Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Mai Lê | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:116

Thêm vào BST

Báo xấu

328
lượt xem 69
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên tập trung nghiên cứu về đặc điểm chung, kết quả phẫu thuật, một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại bệnh viện.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MẠC VĂN LÊ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Thái Nguyên, năm 2016 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MẠC VĂN LÊ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Hồng Anh Thái Nguyên, năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Mạc Văn Lê
LỜI CẢM ƠN Sau hai năm học tập, nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành được luận văn này. Đây là bước ngoặt quan trọng trong đời của một người bác sỹ mà bản thân tôi không bao giờ quên được. Có được thành công ngày hôm nay, tôi xin ghi ơn công lao của Quý Thầy Cô, sự giúp đỡ của đồng nghiệp và sự hợp tác của bệnh nhân. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên
Ban Giám Đốc Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên Phòng Tổ Chức Cán Bộ Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên Phòng Đào Tạo Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên Khoa Ngoại Tiêu Hóa – Gan Mật Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên Đạt được kết quả ngày hôm nay tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến: PGS.TS Trần Đức Qúy TS Vũ Thị Hồng Anh TS Trần Chiến TS Đàm Thị Tuyết TS Nguyễn Trường Giang Con xin cảm ơn Bố Mẹ, đấng sinh thành và nuôi dưỡng con nên người. Xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến vợ và con đã dành tình cảm động viên, quan tâm, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã hết lòng giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành luận văn này. Xin gửi tới mọi người lòng biết ơn chân thành nhất. Thái Nguyên, ngày….tháng 6 năm 2016 Mạc Văn Lê MỤC LỤC
MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tai biến trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng ................................................................................................................................ 25 Bảng 3.1. Tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng ................................................................................................................................ 45 Bảng 3.2. Tiền sử phẫu thuật ................................................................................................................................ 45 Bảng 3.3. Số lượng trocar và tình trạng viêm phúc mạc.......................................47 Bảng 3.4. Kích thước lỗ thủng và mức độ viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 49 Bảng 3.5. Vị trí ổ loét thủng và thời gian phẫu thuật ................................................................................................................................ 48 Bảng 3.6. Kỹ thuật khâu và tính chất ổ loét thủng ................................................................................................................................ 49 Bảng 3.7. Phương pháp khâu và kích thước lỗ thủng ................................................................................................................................ 50 Bảng 3.11. Dẫn lưu ổ bụng và tình trạng viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 53 Bảng 3.9. Thời gian phẫu thuật và vị trí ổ loét thủng...........................................51 Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc..................................51
Bảng 3.10. Tình trạng ổ bụng và thời gian điều trị sau phẫu thuật ................................................................................................................................ 52 Bảng 3.12. Ngày dùng thuốc giảm đau và mức độ viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 53 Bảng 3.13. Liều dùng thuốc giảm đau và mức độ viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 54 Bảng 3.14. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 54 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thời gian trung tiện sau mổ với thời gian từ lúc đa ................................................................................................................................ u đến lúc phẫu thuật ................................................................................................................................ 55 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian trung tiện sau phẫu thuật với thời gian phẫu thuật ................................................................................................................................ 55 Bảng 3.18. Thời gian điều trị sau phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật ................................................................................................................................ 56 Bảng 3.20. Thời gian và số lượng bệnh nhân khám lại........................................57 Bảng 3.21. Kết quả khám lại sau ra viện ................................................................................................................................ 58
Bảng 3.22. Liên quan giữa thời gian từ đau đến lúc mổ với múc độ viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 59 Bảng 3.23. Liên quan thời gian từ lúc đau đến mổ với nhiễm trùng trocar ................................................................................................................................ 59 Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật với kích thước lỗ thủng ................................................................................................................................ 59 Bảng 3.25. Vị trí lỗ thủng với thời gian phẫu thuật ................................................................................................................................ 60 Bảng 3.26. Mức độ viêm phúc mạc với nhiễm trùng lỗ trocar ................................................................................................................................ 60 Bảng 3.27. Dẫn lưu ổ bụng với mức độ viêm phúc mạc.......................................61 Bảng 3.28. Thời gian điều trị hậu phẫu với mức độ viêm phúc mạc....................61 Bảng 3.29. Thời gian trung tiện với mức độ viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 62 Bảng 4.2. Kết quả tình trạng hết đau sau phẫu thuật của các tác giả.................73
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi ................................................................................................................................ 44 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................................................................................................ 45
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ................................................................................................................................ 45 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo địa phương ................................................................................................................................ 46
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Hình thể ngoài dạ dày.............................................................................3 Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày................................................................4 Hình 1.3. Tĩnh mạch dạ dày....................................................................................5 Hình 1.4. Vị trí và kích thước các trocar ................................................................................................................................ 23 Hình 1.5. Vị trí và kích thước các trocar ................................................................................................................................ 24 Hình 1.6. Khâu lỗ thủng ................................................................................................................................ 25 Hình 1.7. Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng ................................................................................................................................ 25 Hình 2.1. Thước đo độ đau ................................................................................................................................ 33 Hình 2.2. Hệ thống dàn máy nội soi ................................................................................................................................ 36 Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật...............................................................................37 Hình 2.4. Bố trí dàn máy và kíp mổ trong nghiên cứu ................................................................................................................................ 38
Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân ................................................................................................................................ 38 Hình 2.6. Vị trí cácđặt 3 trocar ................................................................................................................................ 39 Hình 2.7. Vị trí cácđặt 4 trocar ................................................................................................................................ 40 Hình 2.8. Kỹ thuật khâu lỗ thủng...........................................................................41 Hình 2.9. Đặt dẫn lưu ổ bung................................................................................41
14 ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một biến chứng cấp tính thường gặp của bệnh lý loét dạ dày – tá tràng, chiếm từ 5 10% và đứng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa [9], [22], [35], [67]. Thủng ổ loét cần được phẫu thuật cấp cứu. Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng đã được Mikulicz thực hiện lần đầu tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891. Trong suốt hơn 100 năm qua, khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng là phương pháp chính được áp dụng để điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện, không đòi hỏi cao về trang thiết bị máy móc. Tuy nhiên, với phẫu thuật mở kinh điển, sau phẫu thuật, thời gian bệnh nhân hồi phục chậm hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao, đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện dài hơn. Năm 1989 Philipe Mouret đã báo cáo trường hợp đầu tiên phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả, ngày càng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới [71]. Có nhiều báo cáo cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng [7], [9], [38], [47], [70]. Trong nghiên cứu của Lau W.Y so sánh giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi được kết luận: Phẫu thuật nội soi làm giảm việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật, giảm nhiễm trùng vết mổ và tử vong, có tính thẩm mỹ, tuy nhiên thời gian mổ dài hơn, tỷ lệ phẫu thuật lại cao hơn [45]. Lau W.Y còn cho rằng phẫu thuật nội soi ít gây dính ruột và thoát vị vết mổ hơn [ 45]. Các nghiện cứu đều báo cáo thời gian mổ phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng dài hơn phẫu thuật mở kinh điển [60], [69]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Siu cho thấy thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi ngắn hơn hoặc bằng so với phẫu thuật m ở [ 83]. Nghiên
15 cứu cũng cho rằng khả năng hồi phục của bệnh nhân nhóm phẫu thuật nội soi là tốt hơn so với nhóm phẫu thuật mở kinh điển [58]. Cho đến nay, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng đã được áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện từ trung ương đến các tỉnh trên toàn quốc. Tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng được bắt đầu triển khai từ đầu năm 2013 nhưng chưa được áp dụng thường quy và đồng bộ. Việc đánh giá kết quả điều trị, ghi nhận những tai biến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật rất quan trọng và sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này. Vì vậy, để đánh giá kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên từ năm 2014 đến năm 2016. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên.
16 Chương I TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản và phía dưới nối với tá tràng. Hình thể và vị trí dạ dày thay đổi phụ thuộc vào lượng thức ăn chứa bên trong. Dung tích dạ dày khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh, 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người trưởng thành. Các phần dạ dày từ trên xuống dưới gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị. Hình 1.1. Hình thể ngoài dạ dày (“nguồn :Atlat giải phẫu dạ dày”) [15].
17 Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày (“nguồn: Atlat giải phẫu dạ dày”) [15]. Dạ dày được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu phong phú. Ngoại trừ nhánh đến từ động mạnh hoành trái dưới, tất cả các động mạch cấp máu cho dạ dày đều bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Các động mạch chính cấp máu cho dạ dày tạo nên hai vòng động mạch: vòng động mạch bờ cong nhỏ và vòng động mạch bờ cong lớn. Động mạch vị trái tách từ động mạch thân tạng, động mạch vị phải tách ra từ động mạch gan riêng. Hai động mạch nối với nhau tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ.
18 Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá tràng (tách từ động mạch gan chung) nối với động mạch vị mạc nối trái (tách từ động mạch lách) tạo thành vòng nối bờ cong lớn. Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau là nhánh của động mạch lách, cung cấp máu cho phần trên của dạ dày [15]. 1.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%10% [22] và đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày tá tràng. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày – tá tràng bao gồm: Vai trò của acid chlohydric, vai trò của Helicobacter Pylori và vai trò của các thuốc chống viêm không steroid. 1.2.1. Vai trò của acid chlohydric Acid Clohydric được các tế bào thành của thân vị dạ dày chế tiết ra. Chế tiết acid là một quá trình oxyl hóa và phospho hóa ion H+, K+, ATPase ở màng vi nhung mao tại các kênh xuất tiết của các tế bào thành. Trong đó, kích thích của Gastrin từ tế bào G ở hang vị và vai trò của thần kinh X trong chế tiết acid có liên quan chặt chẽ với nhau. Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ ngoài vào theo đường thức ăn. Tuy nhiên, khi tăng tiết acid chlohydric sẽ làm cho môi trường acid trong dạ dày quá cao, khi đó acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày [58]. Từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét dạ dày – tá tràng. Năm 1910, Schwartz đã viết “không acid, không loét” [81]. Sau đó, rất nhiều công trình nghiên cứu đã khẳng định luận điểm này và từ thời điểm đó đến những năm 1980, quan điểm về thuyết acid đã định hướng cho điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa trong bệnh loét dạ dày – tá tràng.
19 1.2.2. Vai trò của Helicobacter pylori Vào tháng 4/1982, hai nhà nghiên cứu người Úc là Warren và Marshall đã phát hiện ra Helicobacter Pylori. Qua các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 95100% trong loét tá tràng và 7585% trong loét dạ dày [22], [85]. Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 3985% trong biến chứng chảy máu ổ loét và là 8096% trong thủng ổ loét dạ dàytá tràng [22]. Helicobacter pylori giữ vai trò là nguyên nhân chính làm mất cân bằng nội môi giữa somatostatin/gastrin/acid. Theo quan điểm về cơ chế bệnh sinh, loét dạ dày – tá tràng là kết quả của sự mất cân bằng giữa một bên là hệ thống sinh loét gồm: Helicobacter pylori – acid và một bên là hệ thống bảo vệ gồm: Chất nhày, tế bào niêm mạc, mạng mạch máu nuôi dưỡng . Sự phát hiện vi khuẩn này được coi là một cuộc cách mạng, đem đến sự thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị loét dạ dày – tá tràng [23]. Điều trị tiêu diệt Helicobacter pylori là việc làm cần thiết nhất và trở thành nguyên tắc ở những bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng và các trường hợp biến chứng của loét có nhiễm Helicobacter pylori. 1.2.3. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid và Aspirin Nhiễm Helicobacter pylori và sử dụng các thuốc chống viêm không steroid hoặc Aspirin là nguyên nhân chính của loét dạ dày – tá tràng và có thể là nguyên nhân đưa đến biến chứng chảy máu và thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Nguyên nhân loét do việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid/Aspirin chiếm tỷ lệ 1520% [21]. Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc, gây chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc. Khi ngừng sử dụng thuốc chống viêm không steroid thì loét có thể không tái diễn nữa. Sử dụng thuốc chống viêm không steroid thì xảy ra loét dạ dày gấp 2 lần loét tá tràng [11], [29], [75].
20 1.2.4. Các yếu tố nguy cơ khác Vai trò của rượu, thuốc lá [84], yếu tố gia đình, nhóm máu O [22], [28], [72], [88], các bệnh kết hợp cũng được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét. Các nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết acid chlohydric do u gastrioma trong hội chứng Zollinger Ellison, sau một nhiễm trùng nặng, bỏng hay chấn thương nặng cũng có thể gây nên loét và biến chứng. 1.3. Dịch tễ học của biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng 1.3.1. Tần suất bệnh Việc ra đời của các thuốc giảm tiết (nhóm kháng thụ thể H 2) vào những năm 70, nhóm ức chế bơm proton đầu những năm 80 và cùng với việc phát hiện ra vi khuẩn Helicobacter pylori đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị làm giảm các biến chứng của ổ loét. Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày – tá tràng ngày càng được thu hẹp dần. Tuy nhiên, điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò nhất định trong từng trường hợp cụ thể, nhất là trong xử trí các trường hợp loét đã có biến chứng như chảy máu, điều trị nội khoa không kết quả, thủng ổ loét và hẹp môn vị. Hiện nay, trong các biến chứng này, thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chiếm tỷ lệ 5 – 10% [22]. Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 – 1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng vào điều trị, tương ứng hơn 80 trường hợp cho 1 năm [24]. Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định Thành Phố Hồ Chí Minh, từ tháng 05/1996 đến 05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng, có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng được phẫu thuật [ 7]. Tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Thành Phố Hồ Chí Minh, từ tháng 12/1995 đến 03/1997, có 134 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 08/1998 đến 08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng [22].