Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu kháng Insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:90

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng Insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu. Tìm hiểu mối liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu kháng Insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ VIỆT HỒNG NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƢỢU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN – 2012 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ VIỆT HỒNG NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƢỢU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS DƢƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN – 2012 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này do tôi thu thập là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Thái Nguyên,ngày 6 tháng 12 năm 2012 Học viên Nguyễn Thị Việt Hồng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN Với tấm lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đai học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh Viện các thầy giáo, cô giáo Bộ môn Nội, các thầy cô giáo trong trường cùng tập thể các bác sỹ, nhân viên trong khoa Nội, khoa Khám bệnh, khoa Thăm dò chức năng, khoa Xét nghiệm và Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Hưng Yên, Trường Cao đẳng Y tế Hưng Yên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới thầy giáo PGS.TS Dương Hồng Thái, Trưởng Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, là thầy giáo đã luôn tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã nhiệt tình hợp tác với tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn đến các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên, chia sẻ những khó khăn, thuận lợi cùng tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn cha mẹ đã sinh thành ra tôi, chồng, con tôi đã luôn dành cho tôi sự động viên khích lệ và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn! Học viên Nguyễn Thị Việt Hồng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
CÁC CHỮ VIẾT TẮT AASLD : Hội nghiên cứu bệnh gan mật của Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Disease). BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index). ĐTĐ : Đái tháo đường. FFA : Acid béo tự do (Free fatty acid). GNM : Gan nhiễm mỡ HCCH : Hội chứng chuyển hóa (Metabolic syndrome). HDL-c : Lipoprotein tỉ trọng cao (High Density Lipoprotein cholesterol). HOMA : Thăm dò mô hình hằng định nội môi (Homestasis Model Assessement). HOMA - IR : Chỉ số kháng insulin (Homestasis Model Assessement of Insulin Resistance) IDF : Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation). IR : Kháng insulin (Insulin resistance). LDL-c : Lipoprotein tỉ trọng thấp (Low Density Lipoprotein cholesterol). NAFLD : Gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic fatty liver disease). RLGMLĐ : Rối loạn glucose máu lúc đói. TC : Total cholesterol. TG : Triglyceride. WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization). WHR : Chỉ số vòng eo/vòng mông (Waist hip ratio). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................................................... i Chƣơng 1: TỔNG QUAN........................................................................................................................................ 3 1.1. Gan nhiễm mỡ không do rượu.................................................................................................................... 3 1.2. Kháng insulin ............................................................................................................................................................ 13 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................... 25 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................................................... 25 2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................................................. 25 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................................................................................. 26 2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................................................................... 27 2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................................... 35 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................................................... 36 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 37 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .......................... 37 3.2. Mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................................................. 42 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................................................................... 52 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu ............................................................................................................................ 52 4.2. Mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu ............................................................... 60 KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................... 66 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................................................................................. 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Phân độ huyết áp theo JNC – VI (1997) ..................................................................... 28 Bảng 2.2. Phân loại thể lực BMI của WHO 2000 ........................................................................ 29 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................... 37 Bảng 3.2. Đặc điểm chỉ số nhân trắc ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .............................. 38 Bảng 3.3. Phân độ tăng huyết áp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ theo JNC - VI ............. 39 Bảng 3.4. Đặc điểm rối loạn glucose máu lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ...... 39 Bảng 3.5. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................................. 40 Bảng 3.6. Nồng độ enzym SGOT, SGPT và prothrombin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ...................................................................................................................................................... 40 Bảng 3.7. Nồng độ insulin và chỉ số kháng insulin trung bình ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ........................................................................................................................................................ 41 Bảng 3.8. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và mức độ gan nhiễm mỡ vừa và nặng ở đối tượng nghiên cứu............................................................................... 42 Bảng 3.9. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin vàtình trạng béo ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ............................................................................................................................ 42 Bảng 3.10. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và chỉ số tăng vòng bụng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................................................................................... 43 Bảng 3.11. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng chỉ số WHR (eo/hông) ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ....................................................................... 43 Bảng 3.12. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng huyết áp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ............................................................................................................................ 44 Bảng 3.13. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................................................................................... 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.14. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và rối loạn lipid máu ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ......................................................................................................... 45 Bảng 3.15. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng cholesterol toàn phần ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................................................................... 45 Bảng 3.16. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng triglycerid ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ......................................................................................................... 46 Bảng 3.17. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và giảm HDL – c ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ........................................................................................................................ 46 Bảng 3.18. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng LDL – c ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ........................................................................................................................ 47 Bảng 3.19. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và rối loạn glucose máu lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ............................................................................... 47 Bảng 3.20. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng enzym SGOT, SGPT ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ................................................................................. 48 Bảng 3.21. Mối tương quan giữa chỉ số kháng insulin với một số biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ......................................................................... 48 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố giới nam và nữ ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ............................. 37 Biểu đồ 3.2. Mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm ổ bụng ở đối tượng nghiên cứu.. 38 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ........... 41 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa chỉ số kháng insulinvới nồng độ cholesterol ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ...................................................................................................... 49 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ triglycerid ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ...................................................................................................... 50 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ HDL-c ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ...................................................................................................... 50 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với mức độ gan nhiễm mỡ....... 51 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ glucose ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ...................................................................................................... 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Tỉ lệ gan nhiễm mỡ ở một số quốc gia trên thế giới........................................... 4 Hình 1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan .............................................................................................. 6 Hình 1.3. Rối loạn chuyển hóa acid béo ở gan .................................................................................... 7 Hình 1.4. Vai trò của các tế bào nội mô gan và các chất viêm, hormon do mô mỡ tiết ra ............................................................................................................................................................. 7 Hình 1.5. Mức độ GNM trên siêu âm ổ bụng ................................................................................... 10 Hình 1.6. Mô bệnh học GNM không do rượu và biến chứng của GNM không do rượu .............................................................................................................................................................. 12 Hình 1.7. Mối liên quan giữa béo phì và kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ........................................................................................................................................................ 17 Hình 1.8. Tổn thương tế bào gan do kháng insulin..................................................................... 20 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gan nhiễm mỡ không do rượu đang có xu hướng tăng nhanh ở nhiều quốc gia, và cùng đi liền với nó là béo phì, hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường... ngày một tăng dần ở các nước phát triển và đang phát triển [14], [26], [67]. Theo Hội nghiên cứu bệnh gan mật của Hoa Kỳ năm 2012 thống kê thấy tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu có khác nhau ở các vùng miền và chủng tộc. Ở châu Á có khoảng 31-86/1000 người/năm mắc bệnh, tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu chiếm khoảng từ 20-51% [27], [44]. Nhiều nghiên cứu thấy rằng gan nhiễm mỡ không do rượu có mối liên quan mật thiết đến béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid và kháng insulin , là yếu tố nguy cơ cao đến bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch đang phát triển nhanh trên phạm vi toàn thế giới [67], [68]. Đồng thời, nếu gan nhiễm mỡ không do rượu không được kiểm soát và điều trị sẽ tiến triển thành viêm gan do thoái hóa mỡ, viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan trên nền xơ gan…[27], [41], [42]. Kháng insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của insulin trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin trong máu. Có thể nói cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Một trong những tác dụng chính của insulin là giúp chuyển hoá glucose, vì thế bất thường về tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàng như: đái tháo đường typ 2, gan nhiễm mỡ, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid, máu vữa xơ động mạch… là yếu tố nguy cơ cao bệnh tim mạch, tăng nguy cơ tử vong và tàn phế cho người bị bệnh [7], [20], [22]. Gần đây, các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh kháng insulin thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa sự kháng insulin và chuyển hóa lipid ở tế bào gan, nhất là sự có mặt của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 các acid béo tự do, mối liên quan này làm tăng nguy cơ bị hội chứng chuyển hóa và tiến triển thành đái tháo đường typ 2 [39]. Ở Việt Nam do sự phát triển kinh tế của đất nước ngày một tăng thì thói quen ăn uống và sinh hoạt không hợp lý, cùng với tốc độ đô thị hoá nhanh chóng đã tạo điều kiện thuận lợi cho gan nhiễm mỡ không do rượu ngày một gia tăng đi cùng với sự phát triển của béo phì, hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, đái tháo đường typ 2 và bệnh tim mạch… ảnh hưởng không nhỏ đến công tác dự phòng các bệnh lý về gan nói chung, bệnh đái tháo đường typ 2, bệnh tim mạch nói riêng, tăng chi phí dịch vu y tế cho cộng đồng, và gia đình người bị bệnh, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tuổi thọ cho người gan nhiễm mỡ không do rượu [1], [3], [7], [12]. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của sự kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu, và mối liên quan giữa kháng insulin với các biểu hiện lâm sàng kèm theo như: béo phì, hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, viêm gan thoái hóa mỡ…[21], [32], [60]. Tuy nhiên, ở Việt Nam, nhất là khu vực Miền Núi phía Bắc vấn đề này còn chưa được quan tâm nhiều để cung cấp cho các thầy thuốc lâm sàng, bệnh nhân thấy vai trò của kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu, là một yếu tố nguy cơ cao đến tiến triển đái tháo đường typ 2 và bệnh tim mạch nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Gan nhiễm mỡ không do rƣợu 1.1.1. Sự phát triển gan nhiễm mỡ không do rượu Tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic fatty liver disease: NAFLD) trên thế giới tùy thuộc vào vùng miền và các chủng tộc [26], [27], [67] như: Khu vực tây bán cầu và tây âu tỉ lệ NAFLD chiếm 20% [67]. Ở Hoa Kỳ: tỉ lệ NAFLD ở các nghiên cứu khoảng 31%, đồng thời tỉ lệ gan thoái hóa mỡ không do rượu chiếm khoảng 3-5% [27]. Ở Nhật Bản có khoảng 31/1000 trường hợp bị NAFLD/năm và có khoảng 10% trường hợp gan nhiễm mỡ (GNM) mới mắc/năm. Dự kiến tỉ lệ NAFLD sẽ tăng trong 12 năm tới từ 13% lên đến 30% [27], [48]. Ở Hàn Quốc tỉ lệ GNM tương đối cao khoảng 51% [53]. Ở Hy Lạp tỉ lệ NAFLD khoảng 31%; đồng thời có mối liên quan khoảng 40% bệnh nhồi máu cơ tim cấp hoặc chết do nhiễm virus viêm gan B [67]. Ở Ấn Độ tỉ lệ NAFLD là 17%; một nghiên cứu khác ở Ấn Độ (Brooke Army Medical Center thấy tỉ lệ GNM cao trên siêu âm với tỉ lệ 30% [67]. Các nghiên cứu cũng thấy ở người NAFLD có tỉ lệ tăng men gan là 14%. Tuổi cao ≥ 60 có nguy cơ NAFLD do có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến GNM như: Tăng huyết áp (THA), Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2, béo… với tỉ lệ 46% [27]. Ở khu vực Đông Nam Á tỉ lệ NAFLD nam xấp xỉ gấp hai lần so với nữ (31/16) [28]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 Người tây Ban Nha thì tỉ lệ NAFLD, gan thoái hóa mỡ không do rượu, tăng men gan cao nhất trong các nghiên cứu (chiếm > 40%). Trong khi người Mỹ gốc Ấn Độ và dân thổ cư Alaska tỉ lệ GNM rất thấp (0,4-2%) [67]. Hình 1.1. Tỉ lệ gan nhiễm mỡ ở một số quốc gia trên thế giới Younossi ZM và CS (2011), Aliment Pharmacol Ther, 34, 274-85 [67]. 1.1.2. Gan nhiễm mỡ không do rượu Gan nhiễm mỡ được định nghĩa là sự tích lũy chất béo trong gan nhất là tích lũy triglyceride (TG), sự tích lũy mỡ TG trong gan vượt quá > 5% trọng lượng ướt của gan, hoặc quan sát dưới kính hiển vi thấy nhiều hơn 5% số tế bào gan chứa các hạt mỡ TG [27]. Theo Hội nghiên cứu bệnh gan của Hoa Kỳ (AASLD: American Association for the Study of Liver Disease) định nghĩa NAFLD bao gồm: (1) có bằng chứng của gan thoái hóa mỡ trên hình ảnh siêu âm, chụp chụp cắt lớp vi tính (CLVT: computed tomography), chụp cộng hưởng từ (MRI: magnetic resonance imaging) hoặc mô bệnh học; (2) không phải do các nguyên nhân GNM liên quan đến uống rượu, do thuốc và di Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 truyền như: uống quá nhiều rượu (> 21 ly rượu ở nam và > 14 ly rượu ở nữ/tuần) thường xuyên, viêm gan do virus B, C, thiểu dưỡng, loạn dưỡng mỡ, bệnh Willson, thuốc (corticoide, tamoxifen, aminodarone…), GNM cấp ở phụ nữ có thai … [27], [34]. 1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ gan nhiễm mỡ không do rượu * Các yếu tố nguy cơ thường gặp: [27], [34], [36] + Béo phì. + Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ) bao gồm (RLGMLĐ, giảm dung nạp glucose, ĐTĐ typ 2). + RLLP máu. + Hội chứng chuyển hóa (HCCH: metabolic syndrome). * Các yếu tố nguy cơ ít gặp: [27], [34] + Tăng hormon tuyến giáp. + Giảm chức năng các tuyến sinh dục. + Suy giảm chức năng tuyến yên. + Buồng trứng đa nang. + Cắt bỏ khối tá tụy. + Chứng ngừng thở khi ngủ. + Tiền sử gia đình có người bị GNM. + Tuổi cao ≥ 50 (năm). 1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ không do rượu Cơ chế bệnh sinh GNM không do rượu rất phức tạp do nhiều yếu tố gây ra và được nhiều nghiên cứu quan tâm trong những năm gần đây. Theo Fabbrini E và CS (2010) thì khoảng 70% lượng máu trong cơ thể về gan, trong 1 phút có khoảng 1,5 lít máu qua gan để tham gia quá trình chuyển hóa [35]. Do vậy, sự tích lũy TG trong gan liên quan đến sự biến đổi chuyển hóa của glucose, acid béo (FA: fatty acid), các lipoprotein và các chất viêm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 (inflammation). Người ta thấy một trong những nguyên nhân dẫn đến NAFLD là do sự tăng mô mỡ nội tạng (visceral adipose tissue) và tích tụ TG trong tế bào gan gây ra rối loạn chuyển hóa [28], [32], [51] bao gồm: - Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan: bao gồm các acid béo tự do (FFA), sự oxy hóa các acid béo (FAO: fatty acid oxidation); rối loạn sự tổng hợp acid béo và sự vận chuyển của lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL: very low density lipoprotein) của TG (Hình 1.2). - Kháng insulin (Insulin resistance: IR) (Hình 1.3 và Hình 1.4). - Rối loạn chuyển hóa acid béo (Hình 1.2). - Các chất viêm do mô mỡ nội tạng tiết ra như: interleukin-6, yếu tố hoại tử u alpha (tumor necrosis factor alpha: TNFα) và sự hóa tăng động. - Viêm trong tế bào gan: tăng hoạt động của yếu tố NF-kB (Nuclear factor) trong nhân tế bào gan. - Sự sản suất của các chất hormon chuyển hóa trong mô mỡ nội tạng như: leptin, adiponectin, resistin... Sự phản ứng của của các chất tế bào nội mô trong gan: tế bào nội mô và tế bào Kupffer tiết ra các chất viêm [51] (Hình 1.4). Hình 1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 Tất cả các rối loạn chuyển hóa trên làm cho tế bào gan bị tổn thương, nhiễm mỡ, thoái hóa mỡ, viêm gan do mỡ và tiến triển thành xơ gan. Hình 1.3. Rối loạn chuyển hóa acid béo ở gan Xơ gan Tế bào Kupffer Hoại tử tế bào gan Tế bào hình sao Béo Kháng insulin Hình 1.4. Vai trò của các tế bào nội mô gan và các chất viêm, hormon do mô mỡ tiết ra Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 1.1.2.3. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu * Lâm sàng Phần lớn bệnh nhân mắc GNM không có triệu chứng lâm sàng, có thể chỉ biểu hiện với triệu chứng mệt mỏi, đầy bụng, cảm giác khó chịu ở vùng thượng vị bên phải. Nếu gan to thì phần bụng trên bên phải cảm thấy khó chiụ xẩy ra khi cúi hoặc nằm nghiêng về phía bên phải. Với tình trạng GNM nặng có thể có triệu chứng vàng da, đau bụng, buồn nôn, ói mửa và gan to nhẹ. Ở những bệnh nhân NAFLD cũng có những triệu chứng toàn thân và những dấu hiệu đặc trưng của GNM trên bệnh nhân [1], 14], [27]. Bệnh nhân GNM thường được phát hiện tình trạng gan to, hoặc những sự bất thường nhẹ về chỉ số aminotransferase hoặc alkaline phosphatase khi đi khám bệnh định kỳ [1], [6], [27]. * Chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm ổ bụng Từ sau năm 1970, việc tạo ra siêu âm 2 chiều có hình ảnh thể hiện theo thang xám, nghiên cứu các bệnh về nhu mô gan lan tỏa phát triển không ngừng. Kỹ thuật thang xám có khả năng khuyếch đại chọn lọc các sóng siêu âm có cường độ thấp từ các cấu trúc giải phẫu của các tạng và thể hiện chúng lên màn hình bằng các hình ảnh nhất định nhờ vậy chúng ta có thể xem xét cấu trúc nhu mô các tạng [8], [37]. Gan tăng sáng trên siêu âm là hình ảnh hay gặp nhất trong nhóm nhu mô gan được đề cập trong nghiên cứu. Hình ảnh GNM qua siêu âm 2 chiều, thời gian thực có biểu hiện đặc trưng: tăng biên độ vang âm nhu mô gan với cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ và mịn hạt. Mức độ GNM được đánh giá qua: sự tăng âm về phía sau, độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận; sự rõ ràng, mờ đi hay biến mất vang âm của thành tĩnh mạch cửa trong gan. Vang âm nhu mô gan được Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 so sánh với vang âm vỏ thận bình thường ở cùng một độ sâu qua mặt cắt dọc bên phải. Hình ảnh GNM trên siêu âm gan được chia làm 3 mức độ: Gan nhiễm mỡ được chia thành 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng, sau khi đã loại trừ các bệnh viêm gan và xơ gan [8], [11]. - GNM mức độ nhẹ: + Vang âm nhu mô gan tăng, cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ, mịn hạt. + Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rõ. + Vang âm thành của tĩnh mạch cửa trong gan rõ ràng. - GNM mức độ vừa: + Vang âm nhu mô gan tăng mạnh, cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ, mịn hạt. + Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rõ. + Vang âm thành của tĩnh mạch cửa trong gan mờ. + Có giảm âm phía sau gan. - GNM mức độ nặng: + Vang âm nhu mô gan tăng rất mạnh (có hình ảnh đặc trưng "gan sáng"), cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ, mịn hạt. + Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rất rõ. + Mất vang âm thành của các nhánh chính và ngoại biên của tĩnh mạch cửa trong gan. Không thấy mạch máu. + Giảm âm về phía sau gan tăng. Các nghiên cứu cho rằng siêu âm ổ bụng là một phương pháp không xâm nhập cho kết quả chính xác cao trong việc chẩn đoán GNM với độ đặc hiệu cao 95% [8], [64]. Lợi ích của siêu âm ổ bụng là rẻ tiền, chẩn đoán nhanh và sàng lọc GNM trong cộng đồng nên hình ảnh siêu âm chẩn đoán GNM được sử dụng ở hầu hết các nghiên cứu và thực hành lâm sàng ở bệnh nhân GNM [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 Tuy nhiên, nhược điểm của siêu âm ổ bụng là khó phân biệt được hình thái xơ gan và viêm gan thoái hóa mỡ; đồng thời có độ nhạy thấp và trung bình trong chẩn đoán gan thoái hóa mỡ không do rượu [29]. Colli A và CS (2003) nghiên cứu 300 trường hợp viêm gan mạn thấy siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán xơ gan lần lượt là 54% và 95%. Cobbold và CS (2012) cho thấy siêu âm có độ chính xác chẩn đoán gan thoái hóa mỡ > 30% [29]. Bình thường GNM nhẹ GNM vừa GNM nặng Hình 1.5. Mức độ GNM trên siêu âm ổ bụng [14] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn