Luận văn thạc sĩ Y học: Đánh giá thực trạng phát hiện và quản lý bệnh nhân sốt rét của mạng lưới y tế cơ sở tại một số xã biên giới huyện Ea Soup tỉnh Đắk Lắk năm 2008-2009

Chia sẻ: Trang Lê | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:61

Thêm vào BST

Báo xấu

118
lượt xem 23
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu đề tài: mô tả hoạt động mạng lưới y tế cơ sở (xã, thôn) trong việc phát hiện, quản lý bệnh nhân sốt rét tại 3 xã biên giới huyện EaSoup, đánh giá thực trạng phát hiện, quản lý bệnh nhân sốt rét của điểm kính hiển vi với công tác quản lý ca bệnh tại 3 xã biên giới huyện EaSoup.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn thạc sĩ Y học: Đánh giá thực trạng phát hiện và quản lý bệnh nhân sốt rét của mạng lưới y tế cơ sở tại một số xã biên giới huyện Ea Soup tỉnh Đắk Lắk năm 2008-2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN --------------------------- LÂM QUỐC TUẤN ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG PHÁT HIỆN VÀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN SỐT RÉT CỦA MẠNG LƯỚI Y TẾ CƠ SỞ TẠI MỘT SỐ XÃ BIÊN GIỚI HUYỆN EA SOUP TỈNH ĐẮKLẮK, NĂM 2008-2009 LUẬN VĂN THẠC SĨ KÝ SINH TRÙNG – CÔN TRÙNG Buôn Ma Thuột, năm 2009
i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN --------------------------- LÂM QUỐC TUẤN ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG PHÁT HIỆN VÀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN SỐT RÉT CỦA MẠNG LƯỚI Y TẾ CƠ SỞ TẠI MỘT SỐ XÃ BIÊN GIỚI HUYỆN EA SOUP TỈNH ĐẮKLẮK, NĂM 2008-2009 Chuyên nghành : Ký sinh trùng – Côn trùng Mã Số :607265 LUẬN VĂN THẠC SĨ KÝ SINH TRÙNG – CÔN TRÙNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS HỒ VĂN HOÀNG Buôn Ma Thuột, năm 2009
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi ,Các số liệu và kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực, ñược các ñồng tác giả cho phép sử dụng và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. `Lâm Quốc Tuấn
iii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành ñề tài này, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến: - Ban giám hiệu trường Đại Học Tây Nguyên - Ban giám ñốc Viện SR-Côn Trùng-Ký Sinh Trùng Quy Nhơn - Phòng sau Đại học trường Đại Học Tây Nguyên - Khoa Y Dược , trường Đại Học Tây Nguyên - Bộ môn Ký sinh trùng- Côn trùng, - Trung Tâm Y Tế Dự phòng huyện EaSoup, - Đặc biệt tôi bày tỏ long biết ơn sâu sắc ñến TS – Thầy thuốc Ưu tú Hồ Văn Hoàng ñã tận tình trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn và giúp ñỡ tôi hoàn thành ñề tài này. - Xin cảm ơn gia ñình và bạn bè, ñồng nghiệp ñã chia sẻ, ñộng viên tôi trong suốt thời gian học tập.
iv Mục lục Trang Trang phụ bìa i Lời cam ñoan ii Lời cám ơn iii Mục lục iv Danh mục các chữ viết tắt vii Danh mục các bảng biểu viii Mở ñầu 1 1.Tổng quan tài liệu 3 1.1 Sơ lược lịch sử phát hiện và phòng chống bệnh sốt rét thế giới 3 1.2 Tình hình PCSR thế giới 3 1.3 Chiến lược PCSR toàn cầu hiện nay 5 1.4 Những khó khăn của công tác PCSR hiện nay 6 1.5 Công tác PCSR tại Việt Nam 7 1.6 Tình hình sốt rét tại huyện Easoup 7 1.7 Hệ thống phát hiện và quản lý người mang KSTSR tại Việt Nam và tại 8 huyện Easoup 1.7.1 Hệ thống phát hiện và quản lý người mang KSTSR tại Việt nam 8 1.7.2 Tại huyện Easoup 9 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 13 2.1. Địa ñiểm nghiên cứu 13 2.2 Đối tượng nghiên cứu 13 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu là các dịch vụ y tế có liên quan ñến phát hiện 13 và quản lý người mang KSTSR của y tế xã và YTTB 2.2.2 Đối tượng nghiên cứu là ñiểm kính hiển vi 13 2.2.3 Cộng ñồng và một số ñối tượng khác của 3 xã ñược chọn 13
v 2.3. Thiết kế nghiên cứu 14 2.3.1 Cắt ngang mô tả các dịch vụ y tế liên quan SR tại trạm y tế, YTTB. 14 2.3.2 Ngang ở cộng ñồng : 14 2.3.3 Mô tả thực trạng hoạt ñộng ñiểm kính hiển vi. 15 2.4 Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 16 2.4.1 Kỹ thuật quan sát và phỏng vấn tại Trạm y tế, y tế thôn bản 16 2.4.2 Kỹ thuật ñiều tra hoạt ñộng ñiểm kính hiển vi 16 2.4.3 Kỹ thuật XN tìm KSTSR bằng phương pháp nhuộm giêm sa 16 2.5 Các chỉ số và phương pháp ñánh giá trong nghiên cứu 17 2.5.1 Chỉ số ñánh giá dịch vụ y tế tại trạm y tế liện quan SR, Nhân viên 17 viên y tế thôn bản 2.5.2 Các chỉ số và phương pháp ñánh giá trong nghiên cứu 18 2.5.2.1 Chỉ số ñánh giá trong ñiều tra thực trạng hoạt ñộng ñiểm kính 18 2.5.2.2 Chỉ số trong ñiều tra và phân tích 19 2.6 Phương pháp xử lý số liệu 19 2.7. Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu 19 3. Kết quả nghiên cứu 21 3.1. Thực trạng hoạt ñộng của trạm y tế xã và của YTTB 21 3.1.1 Nhân lực và trình ñộ của y tế xã, thôn. 21 3.1.1.1 Vị trí xây dựng và dân số trong phạm vi phục vụ của trạm y tế 21 3.1.1.2 Trình ñộ của cán bộ y tế xã, thôn 21 3.1.1.3 Trình ñộ văn hóa của y tế thôn bản 22 3.1.2 Tình hình hoạt ñộng của dịch vụ y tế liên quan ñến phát hiện và 22 quản lý KSTSR tại trạm y tế, YTTB 3.1.2.1 Số liệu chung của 3 xã nghiên cứu 22 3.1.2.2 Tỷ lệ tháng sẵn có theo về quản lý ca bệnh sốt rét 23 3.1.2.3 Tỷ lệ tiếp cận về quản lý ca bệnh sốt rét 23 3.1.2.4 Tỷ lệ sử dụng, sử dụng ñủ và sử dụng tốt về quản lý ca bệnh sốt rét 24
vi 3.1.3 Tình hình KSTSR tại các ñiểm nghiên cứu 25 3.1.3.1 Kết quả ñiều tra KSTSR tại các ñiểm nghiên cứu 25 3.1.3.2 Phân bố KSTSR theo lứa tuổi 26 3.1.3.3 Cơ cấu KSTSR tại các ñiểm nghiên cứu 26 3.2. Thực trạng hoạt ñộng của ñiểm kính hiển vi trong việc phát hiện và 27 quản lý người mang KSTSR, ca bệnh tại cộng ñồng 3.2.1 Trình ñộ và ñào tạo XN viên ñiểm kính hiển vi : 27 3.2.2 Chất lượng XN tìm KSTSR của ñiểm kính hiển vi : 27 3.2.3 Phân tích các loại sai sót trong phát hiện KSTSR 28 3.2.4 Kỹ thuật lấy máu và nhuôm giêm sa 29 3.2.5 Trang thiết bị và bảo quản ñiểm kính hiển vi 29 3.2.6 Hoạt ñộng phục vụ phát hiện ca bệnh của ñiểm kính hiển vi 30 3.2.7 Thời gian trả lời kết quả xét nghiệm KSTSR tại các ñiểm kính 30 3.2.8 Số lần xét nghiệm KSTSR theo dõi kết quả ñiều trị tại các ñiểm kính 30 4. Bàn luận 32 4.1. Về hoạt ñộng mạng lưới y tế cơ sở (xã, thôn) trong việc phát hiện, 32 quản lý bệnh nhân sốt rét tại các xã bên giới huyện Ea Soup 4.2 Thực trạng hoạt ñộng của ñiểm kính hiển vi trong việc phát hiện và 35 quản lý người mang KSTSR tại cộng ñồng. 5. Kết luận 40 5.1 Thực trạng hoạt ñộng mạng lưới y tế cơ sở (xã, thôn) trong việc phát 40 hiện, quản lý bệnh nhân sốt rét tại các xã biên giới huyện EaSoup 5.2 Thực trạng hoạt ñộng của ñiểm kính hiển vi và nhận thức của người dân 40 trong việc phát hiện và quản lý ca bệnh tại cộng ñồng Kiến nghị 42 Tài liệu tham khảo Phụ lục
vii Những chữ viết tắt trong ñề cương BNSR : Bệnh nhân sốt rét CBM : Giám sát dựa vào cộng ñồng (Community-Based Monitoring) CSYT : Cơ sở y tế CSSKBĐ : Chăm sóc sức khỏe ban ñầu DCTD : Di cư tự do GDTT : Giáo dục truyền thông KAP : Knowlegde - Attitude - Practice KST : Ký sinh trùng KSTSR : Ký sinh trùng sốt rét MT-TN : Miền Trung-Tây Nguyên NVYT : Nhân viên y tế P.f : Plasmodium falciparum P.v : Plasmodium vivax PCSR : Phòng chống sốt rét PH : Phối hợp (P.f +P.v) SL : Số lượng SR : Sốt rét SRLH : Sốt rét lưu hành SRLS : Sốt rét lâm sàng SRAT : Sốt rét ác tính TDSR : Tiêu diệt sốt rét TVSR : Tử vong sốt rét WHO : Tổ chức y tế thế giới XN : Xét nghiệm YTTB : Y tế thôn bản
viii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Đặc ñiểm chung của y tế cơ sở xã và thôn .............................................21 Bảng 3.2. Trình ñộ chuyên môn của cán bộ y tế cơ sở ...........................................21 Bảng 3.3. Trình ñộ văn hóa của YTTB ..................................................................22 Bảng 3.4. Số liệu chung 3 xã nghiên cứu ................................................................22 Bảng 3.5. Tháng sẵn có về quản lý ca bệnh (từ 7/2007-12/2008 ) ........................23 Bảng 3.6. Tỷ lệ tiếp cận về quản lý ca bệnh sốt rét ................................................24 Bảng 3.7. Tỷ lệ sử dụng, sử dụng ñủ và sử dụng tốt về quản lý ca bệnh tại các ñiểm nghiên cứu (trong 6 tháng) ...........................................................24 Bảng 3.8. Kết quả ñiều tra KSTSR .........................................................................25 Bảng 3.9. Tỷ lệ KSTSR theo lứa tuổi .....................................................................26 Bảng 3.10. Cơ cấu KSTSR tại các ñiểm nghiên cứu .............................................26 Bảng 3.11. Trình ñộ của XN viên ...........................................................................27 Bảng 3.12. Chất lượng XN lam máu của XN viên ................................................27 Bảng 3.13. Tỷ lệ các sai sót trong soi lam XN KSTSR ........................................28 Bảng 3.14. Kỹ thuật lấy lam máu và nhuộm giêmsa ở các ñiểm kính ...............29 Bảng 3.15. Trang thiết bị, hóa chất tối thiểu và bảo quản KHV.............................29 Bảng 3.16. XN thụ ñộng và chủ ñộng của các ĐKHV từ (7/2007-6/2008) .........30 Bảng 3.17. Thời gian trả lời kết quả giúp chẩn ñoán ñiều trị bệnh sốt rét ............30 Bảng 3.18. Số lần xét nghiệm phục vụ quản lý bệnh nhân sốt rét .........................31
1 MỞ ĐẦU Bệnh sốt rét (SR) là một bệnh truyền nhiễm, do ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) gây nên và muỗi Anopheles (An.) là véc tơ truyền bệnh. Với những kết quả quan trọng ñó năm 1955, Tổ chức y tế thế giới (WHO) ñã ñề ra chương trình tiêu diệt sốt rét (TDSR) trên toàn thế giới, sau ñó ñã mang lại kết quả nhất ñịnh tại một số nước thuộc Liên Xô cũ, Bắc Mỹ. Năm 1978 chiến lược Chăm sóc sức khoẻ ban ñầu ra ñời (Tuyên ngôn ALma- Ata ) ñồng thời những năm cuối của thế kỷ XX bệnh SR ñã quay trở lại tại nhiều nước, nhiều khu vực trên thế giới ñặc biệt ở những nước ñang phát triển (Châu Á, Châu Phi), từ ñó WHO quyết ñịnh chuyển chiến lược TDSR sang phòng chống sốt rét (PCSR) với các mục tiêu thay ñổi khác trước [6], [18], [34]. Theo thống kê của Chương trình PCSR quốc gia, năm 1992 cả nước có hơn 1 triệu người mắc, 4.646 chết do do SR. Đặc biệt ở khu vực miền Trung - Tây nguyên là nơi có tình hình SR khó khăn và nghiêm trọng, năm 1992 tại khu vực này ñã có 337.809 người mắc và 1.314 người chết do SR [20]. Trước tình hình SR ñang diễn biến phức tạp như vậy chương trình quốc gia PCSR tại Việt Nam ñã ñề ra mục tiêu là giảm chết, giảm mắc và khống chế dịch sốt rét, ñặc biệt tập trung phòng chống sốt rét cho các huyện trọng ñiểm, vùng sâu vùng xa, vùng biên giới [19], [20]. Từ ñó ñến nay công tác phòng chống sốt rét ñã có những thành công ñáng kể trong giảm chết, giảm mắc và khống chế dịch sốt rét [32], [33]. Tuy nhiên nhiều vùng thuộc khu vực Tây Nguyên vẫn còn nhiều thách thức trong việc duy trì thành quả ñã ñạt ñược. Huyện Ea Soup là huyện biên giới, thuộc vùng trọng ñiểm SR, ñời sống kinh tế văn hoá xã hội còn nhiều khó khăn, bệnh SR là một vấn ñề sức khỏe ưu tiên của người dân tại cộng ñồng. Đây là vùng sốt rét lưu hành rất nặng do tính chất phức tạp của hoạt ñộng giao lưu biên giới, dân di cư tự do, ñi rừng ngủ rẫy. Huyện ñã ñược tổ chức thực hiện chương trình PCSR từ những năm trước cho ñến nay, tuy nhiên hiện nay gặp nhiều khó khăn về kỹ thuật cũng như về xã hội hoá công tác PCSR, trong ñó mạng lưới y tế cơ sở hoạt ñộng
2 chưa có hiệu quả, thực hiện chưa tốt công tác phát hiện và quản lý người mang KSTSR tại cộng ñồng, ñây là một trong ba yếu tố liên quan truyền nhiễm bệnh SR là: mầm bệnh, trung gian truyền bệnh và khối cảm thụ. Để ñạt ñược mục tiêu chương trình PCSR ngoài những giải pháp chung, công tác phát hiện và quản lý người mang KSTSR tại cộng ñồng nhằm cung cấp hệ thống phát hiện sớm, chẩn ñoán bệnh sớm là rất quan trọng, ñồng thời quản lý chặt chẽ người mang KSTSR tại cộng ñồng nhằm giảm số người mang mầm bệnh, hạn chế ñược lây lan, tiến tới giảm mắc bệnh [7], [10],[11], [15], [23]. Trên cơ sở ñó chúng tôi tiến hành ñề tài" Đánh giá thực trạng phát hiện và quản lý bệnh nhân sốt rét của mạng lưới y tế cơ sở tại một số xã biên giới huyện Ea Soup, tỉnh Đắklắk năm 2008-2009." Nhằm các mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả hoạt ñộng mạng lưới y tế cơ sở (xã, thôn) trong việc phát hiện, quản lý bệnh nhân sốt rét tại 3 xã biên giới huyện EaSoup. 2. Đánh giá thực trạng phát hiện, quản lý bệnh nhân sốt rét của ñiểm kính hiển vi với công tác quản lý ca bệnh tại 3 xã biên giới huyện EaSoup.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược lịch sử phát hiện và phòng chống bệnh sốt rét thế giới Năm 1783 Cellesus và Columella nghiên cứu và mô tả kỹ bệnh SR này về mặt lâm sàng. Năm 1847 Meckel trong khi mổ những bệnh nhân bị chết vì sốt rét, ñã thấy những sắc tố ở trong tế bào gan. Năm 1848 Wirchow ñã thấy thêm những sắc tố ở một số tế bào của bệnh nhân SR. vì vậy lúc ñó người ta cho rằng SR là do sắc tố gây gây nên. Đến 1880 Leveran lần ñầu tiên phát hiện ñược nguyên nhân gây bệnh SR, khi quan sát mấu tươi của những bệnh nhân bị SR, ông ñã thấy một loại trùng cử ñộng nhúc nhích và ñặt tên là "oscillaria malaria ". Đó chính là một thể của Plasmodium trong máu. Năm 1885, nhờ phát minh của Leveran và nghiên cứu thực nghiệm của một số tác giả (Gerhardt) ñã chính thức công nhận SR là Plasmodium gây nên, từ ñó nhiều tác giả ñã tập trung nghiên cứu tìm hiểu kỹ về loại KSTSR chẳng những ở người mà còn ở nhiều loài ñộng vật khác. Hiện nay, trên 120 loài ñã phát hiện ở người và sinh vật khác, trong ñó có 4 loại KSTSR ở người là P.falciparum, P.vivax, P.malariae, P. ovale. Nguyên nhân truyền bệnh, từ lâu người ta ñã nghi bệnh sốt rét có liên quan tới muỗi vì thấy bệnh thường phát triển nặng ở những vùng liên quan tới muỗi. 1894 Mason cũng cho rằng sốt rét là do muỗi truyền. Từ 1899- 1897 Ross ñã nghiên cứu thực nghiệm sốt rét trên người và chim sẻ ñã chứng minh vai trò truyền bệnh của muỗi. 1901-1903 Chương trình PCSR bằng diệt bọ gậy ở Malaya ñược ñề nghị bởi Malcolm. Chiến dịch PCSR bằng chống muỗi ñược thực hiện bởi Ross ở Ismailia, Ai Cập [18], [33], [34]. 1.2. Tình hình PCSR thế giới Do tình hình bệnh SR gia tăng và quay trở lại nhiều vùng lảnh thổ trên toàn thế giới, Hội nghị Bộ trưởng y tế các nước thành viên vào tháng 10/1992 tại Amsterdam ( Hà Lan), WHO ñã thông báo hàng năm trên toàn thế giới có khoảng gần 500 triệu người mắc bệnh, trên 1 triệu người chết, khoảng 2,2 tỷ
4 người, chiếm 40% dân số thế giới ở trong vùng có nguy cơ mắc bệnh SR [6], [27], [42]. Tình hình SR trong những năm gần ñây ñang trở nên nghiêm trọng chủ yếu tại Châu Á, Châu Phi ñặc biệt tại các nước Đông Nam Á, tại khu vực này gặp khó khăn về kỹ thuật PCSR như KST, côn trùng kháng thuốc. Mặt khác dân cư sống nhiều vùng biên giới lãnh thổ của nhiều quốc gia châu Á, châu Mỹ tuy nguy cơ mắc SR thấp nhng công tác PCSR những nơi này ñang gặp nhiều khó khăn vì ảnh hưởng bởi ñiều kiện ñịa lý, khí hậu, di biến ñộng dân số, phát triển kinh tế, thay ñổi môi trờng, chiến tranh, y tế cơ sở thiếu, hoạt ñộng yếu, làm cho tình hình SR ngày càng nghiêm trọng [36], [41], [42], [44], [45]. Các công trình nghiên cứu về SR của các nhà khoa học trong những năm ñầu của thế kỷ XX, ñã có nhiều phát minh, lần lượt làm sáng tỏ các vấn ñề kỹ thuật liên quan ñến sốt rét, xác ñịnh ñựơc nguyên nhân, vật chủ trung gian lây truyền, thuốc ñiều trị sốt rét, trong ñó phát minh quan trọng là ñã tìm ra ñược nhiều loại thuốc SR, ñã có nhiều loại thuốc sốt rét ñược tổng hợp như primaquine, pamaquine, proguanil.. ñặc biệt là chloroquine một loại thuốc ít ñộc có thể dùng một cách rộng rãi. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật các loại hoá chất diệt côn trùng ñược nghiên cứu và ứng dụng trong lĩnh vực nông nghiệp và y học, DDT ñược phát hiện và ứng dụng ñể diệt muỗi, với nồng ñộ tồn lưu có thể kéo dài, làm tăng hiệu quả xua diệt muỗi SR. Sự ra ñời của nhiều loại thuốc ñiều trị SR và sử dụng DDT diệt muỗi sốt rét ñược sử dụng ñồng loạt ñã có tác dụng hiệu quả giảm nhanh số người mắc SR ở nhiều quốc gia, vùng lãnh thổ trên toàn thế giới. Với những kết quả ñó, năm 1955 Đại hội ñồng WHO lần thứ VIII ñã ñề xuất và chấp nhận chiến lược TDSR với mục tiêu là thanh toán SR toàn cầu [33], [34], [35], [38],[39]. Chương trình TDSR toàn cầu ñược WHO ñề ra ñược hoạch ñịnh trong khoảng thơì gian từ 8-10 năm, trên cơ sở ñó từng quốc gia xây dựng kế hoạch hành ñộng cho phù hợp với mức ñộ và ñiều kiện của riêng mình. Chương
5 trình TDSR toàn cầu ñược hoạch ñịnh trong khoảng thơì gian từ 8-10 năm với các nội dung cơ bản như sau : - Đối với mần bệnh KSTSR : Sử dụng chloroquine ñiều trị toàn dân, ñể giảm tỷ lệ nhiễm KSTSR trong cộng ñồng xuống còn 1/10.000 so với số lam XN. - Đối với vectơ truyền bệnh: Sử dụng DDT phun xua, diệt muỗi SR nhằm cắt ñứt sự lan truyền bệnh SR. - Xây dựng và nâng cao năng lực mạng lưới y tế cơ sở có ñủ khả năng giám sát, quản lý người bệnh, mầm bệnh, tổ chức ñiều trị tiệt căn, chống tái phát, chống lây lan và bảo vệ người lành. Trong 10 năm (1956-1965) chương trình TDSR toàn cầu ñã ñựơc thực hiện hầu hết tại các nước có SR, và ñã ñạt ñược những thành công ñáng kể, bệnh SR ở một số quốc gia ñã giảm nhiều như ở châu Âu, châu Úc, Bắc Mỹ, và một số nước Đông Bắc Á (Nhật Bản, Triều Tiên ) nhưng ñến năm 1966 trở ñi chương trình tiến triển chậm và có nơi SR quay trở lại như ở Srilanca, Ấn Độ, các nước Đông Nam Á. Từ 1979, WHO chuyển sang chiến lược PCSR dựa trên mà mục tiêu là giảm mắc và giảm chết do SR [20], [33], [34]. 1.3. Chiến lược PCSR toàn cầu hiện nay: Tháng 10, năm 1992, tại Amsterdam (Hà Lan) WHO ñã tổ chức Hội nghị Bộ trưởng y tế các nước thành viên ñể thảo luận và xây dựng một chiến lược mới nhằm ñối phó với tình hình SR ñang gia tăng và quay trở lại nhiều nước trên thế giới, Thông qua hội nghị này chiến lược PCSR ñã ñược quyết ñịnh. Mục tiêu của chương trình PCSR là giảm mắc, giảm chết do SR ñể hạn chế ảnh hưởng thiệt hại về sức khoẻ, kinh tế của cộng ñồng [6], [42]. Dựa trên ñiều kiện cụ thể của từng quốc gia, vùng lãnh thổ ñể xây dựng chương trình PCSR cho phù hợp và hiệu quả. WHO ñề ra các hoạt ñộng cơ bản của chương trình PCSR toàn cầu như sau [42]
6 - Quản lý bệnh SR : Chẩn ñoán sớm và ñiều trị kịp thời là nền tảng của PCSR, cung cấp các phương tiện chẩn ñoán, ñào tạo xét nghiệm viên, ñồng thời cung cấp các loại thuốc chống kháng cho những vùng có kháng thuốc. - Dự phòng bệnh SR : Bảo vệ phòng chống nhiễm bệnh SR bao gồm các biện pháp dự phòng cá nhân (quần áo, màn tẩm...), - Phòng chống vector : Bao gồm sử dụng hóa chất phun tồn lưu, diệt bọ gậy ... - Phòng chống dịch một cách chủ ñộng, hạn chế thiệt hại do dịch SR gây ra. 1.4. Những khó khăn của công tác PCSR hiện nay: - Khó khăn về chuyên môn kỹ thuật: Từ 1960 khi P.falciparum kháng chloroquine ñược công bố tại Nam Mỹ (Brasil), Thái Lan, Việt Nam... thì hiện tượng P.falciparum kháng chloroquine lan rộng ngày càng nhanh. Muỗi Anopheles kháng hóa chất, thay ñổi sinh lý sinh thái, trú ẩn ngoài nhà nhưng ñốt máu trong nhà. Về kháng hóa chất của muỗi Anopheles, 1946 chỉ có 2 loài Anopheles kháng DDT nhưng 1991 có 55 loài kháng hóa chất [18], [19], [20], [27]. - Khó khăn về kinh tế, xã hội, tài chính : Do thiên tai, dịch bệnh, chiến tranh, và nền sản xuất chậm phát triển ở những quốc gia có SR, ñặc biệt là ở các nước chậm phát triển và ñang phát triển ñã khiến thu nhập của nhiều quốc gia còn rất thấp, thiếu kinh phí cho PCSR. - Hệ thống y tế, ñặc biệt y tế cơ sở còn thiếu và yếu, cán bộ làm công tác vệ sinh phòng dịch - PCSR ñịa phương không ñủ về số lượng và chưa ñạt về chất lượng. Đối với bệnh SR cán bộ y tế cơ sở còn nhiều khó khăn trong chẩn ñoán và ñiều trị, chỉ dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng ñể chẩn ñoán, không có xét nghiệm (XN) hoặc XN chưa kịp thời ñể phát hiện KSTSR trong máu của bệnh nhân, ñặc biệt khi gặp những trường hợp bệnh SR có triệu chứng lâm sàng không ñiển hình thì rất khó khăn trong việc chẩn ñoán và ra quyết ñịnh ñiều trị .
7 - Kinh tế của nhiều quốc gia còn nghèo, thu nhập bình quân của người dân còn thấp, môi trường sinh thái thay ñổi do chiến tranh, di biến ñộng dân cư, du lịch, du canh du cư của ñồng bào các dân tộc, khai thác lâm khoáng sản ñược ñầu tư thực hiện ở nhiều vùng, nhất là ở các nước ñang phát triển, nhưng việc thực hiện các biện pháp PCSR chưa ñược chủ ñộng, kém hiệu quả làm cho tình hình SR càng thêm nghiêm trọng do ñó bệnh SR ñã quay trở lại tại nhiều vùng lãnh thổ của nhiều quốc gia trên thế giới. 1.5. Công tác PCSR tại Việt Nam: Việt Nam ở trong vùng khí hậu nhiệt ñới gió mùa, thuộc Đông Nam á, ña số diện tích là rừng, núi ñồi có ñiều kiện thuân lợi cho bệnh SR phát triển, có nhiều ñịa phương ở trong vùng sốt rét lưu hành (SRLH). Trong chiến lược TDSR toàn cầu, chương trình TDSR ñã ñược tiến hành ở miền Bắc và diệt trừ SR tại miền Nam từ 1958-1975. Sau ngày miền nam ñược giải phóng, cả nước thống nhất tiến hành thanh toán SR từ 1976-1990 và chuyển sang chiến lựơc PCSR từ năm 1991 cho ñến nay. Trong giai ñoạn từ 1991 ñến nay: Trước tình hình SR quay trở lại và tăng cao trong cả nước, ñặc biệt ở khu vực miền Trung - Tây Nguyên, chương trình PCSR ñược thực hiện ở Việt Nam với mục tiêu là giảm mắc, giảm chết và giảm vụ dịch SR, với việc tích cực tổ chức thực hiện các biện pháp phát hiện, chẩn ñoán và ñiều trị ñược xem là quan trọng ñể giảm tử vong, thì PCSR ñược xem là 1 nhiệm vụ CSSKBĐ của y tế cơ sở, vì vậy xây dựng, củng cố y tế cơ sở, huấn luyện cho y tế cơ sở về SR ñược xem là một nhiệm vụ rất quan trọng ñể ñạt ñược các mục tiêu của chương trình PCSR trong giai ñoạn hiện nay [18], [20], [31], [32]. 1.6. Tình hình sốt rét tại huyện Ea soup. Huyện Ea Soup là một huyện miền núi, có trên 20 km ñường biên giới với Cambodia. Huyện gồm có 7 xã và 1 thị trấn, tất cả ñều nằm trong vùng SRLH. Công tác PCSR tại huyện ñược tiến hành qua các giai ñoạn như công tác PCSR chung tại Việt Nam, nhưng hiện nay còn gặp nhiều khó khăn: Địa
8 bàn ña số là núi ñồi, rừng, nhiều sông suối, giao thông ñi lại khó khăn. Trên 40 % dân số là ñồng bào dân tộc Ê ñê, Tày, Nùng, Thái; ñời sống kinh tế văn hoá, xã hội còn nhiều khó khăn, mức sống dân cư còn thấp so với các vùng khác. Mạng lưới y tế cơ sở còn yếu về chuyên môn, thiếu về số lượng. Di biến ñộng dân số cơ học lớn do tăng lượt người vào rừng khai thác lâm khoáng sản, giao lưu biên giới không thể kiểm soát ñược ... Trong những năm trước ñây và hiện nay huyện ñã thực hiện công tác phun hoá chất và tẩm màn bằng Permethrime mỗi năm từ 1 ñợt kết hợp với cấp thuốc tự ñiều trị SR theo ñối tượng nguy cơ ñã góp phần làm cho tình hình nhiễm bệnh SR ổn ñịnh. Tuy công tác PCSR trên ñịa bàn của huyện ñã ñạt ñược một số kết quả nhất ñịnh, nhưng tình hình mắc SR, tỷ lệ KSTSR giữa các xã trong huyện có nhiều khác biệt, diễn biến phức tạp. Số người mắc, và tỷ lệ người nhiễm KSTSR còn tăng (năm sau cao hơn năm trước). Các yếu tố liên quan ñến công tác phát hiện và quản lý người mang KSTSR tại cộng ñồng còn nhiều vấn ñề chưa ñược nghiên cứu như hoạt ñộng của mạng lưới y tế cơ sở, sự tham gia của người dân, các yếu tố sẵn có, yếu tố tiếp cận, yếu tố sử dụng, yếu tố sử dụng ñủ, yếu tố sử dụng tốt . Đây chính là vấn ñề mà luận văn quan tâm và ñề cập ñến. 1.7. Hệ thống phát hiện và quản lý người ca bệnh tại Việt Nam và tại huyện Ea soup. 1.7.1. Hệ thống phát hiện và quản lý người mang KSTSR tại Việt nam: Công tác phát hiện và quản lý người mang KSTSR tại cộng ñồng ñược xem là một biện pháp quan trọng của chương trình PCSR quốc gia. Nhưng năm trước chưa có nhân viên y tế thôn bản (YTTB), công tác phát hiện và quản lý người mang KSTSR chủ yếu dựa vào cán bộ y tế huyện, xã, cộng tác viên PCSR tại một số ñịa phương. Tuy ñã có tổ chức nhưng chủ yếu là thực hiện công tác phun tẩm hoá chất PCSR, thông qua các ñợt giám sát dịch tễ SR, một số thôn trọng ñiểm ñược chọn lấy lam máu XN hàng loạt ñể xác ñịnh
9 tỷ lệ KSTSR. Những năm gần ñây công tác phát hiện và quản lý người mang KSTSR tại cộng ñồng ñược thực hiện bởi sự phối hợp của cán bộ y tế huyện, xã và thôn, trong ñó YTTB bước ñầu góp phần vào công tác phòng chống sốt rét vì là tuyến y tế cơ sở gần với người dân nhất, thuận lợi ñể người dân tiếp cận khi có nhu cầu. Các biện pháp ñược thực hiện ñồng bộ, hoạt ñộng tích cực của YTTB, xã, và hoạt ñộng hiệu quả của ñiểm kính hiển vi XN KSTSR, ñồng thời thực hiện giám sát và quản lý bệnh nhân sốt rét: BNSR lâm sàng, bệnh nhân có KSTSR, người mang KST lạnh và các ñối tượng nguy cơ dễ nhiễm SR [3], [7], [24]. 1.7.2. Tại huyện Ea soup. Trong những năm trước ñây các biện pháp phát hiện và quản lý người mang KSTSR tại cộng ñồng chủ yếu dựa vào cán bộ y tế xã và huyện, YTTB lúc ñó mới ñược tổ chức nhưng khả năng còn hạn chế, chưa tham gia nhiều vào các hoạt ñộng của công tác PCSR. Các biện pháp phát hiện và quản lý người mang KSTSR tại cộng ñồng lúc ñó ñược tiến hành theo từng ñợt, chủ yếu là do cán bộ y tế huyện phối hợp với cán bộ y tế xã về các thôn trọng ñiểm thực hiện giám sát dịch tễ SR, trong ñó có thực hiện ñiều tra BNSR lâm sàng và lấy lam máu hàng loạt XN ñể xác ñịnh tỷ lệ KSTSR, các ñiểm kính hiển vi xã, thôn chưa hoạt ñộng. Những năm gần ñây màng lưới YTTB ñược tăng cường tập huấn. Trung tâm y tế huyện tổ chức thực hiện Quyết ñịnh số: 2442/1997 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế " Về việc ban hành qui ñịnh giám sát dịch tễ sốt rét " công tác giám sát dịch tễ SR nói chung trong ñó có nội dung giám sát thực hiện các biên pháp phát hiện và quản lý người mang KSTSR tại cộng ñồng ñược triển khai thực hiện về tận YTTB, các ñiểm kính hiển vi ñược tổ chức và ñi vào hoạt ñộng, biện pháp giám sát phát hiện, quản lý người có nguy cơ mắc bệnh SR, BNSR lâm sàng, BNSR có KSTSR, ñã ñược thực hiện bởi mạng lưới y tế cơ sở cả 3 tuyến huyện, xã và thôn, tuy nhiên do nhiều nguyên nhân khác nhau, hiện nay công tác phát hiện và quản lý người mang KSTSR tại cộng
10 ñồng còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ người mang KSTSR tại cộng ñồng chưa ổn ñịnh, số người mắc SR còn gia tăng [2]. + Nhân viên y tế thôn bản trong phát hiện và quản lý người mang KSTSR: Theo quyết ñịnh số 3653/199/QĐ-BYT ngày 15 tháng 11 năm 1999 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về việc Quy ñịnh chức năng nhiệm vụ của YTTB: hoạt ñộng tại thôn bản có chức năng CSSKBĐ cho nhân dân. YTTB bản chịu sự quản lý và chỉ ñạo trực tiếp của Trạm y tế xã, và chịu sự quản lý của trưởng thôn, trưởng bản. Phối hợp với các tổ chức quần chúng, ñoàn thể tại thôn bản ñể triển khai các hoạt ñộng CSSKBĐ tại thôn, bản. + Trạm y tế xã tham gia phát hiện và quản lý người mang KSTSR: Y tế xã là y tế cơ sở nơi nhân dân tiếp xúc ñầu tiên của hệ thông y tế, gần gũi với cộng cộng ñồng, có chức năng ñảm nhiệm các nhiệm vụ CSSKBĐ. Quản lý, theo dõi toàn bộ hoạt ñộng y tế trên ñịa bàn y tế xã, thôn, y tế tập thể, tư nhân và quan hệ với y tế cơ quan, xí nghiệp, quân y ñóng trên ñịa bàn xã. Y tế xã có nhiệm vụ có nhiệm vụ trọng tâm là truyền thông giáo dục sức khoẻ và phòng chống các bệnh dịch lưu hành tại ñịa phương. Như vậy ñối với các trạm y tế ở các vùng có SR lưu hành, nhiệm vụ tham gia thực hiện các hoạt ñộng PCSR là một nhiệm vụ trọng tâm. + Điểm kính hiển vi phát hiện và quản lý người mang KSTSR: Tại các ñịa phương có SR của Việt Nam, ñiểm kính hiển vi ñược lồng ghép vào các trạm y tế xã hoặc phòng khám ña khoa khu vực, XN viên thông thường là một cán bộ y tế ñược ñào tạo thêm chuyên ngành XN, các ñiểm kính hiển vi ñược trang bị kính hiển vi, hoá chất và dụng cụ cần thiết, trực tiếp xét nghiệm các lam máu tìm KSTSR phục vụ chương trình PCSR của ñịa phương mà trạm y tế phụ trách. Nhiệm vụ của các ñiểm kính này là tham gia XN ñể phục vụ chẩn ñoán sớm tại trạm y tế cơ sở, quản lý bệnh nhân SR, tham gia vào công tác công tác giám sát dịch tễ và phòng chống dịch. cụ thể là:
11 - Phát hiện sớm bệnh nhân SR bằng XN chủ ñộng và thụ ñộng, giúp chẩn ñoán ñúng, ñiều trị kịp thời, ñúng phác ñồ ngay từ tuyến ñầu. - Giám sát dịch tễ, quản lý BNSR, theo dõi diễn biến tình hình SR tại ñịa phương, nhanh chóng phát hiện các ổ bệnh, ổ dịch ñể phòng chống có hiệu quả. - Cải thiện và nâng cao năng lực cho cán bộ y tế xã và trang cấp ñầy ñủ nguồn lực cần thiết nhằm cải thiện dịch vụ y tế tại cơ sở phục vụ tốt chương trình PCSR và công tác CSSKBĐ. - Cải thiện và nâng cao năng lực cho cán bộ y tế xã và trang cấp ñầy ñủ nguồn lực cần thiết nhằm cải thiện dịch vụ y tế tại cơ sở phục vụ tốt chương trình PCSR và công tác CSSKBĐ. Tại Việt Nam trong giai ñoạn thực hiện chương trình TDSR (1957- 1964) ñã thí ñiểm tổ chức thực hiện một số ñiểm kính hiển vi, nhằm phát hiện sớm người mắc bệnh SR và người mang KSTST ñể ñiều trị sớm, ñúng phác ñồ. Thí ñiểm tại Thái Nguyên xây dựng ñiểm kính hiển vi qui mô 1 kính/20.000 dân, ñiểm kính ñã mang lại kết quả tốt trong việc giảm số người mắc SR [20]. Kết quả các nghiên cứu thực nghiệm các ñiểm kính hiển vi XN tìm KSTSR ñã cho thấy ñây là một biện pháp kỹ thuật ñược sử dụng tận cộng ñồng giúp cho việc phát hiện, chẩn ñoán sớm bệnh SR và ñiều trị kịp thời. Như vậy tổ chức thực hiện các ñiểm kính hiển vi là một trong những biện pháp kỹ thuật ñể phát hiện người mang KSTSR giúp cho nhân viên y tế cơ sở (xã, thôn ) quản lý bệnh nhân SR và ngươì mang mần bệnh SR tại cộng ñồng. Trong những năm 2000-2005 tình hình SR quay trở lại và gia tăng ở nhiều vùng trong cả nước, ñặc biệt là tại miền Trung- Tây Nguyên. Huyện Ea soup là một huyện miền núi của tỉnh Dak lak, trong những năm qua bệnh SR diển biến phức tạp, số bệnh nhân SR, bệnh nhân tử vong do SR tăng. Để ñạt ñược mục tiêu của chương trình PCSR là giảm tỷ lệ mắc, giảm tỷ lệ chết do