Luận văn Thạc sĩ Y học: Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:95

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Xác định mối liên quan giữa các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị bằng 131I. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC VŨ THỊ HIÊN CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG TẠI ĐỘNG MẠCH TUYẾN GIÁP TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Nguyễn Thu Hƣơng THÁI NGUYÊN – 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, toàn bộ số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. HỌC VIÊN Vũ Thị Hiên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
LỜI CẢM ƠN Với tất cả lòng chân thành tôi xin trân trọng bày tỏ lời cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học và Hội đồng đánh giá luận văn cấp trường - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thu Hƣơng, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giảng dạy, giúp đỡ tôi phương pháp nghiên cứu, tư duy khoa học để hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới: - Các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã hướng dẫn giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập. - Tập thể các y, bác sĩ trong Khoa Y học hạt nhân, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là bác sĩ Vũ Xuân Hùng, bác sĩ Nguyễn Thành Lam, bác sĩ Nguyễn Đình Kiên, bác sĩ Dương Thị Quyên - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã hết lòng tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, lấy số liệu thực hiện luận văn. - Tập thể Bộ môn Nội - Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã động viên, tạo điều kiện cho tôi học tập. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, người thân và bạn bè. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014 HỌC VIÊN Vũ Thị Hiên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
i MỤC LỤC Trang phụ bìa ...................................................................................................... Lời cam đoan ...................................................................................................... . Lời cảm ơn .......................................................................................................... Mục lục ............................................................................................................... i Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................ .ii Danh mục các bảng ......................................................................................... iii Danh mục các biểu đồ ...................................................................................... iv Danh mục các ảnh ............................................................................................ .v ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 3 1.1. Khái quát về bệnh Basedow ................................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm ................................................................................................ 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow ...................................................... 3 1.2. Phương pháp điều trị bệnh Basedow ................................................................... 5 1.2.1. Điều trị nội khoa...................................................................................... 5 1.2.2. Điều trị ngoại khoa .................................................................................. 5 1.2.3. Điều trị bằng iod phóng xạ 131I ............................................................... 6 1.3. Biến đổi huyết động tại động mạch tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow ..... 14 1.3.1. Sơ lược giải phẫu động mạch tuyến giáp và phương pháp xác định các chỉ số huyết động tại tuyến ..................................................................... 14 1.3.2. Giá trị chẩn đoán dựa vào các chỉ số huyết động tại tuyến giáp ........... 17 1.3.3. Giá trị của các chỉ số huyết động trong chỉ định, theo dõi điều trị ....... 23 1.3.4. Giá trị của các CSHĐ trong tiên lượng bệnh ........................................ 26 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................ 28 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng ............................................................. 28
ii 2.1.2. Tiêu chí loại trừ đối tượng .................................................................... 28 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 28 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................... 29 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 29 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 29 2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 29 2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ....................................................................... 30 2.3.5. Các bước nghiên cứu ............................................................................. 33 2.3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ................ 35 2.3.7. Xử lý số liệu .......................................................................................... 37 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 38 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 40 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow điều trị bằng 131I ..... 40 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 40 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN trước và sau điều trị ...... 41 3.1.3. So sánh một số đặc điểm cận lâm sàng trước và sau điều trị ................ 46 3.2. Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau điều trị ..................................................................... 49 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 55 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I .................................................................................................... 55 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu ............................................ 55 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow trước và sau điều trị ..................................................................................................... 56 4.1.3. Biến đổi một số đặc điểm cận lâm sàng và giá trị của các chỉ số huyết động trước và sau điều trị .............................................................. 59 4.2. Mối liên quan giữa CSHĐ với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .... 63
iii KẾT LUẬN .................................................................................................... 71 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 73 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN.............................................................................. 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 75 PHỤ LỤC ...........................................................................................................
ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CSHĐ : Chỉ số huyết động ĐT : Điều trị EDV : Vận tốc cuối tâm trương (End diastolic velocity) FT4 : Free T4 HMTG : Hormon tuyến giáp KGTH : Kháng giáp tổng hợp MBF : Vận tốc trung bình dòng chảy (Mean Blood Flow) MD : Mật độ mạch máu (Microvessel Density) PDV : Vận tốc đỉnh tâm trương (Peak Diastolic Velocity) PI : Chỉ số đập (Pulsatility Index) PSV : Vận tốc đỉnh tâm thu (Peak Systolic Velocity) RI : Chỉ số trở kháng (Resistive Index) TCT : Thụ cảm thể TG : Tuyến giáp T3 : Triiodothyronin T4 : Tetraiodothyronin (Thyroxin) TRAb : TSH - Receptor Antibodies TSH : Thyroid - Stimulating Hormon
iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Phân chia độ to của tuyến giáp ....................................................... 35 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn bình giáp ...................................................................... 36 Bảng 2.3. Tiêu chuẩn suy giáp ........................................................................ 36 Bảng 2.4. Giá trị bình thường của các chỉ số hormon tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên ............................... 36 Bảng 2.5. Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm máu tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên .................. 37 Bảng 2.6. Đơn vị tính các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp ........ 37 Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau điều trị.............. 41 Bảng 3.2. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân trước và sau điều trị ............. 42 Bảng 3.3. Một số chỉ số xét nghiệm máu trước và sau điều trị............................ 44 Bảng 3.4. Xét nghiệm hormon tuyến giáp và TSH trước và sau điều trị........ 45 Bảng 3.5. So sánh giá trị trung bình của một số xét nghiệm trước và sau điều trị .. 46 Bảng 3.6. So sánh giá trị trung bình của hormon trước và sau điều trị .......... 46 Bảng 3.7. So sánh giá trị trung bình của thể tích tuyến giáp trên siêu âm trước và sau điều trị ........................................................................ 47 Bảng 3.8. So sánh chỉ số huyết động trước và sau điều trị ............................. 47 Bảng 3.9. So sánh giá trị trung bình của các chỉ số huyết động giữa hai thùy tuyến giáp trước điều trị.......................................................... 49 Bảng 3.10. So sánh các chỉ số huyết động ở bệnh nhân theo giới .................. 49 Bảng 3.11. So sánh các chỉ số huyết động ở bệnh nhân theo nhóm tuổi............ 50 Bảng 3.12. Mối liên quan của CSHĐ với tần số tim trước điều trị ................ 50 Bảng 3.13. Mối liên quan của các chỉ số huyết động với tần số tim sau điều trị .. 51
iv Bảng 3.14. Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với thể tích tuyến giáp ..... 51 Bảng 3.15. Mối tương quan giữa chỉ số huyết động với T3 ............................ 52 Bảng 3.16. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với FT4 ................... 53 Bảng 3.17. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với TSH .................. 54 Bảng 3.18. So sánh các chỉ số huyết động ở các nhóm bệnh nhân sau điều trị ...... 54
iv DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..................................................... 40 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................... 40 Biểu đồ 3.3. Thể tích tuyến giáp trên siêu âm trước điều trị .......................... 43 Biểu đồ 3.4. Thể tích tuyến giáp trên siêu âm sau điều trị ............................. 43 Biểu đồ 3.5. Một số đặc điểm của bệnh nhân đánh giá sau điều trị ............... 45 Đồ thị 3.6. Biểu thị mối tương quan giữa MBF với T3 trước điều trị...............52 Đồ thị 3.7. Biểu thị mối tương quan giữa MBF với T3 sau điều trị ............... 52 Đồ thị 3.8. Biểu thị mối tương quan giữa PSV với FT4 trước điều trị ...............53 Đồ thị 3.9. Biểu thị mối tương quan giữa PSV với FT4 sau điều trị .............. 53
v DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh 1.1. Giải phẫu mạch máu TG nhìn từ trước và sau ................................. 15 Ảnh 1.2. Phương pháp siêu âm xác định các CSHĐ tại động mạch TG ........ 16 Ảnh 2.1. Máy siêu âm PHILIPS VERSION B.O.5. ....................................... 31 Ảnh 2.2. Siêm âm mạch máu TG trên BN Hoàng Thị TH số BA UB1075 ... 31 Ảnh 2.3. Dung dịch Na 131I ............................................................................. 34 Ảnh 3.1. Hình ảnh tuyến giáp ở bệnh nhân trước và sau điều trị ................... 47 Ảnh 4.1. Hình ảnh tuyến giáp ở bệnh nhân trước và sau điều trị ................... 60 Ảnh 4.2. Hình ảnh siêu âm động mạch TG ở BN trước và sau điều trị ......... 61
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp xuất hiện theo cơ chế miễn dịch. Dưới tác dụng của các kháng thể kháng thụ thể Thyroid - Stimulating - Hormon, hormon tuyến giáp được tổng hợp và giải phóng vào máu với nồng độ cao, tác động lên các cơ quan và tổ chức tạo ra tình trạng nhiễm độc hocmon tuyến giáp [13]. Biểu hiện đặc trưng ở bệnh nhân cường chức năng tuyến giáp nói chung và bệnh nhân Basedow nói riêng đó là sự biến đổi của tuyến giáp cả về chức năng và hình thái, cấu trúc. Về mặt chức năng, hormon tuyến giáp được tăng cường tổng hợp tại tuyến và giải phóng vào máu gây ra bệnh cảnh lâm sàng toàn thân. Về mặt cấu trúc, tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow phì đại, cường sản làm cho tuyến giáp to ra không chỉ tăng sinh nhu mô tuyến giáp mà hệ thống mạch máu tại tuyến cũng phát triển nhiều hơn [13], [19]. Hiện tượng tăng cường hệ thống mạch máu tân tạo tại tuyến giáp để đáp ứng sự gia tăng về chức năng, tăng tổng hợp, chuyển hóa tại chỗ và toàn thân đã biến tuyến giáp thành bướu mạch. Tăng nồng độ hormon tuyến giáp đã làm cho hệ tim mạch cũng gia tăng hoạt động dẫn đến các biểu hiện điển hình như tim tăng động, tăng sức co bóp, cung lượng tim và phân suất tống máu. Những biến đổi trên dẫn đến rối loạn huyết động toàn thân và tại tuyến giáp [21], [24], [25]. Y học hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh Basedow. Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu - nhược điểm nhất định được giới chuyên môn phân tích. Yêu cầu chung đặt ra đối với kết quả điều trị bệnh Basedow là nồng độ của hormon tuyến giáp dần trở về bình thường đạt được tình trạng bình giáp hoặc khỏi bệnh [3], [12], [19]. Cùng với sự bình thường hóa của chức năng tuyến giáp thì hình thái và cấu trúc của tuyến cũng thay đổi. Giảm khối lượng và hệ thống mạch máu tân tạo tại tuyến giáp vừa là biểu hiện vừa là bằng chứng đánh giá sự ổn định, tiên lượng bệnh [9], [30], [49].
2 131 Sử dụng I để điều trị cường chức năng tuyến giáp do Basedow là phương pháp hiện đang được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả rõ rệt. Xạ 131 trị bằng iod phóng xạ I giúp đạt bình giáp nhanh hơn, giảm cả nồng độ hormon và thể tích tuyến giáp [3], [12], [14]. Trong bệnh Basedow, tình trạng huyết động tại tuyến giáp liên quan đến mức độ bệnh, là cơ sở quan trọng để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Basedow. Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp của bệnh nhân sau mỗi phương pháp điều trị cũng có giá trị giúp đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh sau khi ngừng điều trị. Các chỉ số huyết động xác định bằng phương pháp siêu âm Doppler tại động mạch tuyến giáp bao gồm vận tốc đỉnh tâm thu, vận tốc cuối tâm trương, vận tốc trung bình dòng chảy, chỉ số trở kháng và chỉ số đập biến đổi dưới tác dụng của biện pháp điều trị và liên quan với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân [30], [48], [59]. Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Xác định mối liên quan giữa các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị bằng 131I.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Khái quát về bệnh Basedow 1.1.1. Khái niệm Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến giáp (TG). Những biến đổi bệnh lí trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng của hormon tuyến giáp (HMTG) tiết quá nhiều vào trong máu. Trong những năm của hai thập kỉ gần đây, bệnh Basedow được xếp vào là một bệnh có cơ chế tự miễn dịch nên định nghĩa đã có phần thay đổi. Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng TG (hyperthyroidism), kết hợp với bướu phì đại lan tỏa (hyperplastic diffusely goiter) do kháng thể kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH (Thyroid - Stimulating - Hormon), kháng thể này tác động như một chủ vận của TSH. Bệnh mang nhiều tên gọi khác nhau tùy từng châu lục, tập quán quen dùng ở từng quốc gia: - Bệnh Graves (Grave disease). - Bệnh bướu giáp có lồi mắt (Esophthalmic goiter). - Bệnh Basedow. - Bệnh Parry. - Bệnh cường chức năng tuyến giáp tự miễn dịch. Bệnh Graves được dùng rộng rãi ở các nước nói tiếng Anh. Ở các nước châu Âu thường sử dụng tên: Bệnh Basedow. Ở nước ta dùng bệnh Basedow để chỉ bệnh bướu TG lan tỏa nhiễm độc. Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi 20 - 40, nữ chiếm đa số [13], [19]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow Theo quan niệm về miễn dịch học: Bệnh Basedow hiện nay được công nhận là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu, với đặc điểm có kháng thể kháng receptor tiếp nhận TSH (TSH receptor antibody), kháng thể này có tác dụng kích thích TG (thyroid stimulating immunoglobulin – TSI). Trước
4 đây còn nghi ngờ về tăng TSH trong bệnh Basedow, nhưng hiện nay trên quan điểm rút ra từ các nghiên cứu về miễn dịch, người ta thấy rằng TSH giảm ở tất cả các bệnh nhân Basedow [13] và TSH giảm không liên quan tới sự suy giảm nhận thức ở tuổi già [34], thay vào đó là TSAb (thyroid - stimulating antibody). Khi nghiên cứu trên BN (bệnh nhân) Basedow, các tác giả đã phát hiện sự có mặt của IgG ở hầu hết bệnh nhân bị Basedow do cường chức năng TG. Những kháng thể khác kháng TSH - Recptor không phải kích thích mà lại có tác dụng ức chế tác động của TSH đã phát hiện ở bệnh nhân Basedow. Cả kháng thể kích thích và kháng thể ức chế TG đều được gọi chung là kháng thể kháng recptor tiếp nhận TSH” (TRAb = TSH - Rceptor Antibodies) [12], [13]. Tăng tiết HMTG là nguyên nhân cơ bản trong cơ chế sinh của bệnh Basedow. Người ta đã xác nhận, ở những bệnh nhân này có tăng tương đối nhiều nồng độ T3 (Triiodothyronine) có hoạt tính sinh học mạnh hơn vài lần so với T4 (Thyroxin). Cường chức năng TG là yếu tố cơ bản trong cơ chế bệnh sinh, được chứng minh bằng những yếu tố sau đây: - Điều trị có kết quả bệnh Basedow bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp gần hết hoặc hoàn toàn. - Điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, hoặc bằng các tia phóng xạ để ức chế chức năng TG. - Những biến đổi hình thái trong TG chứng tỏ có tình trạng cường chức năng tuyến, tăng tỷ lệ phần trăm đào thải và hấp thu iod phóng xạ của TG ở BN bị Basedow. - Đã gây được thực nghiệm bệnh này bằng cách tiêm hocmon giáp cho động vật [13]. Chính tình trạng tăng HMTG trong máu gây nên những thay đổi ở các cơ quan, tổ chức gọi là nhiễm độc giáp và gây nên các hình thái lâm sàng như biến đổi tại da, mắt, tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa…[13].
5 1.2. Phƣơng pháp điều trị bệnh Basedow Hiện nay có ba phương pháp điều trị cơ bản. Cả ba phương pháp đều nhằm mục đích làm giảm lượng hormon mà TG có khả năng sinh ra. Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm khác nhau [12], [13], [19]. 1.2.1. Điều trị nội khoa Trong điều trị Basedow, dù lựa chọn phương pháp nào thì nội khoa vẫn là một phương pháp hữu hiệu để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là cơ sở để giúp các phương pháp điều trị khác đạt kết quả tốt hơn. Trong điều trị nội khoa, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp vẫn là loại thuốc căn bản hàng đầu, các thuốc khác chỉ có vai trò hỗ trợ. Mỗi loại thuốc tác dụng theo một cơ chế khác nhau. Việc điều trị được chia làm hai giai đoạn: Tấn công và duy trì. Thời gian điều trị khá dài từ 6 - 12 tháng, nếu điều trị càng lâu tỉ lệ tái phát càng thấp. Điều trị nội khoa đem lại một số ích lợi cho BN như ít biến chứng, không phải trải qua cuộc phẫu thuật. Tuy nhiên, cũng có những điểm bất lợi như tỉ lệ tái phát cao, bệnh nhân bị một số biến chứng do dùng thuốc kháng giáp tổng hợp lâu dài và nhất là bướu giáp vẫn tồn tại gây mất thẩm mĩ. Nhiều trường hợp đây lại là nguyên nhân chính khiến BN đi điều trị [13], [17], [19]. 1.2.2. Điều trị ngoại khoa Cắt bỏ TG bán phần là phương pháp điều trị cổ điển nhất đối với bệnh Basedow. Hiện nay, theo tài liệu và kinh nghiệm của các thầy thuốc ngoại khoa, người ta thường phẫu thuật cho bệnh nhân thuộc 4 nhóm sau [13], [17]: 1) Bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc ít nhất 3 - 6 tháng, nếu ngừng điều trị bệnh sẽ tái phát, tình trạng cường giáp tuy ổn định nhưng bướu giáp không nhỏ lại, thậm chí còn to thêm. 2) Bệnh Basedow với bướu giáp to, có các biểu hiện chèn ép gây khó thở hoặc ảnh hưởng xấu đến thẩm mĩ của BN.
6 3) Bệnh nhân có bướu giáp, không bị dị ứng hay phản ứng với các loại thuốc dùng để chuẩn bị phẫu thuật, bệnh nhân Basedow nhưng không trong tình trạng thai nghén. 4) Những BN tuy đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, nhưng cần phải phẫu thuật để tránh bệnh tái phát và vì những lí do rất tế nhị nhưng thực tế như kinh tế, nghề nghiệp, xã hội, thẩm mĩ. Theo một số chuyên gia hàng đầu về Basedow thì những lí do này chiếm một tỉ lệ rất lớn trong số BN đến khám và yêu cầu phẫu thuật. Nhược điểm của phẫu thuật: - Có một tỉ lệ suy giáp cần phải điều trị bằng hormon giáp thay thế. - Có một tỉ lệ bị cường giáp tái phát, nếu phẫu thuật tuyến giáp không cắt bỏ nhiều. Có thể gây tổn thương cấu trúc gần tuyến giáp bao gồm các dây thần kinh đến thanh quản và tuyến cận giáp. Nghiên cứu trên 7000 BN Basedow được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật trong 35 nghiên cứu cho thấy: 0,9% tái phát liệt thanh quản, 1% suy tuyến cận giáp, 7,9% tái phát bệnh [52]. Theo nghiên cứu của một số tác giả cho thấy, ngày nay cùng với sự tiến bộ trong ngành hóa dược, gây mê hồi sức và kỹ thuật mổ, phương pháp phẫu thuật TG gần toàn bộ đã giảm tai biến. 1.2.3. Điều trị bằng iod phóng xạ 131I Năm 1942, lần đầu tiên trên thế giới tại Bệnh viện Massachusett ở Hoa 131 Kỳ, hai bác sĩ là Herts và Roberst đã dùng iod phóng xạ I để điều trị bệnh cường giáp trạng và ở Việt Nam năm 1978 Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện 131 Bạch Mai là cơ sở đầu tiên sử dụng I để điều trị thành công bệnh Basedow 131 [3], [10], [11]. Điều trị bằng I có nhiều ưu điểm: Kinh tế, tương đối đơn giản, ít tai biến và hiệu quả cao [10], [11], [15]. Mục đích của điều trị là làm cho bướu giáp nhỏ lại, đưa tuyến giáp từ cường năng về bình giáp [3]. Cho
7 131 đến nay trải qua hơn 60 năm sử dụng I, hàng triệu BN Basedow đã được điều trị thành công bằng iod phóng xạ [10]. Tỉ lệ BN ổn định và cải thiện các triệu chứng lâm sàng lên tới 92,3% sau xạ trị lần đầu [55]. 131 Do những ưu điểm của I trong điều trị cường chức năng TG là đơn giản, dễ thực hiện, kinh tế, đảm bảo thẩm mĩ, hiệu quả cao nên ngày nay các cơ sở y học hạt nhân của nước ta đã áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị này cho BN Basedow, kể cả trẻ em [5], [10], [14]. Nguyên lí của phương pháp là sử dụng bức xạ β của 131I đề làm cho bướu giáp nhỏ lại, đưa bệnh nhân từ trạng thái cường năng TG về trạng thái bình giáp. Dưới tác dụng ion hóa của tia β tế bào bướu tuyến bị phá hủy hoặc tổn thương giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hóa [2], [3]. Người ta gọi đây là phương pháp phẫu thuật không cần dao, tạo nên tính thẩm mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh [10]. 131 Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của phương pháp tùy thuộc vào liều I được sử dụng, thể trạng người bệnh, tính nhạy cảm bức xạ ở mô TG của BN… Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Ủy ban Năng lượng nguyên tử Quốc tế (IAEA) đã khuyến cáo: “Đây là phương pháp điều trị đơn giản, rẻ tiền, an toàn và hiệu quả” [3], [5], [17]. 131 131 I thường được dùng ở dạng dung dịch hoặc viên nang natri iodua. I là chất phóng xạ phát tia gamma có năng lượng 364 keV và tia β có năng lượng cực đại 610 keV, quãng đường đi trong mô TG khoảng 2 - 3 mm, truyền năng lượng làm cho tế bào tổn thương. Dưới tác dụng ion của tia β, các tế bào tuyến bị hủy hoại hoặc giảm sinh, chết dần. Các mạch máu nhỏ trong tuyến bị sơ hóa, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến, kết quả là tuyến 131 nhỏ lại, giảm chức năng. Nhiều tác giả cho rằng tia β của I tác dụng lên khâu sinh sản tế bào hơn là giảm hoạt động chức năng của tế bào tuyến. Nồng độ 131I trong tổ chức tuyến cường năng cao gấp hàng nghìn lần so với tổ chức
8 xung quanh, quãng đường đi của tia β ngắn nên không ảnh hưởng đến các tổ chức lân cận [2], [3], [17]. 1.2.3.1. Chỉ định, chống chỉ định, phương pháp xác định liều * Chỉ định: Chỉ định tốt cho các BN Basedow (bướu giáp lan tỏa nhiễm độc). Những BN có bướu nhân độc (bướu nhân cường năng) thì phải chẩn đoán chính xác và phải loại trừ chắc chắn không phải ung thư TG. Điều trị bằng iod phóng xạ được chỉ định cho BN được chẩn đoán xác định Basedow chưa qua bất kì phương pháp điều trị nào, hoặc tái phát sau điều trị nội khoa, tái phát sau phẫu thuật, biến chứng sau điều trị nội khoa (dị ứng, nhiễm độc gan, giảm bạch cầu, suy tủy xương sau điều trị bằng thuốc kháng giáp), hoặc BN không còn chỉ định phẫu thuật… Trước đây chỉ điều trị cho bệnh nhân ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng rãi hơn. Gần đây chỉ định cho cả bệnh nhân ở độ tuổi thanh, thiếu niên nếu không thể điều trị bằng các phương pháp khác [2], [3], [17]. * Chống chỉ định [2], [3], [13]: + Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú vì iod phóng xạ bài tiết qua sữa, nếu cần thiết thì phải cai sữa cho con trước khi điều trị. + Bệnh nhân có bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ, cần phải phẫu thuật giải phóng đường thở trước. + Bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp, phải điều trị nội khoa trước, khi tình trạng BN ổn định mới điều trị bằng 131I. + Bạch cầu quá thấp hoặc quá cao (< 3G/l hoặc > 10G/l). * Có 3 phương pháp tính liều như sau [2], [3], [17]: - Phương pháp dùng liều cố định: + Có thể dùng liều cố định mà không cần phải quan tâm đến yếu tố khác vì họ cho rằng dùng liều cố định sẽ đơn giản hơn và hiệu quả điều trị cũng không khác với các liều khác. Đây là phương pháp đơn thuần dựa vào kinh nghiệm chủ quan của thầy thuốc [3], [17].
9 + Dùng liều cố định nhưng mềm dẻo hơn, nghĩa là có tăng liều nếu thấy bướu to, dấu hiệu lâm sàng nặng và giảm liều nếu bệnh nhẹ và với tuổi trẻ. - Phương pháp µCi/g [3], [5]: + Phương pháp này có tính đến kích thước, độ tập trung của tuyến nhưng với 1 liều cố định trên gam TG. Nhiều cơ sở dùng 80µCi/g, với liều này, tuyến giáp hấp thu 1 liều khoảng 70Gy tùy theo tình trạng bệnh có thể dùng tới 200µCi/g. + Công thức tính như sau: D (µCi) = ( C x V x 100) / U24h (%). Hoặc tính: D (mCi) = (C x V) / U24h. Trong đó: C: Nồng độ 131I tính theo gam TG. D: Tổng liều 131I. V: Thể tích (ml) hoặc trọng lượng (g) của tuyến. U24: Là độ tập trung 131I tại tuyến đo lúc 24 giờ. Cách tính liều theo công thức làm giảm tỷ lệ nhược giáp [5]. - Phương pháp tính liều hấp thu ở TG: Liều hấp thu tính bằng Gy/g TG có thể tính tương đương với liều µCi/g. Trong công thức này có đưa thêm một yếu tố mới: Thời gian bán thải hiệu lực (Teff). Trong thực tế, không có điều kiện để đo cho từng BN, nên công thức này ít được ứng dụng. Phương pháp tính theo µCi/g là phương pháp có cơ sở khoa học và dễ thực hiện trong thực tế lâm sàng. Một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến tính liều là khối lượng tuyến giáp. Có nhiều cách đánh giá khác nhau như [2], [3], [17]: + Khám lâm sàng: Bằng cách sờ nắn và đánh giá qua kinh nghiệm thực tế. Phương pháp này có sai số khoảng 25%. + Dựa vào xạ hình TG: 1954 Allen và Goodwin đưa ra công thức tính khối lượng tuyến giáp dựa vào xạ hình như sau: