Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng Infliximab kết hợp Methotrexate tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:75

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm đánh giá điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng infliximab kết hợp methotrexate tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. Phân tích một số yếu tố liên quan đến điều trị của các đối tượng trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng Infliximab kết hợp Methotrexate tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ TIẾN NHUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP BẰNG INFLIXIMAB KẾT HỢP METHOTREXATE TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên, năm 2019
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ TIẾN NHUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP BẰNG INFLIXIMAB KẾT HỢP METHOTREXATE TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS. Lưu Thị Bình Thái Nguyên, năm 2019
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được đăng tải trên bất cứ tài liệu khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận văn Ngô Tiến Nhuận
ii LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè. Nhân dịp hoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn tới các thầy cô trong: Ban Giám hiệu, Thầy cô Bộ môn Nội, Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên. Đảng ủy, Ban Giám đốc, khoa Cơ Xương Khớp, phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi, tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô PGS. TS. Lưu Thị Bình, người thày đã trực tiếp dầy công hướng dẫn, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cô là tấm gương sáng cho tôi về học tập và làm việc, đã cung cấp cho tôi những kiến thức và phương pháp luận quý báu, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành được luận văn này. Tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quí nhất tới vợ, con và người thân trong gia đình, bạn đồng nghiệp, những người đã luôn tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian qua. Thái Nguyên, ngày 16 tháng 04 năm 2019 Ngô Tiến Nhuận
iii CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR American College of Rheumatology Hội thấp khớp học Hoa Kỳ BN Bệnh nhân CRP C Reactive Protein - Protein C phản ứng DAS28 Disease activity score: Điểm mức độ hoạt đông bệnh DMARD'S Disease Modifying Anti - Rheumatic Drugs Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tình trạng bệnh IL Interleukin MTX Methotrexat NC Nghiên cứu NSAIDs Non Steroid Anti Inflammation Drugs Thuốc chống viêm không steroid TB Trung bình TĐML Tốc độ máu lắng TGCKBS Thời gian cứng khớp buổi sáng TNF Tumor Necrosis Factor: Yếu tố hoại tử u VKDT Viêm khớp dạng thấp
iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp ................................................ 3 1.2. Thuốc ức chế TNF-alpha.......................................................................... 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 21 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 21 2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 22 2.4. Xử lý số liệu ............................................................................................. 30 2.5. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 32 3.1. Kết quả điều trị ........................................................................................ 32 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và giai đoạn bệnh.............................................. 32 3.1.2. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh ........................................................... 32 3.1.3 Các chỉ số về mức độ hoạt động bệnh tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.......33 3.1.4. Kết quả điều trị của Infliximab phối hợp với Methotrexat ................... 33 3.1.5. Các chỉ số đánh giá cải thiện hoạt động bệnh ....................................... 37 3.1.6 Các chỉ số đánh giá tính an toàn của Infliximab phối hợp với Methotrexat ..................................................................................................... 38 3.2. Xác định một số yếu tố liên quan đến điều trị Infliximab kết hợp với Methtrexate ..................................................................................................... 40 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 42 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................... 42 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ...................................................................................42 4.1.2. Đặc điểm về giai đoạn bệnh của hai nhóm bệnh nhân...................................42 4.1.3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh .......................................................................43 4.1.4. Các chỉ số về mức độ hoạt động bệnh tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu .....44 4.1.5. Kết quả điều trị của Infliximab phối hợp với Methotrexat ............................50 4.1.6. Các chỉ số đánh giá cải thiện hoạt động bệnh .................................................51
v 4.2. Một số yếu tố liên quan đến điều trị...................................................................53 4.2.1. Liên quan giữa tuổi và giới với điều trị của nhóm nghiên cứu ....................53 4.2.2. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với điều trị của nhóm nghiên cứu ......54 4.2.3. Liên quan giữa nồng độ xét nghiệm miễn dịch với điều trị của nhóm nghiên cứu ............................................................................................. 55 Chương 5: KẾT LUẬN................................................................................... 57 5.1. Kết quả điều trị của Infliximab phối hợp với MTX trong điều trị VKDT ..... 57 5.2 Một số yếu tố liên quan đến điều trị. ....................................................... 57 Chương 6: KIẾN NGHỊ .................................................................................. 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO
vi DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 3.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ....................................................32 Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh trung bình .................................................................32 Bảng 3.3: Các chỉ số về mức độ hoạt động của bệnh tại thời điểm T0...................33 Bảng 3.4: Thời gian cứng khớp buổi sáng qua các thời điểm nghiên cứu .............33 Bảng 3.5: Kết quả điều trị trên số khớp sưng ............................................................34 Bảng 3.6: Kết quả giảm đau theo thang điểm VAS..................................................34 Bảng 3.7: Tốc độ máu lắng giờ thứ nhất....................................................................36 Bảng 3.8: DAS28VSS trung bình qua các thời điểm nghiên cứu ...........................36 Bảng 3.9: RF trung bình qua các thời điểm nghiên cứu ...........................................36 Bảng 3.10: Đặc điểm nồng độ Hemoglobin trung bình qua các thời điểm nghiên cứu ...........................................................................................................37 Bảng 3.11: Kết quả điều trị qua giảm liều các thuốc đã điều trị ..............................37 Bảng 3.12: Tỷ lệ lui bệnh theo DAS28-VSS tại thời điểm 22 tuần ........................37 Bảng 3.13: Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS28-VSS .................................................................................................................38 Bảng 3.14: GPT sau 22 tuần điều trị ..........................................................................38 Bảng 3.15: Creatinin trung bình sau 22 tuần điều trị ................................................38 Bảng 3.16: Bạch cầu trung tính sau 22 tuần điều trị .................................................39 Bảng 3.17: Tác dụng không mong muốn ..................................................................39 Bảng 3.18 Liên quan giữa tuổi và giới với điều trị của đối tượng nghiên cứu.....40 Bảng 3.19 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với điều trị của đối tượng nghiên cứu....................................................................................................................40 Bảng 3.20 Liên quan nồng độ xét nghiệm miễn dịch với điều trị của đối tượng nghiên cứu.....................................................................................................................41
vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong viêm khớp dạng thấp................................. 5 Hình 1.2: Hình ảnh bào mòn xương và hẹp khe khớp trên Xquang .............. 8 Hinh 1.3: Sơ đồ vai trò của TNF - alpha trong cơ chế bệnh sinh của KDT ... 17 Hình 1.4: Cấu trúc của infliximab ................................................................... 18 Hình 1.5: Cơ chế hoạt động của Infliximab ................................................... 18 Hình 2.1. Thước đo VAS ................................................................................ 25
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh khớp viêm mạn tính phổ biến, có cơ chế tự miễn dịch, tổn thương cơ bản tại màng hoạt dịch, bệnh biểu hiện bởi tình trạng khớp viêm mạn tính có xen kẽ các đợt tiến triển. Bệnh có tỷ lệ tàn phế cao do hậu quả của tình trạng hủy khớp[1]. Điều trị VKDT cần đạt mục tiêu lui bệnh trên lâm sàng, đồng thời làm chậm hoặc giảm tình trạng phá hủy khớp. Trước đây, điều trị VKDT chủ yếu là điều trị triệu chứng. Các thuốc chống thấp khớp kinh điển làm thay đổi bệnh (Disease-modifying antirheumatic drugs DMARDs) như methotrexat, thuốc điều trị sốt rét tổng hợp... có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh, song chưa đủ để kiểm soát bệnh trong nhiều trường hợp[8]. Với sự tiến bộ vượt bậc từ những nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, các thuốc sinh học (kháng TNF, ức chế tế bào B hoặc tế bào T, ức chế các Interleukin...) còn được gọi là nhóm thuốc DMARDs sinh học. Trong nhóm này phải kể đến các thuốc ức chế TNF alpha. Điều trị VKDT cần đạt mục tiêu lui bệnh trên lâm sàng, đồng thời làm chậm hoặc giảm tình trạng phá hủy khớp. Thông qua vai trò của TNF alpha trong cơ chế bệnh sinh của VKDT, là cơ sở cho sự ra đời của các thuốc sinh học ức chế TNF alpha, trong đó có thuốc Infliximab (Remicade). Trong tháng 11 năm 1999, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt Infliximab để sử dụng trong điều trị VKDT. Việc ứng dụng các thuốc ức chế TNF alpha vào điều trị bệnh VKDT đã được chứng minh mang lại tốt, cải thiện nhanh triệu chứng tại khớp và triệu chứng ngoài khớp trên lâm sàng, thuốc còn có tác dụng bảo tồn cấu trúc khớp, do vậy bảo tồn chức năng khớp, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn của Infliximab trong điều trị VKDT. Đặc biệt kết quả càng rõ hơn khi điều trị phối hợp
2 Infliximab và Methotrexat . Tại Việt Nam, Infliximab (Remicade) được đưa vào sử dụng điều trị trên lâm sàng từ tháng 7/ 2012. Khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã ứng dụng triển khai điều trị các thuốc sinh học cho bệnh nhân VKDT được trên 3 năm nay, số lượng bệnh nhân điều trị thuốc sinh học tăng đáng kể. Thuốc sinh học, trong đó có thuốc ức chế TNF – alpha (Infliximab) đã được triển khai điều trị cho bệnh nhân bị bệnh VKDT đã đạt rất nhiều tích cực. Tuy nhiên, việc đánh giá hiệu quả và các tác dụng phụ của thuốc khi điều trị bằng thuốc ức chế TNF - alpha ở các bệnh nhân VKDT vẫn chưa được theo dõi một cách hệ thống, đầy đủ và khoa học. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Kết quả điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng Infliximab kết hợp Methotrexate tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng infliximab kết hợp methotrexate tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến điều trị của các đối tượng trên.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1. Khái niệm VKDT là bệnh lý khớp viêm tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt dịch (MHD). Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỉ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp. Nữ giới, tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT. Tại Việt Nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện[1][10] [5]. 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố tham gia. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [1]. Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu. Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4. Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này, trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLA-DR4 [10] Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp chưa rõ, hiện bệnh được coi là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền. Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh
4 xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch (đa số thuộc nhóm IgG, một số thuộc nhóm IgM), từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xân lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tế bào trên, đến lượt mình lại giải phóng ra một loạt các enzyme như collagenase, stromelysin, elastase…gây huỷ hoại sụn khớp, xương. Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hoá các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra các cytokin khác…Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu màng hoạt dịch (pannus). Pannus tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn gây nên các thương tổn thương bào mòn xương (erosion) và hủy khớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Hiện nay, dựa trên sự hiểu biết về cơ chế bệnh, các thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế từng loại tế bào, từng loại cytokin, do đó được coi là điều trị theo mục tiêu[1] [8]. Các yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn (Epstein-Barr virus, Parvo virus... hoặc Mycoplasma, vi khuẩn đường ruột...); cơ địa (cơ thể suy yếu, chấn thương...), hoặc yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài); tuổi, giới (trên 40; nữ); tính chất gia đình, HLA- DR4...[8].
5 Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong viêm khớp dạng thấp 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng Sưng, nóng, đau có thể có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất đối xứng hai bên là những triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong VKDT. Các khớp hay gặp là khớp cổ tay, các khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân là các khớp hay gặp. Khớp vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường khi bệnh đã diễn biến nhiều năm. Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT. Ngoài ra, cứng khớp buổi sáng (CKBS) cũng thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnh[1] [8]. Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Gầy sút, thiếu máu[26], chán ăn là những dấu Kết phù hợp với diễn biễn mạn tính của bệnh. Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc Kết trong VKDT nhưng ít gặp tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp cũng có thể gặp. Một số trường hợp tổn thương nội tạng như màng
6 tim, màng phổi, não thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực[8]. 1.1.4. Cận lâm sàng 1.1.4.1. Xét nghiệm máu và dịch khớp + Hội chứng viêm sinh học Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau - Tốc độ máu lắng (TĐML): Các nhà khớp học đã sử dụng TĐML để đánh giá hoạt động của bệnh VKDT và tình trạng viêm nhiễm khác, TĐML cho phép đánh giá mức độ nặng, nhẹ của viêm. Tuy nhiên TĐML bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như tuổi, giới, sự thiếu máu, tỷ lệ fibrinogen, globulin miễn dịch và các protein khác [14] [6]. - Tăng các protein viêm: fibrinogen,fibrin, protein C phản ứng (CRP) tăng nhanh khi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây viêm sau đó giảm nhanh khi quá trình viêm được thoái lui. Trong VKDT và một số bệnh khớp nói chung đều tăng CRP trong giai đoạn tiến triển của bệnh [14]. Hội chứng thiếu máu: thường gặp trong quá trình viêm mạn tính. + Các xét nghiệm miễn dịch - Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor-RF): Năm 1940 Waaler và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu, do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: phản ứng Waaler - Rose và/hoặc latex. Ngày nay có nhiều phương pháp định tính và định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex hoặc quang kế miễn dịch. Đánh giá : 50-75 % bệnh nhân VKDT có RF (+)[13] [41] [42] [54]. - Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies: anti - CCP): Giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp v à có giá trị tiên lượng VKDT có hủy hoại khớp. Khi có mặt đồng thời cả RF và Anti- CCP thì độ dặc hiệu trong VKDT rất cao. Độ nhậy của của anti - CCP trong VKDT
7 khoảng từ 40 - 70%, nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế hệ mới (như CCP - 2). Ở những bệnh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, kháng thể kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnh VKDT; 90% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3 năm. Những bệnh nhân VKDT có mặt đồng thời cả RF và anti – CCP thường có tiên lượng xấu hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X quang [7]. Một số nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân có dương tính với một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc Anti - CCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B (Ritucimab) (+)[13] [41] [42]. + Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test muxin dương tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng. 1.1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh [34][35] [28]. Siêu âm khớp tổn thương Phát hiện viêm màng hoạt dịch đặc biệt trong đợt tiến triển. Siêu âm có thể phát hiện tổn thương viêm màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm của bệnh VKDT. Ngoài ra siêu âm còn phát hiện được hình ảnh bào mòn xương. Có thể siêu âm khớp cổ tay hoặc khớp gối để phát hiện tổn thương trong bệnh viêm khớp dạng thấp[11]. Siêu âm Doppler năng lượng phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm 2D trong phát hiện tổn thương viêm MHD [43]. Những thay đổi tín hiệu Doppler tương ứng với mức độ tăng sinh mạch rất nhạy với các thay đổi của phản ứng viêm và phản ánh chính xác nhất mức độ viêm khớp nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như ứng dụng theo dõi sau các liệu pháp điều trị [11]. Hình ảnh X-quang qui ước
8 Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: là do hậu quả của viêm bao hoạt dịch cấp. Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: gây ra do ít vận động và xung huyết từng vùng xương, có thể còn có vai trò của các cytokin viêm. Các bè xương thô, vỏ xương trở nên mỏng và xương tăng thấu quang. Tổn thương bào mòn xương: là những tổn thương dạng khuyết xuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khớp hoặc tổn thương dạng giả nang (hình hốc trong xương). Tổn thương bào mòn xương được coi là tổn thương đặc hiệu trong bệnh VKDT, là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR. Hẹp khe khớp: là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại. Đây là triệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá hủy sụn khớp. Hẹp khe khớp trong VKDT có dấu hiệu đặc trưng là khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn. Sau một thời gian tiến triển kéo dài tình trạng hủy hoại đầu xương, sụn khớp ngày càng nặng nề, tổ chức xơ phát triển dần dần thay thế tổ chức viêm dẫn đến dính và biến dạng khớp. Trên Xquang biểu hiện là những tổn thương hủy đầu xương, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp. Hình 1.2: Hình ảnh bào mòn xương X-quang bàn tay BN VKDT [18] Cộng hưởng từ khớp tổn thương [17]
9 Từ năm 1996; Ostergaard và Mc Queen đã tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch. Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm. Nội soi khớp: có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc với những thể 1 khớp. Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng sinh hình lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn đoán. 1.1.5. Chẩn đoán 1.1.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh VKDT * Thường áp dụng theo tiêu chuẩn ACR1987. Tiêu chuẩn này được áp dụng thống nhất ở nhiều quốc gia gồm 7 tiêu chuẩn sau[8]: - Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ - Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên. - Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp đặc Kết: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp ngón gần. Sưng đau có tính chất đối xứng. - Có hạt thấp dưới da. - Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính. - Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn biến bệnh kéo dài trên 6 tuần. * Với những trường hợp khó như VKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2010 [24][47][52]:
10 Khớp tổn thương Điểm + 1 khớp lớn: 0 + Khớp lớn: 1 + 1-3 khớp nhỏ: 2 + 4-10 khớp nhỏ: 3 +> 10 khớp nhỏ 5 Xét nghiệm miễn dịch Điểm Xét nghiệm miễn dịch (Ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm) + Cả RF và Anti CCP âm tính 0 + RF hoặc Anti CCP dương tính thấp 2 + RF hoặc Anti CCP dương tính cao 3 - Phản ứng viêm cấp tính + Cả CPR và tốc độ máu bình thường 0 + CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng 1 - Thời gian bị bệnh Điểm + < 6 tuần 0 + > = 6 tuần 1 Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi đạt ≥6/10 điểm Lưu ý - Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai - Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần - Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml - Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường - Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường
11 1.1.5.2. Tiêu chuẩn đánh giá hoạt tính (mức độ hoạt động) bệnh Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời và . Từ những năm 1950 đến nay đã có hàng loạt các bảng điểm ra đời nhằm tăng độ nhạy và độ đặc Kết trong đo lường các thay đổi mức độ hoạt động bệnh. Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ và hội thấp học châu Âu (ACR/EULAR) cũng như tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bộ biến số chuẩn để thống nhất các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên toàn thế giới. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự đã tập hợp các bảng điểm hiện có, áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ và ý kiến các hội đồng chuyên gia hàng đầu về thấp khớp học. trên 60 bảng điểm tập hợp đã lọc ra được 6 bảng điểm mà ACR khuyến cáo áp dụng. Trên lâm sàng thường áp dụng các bảng điểm DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI, ACR 20, ACR 50, ACR 70. Năm 2008 George Wells và các đồng nghiệp xây dựng và áp dụng DAS28 sử dụng CRP để chẩn đoán mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân VKDT [28]. Công thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28-CRP) DAS 28 - CRP = 0.56* (Số khớp đau) + 0.28* (Số khớp sưng) + 0.014*VAS + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.96 Trong đó: VAS: đánh giá của BN hoặc thầy thuốc trên thang nhìn 100 mm. CRP: protein C phản ứng DAS 28 < 2,6 : Bệnh không hoạt động 2,6≤ DAS 28 < 3,2: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1: Hoạt động bệnh mức độ trung bình DAS 28 >5,1 : Bệnh hoạt động mạnh