Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:99

Thêm vào BST

Báo xấu

68
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kĩ thuật hai bó tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ năm 1/2015 đến năm 6/2020. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng theo kĩ thuật 2 bó. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

m BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC LÂM THANH HẢI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG KỸ THUẬT HAI BÓ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN CHIẾN THÁI NGUYÊN – 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn TS. Trần Chiến, các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu, công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố. Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2020 Học viên Lâm Thanh Hải
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo và các Thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã quan tâm và tạo điêu kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn tốt nghiệp của tôi. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn tôi TS Trần Chiến – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần của gia đình. Xin cảm ơn những người thân, những người bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay. Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2020 Học viên Lâm Thanh Hải
CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CT-3D : Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D DC : Dây chằng DCBN : Dây chằng bên ngoài DCBT : Dây chằng bên trong DCCS : Dây chằng chéo sau DCCT : Dây chằng chéo trước LCN : Lồi cầu ngoài MRI : Chụp cộng hưởng từ hạt nhân PT : Phẫu thuật RER : Bờ Retroeminence ridge SN, PL : Sau ngoài TT, AM : Trước trong XQ : Chụp X-quang
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................. 3 1.1. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối ................................................. 3 1.1.1. Phôi thai học ............................................................................................ 3 1.1.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành .......................... 4 1.2. Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kĩ thuật hai bó............... 11 1.2.1. Trên thế giới .......................................................................................... 11 1.2.2. Tại Việt Nam ......................................................................................... 12 1.2.3. Kết quả so sánh giữa 1 bó và 2 bó của một số tác giả trong cùng thời điểm.......................................................................................................... 12 1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng theo kĩ thuật 2 bó .................................................................................. 13 1.3.1. Nhiễm trùng sau phẫu thuật .................................................................. 13 1.3.2. Tuổi bệnh nhân ..................................................................................... 14 1.3.3. Nguyên nhân chấn thương và tổn thương kèm theo ............................. 15 1.3.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật ............................. 15 1.3.5. Hạn chế gấp duỗi gối, cứng khớp gối sau phẫu thuật: .......................... 16 1.3.6. Lỏng gối, khớp gối mất vững: ............................................................... 16 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 18 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 18 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 18 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 19 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 19 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 19
2.4. Các biến số trong nghiên cứu ................................................................... 19 2.4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật .................................................................. 19 2.4.2. Đánh giá yếu tố ảnh hưởng ................................................................... 21 2.5. Các kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu .................................................... 22 2.5.1. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước .................................................... 22 2.5.2. Kỹ thuật phẫu thuật ............................................................................... 27 2.5.3. Phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật........................................ 33 2.6. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 35 2.6.1. Phương pháp thu thấp số liệu ................................................................ 35 2.6.2. Phương pháp xử lí số liệu ..................................................................... 36 2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 36 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................... 37 3.1.1. Tuổi ....................................................................................................... 37 3.1.2. Phân bố chân bị tổn thương................................................................... 38 3.1.3. Nguyên nhân và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật 38 3.1.4. Các nghiệm pháp lâm sàng ................................................................... 39 3.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 44 3.2.1. Kết quả gần............................................................................................ 44 3.2.2. Kết quả xa.............................................................................................. 45 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật ...................................... 48 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 53 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................. 53 4.1.1. Đặc điểm chung..................................................................................... 53 4.1.2. Đặc điểm tổn thương ............................................................................. 54 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 56 4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 58 4.2.1 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật .................................................. 58
4.2.2 Đặc điểm về kích thước mảnh ghép ....................................................... 59 4.2.3. Phương tiện và kĩ thuật đánh giá mức độ lỏng gối ............................... 60 4.2.4. Đánh giá chức năng của khớp gối chúng tôi dựa vào thang điểm Lysholm .. 63 KẾT LUẬN .................................................................................................... 68 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 70 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ ........................................................................... BỆNH ÁN MINH HỌA .................................................................................... DANH SÁCH BỆNH NHÂN ...........................................................................
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 37 Bảng 3.2. Phân bố theo nguyên nhân và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật ........................................................................................ 38 Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng của khớp gối bị tổn thương .......................... 39 Bảng 3.4. Hoàn cảnh xuất hiện các triệu chứng cơ năng ................................ 40 Bảng 3.5. Nghiệm pháp Lachman .................................................................. 40 Bảng 3.6. Nghiệm pháp Pivot-shift ................................................................ 41 Bảng 3.7. Nghiệm pháp ngăn kéo trước ........................................................ 41 Bảng 3.8. Bảng đánh giá theo IKDC trước phẫu thuật ................................... 42 Bảng 3.9. Các tổn thương kết hợp với đứt DCCT .......................................... 42 Bảng 3.10. Đường kính của mảnh ghép trước trong ....................................... 43 Bảng 3.11. Đường kính của mảnh ghép sau ngoài ......................................... 43 Bảng 3.12. Thời gian bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật .............................. 44 Bảng 3.13. Đánh giá Lysholm sau phẫu thuật ................................................ 44 Bảng 3.14. Kết quả phục độ vững chắc khớp gối sau phẫu thuật theo IKDC 45 Bảng 3.15. Thời gian bệnh nhân theo dõi trên 06 tháng ................................. 45 Bảng 3.16. Đánh giá Lysholm sau phẫu thuật trên 6 tháng ............................ 46 Bảng 3.17. Kết quả phục hồi độ vững chắc khớp gối sau phẫu thuật theo IKDC ......................................................................................................... 46 Bảng 3.18. Thời gian chơi lại thể thao, hoạt động gắng sức........................... 47 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian chơi lại thể thao sau phẫu thuật ................................................................................................. 48 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và độ vững chắc phớp gối sau phẫu thuật (IKDC gần) ............................................................. 49 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và chức năng khớp gối sau phẫu thuật (Lysholm gần) ............................................................... 49
Bảng 3.22. Mối liên hệ giữa chức năng khớp gối (Lysholm gần) sau phẫu thuật và chức năng khớp gối trên 6 tháng ................................................ 49 Bảng 3.23. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép trước trong và kết quả Lysholm gần .................................................................................... 50 Bảng 3.24. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép sau ngoài và kết quả Lysholm gần .................................................................................... 50 Bảng 3.25. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép trước trong và kết quả IKDC gần ........................................................................................ 51 Bảng 3.26. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép sau ngoài và kết quả IKDC gần ................................................................................................... 51
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: A. Hình cắt dọc DCCT bào thai, mũi tên chỉ hai bó TT(AM) và SN(PL). . 3 B. Hình ảnh DCCT 20 tuần với hai bó TT(AM) và SN(PL) ........................... 3 Hình 1.2: Vị trí DCCT trong hố gian lồi cầu .................................................... 4 Hình 1.3: Biến đổi của DCCT khi gấp 900 và duỗi gối .................................... 5 Hình 1.4: Các hình thái vị trí bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT trong đó bó TT màu đỏ, bó SN màu xanh ....................................................... 6 Hình 1.5: Đường Bifurcate rigde (Mũi tên trắng) và đường Resident’s ridge (Mũi tên đen dài) ............................................................................... 7 Hình 1.6: Tương quan giữa hai bó TT và SN trên phim Xquang lồi cầu đùi ... 8 Hình 1.7: Hình minh họa vị trí gờ RER (điểm g) ............................................. 8 Hình 1.8: Hình minh họa vị trí tâm bó trước trong (điểm e) và tâm bó sau ngoài (điểm f) trên đường Amis-Jakob....................................................... 9 Hình 2.1. Khám nghiệm pháp Lachman. ........................................................ 23 Hình 2.2. Nghiệm pháp Pivot shift ................................................................. 24 Hình 2.3: Nghiệm pháp ngăn kéo trước.......................................................... 24 Hình 2.4: Hình ảnh DCCT bình thường ......................................................... 26 Hình 2.5: Hình ảnh DCCT đứt ........................................................................ 26 Hình 2.6: Bộ định vị khoan đường hầm đùi và mâm chày ............................. 28 Hình 2.7: Tư thế chân bệnh nhân trong phẫu thuật ........................................ 29 Hình 2.8: Đường phẫu thuật nội soi khớp ...................................................... 29 Hình 2.10: Mảnh gân sau khi khâu ................................................................. 31 Hình 2.11: Khoan đường hầm đùi bó trước trong và sau ngoài ..................... 31 Hình 2.12: Định vị khoa mâm chày ................................................................ 32 Hình 2.13: Luồn và cố định mảnh ghép.......................................................... 32 Hình 2.14: Hình ảnh dây chằng sau tái tạo ..................................................... 33
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố chân bị tổn thương ........................................................ 38 Biểu đồ 3.2: Minh họa sự thay đổi điểm Lysholm trung bình trước và sau phẫu thuật ................................................................................................................. 47 Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi phân loại IKDC trước và sau phẫu thuật ................ 48
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt dây chằng chéo trước khớp gối là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân chấn thương kín khớp gối, phổ biến ở các vận động viên thể thao và do tai nạn giao thông. Theo nghiên cứu năm 2014 tại Hoa Kì cứ 100.000 người thì có 35 người đứt dây chằng chéo trước [28], [25] và số lượng bệnh nhân mắc mới hàng năm là 100.000-175.000 trường hợp [54]. Tổn thương dây chằng chéo trước gây mất vững khớp gối, đi lại khó khăn, làm giảm khả năng lao động cũng như các hoạt động thể thao của bệnh nhân [36]. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây ra các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm, vỡ sụn khớp, gây thoái hoá khớp sớm [11]. Việc phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng khớp gối là phương pháp hiệu quả nhất để khôi phục lại độ vững và chức năng của khớp gối [11], [36]. Trước đây việc tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kĩ thuật một bó được tiến hành khá rộng rãi, tuy nhiên theo một vài báo cáo gần đây chỉ có khoảng 60% số bệnh nhân sau phẫu thuật khôi phục lại độ vững chắc và chức năng bình thường [36], [59], [60]. Dựa trên những hiểu biết sau này về giải phẫu của dây chằng chéo trước, các tác giả đồng ý với quan điểm dây chằng chéo trước chia làm hai bó là bó trước trong và bó sau ngoài [6]. Ngày nay việc phẫu thuật tái tạo cả hai bó hay chỉ một bó của dây chằng chéo trước còn nhiều quan điểm khác nhau được đưa ra bàn luận [34]. Tuy nhiên, việc khôi phục lại vận động ban đầu của khớp gối vẫn là ưu tiên hàng đầu của các phẫu thuật viên. Theo xu thế phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng khớp gối trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng nhiều phẫu thuật viên đã tiến hành kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó với mục tiêu phục hồi dây chằng mới gần giống với cấu trúc giải phẫu bình thường của dây chằng chéo trước kết quả bước đầu đều cho thấy kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó khôi phục lại độ vững
2 chắc của khớp gối tốt hơn kỹ thuật tái tạo một bó, đặc biệt là động tác xoay [51]. Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối từ năm 2013 tới nay với rất nhiều kĩ thuật trong đó có kĩ thuật hai bó. Nhằm mục đích khôi phục giải phẫu khớp gối cũng như nâng cao chất lượng điều trị cho những bệnh nhân tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối, tôi tiến hành đề tài: “ Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kĩ thuật hai bó tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ năm 1/2015 đến năm 6/2020. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng theo kĩ thuật 2 bó.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối 1.1.1. Phôi thai học Dây chằng chéo trước hình thành vào tuần thứ 8 của thời kỳ bào thai, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9, và từ tuần thứ 20 dây chằng chéo trước khớp gối đã có cấu trúc giải phẫu tương tự ở người trưởng thành [8], [1]. Hình 1. 2: A. Hình cắt dọc DCCT bào thai, mũi tên chỉ hai bó TT(AM) và SN(PL). B. Hình ảnh DCCT 20 tuần với hai bó TT(AM) và SN(PL) [8]. Cấu tạo đại thể: Dây chằng chéo trước đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó trước trong (TT) và bó sau ngoài (SN) như ở người trưởng thành. Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu xương đùi: Khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu xương đùi cũng tương tự như ở người trưởng thành, đó là phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi. Diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang khi gối ở tư thế gấp. Tại mâm chày, bó trước trong (TT) của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bám của sừng trước sụn chêm trong (SCT) và mở rộng ra sừng trước sụn chêm ngoài còn bó sau ngoài (SN) nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài (SCN), phía sau và ngoài so với bó trước trong.
4 1.1.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành 1.1.2.1. Vị trí DCCT nằm hoàn toàn trong hố gian lồi cầu của đầu dưới xương đùi và vì thế không tiếp xúc với bao khớp. Nó được bao quanh bởi lớp mô liên kết, từ đó có mạch máu cung cấp cho DCCT, xuất phát từ động mạch gối giữa. Diện tích bám vào xương chày và xương đùi rộng nên các thớ sợi có chiều dài khác nhau khi đi từ xương chày đến xương đùi [1]. DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh khớp sau của thần kinh chầy). Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi và một lượng nhỏ thụ thể cảm giác đau [8], [9]. Hình 1.3: Vị trí DCCT trong hố gian lồi cầu [57]. 1.1.2.2. Kích thước của dây chằng chéo trước Chiều dài trung bình của DCCT là 38mm, và bề rộng là 11mm [9]. Điểm qua các nghiên cứu của các tác giả, chúng tôi nhận thấy chiều dài trung bình của DCCT trong các nghiên cứu có sự chênh lệch nhau giữa các nghiên cứu trên phẫu tích xác và nghiên cứu trên hình ảnh học [9]. 1.1.2.3. Sự phân bó của dây chằng chéo trước Girgis và cộng sự đã chia DCCT thành 2 bó: bó trước trong nhỏ hơn và bó sau ngoài lớn hơn. Cách chia này đã được chấp nhận dựa trên những hiểu biết sau này về chức năng của DCCT [6].
5 Anikar Chhabra và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên tử thi cũng thấy rằng DCCT chia ra hai bó là bó trước trong và sau ngoài [18]. Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 900, bó trước trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại. Có nghĩa là, khi khớp gối duỗi các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng tích cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước. Ngược lại, khi khớp gối gấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng. Như vậy, khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau. Điều này giải thích tại sao trong chấn thương có những trường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéo trước [18], [43], [58]. 1.1.2.4. Chức năng của dây chằng chéo trước Theo Girgis F.G., Marshall J.L DCCT có các chức năng chính sau [11]: Hình 1.4: Biến đổi của DCCT khi gấp 900 và duỗi gối [11] - Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Chức năng này là quan trọng nhất. - Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối cùng với sự phối hợp của DCBN và DCCS. - Phối hợp cùng với bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.
6 - Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối khi phối hợp với DCBN, DCBT và DCCS. - Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với DCCS, lồi cầu đùi và hai sụn chêm. - Phối hợp với DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không duỗi quá mức. - Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp. 1.1.2.5. Giải phẫu điểm bám DCCT vào lồi cầu xương đùi Kích thước diện bám xương đùi rất khác nhau ở các nghiên cứu trước đây [49], [22]. Nhìn chung diện bám của dây chằng chéo trước tại lồi cầu ngoài xương đùi có hình bán nguyệt. Đường kính dài là 17,4 mm và đường kính ngắn là 8 mm [9], [11]. Hình 1.5: Các hình thái vị trí bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT trong đó bó TT màu đỏ, bó SN màu xanh [9]
7 Có 2 mốc giải phẫu quan trọng: Gờ liên lồi cầu ngoài (Resident’s ridge) là giới hạn phía trước của điểm bám DCCT và gờ liên bó (Bifurcate rigde) chạy vuông góc với gờ liên lồi cầu ngoài và phân chia ranh giới 2 bó TT và SN [9], [22], [52]. Hình 1.6: Đường Bifurcate rigde (Mũi tên trắng) và đường Resident’s ridge (Mũi tên đen dài) [52]. Tương quan vị trí bám của 2 bó DCCT: Khi gấp gối bó trước trong nằm cao hơn và sau hơn so với bó sau ngoài, khoảng cách từ trung tâm của bó trước trong đến đường liên lồi cầu vào khoảng 5-6mm. Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí trung tâm của bó trước trong tương ứng khoảng 10h30 (đối với bên phải) và 1h30 (đối với bên trái) [55], [29]. Bó sau ngoài nằm phía trước và dưới so với bó trước trong, khoảng cách từ trung tâm của bó sau ngoài đến bờ sụn phía dưới của lồi cầu ngoài xương đùi là khoảng 3mm. Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí của bó sau ngoài tương ứng là 9h (đối với bên phải) và 3h (đối với bên trái). Khoảng cách trung tâm của 2 bó vào khoảng 8-10mm [9], [38]. Xác định vị trí tương quan giữa các bó trên phim XQ thường qui và trên CT 3D dựa trên đường Blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm. Đường Blumensaat là hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim XQ gối nghiêng giới hạn bởi 2 điểm: điểm phía sau là điểm gặp nhau của đường này với bờ sau lồi cầu đùi, điểm phía trước là điểm gặp nhau của đường này với bờ dưới của lồi cầu đùi. Tâm của bó trước trong bằng 26,4% chiều dài đường Blumensaat và
8 tâm của bó sau ngoài chiếm khoảng 32,4% tính từ điểm phía sau của đường này [1], [9], [21], [16]. Hình 1.7: Tương quan giữa hai bó TT và SN trên phim Xquang lồi cầu đùi [7]. 1.1.2.6. Giải phẫu điểm bám dây chằng chéo trước vào mâm chày Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước mâm chày 10-14mm, kéo dài vào phía trong và nằm phía trong gai chày ngoài, cách bờ trước của DCCS khoảng 6-7mm [7]. Chiều rộng diện bám xấp xỉ 11mm (từ 8-12mm), dài theo hướng trước sau khoảng 17mm (từ 14-21mm) [9], [7]. - Tương tự ở lồi cầu đùi, ở mâm chày có 1 mốc giải phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi thực hiện phẫu thuật nội soi, đó là “ Retroeminence ridge” (viết tắt là RER). Gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCS vào mâm chày [11], [7]. Hình 1.8: Hình minh họa vị trí gờ RER (điểm g), a là điểm bờ trước diện bám,b là điểm bờ sau diện bám, c là điểm bờ ngoài diện bám, d là điểm
9 bờ sau diện bám, e là tâm bó trước trong, f là tâm bó sau ngoài, h là bờ sau mâm chày, i là bờ trước mâm chày, I bờ ngoài mâm chày, m là bờ trong mâm chày [8]. Trong tương quan hai bó thì bó trước trong nằm phía trước bó sau ngoài. Tâm của bó trước trong cách bờ trước của mâm chày 13-17mm và thẳng hàng với bờ sau sừng trước sụn chêm ngoài. Khoảng cách từ tâm của bó trước trong đến gờ RER là 17,5mm và khoảng cách của tâm bó trước trong tới tâm của bó sau ngoài là 8,4mm. Khoảng cách từ tâm của bó sau tới bờ trước của mâm chày là 20-25mm. Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER khoảng 7,5mm, nhỏ nhất là 2,2mm, trung bình là 5,59mm [11], [16]. Vị trí chỗ bám DCCT vào mâm chày trên XQ quy ước được xác định dựa trên đường Amis Jacob. Đường này là đường kẻ từ điểm sau nhất của mâm chày ngoài và song song với mặt mâm chày. Khoảng cách từ bờ trước của đường Amis Jacob đến tâm của bó trước trong chiếm 36% chiều dài đường Amis Jacob và tâm của bó sau ngoài chiếm 52% chiều dài của đường này [11], [7], [16]. Hình 1.9: Hình minh họa vị trí tâm bó trước trong (điểm e) và tâm bó sau ngoài (điểm f) trên đường Amis-Jakob [5], [8].