Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:88

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nang đơn thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2010-2015. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG TRUNG BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT CHỎM NANG ĐƠN TH ẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên – năm 2015 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG TRUNG BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT CHỎM NANG ĐƠN TH ẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Hồng Anh Thái Nguyên – 2015 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luâ ̣n văn này là nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ nghiên cứu khoa ho ̣c nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình Tác giả luận văn Dương Trung Bình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN Trong quá triǹ h ho ̣c tâ ̣p, nghiên cứu để hoàn thành luâ ̣n văn này, tôi luôn nhận đươ ̣c sự quan tâm và giúp đỡ rấ t tâ ̣n tình từ các thầ y cô và các ba ̣n đồ ng nghiêp.̣ Tôi xin bày tỏ lòng biế t ơn chân thành đế n Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái nguyên; Ban Giám đốc BV DDKTWW Thái Nguyên, Khoa Ngoại Tiết niệu, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Thư viện Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Với lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Hồng Anh – Phó Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Thái nguyên – Phó trưởng Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Dược Thái nguyên . Cô đã tận tâm dạy dỗ, trực tiếp chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, cung cấp cho tôi phương pháp luận nghiên cứu khoa học, động viên giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Trần Đức Quý, Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học Y - Dược Thái nguyên, Trưởng khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái nguyên – đã tạo mọi điều kiện và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy trong Hội đồng chấm luâ ̣n văn, đã góp ý cho tôi để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa GMHS Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tận tình giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hành ta ̣i bênḥ viên. ̣ Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, vợ, con, bạn bè, đồng nghiệp và lớp cao học Ngoại 17 đã tạo mọi điều kiện thuật lợi, luôn ủng hộ, động viên cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi yên tâm học tập và hoàn thiện luận văn một cách tốt nhất. Thái nguyên, ngày tháng12 năm 2015 Tác giả luận văn Dương Trung Bình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
CHỮ VIẾT TẮT ADPKD : Autosomal dominant polycystic kidney BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính ĐKTW : Đa khoa Trung ương mm : Milimet GMHS : Gây mê hồi sức PP : Phương pháp PTNS : Phẫu thuật nội soi PTV : Phẫu thuật viên PPPT : Phương pháp phẫu thuật SA : Siêu âm UIV : Chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch (Urography Intravenous) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Phôi thai học của thận 3 1.2. Giải phẫu của thận ứng dụng trong phẫu thuật 5 1.3. Bệnh nang đơn thận 8 1.4. Điều trị nang đơn thận 17 1.5. Tổng quan phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh nang đơn thận. 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu 28 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28 2.3. Phương pháp nghiên cứu 29 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 29 2.5. Quy trình phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu 32 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 35 2.7. Đạo đức nghiên cứu 36 Chương 3: KẾT QUẢ 37 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nang đơn thâ ̣n đươ ̣c PTNS cắt chỏm nang 37 3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận 41 Chương 4: BÀN LUẬN 50 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang thận đơn được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang. 50 4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận 55 KẾT LUẬN 63 KHUYẾN NGHI ̣ 64 TÀ I LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới. 37 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện 37 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện 38 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện 38 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo 39 Bảng 3.6. Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm (n = 61) 39 Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nang thận trên phim chụp CLVT 40 Bảng 3.8. Đặc điểm thành nang thận trên phim chụp CLVT và biểu hiện triệu chứng lâm sàng 40 Bảng 3.9. Phân loại nang thận theo Bosniak 41 Bảng 3.10. Phương pháp phẫu thuật 41 Bảng 3.11. Màu sắc dịch nang 41 Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vi ̣trí nang 42 Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật trung bình theo và vị trí nang 42 Bảng 3.14. Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật 43 Bảng 3.15. Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật 43 Bảng 3.16. Tai biến trong phẫu thuật 44 Bảng 3.17. Loại thuốc giảm đau sau phẫu thuật 44 Bảng 3.18. Biến chứng sau phẫu thuật 44 Bảng 3.19. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận 45 Bảng 3.20. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận theo kích thước nang thận 45 Bảng 3.21. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 46 Bảng 3.22. Đặc điểm triệu chứng đau hố thắt lưng sau phẫu thuật 46 Bảng 3.23. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật đến khi khám lại 47 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.24. So sánh triệu chứng cơ năng của 2 nhóm còn nang và hết nang sau 47 phẫu thuật Bảng 3.25. Phân loa ̣i kế t quả phẫu thuâ ̣t 48 Bảng 3.26. Phân loại kết quả theo vị trí nang thận 48 Bảng 3.27. Phân loại kết quả theo kích thước nang trước phẫu thuật 49 Bảng 4.1. Kết quả hết nang đánh giá bằng siêu âm của một số tác giả 62 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang đơn thận được định nghĩa là nang ở một thùy thận, không thông thương với đài bể thận, thành nang là một lớp xơ đươ ̣c phủ bởi các tế bào biểu mô, được cho là bệnh lành tính [7]. Nang đơn thận khác với bệnh thận đa nang (là một bệnh di truyền thể trội, không liên quan đến giới tính) cả về biểu hiện lâm sàng, giải phẫu bệnh cũng như diễn biến biến, điều trị và tiên lượng [7], [15], [40]. Nang đơn thận là bệnh thường gặp và gia tăng theo tuổi. Kissane và Smith (1976) khi giải phẫu tử thi ở người trên 50 tuổi thấy tỷ lệ nang đơn thận chiếm trên 50% [43]. Lausk và Mc Lachlan (1981) phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính thấy tỷ lệ người có nang đơn thâ ̣n ở tuổi 40 là 20% và ở tuổi 60 là 33% [45]. Đa số nang đơn thận không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ. Tuy nhiên, khi nang lớn có thể gây đau vùng thắt lưng, tăng huyết áp, chảy máu trong nang hay chèn ép gây giãn đài bể thận. Trên lâm sàng, khoảng 30% bệnh nhân nang thận đơn có biểu hiện lâm sàng cần được điều trị [7]. Khi bệnh nhân nang đơn thận không đỡ đau sau khi điều trị bằng thuốc giảm đau hay nang thận có kích thước tăng dần thì các phương pháp điều trị khác được áp dụng như chọc hút nang đơn thuần, chọc hút nang và bơm chất gây xơ hóa nang hay phẫu thuật cắt chỏm nang [51]. Chọc hút nang đơn thuần dưới hướng dẫn của siêu âm có giá trị cao trong chẩn đoán nang nghi ngờ ác tính nhưng cho hiệu quả điều trị thấp và tỉ lệ tái phát cao [7], [57]. Trước năm 1970, phẫu thuật mở cắt chỏm nang là phương pháp điều trị được áp dụng nhiều nhưng có bất lợi là đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện sau phẫu thuật lâu và sau mổ mất thời gian dài mới tái hòa nhập xã hội, sẹo mổ dài, kém thẩm mỹ [7]. Phẫu thuật nội soi cắt nang đơn thận là phương pháp xâm lấn tối thiểu, hiệu quả cắt chỏm nang như phẫu thuật mở nhưng đau ít Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
2 sau phẫu thuật, sau phẫu thuật bệnh nhân sớm trở lại hòa nhập xã hội, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao [20], [24], [34]. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là một tiến bộ trong điều trị bệnh nang đơn thận. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu phẫu thuâ ̣t cắ t chỏm nang đơn thâ ̣n cho kết quả tốt [44], [51], [52]. Tại Việt Nam một số tác giả Nguyễn Văn Hiệp (2004) [4], Nguyễn Hoàng Đức (2005) [2], Nguyễn Phú Việt (2009) [18], Vũ Ngọc Thắng (2013) [12] thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Các tác giả đề u có nhận xét là phẫu thuâ ̣t nô ̣i soi sau phúc ma ̣c cắ t chỏm nang thâ ̣n là an toàn, it́ đau, sau mổ bê ̣nh nhân hồ i phu ̣c nhanh, ít biế n chứng. Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang được thực hiện từ năm 2010 tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, hiện nay đã trở thành phẫu thuật thường quy. Tuy nhiên, vấ n đề tái phát nang sau phẫu thuâ ̣t như thế nào, thời gian sau phẫu thuâ ̣t là bao lâu và kích thước của nang tái phát là bao nhiêu là vẫn chưa được đề cập đế n. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên” với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nang đơn thận được phẫu thuật nội soi sau phúc ma ̣c cắt chỏm nang tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2010 – 2015. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc ma ̣c cắt chỏm nang đơn thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Phôi thai học của thận Sự phát triển của thận ở phôi người diễn ra theo 3 giai đoạn là tiền thận, trung thận và hậu thận (thận sau cùng). Tất cả đều có nguồn gốc từ lớp trung bì nằm mỗi bên dọc theo các khúc nguyên thủy. Cả ba giai đoạn kế tiếp nhau theo thứ tự thời gian và theo hướng từ đầu đến đuôi [17], [40]. * Tiền thận Tiền thận là giai đoạn phát triển sớm nhất của thận người. Tiền thận có từ 6-10 cặp ống ở vùng cổ và chỉ tồn tại trong tuần đầu tiên của đời sống phôi. * Trung thận Trung thận còn được gọi là thể Wolff, xuất hiện từ tuần thứ 4 và thoái triển vào tuần thứ 8. Mặc dù bị thoái hóa, trung thận có vai trò quan trọng trong việc hình thành đường dẫn tinh từ các nón xuất trong tinh hoàn cho đến ống phóng tinh và túi tinh nhờ sự kết hợp giữa ống Wolff và các ống trung thận. Ở thai nam, ống Muller thoái triển nhưng ở thai nữ ống Muller phát triển để hình thành vòi trứng, tử cung và phần trên của âm đạo. Mặc dù thoái triển, các ống Wolff và Muller vẫn còn để lại một vết tích ở người trưởng thành. Từ ngày thứ 19 – 30, nụ niệu quản xuất hiện từ gần chỗ ống Wolff mở vào ổ nhớp để phát triển thành phần lớn hệ bài xuất của hậu thận. Các biến đổi trong việc hình thành hay phát triển của ống Wolff và nụ niệu quản sẽ tạo nên những khuyết tật của thận và niệu quản [17]. * Hậu thận Hậu thận là giai đoạn phát triển cuối cùng của thận, xuất hiện từ ngày thứ 36 của giai đoạn phôi cho đến tuần lễ thứ 35 – 36 của giai đoạn thai. Nụ niệu quản phát triển về hướng đầu và tiếp xúc với mầm sinh hậu thận nằm phía sau xoang niệu sinh dục. Nụ niệu quản bắt đầu chia và phát triển thành các đài thận lớn. Các đài thận tiến sâu thêm vào phần mềm sinh hậu thận và sẽ biệt hóa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
4 thành các đài thận nhỏ và rất nhiều ống thận để hình thành hệ bài xuất. Các tế bào của mầm sinh hậu thận bọc lấy các đầu ống thận và sẽ biệt hóa thành cầu thận, ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa, tạo nên các nephron (đơn vị thận). Hậu thận di chuyển từ vùng chậu về hướng thắt lưng, chui qua vòng tĩnh mạch của hệ các tĩnh mạch chính phôi và hoàn thành việc di chuyển lên phía đầu sau khi quay theo một góc 900 vào tuần thứ 20. Vào những tuần cuối của giai đoạn thai, mặt ngoài thận mất dần hình dạng tiểu thùy [17]. * Các dị tật. Trong quá trình hình thành phức tạp của hậu thận, có thể xuất hiện những dị tật về hình thái cũng như về vị trí của thận. Ngoài ra còn có thể có các dị tật ở một số cơ quan khác. - Dị tật về vị trí của thận. + Thận lạc chỗ. + Hai thận dính nhau, điển hình nhất là thận móng ngựa (tần suấ t là 1/600 trẻ mới sinh). + Thận không quay, bể thận hướng ra phía trước. - Dị tật về hình thái của thận. + Thận đa nang: trước kia, một số tác giả cho rằng bệnh lý này là do sự “không ăn khớp” giữa 2 hệ thống bài tiết và bài xuất. Hiện nay, nhiều tác giả cho rằng bệnh này do một khuyết tật di truyền làm tăng sản biểu mô các ống góp, gây biến dạng các ống thận và gây tắc nghẽn đường bài xuất [11]. + Thận không phát triển hoặc kém phát triển: Do nụ niệu quản không tiếp xúc được với mầm sinh hậu thận (tỷ lệ: 1/500 trẻ mới sinh). + Niệu quản đôi hai nụ niệu quản xuất phát từ một ống Wolff, một nụ ở vị trí bình thường, nụ kia ở vị trí cao hơn và chi phối phần trên của mầm thận. Trong quá trình hình thành vùng tam giác bàng quang, niệu quản được sát nhập sớm hơn vào xoang niệu dục. Niệu quản trên còn liên quan đến ống Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
5 Wolff, niệu quản chi phối phần trên của mầm thận sẽ đổ thấp hơn niệu quản kia (định luật Weiger – Meyer). + Thận có nhiều động mạch: Trong quá trình di chuyển lên phía thắt lưng, vị trí của thận thay đổi kéo theo sự thay đổi về phân bố động mạch thận. Vì vậy, thận có thể có mô ̣t hay nhiều động mạch. + Thận có dạng tiểu thùy như trong giai đoạn thai nhi [17], [40]. 1.2. Giải phẫu của thận ứng dụng trong phẫu thuật - Thận nằm sau phúc mạc, trên thành bụng sau. Thận phải thấp hơn thận trái 1- 2 cm. Thận dài khoản 11 cm, rộng khoảng 6cm, dày khoảng 4cm [5]. * Liên quan: - Liên quan phía sau thận bao gồm cơ hoành, cơ vuông thắt lưng, cơ thắt lưng, cơ ngang bụng, xương sườn thứ XII và 3 dây thần kinh liên sườn, chậu hạ vị và chậu bẹn. Hình 1.1. Liên quan mă ̣t sau của thận (Hình 330 -Atlas giải phẫu người-Netter F H) [8] - Liên quan phía trước của thận phải là gan phải, đoạn D2 tá tràng và đại tràng lên. Liên quan phía trước thận trái là dạ dày, tụy cùng các mạch máu của tu ̣y, lách và đại tràng xuống. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
6 Tuyến thượng thận úp lên cực trên mỗi thận như một cái mũ. Bờ trong của thận có 1 khe sâu nằm thẳng đứng gọi là rốn thận. Cha ̣y qua rốn thận kể từ trước ra sau có tĩnh mạch thận, động mạch thận, bể thận và thường có một nhánh phụ của động mạch thận. Các sợi thần kinh đi vào thận là các sợi giao cảm mà chủ yếu là sợi vận mạch. Bể thận thường có những biến đổi giải phẫu đáng kể, có thể nằm hoàn toàn bên ngoài nhu mô thận (thậm chí tới mức có một phần các đài lớn ở ngoài thận) hoặc có thể hầu như bị vùi trong rốn thận. Giữa hai thái cực này còn có cấp độ trung gian. Ở bên trong thận, bể thận chia thành hai hoặc 3 đài thận lớn, mỗi đài thận lớn lại chia thành các đài thận nhỏ. Mỗi đài thận nhỏ lại ở một nhú của nhu mô thận ấn lồi vào, nhú thận chính là nơi các ống góp đổ nước tiểu vào xoang. 1. Tuyế n thượng thận; 2. Gan; 3. Góc kế t tràng phải; 4. Hỗng tràng5. 2. Dạ dày; 6. Lách; 7. Tụy tạng; 8. Kế t tràng trái; 9. Hỗng tràng Hình 1.2. Liên quan trước của thận [5] * Mạc thận Thận nằm trong một đệm mỡ dày (lớp mỡ quanh thận). Bao quanh lớp mỡ này là mạc thận (hình 1.3). Ở phía trên, mạc thận hòa lẫn với lá phúc mạc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
7 phủ dưới cơ hoành và tách ra như một chẽ để tạo nên một ngăn riêng cho tuyến thượng thận (vì vậy dễ tách thận khỏi tuyến thượng thận và bảo tồn tuyến thượng thận trong khi tiến hành thủ thuật cắt bỏ thâ ̣n). Về phía trong, mạc thận hòa lẫn với các bao của động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới. Về phía ngoài, nó liên tiếp với mạc ngang. Ở phía dưới 2 lá trước và hai lá sau của mạc thận vẫn tương đối mở (không dính sát vào nhau), chúng chạy xuống quanh niệu quản vào chậu hông. Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang vùng thắ t lưng đi qua hai thận (Hình 342 -Atlas giải phấu người-Netter F H) [8] Như vậy, thực ra thận có ba bao là bao mạc (mạc thâ ̣n); Bao mỡ (lớp mỡ quanh thận); Bao thận thực sự, tức bao xơ. Bao xơ dễ bóc khỏi một thận bình thường nhưng dính chặt vào thận khi thận đã bị viêm. * Manh máu: Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ. Động mạch thận phải đi sau tĩnh mạch chủ dưới. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
8 Tĩnh mạch thận đổ về tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch thận trái đi trước động mạch chủ, ngay dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên. * Bạch huyết: các mạch bạch huyết của thận ta ̣o nên 3 đám rố i, hai đám rố i sau thông thương với nhau, đám rố i quanh thâ ̣n cùng đổ thẳ ng vào những ha ̣ch đó. * Ứng dụng trong lâm sàng: Máu từ một thận bị vỡ hoặc mủ trong một áp xe quanh thận trước hết là giãn căng mạc thận, sau đó tràn xuống dưới trong khoang mạc thận và chậu hông. Vì mạc thận dính ở đường giữa nên dịch không tràn sang bên đối diện được. Trong trường hợp tăng tính di động (thận bập bềnh) thì nó có thể di động lên trên và xuống dưới trong khoang mạc thận nhưng không di động theo bề ngang. Ở một mức độ ít hơn, thận cũng chuyển động lên xuống trong khi hô hấp. Bộc lộ thận qua vùng thắt lưng: một đường rạch chéo nằm giữa xương sườn thứ 12 và mào chậu, từ bờ ngoài cơ dựng sống kéo dài ra phía ngoài là đường rạch thường được ưa chuộng, sau khi rạch qua cơ lưng rộng và cơ răng sau dưới thì nhận ra được bờ sau (bờ tự do) của cơ chéo bụng ngoài và nhờ thế mà có thể tách cơ này dọc theo hướng các sợi cơ, sau đó rạch cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, khi đó phúc mạc lộ ra ở phía trước và được đẩy ra trước. Sau đó, bao mạc thận lộ rõ và được mở ra. Thường gặp thần kinh và các mạch dưới sườn ở phần trên của đường rạch và phải bảo tồn chúng. Nếu cần phải mở rộng đường rạch, có thể rạch qua bờ ngoài cơ vuông thắt lưng và cắt bỏ xương sườn thứ XII. Màng phổi bắt chéo nửa trong của xương sườn này, cần cẩn thận đẩy màng phổi lên, không được rạch vào màng phổi. 1.3. Bệnh nang đơn thận 1.3.1. Đinh ̣ nghiã bệnh nang đơn thận. Nang đơn thận (simple renal cyst) được định nghĩa là nang ở một thùy thận, không thông thương với đài bể thận. Thành nang là một lớp xơ, lòng nang được phủ bởi các tế bào biểu mô [7]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
9 1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. Căn nguyên bệnh sinh bệnh nang thận chưa được biết rõ ràng, tập trung vào hai giả thuyết: bẩm sinh và mắc phải [7], [10]. Giả thuyết bẩ m sinh: Giả thuyết này được Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu cắt lớp bào thai thận. Kampmeire (1923) chứng minh ở các giai đoạn phân chia thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản trong thời kỳ bào thai, một ống lượn có thể tách ra khỏi ống góp để trở thành nang thận. Osathanondh và Potter (1964) cho rằng trong thời kỳ bào thai, sự phát triển dạng bóng làm dừng sớm sự phân chia ống thận tạo thành nang thận. Giả thiết mắc phải: Vì bệnh thường được phát hiện ở người trung niên hoặc cao tuổi với sự gia tăng theo lứa tuổi, nên nhiều tác giả cho rằng bệnh nang thận đơn là bệnh mắc phải. Nguyên nhân do viêm nhiễm gây tắc ống dẫn niệu, hoặc do các chất lắng cặn (calci, protein..) kết hợp với sự tăng sinh tế bào biểu mô ống thận gây tắc ống thận, cùng với hiện tượng màng đáy ống thận yếu do thương tổn dần tạo thành nang thận. Igarashi T và cộng sự (1992) khi theo dõi bệnh nhân bị nhiễm acid ống thận bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, cho rằng nang đơn thận có thể là biến chứng của nhiễm acid ống lượn xa tiên phát [37]. Khi nang đơn thận phát triển, có thể chèn ép và phá hủy nhu mô thận nhưng hiếm khi làm tổn thương quá nhiều nhu mô thận hay dẫn đến suy thận. Nang thận có thể ở vị trí mà khi kích thước đủ lớn sẽ chèn ép niệu quản dẫn đến thận ứ nước, có thể gặp biến chứng nhiễm trùng nang ta ̣i thâ ̣n [40]. 1.3.3. Giải phẫu bệnh lý của nang đơn thận Nang đơn thận xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn là từ vỏ thận, hình cầu hay bầu dục. Kích thước nang thay đổi từ khoảng một milimet đến hàng chục milinmet. Thường chỉ có một nang trên một thận, nhưng cũng có thể có nhiều nang trên một thận hoặc cả hai thận [7]. Nang đơn thận thường ở cực dưới thận, vì vậy triệu chứng lâm sàng thường bắt đầu xuất hiện khi nang có kích Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
10 thước khoảng 100mm. Đa số các nang ở bề mặt ngoài của thận nhưng có thể gặp nang nằm sâu giữa nhu mô thận, không có sự thông thương giữa nang và đài bể thận [40]. Thành nang dày xơ hóa, độ dày thay đổi và không có tổ chức thận. Lớp trong cùng là một lớp tế bào dẹt hoặc hình lập phương. Ở những nang bể thận (pyelogenic) có thể có 1 lớp cơ trơn, gợi ý nguồn gốc nang xuất phát từ các túi thừa của hệ đài bể thận, sau này bị loại ra khỏi hệ thống bài xuất. Thỉnh thoảng có thể gặp vôi hóa ở thành nang. Dịch nang thường trong, màu vàng hổ phách, kiềm tính (pH ≥ 8), có tỷ trọng từ 1,005-1,030, chứa một số thành phần chính như protein, glucose, creatinin. Khi bị nhiễm khuẩn, dịch nang đục và khi bị chảy máu, dịch nang có màu hồng hoặc nâu. Khoảng 5% các trường hợp dịch nang có máu, trong số này khoảng 50% các trường hợp này là do ung thư dạng nú ở thành nang [40]. Nang thận đơn có thể phân loại như sau: - Phân loại theo số lượng: + Nang đơn độc (solitary): 85% nang đơn ở một bên thận. + Nhiều nang (multiple): 10% nang ở một bên, 5% nang ở hai bên. - Phân loại theo vị trí trên thận: + Nang ở vùng chu vi thận. + Nang ở nhu mô thận. + Nang cạnh bể thận. + Nang ở cực trên, giữa thận hay cực dưới thận [40]. 1.3.4. Triệu chứng lâm sàng Nang đơn thâ ̣n thường không có biểu hiện lâm sàng (70% không có biểu hiện lâm sàng) hoặc không gây triệu chứng rầm rộ, nên bệnh nhân không chú ý. Do đó, bệnh nhân thường được phát hiện tình cờ trên siêu âm, cắ t lớp vi tiń h hoặc chụp hệ tiết niệu vì những bệnh lý khác, hoặc khi nang phát triển lớn, có biến chứng [7], [40], [67]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
11 Đau tức, cảm giác tức nặng, khó chịu vùng thắt lưng một cách mơ hồ và liên tục khi thể tích nang lớn chèn ép vào thận và tổ chức xung quanh. Bệnh nhân có cảm giác đau tức nhiều khi nang ở vùng rốn thận. Khi nang ở cực trên có thể chèn ép cơ hoành làm bệnh nhân khó thở. Nhiều khi bệnh nhân có cơn đau dữ dội nếu có sỏi thận kèm theo hoặc khi sỏi di chuyển gây bít tắc đường niệu. Khi nang chảy máu đột ngột có thể làm bệnh nhân đau đột ngột và dữ dội vì thành nang bị căng phồng nhanh chóng. Khi nang to, có thể nhìn thấy thành bụng gồ lên hoặc sờ thấy khối u ở vùng bụng, hố thắt lưng căng, nhẵn, ấn đau tức. Thỉnh thoảng có thể gặp các rối loạn của đường tiêu hóa mà triệu chứng giống như bệnh cảnh của loét đường tiêu hóa hay bệnh lý của túi mật [40]. Khi nang bị nhiễm trùng, bệnh nhân đau thắt lưng nhiều, sốt. Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp thứ phát do nang to chèn ép vào các tổ chức thận, mạch máu ở nhu mô thận, hoặc nang chèn vào một số nhánh mạch máu thận gây thiếu máu cục bộ thùy thận, gây tăng rennin trong máu. Đái ra máu khi nang bị vỡ thông vào đài bể thận. Bệnh nhân đau dữ dội, đột ngột sau chấn thương hoặc một kích thích bất thường. Bệnh nhân đái ra máu toàn bãi, có trường hợp lỗ thông thương giữa nang thận với hệ thống đài bể thận được bịt lại hoặc do máu cục bịt lại, khi đó sẽ hết đái máu. Nếu lỗ thông giữa nang và đài bể thận không tự bịt lại, dần dần sẽ tạo thành túi thừa giả (pseudo calyceal diverticulum) ở đài bể thận [40]. 1.3.5. Cận lâm sàng Ngày nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhất là siêu âm, khả năng phát hiện nang đơn thâ ̣n nhiều hơn và chính xác hơn. * Siêu âm thận Siêu âm thận là một phương tiện chẩn đoán không xâm hại, cho tỷ lệ phát hiện nang đơn thâ ̣n cao, nhất là trong chẩn đoán phân biệt khối choán Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
12 chỗ ở thận là nang hay là khối đặc. Khi siêu âm xác định được nang thận, có thể chọc hút nang bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm để hút dịch nang và thử tế bào học dịch nang [40]. Nếu được, nên dùng siêu âm ba chiều để ngoài chẩn đoán nang còn có thể đo được kích thước nang và đánh giá được tình trạng dịch trong nang. Siêu âm còn có thể đánh giá được tình trạng nhu mô thận, đài bể thận và các bệnh kèm theo ở thận như sỏi thận, ung thư thận…Khi siêu âm nang đơn thâ ̣n ta thấy: Một vùng trống âm (không có âm vang), hình tròn hay bầu dục. Thành nang hiện rõ ràng, trơn nhẵn, mỏng và bờ rõ. Sóng âm đi qua tốt, vùng nhu mô sau nang có tăng âm hơn so với vùng xung quanh. Một số trường hợp nang thận to, có vách, bờ nang không đều hoặc vôi hóa, dịch nang không trong, có hình ảnh bất thường trong nang, khi đó cần phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng khác để chẩn đoán [10]. * Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị Hình ảnh X quang hệ niệu không chuẩn bị có thể thấy bóng thận to do nang. Tuy nhiên, X quang hệ niệu không chuẩn bị không có giá trị nhiều trong chẩn đoán nang thận. * Chụp niệu đồ tĩnh mạch hay chụp đường niệu ngược dòng. Chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp bể thận niệu quản ngược dòng cho thấy hình ảnh đài bể thận bị chèn ép, khoảng cách giữa 2 đài thân rộng ra, căng vòng cung theo bờ nang (thể hiêṇ bằ ng một vùng thận không có chức năng). * Chụp cắt lớp vi tính. Cắt lớp vi tính là phương tiện tốt nhất trong chẩn đoán phân biệt nang thận và u thận. Đậm độ trên phim chụp cắt lớp vi tính của nang gần giống đậm độ của nước, trong khi đậm độ của u gần giống đậm độ của nhu mô thận. Đậm độ của nhu mô tăng sau khi tiêm chất cản quang tĩnh mạch, nang thận không có đặc điểm này. Thành nang mỏng, có ranh giới rõ ràng với nhu mô, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn