đây): - Độ I: HATT 140 – 159 mmHg, HATTr: 90 – 99 mmHg. - Độ II: HATT 160 – 179 mmHg, HATTr: 100 – 109 mmHg. - Độ III: HATT ≥ 180 mmHg, HATTr ≥ 110mmHg. Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp Hoa kỳ (Joint National Committee – JNC) đưa ra cách phân loại tăng huyết áp có hơi khác qua các kỳ họp ( JNC IV 1988; JNC V 1993; JNC VI 1997). Theo JNC – VI Huyết áp tâm Huyết áp tâm Khái niệm thu (mmHg) trƣơng (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường < 130 và < 85 Bình thường - cao 130 – 139 hoặc 85 - 89 Tăng huyết áp Giai đoạn I 140 – 159 và/ hoặc 90 – 99 Giai đoạn II 160 – 179 và/ hoặc 100 – 109 Giai đoạn III ≥ 180 và/ hoặc ≥ 110 Gần đây nhất JNC VII tháng 5 năm 2003 chia tăng huyết áp thành 2 giai đoạn là: Giai đoạn I: HATT 140 – 159 mmHg, HATTr: 90 – 99 mmHg. Giai đoạn II: HATT ≥ 160 mmHg, HATTr ≥ 110 mmHg. HATT < 120 mmHg, HATTr < 80 mmHg được coi là bình thường. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 HATT 120 – 139 mmHg, HATTr 80 – 99 mmHg được coi là tiền tăng huyết áp. Nhiều tác giả theo trường phái Mỹ thích phân loại này vì nó đơn giản và có tính chất thực hành, cảnh báo nguy cơ các biến chứng tăng huyết áp nhiều hơn. Tuy nhiên phân loại của JNC VII gây ra nhiều tranh luận và tháng 5/2005 JNC đã thay đổi phân loại cho phù hợp với WHO/ISH [20],[17],[29]. * Cách phân loại tăng huyết áp ở Việt Nam Tại Việt Nam theo Hội tim mạch Việt Nam khuyến cáo giai đoạn 2006 - 2010 thì ở Việt Nam cả hai cách phân loại theo JNC – VI, WHO đều có thể áp dụng. Tuy nhiên JNC – VI ngày càng có giá trị thực tế khi các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tăng huyết áp đang có su hướng gia tăng. Hầu hết ngày nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI do tích chất thực tiễn và khả thi của nó [19]. * Phân loại tăng huyết áp theo bệnh nguyên chia làm 2 thể tăng huyết áp Tăng huyết áp nguyên phát hay còn gọi dưới nhiều tên khác nhau: Tăng huyết áp không tìm thấy nguyên nhân, tăng huyết áp vô căn, tăng huyết áp gia đình, tăng huyết áp bản chất, bệnh tăng huyết áp… tăng huyết áp thứ phát là tăng huyết áp tìm thấy nguyên nhân, thường gặp ở người trẻ tuổi. Chẩn đoán bệnh nguyên tăng huyết áp thường dựa vào lứa tuổi, tiền sử bệnh lý, hỏi bệnh khám lâm sàng và một số kết quả xét nghiệm tối thiểu (theo WHO quy định) việc xác định tăng huyết áp khó khăn nhưng may mắn tăng huyết áp thứ phát chỉ chiếm tỉ lệ thấp (5% -10%) [20],[17]. 1.1.2. Sơ lược cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 Có rất nhiều thuyết về cơ chế bệnh sinh của THANP như vai trò huyết động đối với tăng huyết áp, vai trò của gen, sự giảm hoạt tính của hệ thống giãn mạch, sự bất thường của toàn bộ gen nội bào, sự bất thường phản ứng mạch máu, sự bất thường về vận động mạch máu phụ thuộc nội mạc và một số thuyết khác về cơ chế bệnh sinh THANP có liên quan đến kháng insulin: * Sự phì đại mạch máu Trong tăng huyết áp có hai biến đổi về cấu trúc hệ thống mạch máu ảnh hưởng đến huyết động. Trước tiên là sự thưa thớt của hệ thống mao mạch và sau đó là sự dầy của lớp trung mạc thành động mạch và tiểu động mạch. Những sự biến đổi này liên quan đến sự gia tăng thể tích các tế bào cơ trơn (sự phì đại) và/hay sự gia tăng số lượng (sự gia tăng phối hợp với sự gia tăng gian chất collagen ngoại bào). Chính sự phì đại thành mạch theo Folkow có vai trò chủ đạo trong sự gia tăng sức cản ngoại biên vì sự phì đại góp phần vào việc làm giảm khẩu kính của mạch máu và vào sự gia tăng phản ứng của các mạch máu với kích thích co mạch [20],[24],[30]. * Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Hệ thần kinh giao cảm là một trong hai hệ của hệ thần kinh thực vật có chức năng kiểm soát hoạt động của các tạng. Các synap hạch thần kinh giao cảm tiết catecholamin (chất dẫn truyền thần kinh) bao gồm adrenalin, noradrenalin. Adrenalin tác dụng lên các các thụ thể alpha làm co cơ trơn thành mạch ngoại vi. Noadrenalin tác dụng lên các thụ thể beta làm co cơ tim và tăng nhịp tim. Khi tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm làm tăng sức cản ngoại vi thành mạch và tăng lưu lượng của tim dẫn đến tăng huyết áp. Lúc đầu tăng huyết áp phản ứng ở mức giới hạn qua từng thời kỳ, cuối cùng dẫn đến tăng huyết áp động mạch ổn định [20],[24],[30]. Ở người một số nghiên cứu đã cho thấy sự tương quan dương tính giữa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 nồng độ noradrenalin huyết tương và huyết áp ở người THANP. Một sự tương quan dương tính khác cũng đã được ghi nhận giữa nồng độ adrenalin huyết tương và huyết áp [24]. * Vai trò của hệ RAA (Renin - Angiotensin – aldosterol) Hiện nay đã được chứng minh có vai trò quan trọng, do ngoài tác dụng ngoại vi còn có tác dụng trung ương ở não gây tăng huyết áp qua các thụ thể angiotensin II. Angiotenin II được tổng hợp từ angiotensinogene ở gan, dưới tác dụng của renine sẽ tạo thành angiotensin I rồi chuyển thành angiotensin II là một chất co mạch rất mạnh và làm tăng tiết aldosterol sẽ làm tăng tái hấp thu Na+ và nước ở ống thận gây tăng huyết áp [24],[29]. * Sự bất thường về sự vận chuyển ion đơn giá trị: Trong tăng huyết áp có những sự bất thường về sự gia tăng tính thấm thụ động Na+, sự bất thường về đồng vận chuyển Na+/ K+/ 2Cl-, sự gia tăng trao đổi trao đổi Na+/H+. Sự gia tăng hoạt tính trao đổi trao đổi ion Na+/H+ thấy ở tiểu cầu và hồng cầu có thể gia tăng ion Ca2+ nội bào làm tăng tính nhạy cảm với các chất làm tăng huyết áp như norepinephrine, angiotensine làm gia tăng trương lực sợi cơ, tăng trao đổi Na+ - H+ cũng dẫn tới tăng độ PH trong tế bào, đây là yếu tố kích thích tổng hợp protein, tăng sinh tế bào co bóp cơ trơn. Sau cùng có sự giảm hoạt tính của bơm Na+/ K+/ATP – ase, Blaustein cho ức chế bơm này đã làm gia tăng nồng độ Na+ nội bào và đồng thời làm giảm sự vận chuyển ngược Na+/Ca++ nên sau cùng làm tăng Ca++ nội bào làm tăng co bóp cơ trơn thành mạch gây tăng huyết áp [24], [ 51]. 1.2. Bệnh tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam Tăng huyết áp là bệnh tim mạch hay gặp nhất, hàng năm tăng huyết áp cùng với bệnh tim mạch khác giết chết 12 - 15 triệu người trên toàn thế giới [9]. Có thể nói tăng huyết áp là căn bệnh của xã hội văn minh công nghiệp, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 biến chứng của nó gây tàn phế và tử vong vào loại hàng đầu trong các loại nguyên nhân gây tử vong của bệnh tật. Ngày nay tăng huyết áp động mạch là bệnh phổ biến trên toàn thế giới [9], tại Hoa kỳ 43 triệu người tăng huyết áp chiếm 24% dân số, Pháp là 57 triệu người mắc bệnh, nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học bệnh tăng huyết áp cho thấy, bệnh tăng huyết áp chiếm từ 5 - 30% dân số tùy theo nước [10]. Tỷ lệ tăng huyết áp khác nhau ở từng nhóm chủng tộc và dân tộc. Các công trình nghiên cứu trên thế giới cho rằng tỷ lệ tăng huyết áp nam nhiều hơn nữ. Theo Hayes và Faler thì sự khác biệt này có thể liên quan về gen, về sinh lý học của giới tính [10]. Tăng huyết áp tăng dần theo độ tuổi, tuổi càng cao thì tăng huyết áp càng cao đặc biệt là từ tuổi 55 trở lên (Theo black – 1998), do tuổi già tính giãn nở của động mạch kém và sự giảm nhậy cảm của thụ thể beta. Theo Tổ chức Y tế thế giới tuổi 55 cứ 20 người thì có 1 người bị tăng huyết áp, vào lúc 45 tuổi thì cứ 7 người có 1 người tăng huyết áp, quá 65 tuổi thì cứ 3 người có 1 người bị tăng huyết áp [22]. Bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam trong vòng gần 40 năm qua đã gia tăng nhanh chóng. Theo tổng điều tra mới đây cho thấy tăng huyết áp chưa được kiểm soát toàn diện hoặc chưa được điều trị đúng đắn ở nhiều quốc gia khác nhau. 1.3. Chuyển hoá glucid 1.3.1. Định nghĩa và vai trò của glucid Glucid hay các cacbohydrat là những polyhydroxy, aldehit hay ceton. Trong cơ thể glucid được tổng hợp từ một lượng nhỏ lipid, protid, song phần lớn được cung cấp từ thực vật, glucid từ thức ăn được cơ thể hấp thu thành monosaccarid, là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể, đồng thời Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 được biến đổi thành những thành phần khác có chức năng đặc biệt như glucogen có vai trò dự trữ, ribose trong thành phần nucleic, glycolipid trong thành phần màng tế bào [3]. 1.3.2. Quá trình chuyển hoá glucose trong cơ thể Thức ăn vào cơ thể theo đường tiêu hoá, các polysaccarid, disaccarid chuyển thành monosaccarid nhờ men của tuỵ và ruột. Monosaccarid (trong đó glucose đóng vai trò quan trọng nhất) được hấp thu ở đoạn đầu ruột non theo cơ chế khuếch tán thụ động và vận chuyển tích cực vào các mao mạch mạc treo ruột theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan. Tại gan phần lớn glucose được giữ lại, một phần theo tuần hoàn đến các tế bào của cơ thể. Ở đây nó được chuyển thành một chất trung gian là glucose – 6 – phosphat, và được sử dụng theo nhiều con đường khác nhau, chủ yếu là: Để tạo ra năng lượng cho hoạt động sống của cơ thể thông qua quá trình đốt cháy glucose. Để dự trữ năng lượng dưới dạng glycogen. Để dự trữ năng lượng dưới dạng mỡ [3]. * Đốt cháy để tạo ra năng lượng: Giai đoạn đầu tiên của quá trình chuyển hoá glucose trong tế bào, theo đó glucose – 6 – phosphat được chuyển thành pyruvat và một phần năng lượng nhỏ được phóng thích. Trong điều kiện ái khí, pyruvat đi vào một loạt các phản ứng của chu trình Krebs. Việc đốt cháy glucose qua chu trình này đã cung cấp một lượng lớn năng lượng và tạo nên các sản phẩm cuối cùng là CO2 và H2O. Trong điều kiện yếm khí, chu trình Krebs không thể vận hành và pyruvat phải được đốt cháy qua một con đường khác cung cấp ít năng lượng hơn. Sản phẩm cặn được tạo ra là lactat, song chất này có thể được chuyển ngược lại thành pyruvat và được chuyển hoá trong chu trình Krebs, một khi cơ thể có nhiều oxy hơn để sử dụng [3]. * Dự trữ dưới dạng glycogen: Glucose – 6 – phosphat cũng có thể được Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 chuyển thành glycogen dự trữ. Quá trình này có liên quan với sự kết nối nhau của nhiều phân tử glucose qua một quá trình (thuận nghịch) được gọi là tân tạo glycogen. Glycogen được dự trữ chủ yếu trong gan và cơ [3]. * Dự trữ dưới dạng mỡ: Khoảng 1/3 lượng glucose được đưa vào trong cơ thể trong thức ăn được kết hợp chặt chẽ vào các mỡ dự trữ. Nồng độ glucose huyết tương luôn được duy trì ổn định nhờ hệ thống thăng bằng glucose máu trong cơ thể gồm các hormon làm tăng glucose máu (hormon tăng trưởng tuyến yên, Triiodotronin – T3, Tetraiodotyroxin – T4 của tuyến giáp, glucagon của tuyến tuỵ, corticoid vỏ thượng thận và các catecholamin tuỷ thượng thận) và hormon insulin của tuyến tuỵ làm giảm glucose máu [3]. 1.4. Một vài nét về đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose 1.4.1. Khái niệm và chẩn đoán đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose máu * Khái niệm: Theo Tổ chức Y tế Thế giới, thì ĐTĐ “là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/ hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoạt động của insulin” [3]. * Định nghĩa: Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ định nghĩa về ĐTĐ “là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác” [3]. Mặc dù ĐTĐ đã được phát hiện ra từ rất sớm, song đến năm 1965 WHO mới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán, sau đó đã nhiều lần Hiệp hội ĐTĐ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
11 quốc gia Hoa kỳ (American Diabetes Association – ADA) và WHO đã thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán. Năm 1997 ADA đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới được WHO công nhận năm 1998 và công bố năm 1999 hiện nay đang được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới [3],[16],[34]. Cũng năm 1997 ADA đưa ra khái niệm rối loạn glucose lúc đói (glucose máu lúc đói 6,1 – 6,9 mmo/l) để so sánh với nhóm có RLDNG và dự báo nguy cơ ĐTĐ và đề nghị bỏ nghiệm pháp dung nạp glucose vì cho rằng nghiệm pháp này phức tạp, tốn kém, chủ yếu dùng để nghiên cứu, khó áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Nhưng nhiều công trình nghiên cứu không nhất trí sự thống nhất hai khái niệm rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) và rối loạn glucose máu lúc đói vì các biến cố tim mạch và tử vong ở nhóm RLDNG cao hơn nhóm rối loạn glucose máu lúc đói [55]. Hơn nữa khi ADA khuyến cáo sử dụng glucose lúc đói để thay cho glucose 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp thì rất nhiều đối tượng bị RLDNG có nguy cơ tim mạch bị bỏ qua. Chính vì vậy ADA (2003) khuyến cáo hạ ngưỡng glucose lúc đói xuống còn 5,6 mmol/l (100 mg/dl) và năm 2004 WHO đã thống nhất hạ mức glucose máu xuống mức 5,6 mmol/l. Năm 2007 WHO đã công nhận giá trị glucose mao mạch trong chẩn đoán tương đương với giá trị glucose huyết tương. Hội Nội tiết đái tháo đường Việt Nam năm 2008 khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO năm 2007 [38], [37]. Sở dĩ các tiêu chuẩn chẩn đoán thường xuyên thay đổi là do sự thay đổi nhận thức về bệnh và đề ra hướng dự phòng bệnh là chính, cố gắng tìm ra các tiêu chí chẩn đoán đơn giản, chính xác, kinh tế. Gần đây năm 2009 ADA đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1C (là một hemoglobin gắn trực tiếp với glucose gọi là glucohemoglobin, hàm lượng HbA1C phản ánh đường máu trung bình của bệnh nhân trong thời gian 2 – 3 tháng trước thời điểm xét nghiệm) phối hợp với tiêu chuẩn của WHO năm 1999, dựa trên cơ sở những Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
12 hạn chế của glucose huyết tương lúc đói và bằng chứng dịch tễ quan trọng của HbA1C về phát hiện sớm ĐTĐ và biến chứng từ nghiên cứu của Osamu Takahashi từ năm 2005 – 2008, Tokyo và tính ổn định của HbA1C. Thuận lợi của tiêu chuẩn ADA – 2009 là không bị ảnh hưởng bởi thời gian tham gia nghiên cứu, không bị ảnh hưởng của bữa ăn, kinh phí điều tra giảm hơn so với nghiệm pháp dung nạp glucose song nhược điểm của HbA1C là phụ thuộc vào bệnh máu (huyết sắc tố, thiếu máu, thay đổi hình thái hồng cầu...), tính chậm thay đổi so với lâm sàng – thường xảy ra ở người đái tháo đường týp 1, ảnh hưởng của tuổi, không phổ biến ở các quốc gia phát triển, chẩn đoán này chưa được sự thống nhất. Đối với Việt Nam thì chi phí cho xét nghiệm HbA1C khó khăn và tốn kém hơn nghiệm pháp dung nạp vì vậy chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO năm 2007 [3],[16],[34]. * Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường (Của Hiệp hội Đái tháo đường của Mỹ được WHO công nhận năm 1999) [3]. Có ít nhất 1 trong 3 tiêu chí: (1) Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng), mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) (2) Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) (3) Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống * Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes): Trước đây người ta dùng các thuật ngữ “Đái tháo đường tiềm tàng”, Đái tháo đường sinh hoá”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”, để chỉ các rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu hiện lâm sàng. Những trường hợp này được phát hiện khi tiến hành nghiệm pháp tăng gánh glucose bằng đường Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
13 uống hoặc đường tĩnh mạch. Ngày nay người ta đưa ra hai khái niệm để chỉ các hình thái rối loạn này của chuyển hoá carbohydrat của cơ thể [3]. * Rối loạn dung nạp glucose (IGT- impaired glucose tolerance), nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8 mmol/l đến 11,0 mmol/l. * Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IGF- impaired fasting glucose), nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l đến 6,8 mmol/l và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu dưới 7,8 mmol/l. Tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và các rối loạn dung nạp glucose máu theo WHO (2007) [3],[70]. Chẩn đoán Nồng độ glucose máu (mmol/l) Đái tháo đường Go ≥ 7,0 hoặc G2 ≥ 11,1 Rối loạn dung nạp glucose Go < 7,0 và G2 ≥ 7,8 Suy giảm dung nạp glucose máu lúc 6,1 ≤ Go < 7,0 đói và G2 < 7,8 Tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống: Định lượng glucose máu lúc đói (G o) sau đó cho bệnh nhân uống 75 gam đường glucose hoà tan trong 200 ml nước sôi để nguội. Sau 2 giờ định lượng glucose máu (G2). Ngoài ra nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống còn được tiến hành với 50 gam glucose và định lượng glucose máu sau 1 giờ. Nhưng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
14 phương pháp này ít được các nhà nghiên cứu sử dụng và thường chỉ áp dụng để chẩn đoán sàng lọc ĐTĐ thai kỳ. 1.4.2. Rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường týp 2 Rối loạn dung nạp glucose là tình trạng rối loạn chuyển hoá glucose và là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã chứng minh RLDNG là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ phát triển bệnh ĐTĐ sau này. Colatgiuri (2001) nghiên cứu nhiều quần thể khác nhau trên thế giới, tỷ lệ RLDNG biến chuyển thành ĐTĐ dao động từ 1,8% đến 12,6%. Theo thử nghiệm Phần Lan (Toomileho, J và Cs, 2001), sau 1 năm tỷ lệ GDNGLĐ chuyển thành ĐTĐ là 6%, sau 2 năm tỷ lệ này là 14%, sau 5 năm tỷ lệ này là 34% [6]. Theo nghiên cứu của de Vet qua 6,4 năm theo rõi thấy tỷ lệ ĐTĐ ở nhóm có rối loạn glucose máu lúc đói và RLDNG là 64,5% [16]. Như vậy nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 ở những đối tượng có rối loạn glucose là rất cao. Nhiều công trình nghiên cứu đều cho rằng thời gian bắt đầu khởi phát của bệnh ĐTĐ có trước khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ có thể từ 5 – 10 năm, vì thế nhiều bệnh nhân khi lần đầu tiên được chẩn đoán ĐTĐ đã có nhiều biến chứng ở các cơ quan như tim mạch, mắt, thận, thần kinh. Kết quả trên đây cho thấy cần quan tâm và phát hiện sớm RLDNG, điều trị sớm và can thiệp vào yếu tố nguy cơ có thể giảm được tỷ lệ phát triển thành bệnh ĐTĐ. 1.4.3. Biến chứng bệnh đái tháo đường Nghiên cứu tác hại của glucose lên các tế bào gây ra biến chứng mạn tính, cấp tính của bệnh ĐTĐ với ba giả thuyết chính [3]: * Chuyển hoá theo con đường polyol Tình trạng tăng glucose máu kéo dài gây tổn thương ngộ độc tế bào do đường được tăng chuyển hoá theo con đường polyol, dưới tác dụng của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
15 enzym aldoceto reductase khử glucose thành sorbitol và cuối cùng tạo D - fructose. Enzym aldoceto reductase có mặt trong rất nhiều mô cơ thể, đặc biệt trong tế bào nội mô mạch máu, tế bào shwam của sợi thần kinh, thuỷ tinh thể của mắt, tế bào nội mô tổ chức. Chuyển hoá theo con đường polyol gây tích tụ lượng lớn sorbitol trong các tổ chức này, làm tăng áp lực thẩm thấu trong tế bào, biến đổi hệ thống coenzym oxy hoá khử làm tăng tỷ lệ NADP+/NADPH và tỷ lệ NADP+/NADPH dẫn đến tăng sản xuất gốc tự do gây độc tế bào. Toàn bộ các thay đổi này góp phần vào sự phát triển của đục thuỷ tinh thể, bệnh thần kinh, bệnh võng mạc và cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ. * Đường hoá protein Khi hàm lượng glucose máu cao, xảy ra hiện tượng gắn đường không enzym của protein tạo ra sản phẩm cuối cùng của quá trình gắn đường bậc cao AGEs (Advantage Glycation End Products), AGEs sau khi gắn vào thụ thể của protein gắn đường có ở tế bào nội mô nguyên sợi, tế bào gian mạch cầu thận, đại thực bào làm tổn thuơng tế bào này, trong thực tế biến chứng của bệnh ĐTĐ tiến triển nhanh hơn ở những người không được kiểm soát glucose máu. * Vai trò của stress oxy hoá Trong điều kiện bình thường các dẫn xuất của oxy có hoạt tính chỉ được tạo ra với một lượng nhỏ nên chúng không đủ để gây phá huỷ tế bào. Tăng glucose máu làm tăng glycosyl hoá không cần enzym gia tăng kèm theo sự tự oxy hoá glucose tạo ra gốc tự do làm biến đổi cấu trúc ADN dẫn đến rối loạn quá trình tăng sinh và tái tạo của tế bào nội mô, làm tăng trương lực mạch máu, mất cân bằng quá trình đông máu cuối cùng làm thay đổi hình thái thành mạch. Sự tham gia của các gốc tự do làm tổn thương khoang dưới nội mạc, các đại thực bào bắt giữ phân tử LDL sau đó bị các gốc tự do và hoặc glycosyl không cần enzym làm biến đổi tạo thành tế bào bọt khởi đầu quá Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
16 trình hình thành mảng vữa xơ. Như vậy toàn bộ biến chứng mạn tính của người bệnh ĐTĐ là hậu quả của quá trình tăng glucose máu gây ra. Chính vì vậy việc kiểm soát tốt glucose máu ngay sau khi được chẩn đoán là cách tốt nhất để ngăn ngừa biến chứng mạn tính đặc biệt là biến chứng mạch máu ở người bệnh ĐTĐ týp 2. Tăng huyết áp và tăng glucose máu đều là yếu tố nguy cơ cho bệnh lý mạch máu. Ở bệnh nhân THANP có tăng glucose máu, kháng insulin cũng như ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp, làm gia tăng biến chứng vi mạch và mạch máu lớn bao gồm đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh lý võng mạc, bệnh thận và có cả bệnh lý thần kinh. Tăng huyết áp làm khó kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ. Nhiều bệnh nhân ĐTĐ mất đi sự hạ thấp huyết áp trong khi ngủ, biểu hiện cả rối loạn thần kinh tự động và/ hoặc bất thường sự nhạy cảm thần kinh – thận về thể tích và áp lực tư thế. Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ thường có đặc điểm dữ muối và nước cũng như gia tăng sức cản mạch máu ngoại biên. Tăng huyết áp khi nằm với hạ huyết áp tư thế không phải là hiếm gặp ở bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh lý thần kinh tự động [3],[25]. Như vậy cần kiểm soát glucose máu và huyết áp để làm giảm biến chứng ở bệnh nhân THANP. 1.4.4. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường Mối liên quan chặt chẽ giữa dinh dưỡng, lối sống và bệnh ĐTĐ đã từ lâu được nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu khoa học trên thế giới đã công nhận, dinh dưỡng không hợp lý làm tăng cân, béo phì và rối loạn chuyển hoá lipid là một trong những cơ chế quan trọng trong sinh bệnh học của RLDNG và ĐTĐ týp 2. Theo Mann J. và Toeller M (2001) [57], tỷ lệ ĐTĐ ở những người giầu có mức năng lượng tiếp nhận trên 3000 Kcal/ngày cao hơn những người Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
17 nghèo có mức tiếp nhận từ 980 - 1500 Kcal. Sự gia tăng số người mắc bệnh ĐTĐ nhất là týp 2 có liên quan tới vấn đề kinh tế xã hội, ít hoạt động thể lực, ăn quá nhiều năng lượng cùng với yếu tố di truyền . Nghiên cứu của Carty D. J. và Jumet P (2001) và nhiều tác giả cho thấy chế độ ăn không hợp lý được thừa nhận là yếu tố nguy cơ quan trọng trong ĐTĐ týp 2 thông qua tác động của nó tới béo phì [4]. Tăng thu nhập carbohydrat, tăng acid béo bão hoà, giảm thức ăn xơ dẫn tới giảm tính nhạy cảm của insulin và rối loạn dung nạp glucose đây là tình trạng phổ biến của các nước thuộc vùng Châu Á - Thái Bình Dương. Theo Wei M, Gibbons [69] thì ở những người đàn ông uống nhiều rượu có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao gấp 2,2 - 2,4 lần những người đàn ông khác uống rượu hoặc uống rượu một cách điều độ (từ 60ml - 100ml/tuần). Nhiều tác giả khác cũng cho rằng thói quen uống rượu, bia có ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp lên sự tiết insulin của tuỵ hay làm giảm sự nhạy cảm của insulin. Tóm lại thói quen ăn uống sinh hoạt (ăn mỡ, ngọt, uống nhiều rượu bia, hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực) kết hợp với yếu tố di truyền là những yếu tố liên quan và góp phần làm gia tăng tỉ lệ bệnh ĐTĐ. 1.5. Một vài nét về insulin 1.5.1. Đặc điểm của insulin Insulin là một protein gồm 51 acid amin, được chia thành 2 chuỗi alpha và hai chuỗi beta, chúng nối với nhau bằng các cầu nối S – S. Bình thường mỗi tụy tiết ra từ 40 – 50 đơn vị inssulin. Nồng độ cơ bản của insulin trong máu vào khoảng 69 pmol/l, để đảm bảo nồng độ glucose trong huyết tương được duy trì ở giới hạn 4,4 – 5,3 mmol/l. Nồng độ insulin cơ bản trong huyết tương cũng duy trì sự bài tiết glucose của gan [3]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
18 1.5.2. Tác dụng của insulin lên chuyển hoá glucose Các ribosome của tế bào beta đảo Langerhans tổng hợp Pro - Insulin, chất này sẽ phân thành Insulin và Peptid - c. Những hạt dự chữ phóng thích hai chất này vào trong máu lưu hành. Tại mô, insulin gắn với các thụ thể màng đặc hiệu nằm trên màng tế bào gan, tế bào cơ, tế bào mỡ và xương. Các thụ thể insulin là một glycoprotein xuyên màng. Insulin gắn vào các thụ thể của nó tạo nên các chuỗi ngoại bào và chuỗi beta xuyên màng vào nội bào và phosphoryl hóa chuỗi beta có hoạt tính như một men tyrosin nase làm gia tăng phân tử vận chuyển glucose (Glucose Trans 4 - GLUT4), tăng vận chuyển glucose tự do vào tế bào [3]. Việc gắn insulin vào các thụ thể đã được khởi động. Chuỗi phản ứng nội bào kích thích hoạt động của các enzym hoạt động để vận chuyển glucose vào chu trình Krebs. Glucose sẽ chuyển hóa dưới sự kiểm soát của insulin thông qua hoạt động của các enzym. Các biến đổi đường máu phụ thuộc vào sự cân bằng giữa các luồng glucose đi vào hệ thống tuần hoàn đến từ glycogen của gan hay từ thức ăn và luồng glucose đi ra để đi vào mô mà nó sẽ dự trữ (cơ) hay bị oxy hóa. Khi đói vai trò insulin là điều hòa lưu lượng glucose máu, chủ yếu qua sự thoái biến glycogen và cơ lấy năng lượng chủ yếu tại gan. Sau khi ăn sự gia tăng đường máu và insulin máu ngăn cản sự sản xuất tại gan và kích thích sự bắt giữ glucose tại gan và cơ. 1.5.3. Sự bất thường hoạt động của insulin ở bệnh nhân tăng glucose máu Khả năng gắn của insulin tại các thụ thể liên quan đến quá trình chuyển hoá glucose tại tế bào đích. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 giảm khả năng gắn của insulin có thể do giảm nhạy cảm của insulin tại thụ thể, khiếm khuyết tại thụ thể, khiếm khuyết sau các thụ thể. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
19 Người ta thấy bình thường độ nhạy cảm của insulin không bị giảm đi theo tuổi tác với điều kiện có tăng cường các hoạt động thể lực, đặc biệt là ở các cơ vân. Ngược lại khi nghỉ ngơi thì sự nhạy cảm của insulin bị thuyên giảm dù là ở người trẻ tuổi. Như vậy tình trạng tăng insulin máu và giảm hoạt động thể lực làm giảm khả năng gắn của insulin vào các thụ thể và làm tăng glucose máu. Thay đổi insulin của người ĐTĐ týp 2, tình trạng tăng insulin máu có từ rất sớm, ngay cả khi glucose máu bình thường. Các nghiên cứu đều thống nhất ở giai đoạn này kháng insulin đã xuất hiện. Các hoạt động tổng hợp glycogen ở cơ vân cũng bất thường sau ăn. Khiếm khuyết tại các thụ thể: Giảm gắn insulin vào các thụ thể sẽ giảm khả năng hoạt động của insulin. Những bất thường ở điểm gắn đã tìm thấy có những biến chứng về cấu trúc ở gen điều hoà tổng hợp insulin và các thụ thể đặc hiệu gắn insulin. Về số lượng thụ thể cũng có những biến chứng cho thấy có sự suy giảm số lượng các thụ thể insulin ở người ĐTĐ týp 2, chủ yếu là tế bào mô mỡ. Khiếm khuyết sau thụ thể: Giảm hoạt tính của kinase ở thụ thể là cơ chế chính trong đề kháng insulin ở bệnh nhân tăng glucose máu. Ngoài các chất vận chuyển glucose cũng liên quan đến cơ chế . Các chất vận chuyển glucose là các glucoprotein, số lượng do gen quyết định, hoạt tính của các chất này giảm ở bệnh nhân tăng glucose máu. Sự chuyển hoá glucose cần đến một số enzym, khả năng hoạt hoá của enzym glycogen synthenase và pyruvate dehydrogenase của insulin giảm tại các tế bào mỡ và tế bào cơ trên bệnh nhân tăng glucose máu. Khiếm khuyết tại các thụ thể và sau thụ thể gây nên kháng insulin trên bệnh nhân tăng glucose máu. Giảm gắn insulin là vấn đề chính trên người có rối loạn dung nạp glucose và tăng glucose máu nhẹ. Khi nồng độ glucose máu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn