intTypePromotion=1

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Mai Lê | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:116

0
196
lượt xem
63
download

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên tập trung nghiên cứu về đặc điểm chung, kết quả phẫu thuật, một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại bệnh viện.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

  1.    ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC  MẠC VĂN LÊ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ  LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA  TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Thái Nguyên, năm 2016 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC   MẠC VĂN LÊ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ 
  2. LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA  TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Hồng Anh Thái Nguyên, năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số  liệu,  kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công  trình nghiên cứu nào khác.  Tác giả luận văn    Mạc Văn Lê
  3. LỜI CẢM ƠN Sau hai năm học tập, nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành được luận văn  này. Đây là bước ngoặt quan trọng trong đời của một người bác sỹ  mà bản thân  tôi không bao giờ  quên được. Có được thành công ngày hôm nay, tôi xin ghi  ơn  công lao của Quý Thầy Cô, sự giúp đỡ của đồng nghiệp và sự hợp tác của bệnh  nhân. Tôi xin chân thành cảm ơn:  Ban Giám hiệu Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên
  4.  Ban Giám Đốc Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên  Phòng Tổ Chức Cán Bộ Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên  Phòng Đào Tạo Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên Khoa Ngoại Tiêu Hóa – Gan Mật Bệnh Viện Đa Khoa Trung  Ương Thái  Nguyên  Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên Đạt được kết quả ngày hôm nay tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến: PGS.TS Trần Đức Qúy TS Vũ Thị Hồng Anh TS Trần Chiến TS Đàm Thị Tuyết TS Nguyễn Trường Giang Con xin cảm ơn Bố Mẹ, đấng sinh thành và nuôi dưỡng con nên người. Xin  bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến vợ và con đã dành tình cảm động viên, quan tâm,   giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Xin  cảm  ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã hết lòng giúp đỡ  và tạo điều kiện   thuận lợi nhất để tôi hoàn thành luận văn này. Xin gửi tới mọi người lòng biết ơn chân thành nhất. Thái Nguyên, ngày….tháng 6 năm 2016 Mạc Văn Lê MỤC LỤC
  5. MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tai biến trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng ................................................................................................................................ 25 Bảng 3.1. Tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng ................................................................................................................................ 45 Bảng 3.2. Tiền sử phẫu thuật ................................................................................................................................ 45 Bảng 3.3. Số lượng trocar và tình trạng viêm phúc mạc.......................................47 Bảng 3.4. Kích thước lỗ thủng và mức độ viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 49 Bảng 3.5. Vị trí ổ loét thủng và thời gian phẫu thuật ................................................................................................................................ 48 Bảng 3.6. Kỹ thuật khâu và tính chất ổ loét thủng ................................................................................................................................ 49 Bảng 3.7. Phương pháp khâu và kích thước lỗ thủng ................................................................................................................................ 50 Bảng 3.11. Dẫn lưu ổ bụng và tình trạng viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 53 Bảng 3.9. Thời gian phẫu thuật và vị trí ổ loét thủng...........................................51 Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc..................................51
  6. Bảng 3.10. Tình trạng ổ bụng và thời gian điều trị sau phẫu thuật ................................................................................................................................ 52 Bảng 3.12. Ngày dùng thuốc giảm đau và mức độ viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 53 Bảng 3.13. Liều dùng thuốc giảm đau và mức độ viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 54 Bảng 3.14. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 54 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thời gian trung tiện sau mổ với thời gian từ lúc đa ................................................................................................................................ u  đến lúc phẫu thuật ................................................................................................................................ 55 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian trung tiện sau phẫu thuật với thời gian  phẫu thuật ................................................................................................................................ 55 Bảng 3.18. Thời gian điều trị sau phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật ................................................................................................................................ 56 Bảng 3.20. Thời gian và số lượng bệnh nhân khám lại........................................57 Bảng 3.21. Kết quả khám lại sau ra viện ................................................................................................................................ 58
  7. Bảng 3.22. Liên quan giữa thời gian từ đau đến lúc mổ với múc độ viêm phúc  mạc ................................................................................................................................ 59 Bảng 3.23. Liên quan thời gian từ lúc đau đến mổ với nhiễm trùng trocar ................................................................................................................................ 59 Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật với kích thước lỗ thủng ................................................................................................................................ 59 Bảng 3.25. Vị trí lỗ thủng với thời gian phẫu thuật ................................................................................................................................ 60 Bảng 3.26. Mức độ viêm phúc mạc với nhiễm trùng lỗ trocar ................................................................................................................................ 60 Bảng 3.27. Dẫn lưu ổ bụng với mức độ viêm phúc mạc.......................................61 Bảng 3.28. Thời gian điều trị hậu phẫu với mức độ viêm phúc mạc....................61 Bảng 3.29. Thời gian trung tiện với mức độ viêm phúc mạc ................................................................................................................................ 62 Bảng 4.2. Kết quả tình trạng hết đau sau phẫu thuật của các tác giả.................73
  8. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi ................................................................................................................................ 44 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................................................................................................ 45
  9. Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ................................................................................................................................ 45 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo địa phương ................................................................................................................................ 46
  10. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Hình thể ngoài dạ dày.............................................................................3 Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày................................................................4 Hình 1.3. Tĩnh mạch dạ dày....................................................................................5 Hình 1.4. Vị trí và kích thước các trocar ................................................................................................................................ 23 Hình 1.5. Vị trí và kích thước các trocar ................................................................................................................................ 24 Hình 1.6. Khâu lỗ thủng ................................................................................................................................ 25 Hình 1.7. Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng ................................................................................................................................ 25 Hình 2.1. Thước đo độ đau ................................................................................................................................ 33 Hình 2.2. Hệ thống dàn máy nội soi ................................................................................................................................ 36 Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật...............................................................................37 Hình 2.4. Bố trí dàn máy và kíp mổ trong nghiên cứu ................................................................................................................................ 38
  11. Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân ................................................................................................................................ 38 Hình 2.6. Vị trí cácđặt 3 trocar ................................................................................................................................ 39 Hình 2.7. Vị trí cácđặt 4 trocar ................................................................................................................................ 40 Hình 2.8. Kỹ thuật khâu lỗ thủng...........................................................................41 Hình 2.9. Đặt dẫn lưu ổ bung................................................................................41
  12. 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một biến chứng cấp tính thường gặp của  bệnh lý loét dạ  dày – tá tràng, chiếm từ  5 ­ 10% và đứng thứ  ba trong cấp cứu   bụng ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa   [9], [22], [35], [67]. Thủng ổ loét cần được phẫu thuật cấp cứu. Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng đã được Mikulicz thực hiện lần đầu   tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891. Trong suốt hơn 100   năm qua, khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng là phương pháp chính được áp dụng để  điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản,  dễ thực hiện, không đòi hỏi cao về trang thiết bị máy móc. Tuy nhiên, với phẫu  thuật mở  kinh điển, sau phẫu thuật, thời gian bệnh nhân hồi phục chậm hơn,  nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao, đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện   dài hơn.  Năm 1989 Philipe Mouret đã báo cáo trường hợp đầu tiên phẫu thuật nội   soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có  hiệu quả, ngày càng phổ  biến tại các trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế  giới  [71].  Có nhiều báo cáo cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi   khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng [7], [9], [38], [47], [70]. Trong nghiên cứu của  Lau W.Y so sánh giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi được kết luận: Phẫu  thuật  nội   soi   làm  giảm   việc   sử   dụng   thuốc   giảm  đau   sau  phẫu   thuật,   giảm  nhiễm trùng vết mổ và tử vong, có tính thẩm mỹ, tuy nhiên thời gian mổ dài hơn,  tỷ lệ phẫu thuật lại cao hơn [45]. Lau W.Y còn cho rằng phẫu thuật nội soi ít gây  dính ruột và thoát vị vết mổ hơn [ 45]. Các nghiện cứu đều báo cáo thời gian mổ  phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng dài hơn phẫu thuật mở  kinh điển [60], [69]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Siu cho thấy thời gian nằm viện   sau phẫu thuật nội soi ngắn hơn hoặc bằng so với phẫu thuật m ở [ 83]. Nghiên 
  13. 15 cứu cũng cho rằng khả năng hồi phục của bệnh nhân nhóm phẫu thuật nội soi là  tốt hơn so với nhóm phẫu thuật mở kinh điển [58].  Cho đến nay, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ  dày ­ tá tràng đã  được áp dụng rộng rãi  ở  các bệnh viện từ  trung  ương đến các tỉnh trên toàn  quốc. Tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên phẫu thuật nội soi khâu  lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng được bắt đầu triển khai từ đầu năm 2013 nhưng   chưa được áp dụng thường quy và đồng bộ. Việc đánh giá kết quả  điều trị, ghi   nhận những tai biến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật rất quan trọng và sẽ  giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có  nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này. Vì vậy, để đánh giá kết quả và một số  yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp phẫu thuật nội soi khâu lỗ  thủng ổ  loét dạ  dày – tá tràng chúng tôi thực hiện đề  tài: “Đánh giá kết quả  phẫu thuật nội soi  khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái   Nguyên” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả  phẫu thuật nội soi khâu thủng  ổ  loét dạ  dày­ tá   tràng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung  Ương Thái Nguyên từ  năm 2014 đến  năm 2016.           2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật nội soi   khâu thủng  ổ  loét dạ  dày ­ tá tràng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung  Ương  Thái Nguyên.
  14. 16 Chương I TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản   và phía dưới nối với tá tràng. Hình thể  và vị  trí dạ  dày thay đổi phụ  thuộc vào   lượng thức ăn chứa bên trong. Dung tích dạ dày khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh, 1000   ml  ở  tuổi dậy thì và 1500 ml  ở  người trưởng thành. Các phần dạ  dày từ  trên  xuống dưới gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị. Hình 1.1. Hình thể ngoài dạ dày (“nguồn :Atlat giải phẫu dạ dày”) [15].
  15. 17 Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày (“nguồn: Atlat giải phẫu dạ dày”) [15]. Dạ  dày được nuôi dưỡng bởi hệ  thống mạch máu phong phú. Ngoại trừ  nhánh đến từ động mạnh hoành trái dưới, tất cả các động mạch cấp máu cho dạ  dày đều bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Các động mạch chính cấp máu cho  dạ dày tạo nên hai vòng động mạch: vòng động mạch bờ cong nhỏ và vòng động   mạch bờ cong lớn. Động mạch vị trái tách từ động mạch thân tạng, động mạch vị phải tách ra   từ động mạch gan riêng. Hai động mạch nối với nhau tạo thành vòng nối bờ cong  nhỏ.
  16. 18 Động mạch vị  mạc nối phải là nhánh của động mạch vị  tá tràng (tách từ  động mạch gan chung) nối với động mạch vị  mạc nối trái (tách từ  động mạch  lách) tạo thành vòng nối bờ cong lớn. Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau là nhánh của  động mạch lách, cung cấp máu cho phần trên của dạ dày [15]. 1.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%­10% [22] và  đứng thứ  hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ  dày ­  tá tràng. Nguyên   nhân và yếu tố  thuận lợi gây loét dạ  dày – tá tràng bao gồm: Vai trò của acid   chlohydric, vai trò của Helicobacter Pylori và vai trò của các thuốc chống viêm  không steroid. 1.2.1. Vai trò của acid chlohydric Acid Clohydric được các tế bào thành của thân vị  dạ  dày chế tiết ra. Chế  tiết acid là một quá trình oxyl hóa và phospho hóa ion H+, K+, ATPase ở màng vi   nhung mao tại các kênh xuất tiết của các tế  bào thành. Trong đó, kích thích của  Gastrin từ tế bào G ở hang vị và vai trò của thần kinh X trong chế tiết acid có liên   quan chặt chẽ với nhau. Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất quan   trọng trong quá trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vi   khuẩn từ  ngoài vào theo đường thức ăn. Tuy nhiên, khi tăng tiết acid chlohydric   sẽ làm cho môi trường acid trong dạ dày quá cao, khi đó acid chlohydric phối hợp   với pepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày [58]. Từ  thế  kỷ  XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về  mối liên quan giữa   tăng độ  toan dịch vị  và sự  xuất hiện các  ổ  loét dạ  dày – tá tràng. Năm 1910,   Schwartz   đã   viết   “không   acid,   không   loét”   [81].   Sau   đó,   rất   nhiều   công   trình  nghiên cứu đã khẳng định luận điểm này và từ  thời điểm đó đến những năm   1980, quan điểm về  thuyết acid đã định hướng cho điều trị  nội khoa cũng như  ngoại khoa trong bệnh loét dạ dày – tá tràng.
  17. 19 1.2.2. Vai trò của Helicobacter pylori Vào tháng 4/1982, hai nhà nghiên cứu người Úc là Warren và Marshall đã  phát hiện ra Helicobacter Pylori. Qua các công trình nghiên cứu trong và ngoài   nước cho thấy tỷ  lệ nhiễm Helicobacter pylori là 95­100% trong loét tá tràng và   75­85% trong loét dạ  dày [22], [85]. Tỷ  lệ  nhiễm Helicobacter pylori là 39­85%  trong biến chứng chảy máu ổ loét và là 80­96% trong thủng ổ loét dạ dày­tá tràng  [22]. Helicobacter pylori giữ  vai trò là nguyên nhân chính làm mất cân bằng nội  môi giữa somatostatin/gastrin/acid. Theo quan điểm về cơ chế bệnh sinh, loét dạ  dày – tá tràng là kết quả của sự mất cân bằng giữa một bên là hệ thống sinh loét  gồm: Helicobacter pylori – acid và một bên là hệ thống bảo vệ gồm: Chất nhày,  tế bào niêm mạc, mạng mạch máu nuôi dưỡng . Sự  phát hiện vi khuẩn này được coi là một cuộc cách mạng, đem đến sự  thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị loét dạ dày – tá tràng [23]. Điều trị tiêu  diệt Helicobacter pylori là việc làm cần thiết nhất và trở  thành nguyên tắc  ở  những bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng và các trường hợp biến chứng của loét có  nhiễm Helicobacter pylori. 1.2.3. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid và Aspirin Nhiễm Helicobacter pylori và sử  dụng các thuốc chống viêm không steroid  hoặc Aspirin là nguyên nhân chính của loét dạ dày – tá tràng và có thể là nguyên nhân   đưa đến biến chứng chảy máu và thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Nguyên nhân loét do  việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid/Aspirin chiếm tỷ lệ 15­20% [21]. Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid làm phá hủy lớp bảo vệ niêm   mạc, gây chậm lành sẹo của những tổn thương  ở  niêm mạc. Khi ngừng sử  dụng  thuốc chống viêm không steroid thì loét có thể không tái diễn nữa. Sử  dụng thuốc   chống viêm không steroid thì xảy ra loét dạ  dày gấp 2 lần loét tá tràng [11], [29],  [75].
  18. 20 1.2.4. Các yếu tố nguy cơ khác Vai trò của rượu, thuốc lá [84], yếu tố  gia đình, nhóm máu O [22], [28],  [72],  [88], các bệnh kết hợp cũng được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét. Các   nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết acid chlohydric do u gastrioma trong hội   chứng Zollinger Ellison, sau một nhiễm trùng nặng, bỏng hay chấn thương nặng  cũng có thể gây nên loét và biến chứng. 1.3. Dịch tễ học của biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng 1.3.1. Tần suất bệnh Việc ra đời của các thuốc giảm tiết (nhóm kháng thụ  thể  H 2) vào những  năm 70, nhóm ức chế bơm proton đầu những năm 80 và cùng với việc phát hiện   ra vi khuẩn Helicobacter pylori đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị làm giảm  các biến chứng của  ổ  loét. Chỉ  định điều trị  ngoại khoa bệnh loét dạ  dày – tá  tràng ngày càng được thu hẹp dần. Tuy nhiên, điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò   nhất định trong từng trường hợp cụ thể, nhất là trong xử  trí các trường hợp loét  đã có biến chứng như chảy máu, điều trị nội khoa không kết quả, thủng ổ loét và   hẹp môn vị. Hiện nay, trong các biến chứng này, thủng  ổ  loét dạ  dày – tá tràng   chiếm tỷ lệ 5 – 10% [22]. Ở  Việt Nam, theo Đỗ  Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 – 1990), tại   bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng  ổ loét dạ  dày tá tràng vào điều  trị, tương  ứng hơn 80 trường hợp cho 1 năm [24]. Tại bệnh viện Nhân dân Gia  Định Thành Phố  Hồ Chí Minh, từ  tháng 05/1996 đến 05/1997, theo Nguyễn Anh   Dũng, có 109 trường hợp thủng  ổ loét dạ  dày tá tràng được phẫu thuật [ 7]. Tại  bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Thành Phố Hồ Chí Minh, từ tháng 12/1995 đến   03/1997, có 134 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy,   từ  tháng 08/1998 đến 08/1999 có 170 trường hợp thủng  ổ  loét dạ  dày ­ tá tràng   [22].

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản