Luận văn Thạc sĩ Kinh tế chính trị: Cơ chế tài chính đối với dịch vụ y tế bệnh viện công ở Việt Nam

Chia sẻ: SuSan Weddy | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:153

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài là làm rõ khái niệm và những đặc điểm của dịch vụ y tế nói chung, dịch vụ bệnh viện công nói riêng trong nền kinh tế thị trường; luận giải về cơ chế tài chính với việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ bệnh viện công (dịch vụ y tế công); tổng quan về tình hình cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế ở một số quốc gia và rút ra bài học cho Việt Nam.... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế chính trị: Cơ chế tài chính đối với dịch vụ y tế bệnh viện công ở Việt Nam

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN THỊ XUÂN MAI CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM Chuyên ngành: Kinh tế Chính trị Mã số: 60 31 01 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ KINH TẾ CHÍNH TRỊ Người hướng dẫn khoa học: TS. VŨ ĐỨC THANH HÀ NỘI - 2008
MỤC LỤC PHẦN MỞ ĐẦU................................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG .................................................................................. 6 1.1. KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG ........................................................................................... 6 1.1.1. NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN...................................................... 6 1.1.2. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG....................................................................... 11 1.2. CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG .................................................................................................... 18 1.2.1. NGUỒN TμI CHÍNH TỪ NGÂN SÁCH NHμ N−ỚC .................. 18 1.2.2. CHI PHÍ CÁ NHÂN (CHI TRẢ TRỰC TIẾP TỪ TÖI NG−ỜI DÂN) ................................................................................. 19 1.2.3. BẢO HIỂM Y TẾ HAY CÁC MÔ HÌNH CHI TRẢ TR−ỚC....... 21 1.3. MỘT SỐ KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ THỰC HIỆN CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ BỆNH VIỆN CÔNG VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM ......................................................................... 23 1.3.1. HỆ THỐNG Y TẾ NHÀ NƯỚC (HTYTQG) Ở VƯƠNG QUỐC ANH ................................................................................... 23 1.3.2. CHÍNH SÁCH CSSK CHO NGƯỜI NGHÈO Ở THÁI LAN. ...... 25 1.3.3. CẢI CÁCH CHÍNH SÁCH Y TẾ NÔNG THÔN Ở TRUNG QUỐC VÀ KINH NGHIỆM CHO CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN ................................................................................. 33 1.3.4. KINH NGHIỆM VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM ....................... 38 CHƯƠNG 2: CƠ CHẾ TÀI CHÍNH VÀ THỰC TRẠNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM ................................................ 39 120
2.1. CƠ CHẾ TÀI CHÍNH VÀ VIỆC CUNG CẤP, TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM ................................... 39 2.1.1. CƠ CHẾ TÀI CHÍNH NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC TRONG LĨNH VỰC Y TẾ CÔNG. .............................................................. 40 2.1.2. NGUỒN VIỆN PHÍ. ....................................................................... 47 2.1.3. NGUỒN QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ ................................................. 50 2.2. TÌNH HÌNH CUNG CẤP VÀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VN NHỮNG NĂM QUA .......................................... 54 2.2.1. DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG TỪ NGUỒN NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC ....................................................................... 54 2.2.2. DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG TỪ NGUỒN BẢO HIỂM Y TẾ .................................................................................... 59 2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM VÀ MỘT SỐ VÁN ĐỀ ĐẶT RA. ............................................................................... 75 2.3.1. NHỮNG TÁC ĐỘNG TÍCH CỰC CỦA CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ............................................................................................ 75 2.3.2. NHỮNG HẠN CHẾ VÀ VẤN ĐỀ ĐẶT RA ĐỐI VỚI CƠ CHẾ TÀI CHÍNH Y TẾ HIỆN NAY ............................................. 78 2.3.3. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU. ....................................... 83 CHƯƠNG 3: ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP ĐỔI MỚI CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM ......... 88 3.1. QUAN ĐIỂM ĐỊNH HƯỚNG ĐỔI MỚI CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH DỊCH VỤ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM NHỮNG NĂM TỚI............................................................................... 88 3.1.1. TIẾN HÀNH ĐỔI MỚI MỘT CÁCH CƠ BẢN, CÓ MỤC ĐÍCH VÀ BỀN VỮNG .................................................................. 88 121
3.1.2. CÁC CHÍNH SÁCH ĐỔI MỚI CẦN PHÙ HỢP VỚI NHỮNG ĐẶC TRƯNG CỦA LĨNH VỰC Y TẾ ......................... 92 3.1.3 ĐỔI MỚI TỪNG BƯỚC, PHÙ HỢP VỚI THỰC TIỄN ĐẤT NƯỚC VÀ HỆ THỐNG Y TẾ VIỆT NAM .................................. 94 3.2. NHỮNG GIẢI PHÁP CƠ BẢN NHẰM ĐỔI MỚI CƠ CHẾ TÀI CHÍNH CHO VIỆC CUNG CẤP DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM ........................................................................... 96 3.2.1. ĐỔI MỚI CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ ................................ 96 3.2.2. ĐỔI MỚI VÀ HOÀN THIỆN HỆ THỐNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ ............................................................................ 102 3.2.3. NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ Y TẾ ........................... 107 3.2.4. MỞ RỘNG VÀ PHÁT HUY VAI TRÕ CỦA KHU VỰC Y TẾ TƯ NHÂN .............................................................................. 108 3.2.5. PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC Y TẾ ................................................ 109 3.2.6. ĐỔI MỚI QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH CỦA NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI HỆ THỐNG Y TẾ ................................................................ 110 KẾT LUẬN ................................................................................................................. 115 TÀI LIỆU THAM KHẢO 122
PHẦN MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Trải qua hơn 20 năm đổi mới, với chính sách cải cách, mở cửa và hội nhập, Việt Nam được cộng đồng quốc tế đánh giá là một điểm sáng về giảm nghèo. Sự chênh lệch về thu nhập, chi tiêu giữa 20% nhóm giàu nhất và 20 % nhóm nghèo nhất xét theo 3 tiêu chí mà quốc tế đưa ra (hệ số GINI, tiêu chuẩn 40 của Ngân hàng thế giới và số lần chênh lệch), Việt Nam vẫn được xếp vào nhóm nước có chỉ số tương đối bình đẳng, đang tiệm cận gần với mức bất bình đẳng vừa phải. Thời điểm cuối năm 2006 , tỷ lệ nghèo cả nước khoảng 18,1%, giảm hơn 3% so với giữa năm 2005 (22,2%), năm 2007- theo chuẩn nghèo mới, tỷ lệ nghèo cả nước còn khoảng 14,7 %. Nhờ những thành tựu đạt được về kinh tế - xã hội , chỉ số về y tế và giáo dục cũng liên tục được cải thiện, chỉ số phát triển con người (The Human Development Index - HDI) được tổng hợp từ các chỉ số về kinh tế, giáo dục và sức khỏe, - một chỉ báo về chất lượng dân số (chỉ số này cao nhất là 1, thấp nhất là 0) không ngừng tăng lên từ 0,539 năm 1992, đã tăng lên 0,733 năm 2005. Tuy nhiên, những thành tựu này chưa được phân bổ đều cho mọi bộ phận dân cư. Chênh lệch giàu nghèo có xu hướng ngày càng doãng ra. Trên thực tế, tình trạng bất bình đẳng của Việt Nam có thể cao hơn do chưa tính tới những bất bình đẳng bắt nguồn từ sự chênh lệch về tài sản và thu nhập từ thừa kế, từ đầu cơ đất đai, chứng khoán, tham nhũng.... Trước thực trạng nói trên, Chính phủ Việt Nam đã có nhiều nỗ lực trong việc chuyển đổi cơ chế tài chính cho việc cung cấp và tiếp cận các dịch vụ y tế . Sau một số năm thực hiện, cơ chế mới đã góp 1
phần quan trọng vào việc cải thiện nguồn kinh phí cho các cơ sở y tế công để nâng cao chất lượng dịch vụ và mở rộng phạm vi phục vụ. Song thực tiễn cho thấy, các cơ sở y tế công nói chung, các bệnh viện công nói riêng gặp rất nhiều khó khăn do không đủ kinh phí cho việc bổ sung và hiện đại hoá thiết bị và cơ sở vật chất khám chữa bệnh, đồng thời việc này cũng làm tăng thêm gánh nặng tài chính đối với những người nghèo - những người dễ bị tổn thương khi tiếp cận dịch vụ y tế. Trong hoàn cảnh đó, vấn đề “Cơ chế tài chính đối với dịch vụ y tế bệnh viện công ở Việt Nam” được lựa chọn làm đề tài luận văn nhằm nghiên cứu và đề xuất các giải pháp nhằm tiếp tục hoàn thiện cơ chế tài chính, cải thiện tình hình cung cấp và khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế tại các bệnh viện công ở Việt Nam, góp phần nâng cao mức sống dân cư. 2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài Trong những năm gần đây, lĩnh vực dịch vụ nói chung, cung cấp dịch vụ công nói riêng ở Việt Nam bắt đầu thu hút sự quan tâm của các nhà quản lý và giới nghiên cứu. Đã có một số công trình nghiên cứu về vấn đề này: Tuy nhiên cho tới nay chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống và toàn diện việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế, cũng như cơ chế tài chính cho dịch vụ y tế công ở Việt Nam. 3. Mục tiêu nghiên cứu  Làm rõ khái niệm và những đặc điểm của dịch vụ y tế nói chung, dịch vụ bệnh viện công nói riêng trong nền kinh tế thị trường.  Luận giải về cơ chế tài chính với việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ bệnh viện công (dịch vụ y tế công). 2
 Tổng quan về tình hình cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế ở một số quốc gia và rút ra bài học cho Việt Nam.  Phân tích nội dung cơ chế tài chính đối với các bệnh viện công, thực trạng cung cấp và tiếp cận dịch vụ bệnh viện công ở Việt Nam hiện nay, những thành công , hạn chế và những vấn đề đặt ra của cơ chế tài chính hiện hành.  Đề xuất một số quan điểm và giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế tài chính đối với việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế từ các bệnh viện công ở Việt Nam. 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Luận văn tập trung nghiên cứu cơ chế tài chính liên quan đến việc cung cấp và tiếp cận các dịch vụ y tế từ các bệnh viện công ở Việt Nam. Phạm vi nghiên cứu Về thời gian, giới hạn từ năm 2000 đến nay và định hướng cho những năm tới. Liên quan tới vấn đề này, luận văn cũng đi sâu tìm hiểu thực tiễn áp dụng cơ chế tài chính trong lĩnh vực y tế của một số quốc gia nhằm rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam. 5. Phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch sử, phân tích , tổng hợp, thống kê, so sánh là những phương pháp cơ bản được sử dụng trong quá trình triển khai nghiên cứu. 6. Dự kiến đóng góp mới của luận văn  Làm rõ đặc điểm của dịch vụ bệnh viện công – một loại hình dịch vụ đặc thù trong các dịch vụ y tế.  Khái quát một số kinh nghiệm quốc tế về cung cấp dịch vụ bệnh viện công và rút ra bài học, kinh nghiệm cho Việt Nam. 3
 Đề xuất quan điểm đổi mới và luận giải một số giải pháp hoàn thiện cơ chế tài chính cho việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế từ các bệnh viện công ở Việt Nam trong những năm tới. 7. Kết cấu của đề tài Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, luận văn được cấu trúc thành 3 chương: Chương 1: Một số vấn đề lý luận và thực tiễn về dịch vụ y tế bệnh viện công Chương 2: Cơ chế tài chính và thực trạng cung cấp, tiếp cận dịch vụ y tế bệnh viện công ở Việt Nam Chương 3: Định hướng và giải pháp đổi mới cơ chế tài chính cho việc cung cấp dịch vụ y tế bệnh viện công ở Việt Nam CHƢƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG 1.1. KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG 1.1.1. Những khái niệm cơ bản Một cách tổng quát, có thể định nghĩa: Dịch vụ là những hoạt động mang tính xã hội, tạo ra những sản phẩm hàng hoá không tồn tại dưới hình thái vật thể nhằm thoả mãn kịp thời, thuận lợi, hiệu quả hơn các nhu cầu trong sản xuất và đời sống của con người. Xét về mặt lô-gic, dịch vụ y tế có thể được cung cấp bởi nhiều chủ thể khác nhau. Dịch vụ y tế bệnh viện công chính là những dịch 4
vụ y tế phục vụ các tầng lớp dân cư được cung cấp bởi các bệnh viện do nhà nước thành lập và hoạt động theo các quy định pháp luật của nhà nước. 1.1.2. Những đặc điểm cơ bản của dịch vụ y tế bệnh viện công - Sản phẩm dịch vụ y tế vừa mang tính chất hàng hoá công cộng vừa mang tính chất hàng hoá tư nhân Khác với các ngành sản xuất vật chất và cung cấp dịch vụ khác, sản phẩm dịch vụ y tế vừa mang tính chất hàng hoá công cộng vừa mang tính chất hàng hoá tư nhân. Sản phẩm dịch vụ y tế mang tính chất hàng hoá công cộng vì nó có đầy đủ hai đặc tính của hàng hoá công cộng đó là không muốn loại trừ và không thể loại trừ. Tính chất thứ hai của sản phẩm dịch vụ y tế là nó mang tính chất của hàng hoá tư nhân. Tính chất này của sản phầm dịch vụ y tế đòi hỏi người sử dụng dịch vụ y tế phải trả phí sử dụng dịch vụ để bù đắp chi phí, tái sản xuất, tái cung cấp sản phẩm dịch vụ y tế. - Ngân sách Nhà nước vẫn là nguồn lực chủ yếu trong việc đảm bảo các dịch vụ y tế cơ bản Chuyển sang thực hiện cơ chế thị trường đối với các hoạt động y tế , Nhà nước có thể động viên được thêm nguồn thu nhập đáng kể để bổ sung vào nguồn ngân sách hạn chế , nâng cao được chất lượng phục vụ của ngành y tế. Tuy nhiên cũng không có nghĩa là Nhà nước thả nổi cho thị trường quyết định toàn bộ .Ngân sách Nhà nước vẫn là nguồn lực chủ yếu trong việc đảm bảo các dịch vụ y tế cơ bản, trợ cấp cho người nghèo và định hướng thị trường. 1.2. CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Cơ chế tài chính cho các dịch vụ y tế là toàn bộ những phương thức, cách thức chi trả và thanh toán các dịch vụ y tế đã được cung 5
cấp, phù hợp với pháp luật và nhằm đảm bảo cho người cung cấp dịch vụ y tế có thể duy trì hoạt động cung cấp một cách bình thường (có lợi nhuận đối với cá nhân, cơ sở khám chữa bệnh tư nhân). Cơ chế tài chính đối với dịch vụ y tế bệnh viện công là hệ thống những quy định của nhà nước về nguồn tài chính cho việc cung cấp và tiếp cận các dịch vụ y tế bệnh viện công, góp phần thực hiện chính sách CSSK đối với dân cư. Trên thế giới thường có ba hình thức cung cấp tμi chính cho dịch vụ y tế bệnh viện công: (i) Nguồn tμi chính từ ngân sách nhμ n−ớc; (ii) Chi phí từ túi ng−ời dân; vμ (iii) Các mô hình chi trả tr−ớc hay còn gọi lμ bảo hiểm y tế. 1.2.1. Nguồn tμi chính từ ngân sách nhμ n−ớc Trước hết, ngân sách nhà nước là nguồn để nhà nước đầu tư cơ sở vật chất kỹ thuật cho các bệnh viện công. Ngân sách nhà nước cũng là nguồn đảm bảo chi thường xuyên cho sự hoạt động bình thường của hệ thống bệnh viện công. 1.2.2. Chi phí cá nhân (chi trả trực tiếp từ túi ng−ời dân) Dịch vụ y tế cũng mang ý nghĩa là HHCN. Vì thế, việc cá nhân người bệnh phải trực tiếp chi trả cho các dịch vụ y tế – ngay cả dịch vụ y tế bệnh viện công là điều tự nhiên. Khoản chi này, ở Việt Nam được gọi là Viện phí. 1.2.3. Bảo hiểm y tế hay các mô hình chi trả tr−ớc Bảo hiểm y tế là một trong những biện pháp chia sẽ rủi ro về chi phí y tế giữa cá nhân và cộng đồng. Bảo hiểm y tế được khai thác bằng hai hình thức là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. 6
1.3. MỘT SỐ KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ THỰC HIỆN CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ BỆNH VIỆN CÔNG VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM 1.3.1. Hệ thống y tế nhà nƣớc (HTYTQG) ở Vƣơng Quốc Anh Hệ thống này ra đời từ năm 1948 . Nguyên tắc là: tạo khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho tất cả mọi người dựa trên nhu cầu chứ không phải trên khả năng chi trả. Song, mặc dù đạt được nhiều thành tựu, HTYTQG Anh cũng không bắt kịp những thay đổi của xã hội. Để được sử dụng dịch vụ, bệnh nhân thường phải chờ đợi quá lâu. Có sự chênh lệch không thể chấp nhận được về tiêu chuẩn trên cả nước và những gì bệnh nhân được hưởng phụ thuộc quá nhiều vào nơi họ cư trú và HTYTQG. 1.3.2. Chính sách CSSK cho ngƣời nghèo ở Thái Lan. - Các chương trình CSSK cho người nghèo giai đọan trước 2001 Vào thời điểm năm 1998, tổng cộng diện bao phủ của chương trình CSSK miễn phí cho người nghèo, người cao tuổi, trẻ em, người tàn tật và hai chương trình BHYT bắt buộc cho công chức và người lao động trong các doanh nghiệp là 65% dân số Thái Lan. CSSK cho 35% dân số còn lại là một thách thức lớn đối với Thái Lan. - Chương trình thẻ 30 bạt - giải pháp CSSK cho người nghèo lồng ghép trong CSSK toàn dân Nội dung cơ bản của chương trình cải cách này là dừng tất cả các chương trình BHYT tự nguyện và các chương trình thẻ KCB miễn phí cho người nghèo, người cao tuổi, trẻ em và người tàn tật; thay vào đó là cấp thẻ KCB (gọi là thẻ 30 bạt) cho 48 triệu công dân không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Với giải pháp này, Thái Lan nhanh chóng đạt mục tiêu 100% dân số được CSSK. 7
1.3.3. Cải cách chính sách Y tế nông thôn ở Trung Quốc và kinh nghiệm cho các nƣớc đang phát triển Hệ thống y tế hợp tác xã (''cooperative medical system'' - CMS) ở Trung quốc đã có một thời hoàng kim vào những năm 70 thế kỷ trước, khi CMS bao phủ tới 90% nông dân Trung quốc. Nếu coi CMS là một chương trình bảo hiểm y tế dựa trên cộng đồng thì đây chính là chương trình BHYTCĐ thành công nhất cho tới nay trên thế giới. Đến cuối năm 2004, chương trình ''new CMS'' được thí điểm tại 333 huyện (khoảng 16% số huyện của Trung quốc) tại tất cả 31 tỉnh ở Trung Quốc. Dự kiến đến cuối năm 2010, ''new CMS'' sẽ được mở rộng ra toàn quốc. 1.3.4. Kinh nghiệm và bài học cho Việt Nam i) Nhà nước phải là người “cầm chịch” trong việc soạn thảo , ban hành các chủ trương, chính sách, chương trình chăm sóc sức khoẻ cho người dân. ii) Chính sách CSSK, cũng như các chính sách tài chính y tế ,chính sách cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế, chính sách phát triển nhân lực y tế,chính sách tổ chức và quản lý phải luôn luôn được điều chỉnh cho phù hợp với thực tiễn. iii) Tài chính cho y tế cần được huy động từ nhiều nguồn; thực hiện phân bổ tài chính y tế theo nhu cầu với hệ số điều chỉnh dựa trên một số yếu tố địa lý, dân cư, điều kiện kinh tế xã hội, v.v…Ưu tiên y tế dự phòng. iv) Tạo khả năng tiếp cận dịch vụ(CSSK cho tất cả mọi người dựa trên nhu cầu chứ không phải trên khả năng chi trả. Có cơ chế tài chính đối với dịch vụ y tế bệnh viện công theo hướng tính đúng tính đủ tất cả các chi phí tạo điều kiện cho chủ trương chuyển cơ chế cấp NSNN cho các cơ sở KCB sang cấp cho các đối tượng hưởng thụ 8
dịch vụ y tế được nhà nước trợ cấp. v) Củng cố mạng lưới y tế dự phòng tăng cường chăm sóc sức khoẻ ban đầu nâng cao chất lượng dịch vụ y tế; mở rộng và phát huy vai trò của khu vực y tế tư nhân CHƢƠNG 2 CƠ CHẾ TÀI CHÍNH VÀ THỰC TRẠNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM 2.1. CƠ CHẾ TÀI CHÍNH VÀ VIỆC CUNG CẤP , TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM 2.1.1. Cơ chế tài chính ngân sách Nhà nƣớc trong lĩnh vực y tế công. Ngân sách Nhà nước giữ vai trò chủ yếu trong đầu tư xây dựng cơ sở vật chất trang thiết bị trong lĩnh vực y tế. Chi hoạt động thường xuyên là các nội dung chi nhằm đảm bảo sự hoạt động bình thường của công tác y tế, chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Theo tính chất chi, chi hoạt động thường xuyên có thể phân biệt thành hai nội dung chi: thứ nhất là chi cho công tác y tế dự phòng và thứ hai là chi trực tiếp cho công tác khám chữa bệnh. Chi cho công tác y tế dự phòng là chi cho các hoạt động mang tính chất ngăn ngừa, phòng chống dịch bệnh, bệnh tật một cách tích cực, chủ động .Chi cho công tác khám chữa bệnh là các chi phí cần thiết cho máy móc thiết bị, thuốc men, máu, dịch truyền, vật tư… phục vụ trực tiếp và bị tiêu hao trong quá trình điều trị trực tiếp cho người bệnh. Ngoài ra trong chi thường xuyên còn các nội dung chi đào tạo cán bộ y tế, cho nghiên cứu khoa học . Theo Luật Ngân sách được Quốc hội thông qua năm 2002, tại 9
cấp tỉnh việc quản lý và phân bổ ngân sách y tế thuộc quyền của UBND tỉnh uỷ nhiệm cho Sở Tài chính. Tuy nhiên, trên thực tế không phải tất cả các tỉnh đều thực hiện theo phương thức nêu trên mà tại nhiều tỉnh vẫn áp dụng việc quản lý ngân sách y tế theo ngành như tinh thần của Nghị định 01/99 về y tế địa phương, tức là Sở Y tế chịu trách nhiệm phân bổ và quản lý ngân sách cho các đơn vị trong ngành y tế trên địa bàn tỉnh. Tuy vậy, dù theo phương thức nào việc phân bổ ngân sách y tế đều dựa theo định mức quy định theo Thông tư số 38/1996 và TT 562/1998 của Bộ Tài chính, theo đó định mức được tính theo đầu dân (đối với hoạt động phòng bệnh) và tính theo số giường bệnh (đối với hoạt động chữa bệnh) Về phân cấp quản lý tổ chức và ngân sách, hệ thống y tế công nước ta được tổ chức thành 4 cấp quản lý, phù hợp với hệ thống tổ chức chính quyền, bao gồm cấp trung ương, cấp tỉnh, huyện và cấp xã. Việc phân cấp quản lý ngân sách y tế thành 4 cấp quản lý như trình bày ở trên có mặt tích cực là trao quyền chủ động về điều hành chi ngân sách nhà nước cho y tế cho từng cấp chính quyền, gắn việc chi ngân sách cho y tế với trách nhiệm chăm sóc sức khoẻ nhân dân của từng cấp chính quyền cơ sở. Tuy vậy nó cũng có hạn chế là có sự chia cắt về ngân sách y tế giữa các cấp chính quyền. Bộ Y tế có rất ít thông tin về ngân sách y tế của tỉnh, không phát huy được vai trò kiểm soát việc thực hiện chính sách đầu tư cho y tế ở các địa phương. Do vậy, cần thiết phải xây dựng một cơ chế quản lý và cung cấp thông tin . 2.1.2. Nguồn viện phí. Cơ chế quản lý tài chính đối với viện phí bao gồm cơ chế quản lý đối với các nội dung thu, cơ chế miễn giảm và sử dụng nguồn viện phí. 10
- Cơ chế thu viện phí: Cơ chế thu viện phí bao gồm phương thức xác định và quản lý đối tượng thu, mức thu và hình thức thu viện phí. Đối tượng thu viện phí được xác định cho từng cá nhân thụ hưởng dịch vụ y tế. Mức thu viện phí thông thường được tính cho từng loại dịch vụ y tế được cung cấp, ngoài ra có tính thêm ngày giường điều trị đối với bệnh nhân nội trú. Mức thu viện phí có khi cũng được tính theo giá trọn gói cho một ngày điều trị hay đợt điều trị đối với từng loại bệnh. - Cơ chế miễn, giảm viện phí: Là chính sách của Nhà nước thực hiện miễn, giảm viện phí đối với một số đối tượng khó khăn trong xã hội thực hiện quyết định số 289/QĐ-TTg ngày 18 tháng 3 năm 2008 của thủ tướng chính phủ ban hành một số chính sách hỗ trợ đồng bào dân tộc thiểu số, hộ thuộc diện chính sách, hộ nghèo hộ cận nghèo và ngư dân. Chính sách miễn giảm viện phí nhằm tạo điều kiện cho những đối tượng này được hưởng chăm sóc về y tế, đảm bảo công bằng về khám chữa bệnh đối với mọi tầng lớp dân cư. - Cơ chế sử dụng nguồn thu viện phí: Khoản thu viện phí là nguồn thu của ngân sách Nhà nước, được sử dụng theo quy định sau (theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP): - Căn cứ vào kế quả hoạt động tài chính hàng quý, sau khi đã trang trải các khoản chi phí , nộp thuế và các khoản phải nộp khác( nếu có) cho NSNN, phần chêch lệch thu lớn hơn chi giám đốc bệnh viện được chi tiền lương tăng thêm( không quá 2 lần lương cơ bản) và trích lập các quỹ sau khi đã thống nhất với chủ tịch công đoàn đơn vị. Cụ thể được trích như sau: - Quỹ dự phòng ổn định thu nhập: để đảm bảo ổn định thu nhập cho người lao động trong trường hợp nguồn thu bị giảm sút; 11
- Quỹ phúc lợi và quỹ khen thưởng: trích tối đa không quá 3 tháng tiền lương, tiền công và thu nhập tăng thêm; - Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp: (trích ít nhất 25% chênh lệch thu lớn hơn chi) dùng để đầu tư, phát triển nâng cao hoạt động sự nghiệp, bổ xung vốn đầu tư xây dựng cơ sở vật chất,mua sắm trang thiết bị, nghiên cứu áp dụng tiến bộ khoa học kỹ thuật, trợ giúp thêm đào tạo... 2.1.3. Nguồn quỹ bảo hiểm y tế Theo quy định tại Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ về BHYT và Thông tư hướng dẫn về khai thác BHYT thì hiện có hai loại hình BHYT đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế được coi là giải pháp tài chính y tế lâu dài với chủ trương mở rộng BHYT tự nguyện; củng cố BHYT bắt buộc, tiến tới thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân. BHYT ở Việt Nam là một loại chế độ bảo hiểm xã hội. 2.2. TÌNH HÌNH CUNG CẤP VÀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM NHỮNG NĂM QUA 2.2.1. Dịch vụ y tế bệnh viện công từ nguồn ngân sách nhà nƣớc Đến 12/2006 cả nước có 1036 bệnh viện công, trên 30.000 phòng khám tư nhân, 5 bệnh viện bán công, 300 phòng khám đa khoa khu vực và 87 nhà hộ sinh tư nhân. Số bệnh viện tư nhân là 49, trong đó có 36 bệnh viện đa khoa (13 bệnh viện chuyên khoa) với 4.050 giường bệnh, tỷ lệ giường bệnh/10.000 dân ở khu vực tư nhân rất thấp, đạt 0,48/10.000 dân (so với 15,2/10.000 dân ở khu vực bệnh viện công). Nhờ vậy, sự sẵn có của dịch vụ y tế về cơ bản là tương đối tốt nếu tính về mặt số lượng cơ sở y tế. NSNN đã giữ một vị trí quan trọng trong việc đảm bảo dịch vụ 12
khám chữa bệnh cho người dân – ở các tuyến bệnh viện công, chi hỗ trợ của nhà nước đều lên tới hơn 60% chi phí mà người bệnh phải chi trả cho việc khám, chữa bệnh. 2.2.2. Dịch vụ y tế bệnh viện công từ nguồn bảo hiểm y tế Bảng 2.1. Một số chỉ số về khám chữa bệnh 2004 2006 2007 Số bệnh viện công lập 1024 1030 1053 Số giường bệnh viện 126.772 127.562 144.129 công lập Tỷ lệ giường 15,42 15,2 17.3 bệnh/10.000 dân Số giường kế hoạch 93.197 99.549 99.549 Nguồn: Bộ Y tế, Báo cáo kiểm tra 731 bệnh viện năm 2007, Vụ Điều trị tổng hợp báo cáo hoạt động bệnh viện các năm. Bảo hiểm bắt buộc dành cho cán bộ công nhân viên nhà nước đang làm việc hoặc đã nghỉ hưu và nhân viên của các doanh nghiệp nhà nước, cũng như những người đang làm trong các doanh nghiệp tư nhân có từ 10 lao động trở lên. Bảo hiểm tự nguyện dành cho những đối tượng còn lại. Những người ăn theo không được hưởng chế độ này. 2.2.3. Dịch vụ y tế bệnh viện công từ chi phí cá nhân (viện phí) Cơ chế thu viện phí được thực hiện năm 1989 cho phép các bệnh viện công ở tuyến huyện, tỉnh và trung ương được thu phí khám bệnh cơ bản ở mức khoảng từ 0,07 đến 0,27 Đô la Mỹ. Tùy theo từng loại dịch vụ cung cấp, thuốc men và những vật tư tiêu hao khác, các cơ sở y tế cũng được phép thu thêm những khoản phụ phí. Khung phí sử dụng đã được sửa đổi vào các năm 1994 và 1995. Cùng với 13
những biện pháp khác, những thay đổi này nhằm cải tiến cơ chế thu phí bằng việc yêu cầu các bệnh viện phải chịu trách nhiệm trực tiếp trong việc thu và cho phép miễn giảm phí. Những biện pháp này cũng đưa ra một cơ cấu phí chi tiết hơn, đặt ra khung phí mà từng loại bệnh viện và phòng khám có thể thu đối với từng trường hợp khám chữa bệnh, xét nghiệm chẩn đoán và thủ tục đi kèm. 2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CƠ CHẾ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ Y TẾ BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM VÀ MỘT SỐ VẤN ĐỀ ĐẶT RA. 2.3.1. Những tác động tích cực của cơ chế tài chính 2.3.1.1. Cơ chế tài chính y tế những năm qua đã góp phần tích cực đáng kể vào công tác KCB cho người dân tại các bệnh viện công, đặc biệt là cho nhóm đối tượng chính sách Trước hết, cơ chế tài chính y tế mới đã hỗ trợ đáng kể cho việc chi trả dịch vụ KCB tại các bệnh viện công. Bảng 2.2. Số tiền Nhà nước hỗ trợ cho điều trị nội trú ở các tuyến trong 1 năm (triệu đồng) Nhóm mức sống Tổng số Nghèo Cận Trung Khá Giàu nhất nghèo bình Bệnh viện Trung 47.598,2 79969,5 75985,3 120134,2 167462,4 491.149,6 ương Bệnh viện Tỉnh, thành phố và các 152.870,6 199266,3 252241,3 282891,6 347396,1 1234.665,9 cơ sở y tế Nhà nước khác Bệnh viện Huyện 44775,6 43947,0 45277,5 36767,4 18066,2 188.833,7 Phòng khám đa 10285,5 9476,7 8161,7 5606,8 3733,4 37264,1 khoa khu vực Trạm y tế 6799,5 7379,8 4836,5 2752,1 1263,2 23.031,0 Tổng hỗ trợ 262329,3 340039,3 386502,2 448152,1 537921,4 1974.944,3 14
Nguồn : Báo cáo của Bộ Y Tế -2007 2.3.1.2. Cơ chế tài chính y tế những năm qua đã góp phần quan trọng vào việc tăng cường tính tự chủ cho các bệnh viện công Do kinh phí hạn hẹp ở các cơ sở y tế công lập, bất kỳ sự tăng thu nμo cũng giúp các cơ sở y tế cải thiện việc cung ứng dịch vụ. Những khoản thu bổ sung giúp các cơ sở y tế công lập mua sắm đ−ợc các thiết bị tối cần thiết vμ nâng cao tinh thần của cán bộ nhân viên bằng việc trả l−ơng cao hơn. Quyền chủ động sử dụng nguồn nhân lực tạo cơ hội cho một số đơn vị nắm quyền quản lý ở địa ph−ơng trong việc tuyển chọn vμ do đó đảm bảo chất l−ợng cán bộ. 2.3.2. Những hạn chế và vấn đề đặt ra đối với cơ chế tài chính y tế hiện nay 2.3.2.1. Cơ chế tài chính y tế hiện nay gây ra xu hướng “sàng lọc bệnh nhân”, ảnh hưởng không tốt đến việc KCB cho người dân Theo các chuyên gia, một trong những tác động phụ nguy hại nhất của Nghị định 43 lμ nó khuyến khích các bệnh viện công tuyến dưới chọn lọc những bệnh nhân có thu nhập cao với mức độ bệnh tật không nghiêm trọng lắm để bảo đảm nguồn thu. Bằng chứng ở những bệnh viện đã áp dụng Nghị định 43 cho thấy tỷ lệ chuyển viện tăng lên sau khi áp dụng Nghị định nμy. 2.3.2.2. Cơ chế tài chính y tế hiện nay có nguy cơ tạo ra sự bất bình đẳng trong KCB giữa các tầng lớp dân cư Sự bất công bằng là lớn nhất đối với các dịch vụ ngoại trú: Tỷ lệ hỗ trợ cho người giàu chiếm 34,4 % so với 9% ở người nghèo; số tiền hỗ trợ /người/năm là là 70,6 nghìn đồng ở nhóm giàu so với 38,5 nghìn đồng ở nhóm nghèo. Về tổng thể, người giàu đang được hưởng lợi nhiều hơn từ nguồn hỗ trợ của Nhà nước cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ so với người nghèo, hỗ trợ của Nhà nước dành 27,3% cho người giàu so 15
với 13,3% ở người nghèo; số tiền hỗ trợ /người /năm là 118,9 nghìn đồng ở nhóm giàu so với 52,4 nghìn đồng ở nhóm nghèo. 2.3.2.3. Cơ chế tài chính y tế hiện nay là gánh nặng chi phí trong KCB đối với đa số người dân Xem xét đến chi phí y tế của hộ gia đình cho một đợt điều trị nội trú tại tuyến xã chúng ta thấy sự chênh lệch về tổng chi của nhóm có BHYT/được miễn giảm và nhóm tự trả phí là không nhiều (138,4 nghìn đồng so với 191,6 nghìn đồng) . Tuy được bao cấp nhưng những người có BHYT/được miễn giảm lại phải chi nhiều tiền cho mua thuốc và làm xét nghiệm ở ngoài khiến chi phí trực tiếp cho điều trị nội trú ở tuyến xã của hai nhóm không chênh lệch nhiều (93,2 so với 142,8 nghìn đồng). Điều này thể hiện sự phát triển chưa mạnh, chưa đều khắp của BHYT và cơ chế miễn giảm. 2.3.3. Một số nguyên nhân chủ yếu. 2.3.3.1. Tình trạng bất cập của hệ thống . Năm 2000, đánh giá của WHO về “tính đáp ứng” của hệ thống y tế xét trên khả năng hệ thống y tế đáp ứng được những mong muốn chính đáng của người dân không liên quan đến y học, Việt Nam xếp thứ 51/121 nước. Tuy nhiên, mức độ hài lòng của người bệnh còn nhiều hạn chế và nhiều chỉ số về tính đáp ứng còn bị đánh giá kém. 2.3.3.2. Nguồn nhân lực y tế chưa phát triển Nhân lực y tế trong những năm qua đã được quan tâm đầu tư, nhờ vậy đã có nhiều tiến bộ. Tỷ lệ các loại hình cán bộ y tế chính như bác sỹ, điều dưỡng trên 10.000 dân tăng lên qua các năm, số lượng cán bộ y tế công tác tại các tuyến tăng lên cả về số lượng và chất lượng , tỷ lệ cán bộ có trình độ đại học và sau đại học tăng, một hệ thống các cơ sở đào tạo nhân lực y tế ở tất cả các bậc học đã được hình thành và trải đều ở các vùng trong cả nước. Tuy nhiên, trước nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân ngày càng tăng và đa dạng như hiện nay, vẫn còn 16