Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:86

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: Mô tả tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên. Xác định một số yếu tố liên quan giữa tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ----------------------- LÊ SAN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN NẶNG THÊM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72. 01. 40 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - NĂM 2013 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ----------------------- LÊ SAN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN NẶNG THÊM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72. 01. 40 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Nguyễn Trọng Hiếu Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
3 THÁI NGUYÊN - NĂM 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thái Nguyên, 2013 Ngƣời cam đoan Lê San Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
4 LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin trân trọng cảm ơn - Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau Đại học, Ban chủ nhiệm Khoa Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Ban Giám hiệu, Tổ bộ môn lâm sàng trường Trung cấp Y tế Hà Giang. Đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, công tác, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học của mình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - TS Nguyễn Trọng Hiếu, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. - Tập thể y, bác sỹ và các cán bộ trong khoa Nội - Tim mạch - Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này. - Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. - Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, tập thể Cao học K15 đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Xin gửi cảm ơn và tình cảm thân thương nhất tới: Toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Thái Nguyên, 2013 Lê San Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index) EF : Phân số tống máu thất trái MAU : Microabumin niệu MLCT : Mức lọc cầu thận RLCNT : Rối loạn chức năng thận HDL - C : High Density Lipoprotein - Cholesterol (Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng cao) JNC : United States Joint National Committee ( Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ) LDL - C : Low Density Lipoprotein – Cholesterol ( Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng thấp) WHO : World Health organization (Tổ chức Y Tế thế giới) THA : Tăng huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATr : Huyết áp tâm trương NYHA : New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ) Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
6 MỤC LỤC Trang Lời cam đoan .......................................................................................................................................................................................................... Lời cảm ơn .................................................................................................................................................................................................................. Danh mục viết tắt ............................................................................................................................................................................................ Mục lục .............................................................................................................................................................................................................................. Danh mục các bảng ...................................................................................................................................................................................... Danh mục hình .................................................................................................................................................................................................... Đặt vấn đề ................................................................................................................................................................................................................ 1 Chƣơng 1. Tổng quan tài liệu ............................................................................................................................................... 3 1.1. Suy tim ...................................................................................................................................................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa, phân độ suy tim ............................................................................................................ 3 1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim ..................................................................................................................................... 3 1.1.3. Điều trị suy tim ..................................................................................................................................................... 7 1.1.4. Tình hình suy tim hiện nay ................................................................................................................. 7 1.2. Rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim ......................................... 9 1.2.1. Định nghĩa rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim .................................................................................................................................................................................. 9 1.2.2. Các phương pháp đánh giá chức năng thận ................................................................. 9 1.3. Hội chứng tim - thận........................................................................................................................................................ 14 1.3.1. Định nghĩa ................................................................................................................................................................ 15 1.3.2. Phân loại ..................................................................................................................................................................... 15 1.4. Tình trạng rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú hiện nay ................................................................................................................................................. 19 1.4.1. Các rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim ....................................... 19 1.4.2. Các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú ................................................................ 22 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
7 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................................................................................... 26 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................................................................................. 27 2.2.1. Thời gian nghiên cứu .............................................................................................................................. 27 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................................................................ 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................................................................... 27 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................................................... 27 2.3.2. Phương pháp cỡ mẫu, cỡ mẫu ................................................................................................... 27 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................................................................................................... 27 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ............................................................................................................................................ 30 2.5.1. Khám lâm sàng ................................................................................................................................................. 30 2.5.2. Cận lâm sàng ........................................................................................................................................................ 34 2.6. Xử lý số liệu ................................................................................................................................................................................. 35 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................................................................... 36 2.8. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................................................................................................ 37 Chƣơng 3: Dự kiến kết quả...................................................................................................................................................... 38 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................................... 38 3.2. Rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim ....... 40 3.3. Liên quan giữa rối loạn chức năng thận nặng thêm với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim ........................................... 45 Chƣơng 4: Bàn luận.............................................................................................................................................................................. 54 4.1. Các thông tin chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................................... 54 4.2. Tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim .................................................................................................................................................................................. 57 4.3. Liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng với rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim ................................... 59 Kết luận ...................................................................................................................................................................................................................... 66 Khuyến nghị ....................................................................................................................................................................................................... 68 Tài liệu tham khảo ........................................................................................................................................................................................ Bệnh án nghiên cứu ..................................................................................................................................................................................... Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
8 Danh sách bệnh nhân ............................................................................................................................................................................... DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Ngưỡng cắt BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì...................................................... 31 Bảng 2.2. Phân loại huyết áp cho người trưởng thành ( 18 tuổi) theo JNC VI (Joint National Committee VI) - 1997 ................................................................................. 32 Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận và điều trị .......................................................................................... 33 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới ...................................... 39 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư ........................................ 39 Bảng 3.3. Giá trị trung bình giữa creatinin và ure với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm................................................................................................................................. 42 Bảng 3.4. Phân bố mức độ suy thận với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim .............................................................................................................. 42 Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo tuổi ....................................................................................................................................................................... 43 Bảng 3.6. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo giới ..................................................................................................................................................................... 43 Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo mức độ tăng huyết áp ............................................................................................................ 44 Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm theo tiền sử suy thận ............................................................................................................................... 44 Bảng 3.9. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng ở các bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ....................................... 45 Bảng 3.10. Liên quan một số thông số lâm sàng ở bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ..................................................................... 46 Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm .................................................................................................................................................. 47 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
9 Bảng 3.12. Liên quan giữa một số hình ảnh X quang với tình trạng rối loạn chức năng thân nặng thêm ở bệnh nhân suy tim ............................................................. 47 Bảng 3.13. Liên quan đến chỉ số trên điện tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim ......................................................................... 48 Bảng 3.14. Liên quan giữa phân bố tống máu thất trái trên siêu âm với rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim ............................................. 49 Bảng 3.15. Liên quan giữa nguyên nhân gây suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim ............................................................. 49 Bảng 3.16. Liên quan đến một số chỉ số huyết học với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim ..................................................... 50 Bảng 3.17. Liên quan đến một số chỉ số huyết học với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim ..................................................... 50 Bảng 3.18. Liên quan giữa các thuốc điều trị với rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim ........................................................................................................ 51 Bảng 3.19. Liên quan giữa số nhóm thuốc điều trị với rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim ........................................................................................ 52 Bảng 3.20. Liên quan đến số ngày điều trị và chi phí điều trị với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm trên bệnh nhân suy tim .......................... 52 Bảng 3.21. Bảng đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ........................................................ 53 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
10 DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH Danh mục sơ đồ: Sơ đồ 1.1. Yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim ...................................................................................................... 4 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .............................................................................................................................................................................. 38 Danh mục hình: Hình 1.1. Hội chứng tim - Thận cấp ................................................................................................................................................... 16 Hình 1.2. Hội chứng tim - Thận mạn ............................................................................................................................................. 17 Hình 1.3. Hội chứng thận - Tim cấp ................................................................................................................................................. 17 Hình 1.4. Hội chứng thận - Tim mạn ............................................................................................................................................. 18 Hình 1.5. Hội chứng tim - thận cấp thứ phát ................................................................................................................... 19 Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ...................................................... 40 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bị bệnh suy tim ................................................................................................... 40 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về tiền sử điều trị suy tim .................................................................................................... 41 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm 41 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp do hậu quả nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hưởng đến tim [1]. Tỉ lệ mắc và tử vong do các bệnh lý về tim mạch ngày càng gia tăng. Tại Mỹ có khoảng 5,7 triệu người bị bệnh suy tim [23], suy tim là nguyên nhân trực tiếp của 55,000 trường hợp tử vong hàng năm [48], mỗi năm có thêm khoảng 500 nghìn bệnh nhân suy tim được chẩn đoán. Ước tính tần suất suy tim tại Châu Âu vào khoảng từ 0,4 – 2%, tương đương từ 2 đến 10 triệu người bị suy tim tại Châu Âu. Tại việt Nam, với dân số khoảng 80 triệu người, nếu tính theo tần suất suy tim của Châu Âu thì sẽ có khoảng 320 nghìn đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [11]. Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất hay gặp trong lâm sàng nội khoa và gần đây đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, nhưng sự tiến triển và tiên lượng của bệnh suy tim vẫn còn là một thách thức. Sự suy giảm chức năng tim sau một thời gian sẽ dẫn đến rối loạn chức năng cấp hoặc mạn tính của thận [1]. Tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú được xác định khi creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol) hoặc tăng thêm > 25% tại bất cứ thời điểm nào trong thời gian điều trị nội trú ở bệnh nhân suy tim so với nồng độ creatinin huyết thanh khi mới nhập viện. Tình trạng này phổ biến chiếm tỉ lệ từ 21% đến 37%, là các yếu tố nguy cơ như, biến cố tim mạch nhiều hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn, chi phí cho điều trị cao hơn, tử vong cũng cao hơn. Sau khi ra viện tỉ lệ tái nhập viện nhanh hơn, biến cố về tim mạch nhiều hơn, tỉ lệ tử vong cũng cao hơn so với những bệnh nhân suy tim mà không có rối loạn chức năng thận nặng thêm [35], [56], [69]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
2 Nghiên cứu tác giả Chitineni H, Miyawaki đã nghiên cứu 509 bệnh nhân nhập viện trong năm 2004 có 21% số bệnh nhân xảy ra tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân điều trị suy tim, sự xuất hiện rối loạn chức năng thận nặng thêm có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như bệnh tiểu đường, giảm Natri máu, rối loạn chức năng tâm trương, thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển là các yếu tố nguy cơ biến cố về tim mạch và kéo dài thời gian điều trị [13]. Nghiên cứu Logeart D và cộng sự năm (2008) trên 416 bệnh nhân nhập viện điều trị suy tim mạn tính thì có 37% xảy ra rối loạn chức năng thận nặng thêm trong 5 3 ngày trị nội trú tại bệnh viện, nồng độ creatinin huyết thanh của bệnh nhân suy tim có liên quan đến biến chứng tim mạch và tử vong, khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng cao thì nguy cơ biến cố về tim mạch và tử vong sẽ càng cao [53]. Mặc dù tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú là phổ biến nhưng trên lâm sàng tình trạng này nhiều khi vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Để có thêm những hiểu biết về bệnh suy tim và tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm cũng như có thêm thông tin giúp việc điều trị, theo dõi, tiên lượng bệnh được tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên" với các mục tiêu sau. 1. Mô tả tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Xác định một số yếu tố liên quan giữa tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Suy tim 1.1.1 Định nghĩa, phân độ suy tim - Định nghĩa suy tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tâm trương) hoặc tống máu (suy tâm thu) [2], [11], [60]. - Phân độ suy tim: Phân độ suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA): Độ I: Không hạn chế vận động - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp Độ II: Hạn chế vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ khi đã có triệu chứng cơ năng Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không thấy khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ cần một vận động thể lực nhẹ, triệu chứng cơ năng trên bệnh nhân sẽ gia tăng [2], [11], [62]. 1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim Suy tim thường làm cung lượng tim bị giảm xuống, khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và các hệ thống ngoài tim để cố duy trì cung lượng tim nhằm đáp ứng nhu cầu đưa máu đi nuôi cơ thể. Nhưng cơ chế này kéo dài hoặc bị vượt quá sẽ sảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó [2], [7]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
4 1.1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim Qua nhiều nghiên cứu người ta đã hiểu rõ cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố chính: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của tim, tần số tim. Sức co bóp của tim Tiền gánh Cung lƣợng Hậu gánh tim Tần số tim Sơ đồ 1.1. Yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim * Tiền gánh. - Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích áp lực cuối tâm trương của tâm thất. - Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp. - Tiền gánh phụ thuộc vào. + Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về thất. + Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn * Sức co bóp co bóp của tim Trong nghiên cứu thực nghiệm của Starling đã thấy mối tương quan giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương tâm thất với thể tích nhát bóp. Cụ thể là: - Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong thất tăng, thì sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ bị tăng lên. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
5 - Nhưng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa thì thể tích nhát bóp sẽ không tăng tương ứng mà thậm chí còn giảm đi. Như vậy tim càng suy thể tích nhát bóp càng giảm. * Hậu gánh: Hậu gánh là sức cản của động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá có thể làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăng công của tim cũng như tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của tim và làm giảm lưu lượng tim. * Tần số tim Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác động bù trừ tốt cho chính tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng lên quá nhiều, thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ lại tăng lên, công của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng yếu đi một cách nhanh chóng [2], [11]. 1.1.2.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim * Cơ chế bù trừ tại tim - Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo luật Starling sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim, nếu dự trữ co cơ vẫn còn. - Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày của các thành tim, nhất là trong trường hợp áp lực ở các buồng tim. Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó lại với tình trạng tăng hậu gánh. Ta biết rằng khi hậu gánh sẽ làm giãn thể tích tống máu, do đó để bù lại, cơ tim phải tăng bề dày lên Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
6 - Hệ thần kinh giao cảm được kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim [7], [19]. * Cơ chế bù trừ ngoài tim Trong suy tim, để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch máu ở ngoại vi được co lại để tăng cường thể tích tuần hoàn hữu ích. Cụ thể có 3 hệ thống co mạch ngoại vi được huy động. - Hệ thần kinh giao cảm Cường giao cảm làm co mạch da, thận và về sau ở khu vực các tạng trong ổ bụng và ở các cơ. - Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và giảm tưới máu cho thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ renin trong máu. Rennin sẽ hoạt hóa Angiotensinnogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II. Chính Angiotensin II là một chất co mạch rất mạnh, đồng thời nó lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng ra Noadrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận. Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết ra Aldosterol, từ đó làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận - Hệ Arginin - Vasopressin Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để tiết ra Arginin – Vasoprerssin làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoaị vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận. Cả ba hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, làm tăng ứ nước và Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
7 natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim tạo nên một “Vòng luẩn quẩn“ bệnh lý và làm cho suy tim ngày càng nặng thêm [1][8], [19]. 1.1.3. Điều trị suy tim - Nguyên tắc điều trị suy tim + Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy tim + Điều trị nguyên nhân gây suy tim + Điều trị triệu chứng: Kiểm soát tình trạng suy tim sung huyết + Giảm công cho tim: giảm tiền tải và hậu tải + Kiểm soát tình trạng ứ muối và nước + Tăng sức co bóp cơ tim [1], [2]. - Các thuốc điều trị suy tim Các thuốc chính yếu để điều trị suy tim bao gồm: digitalis, thuốc giãn mạch, ức chế β, thuốc lợi tiểu và các chất ức chế phosphodiesterase (Amrinone, Milrinone, Enoximone). Hầu hết bệnh nhân cần phác đồ điều trị bao gồm nhiều loại thuốc phối hợp với nhau [4], [8], [25]. 1.1.4. Tình hình suy tim hiện nay Suy tim xảy ra khi tim không bơm đủ máu và oxy để cung cấp cho các cơ quan trong cơ thể. Tỉ lệ mắc và tử vong do suy tim ngày càng gia tăng ở khắp nơi trên thế giới. Tỉ lệ suy tim chiếm khoảng 1 - 2% ở các nước phát triển và tỉ lệ mắc mới suy tim vào khoảng 5 - 10/1000 người/ năm hàng năm trong đó có một tỉ lệ rất lớn bị suy tim ở các nước đang phát triển không được chẩn đoán [57]. Tại Mỹ có khoảng 5,7 triệu người bị bệnh suy tim [23], suy tim là nguyên nhân trực tiếp của 55,000 trường hợp tử vong hàng năm [48], một nửa số bệnh nhân suy tim bị tử vong trong vòng 5 năm [23], sau khi chẩn đoán và chi phí dành cho suy tim tại Mỹ là khoảng 34,4 tỉ đô la mỗi năm [38]. Ở Hà Lan, tổng số bệnh nhân nhập viện do suy tim tăng 72% vào năm 1999 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
8 với 24,868 bệnh nhân so với năm 1980 với 14,441 bệnh nhân. Suy tim có liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ. Tuổi là một trong những yếu tố có liên quan đến suy tim. Nghiên cứu ở Anh (nghiên cứu Hillingdon) về suy tim cho thấy tỉ lệ mắc phải suy tim tăng từ 0,2/1000 người/ năm ở độ tuổi 45 - 55 lên tới 12,4/1000 người/ năm với những người trên 85 tuổi. Nghiên cứu ở Hà Lan (nghiên cứu Rotterdam) cũng cho kết quả tương tự khi công bố tỉ lệ mắc phải suy tim tăng từ 2,5/1000 người/ năm (độ tuổi 55 - 64) lên tới 44/1000 người/ năm (những người trên 85 tuổi) [28]. Bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim cũng là các yếu tố nguy cơ cao gây suy tim, trong vòng 7 - 8 năm sau khi bị nhồi máu cơ tim có tới 36% bệnh nhân bị suy tim [39]. Tăng huyết áp, béo phì và tăng cholesterol máu đều có liên quan đến suy tim [44], [45]. Tỉ lệ sống sót của bệnh nhân suy tim không cao. Cả hai nghiên cứu về suy tim: ở Mỹ và Anh (nghiên cứu Framingham và nghiên cứu Hillingdon, theo thứ tự) đều cho tỉ lệ sống sau 1 năm bị suy tim là 70%, chỉ có 35% bệnh nhân trong nghiên cứu Framingham còn sống sót sau 5 năm bị suy tim [52]. Tỉ lệ sống còn sau 1, 2 và 5 năm bị suy tim trong nghiên cứu ở Hà Lan (nghiên cứu Rotterdam) là 89,0%; 79,0% và 59,0% (theo thứ tự) [51]. Tỉ lệ tử vong do suy tim độ IV sau 5 năm bị suy tim lên đến 50 - 60% [60]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có con số thống kê chính xác về suy tim nhưng nếu tính theo tỉ lệ mắc bệnh suy tim của châu Âu (0,4 - 2%) thì Việt Nam sẽ có khoảng 320 nghìn đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [11]. Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Thắng về tình hình bệnh tật của người cao tuổi cho thấy bị bệnh tỉ lệ suy tim ở người cao tuổi (≥ 60 tuổi) Việt Nam Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
9 chiếm tương đối cao (6,7%) và bệnh suy tim gặp chủ yếu do tăng huyết áp, suy vành và bệnh van tim [17]. 1.2. Rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim 1.2.1. Định nghĩa rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim Tình trạng rối loạn chức năng thận (RLCNT) nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú được định nghĩa như sau: Rối loạn chức năng thận nặng thêm khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5 µmol) hoặc tăng thêm > 25% tại bất cứ thời điểm nào trong thời gian điều trị nội trú ở bệnh nhân suy tim so với nồng độ creatinin ngay trước hoặc khi mới nhập viện [31], [35], [58]. 1.2.2. Các phương pháp đánh giá chức năng thận Trong thực hành công tác khám chữa bệnh, việc chẩn đoán bệnh là rất quan trọng, để nghiên cứu đánh giá chức năng thận có rất nhiều phương pháp để chúng ta lựa chọn việc lựa chọn phương pháp nào cho phù hợp là rất có ý nghĩa [37]. Trên thực tế lâm sàng có thể dùng một trong những phương pháp sau: 1.2.2.1. Phương pháp sử dụng các chất cản quang Các chất cản quang đã sẵn có từ những năm 1960 nhưng những khó khăn trong phân tích hóa học và lượng iod tự do quá lớn trong các chế phẩm đã hạn chế việc sử dụng của chúng. Các vấn đề này đến nay đã được khắc phục và sử dụng các chất cản quang không cần phải lo lắng gì về tác động có hại của các chất phóng xạ [5]. 1.2.2.2. Phương pháp đồng vị phóng xạ Từ cuối những năm 1960, người ta đã đề xuất sử dụng đồng vị phóng xạ trong ước tính mức lọc cầu thận (MLCT) để tránh các bất lợi của phương pháp thanh thải Inulin. Các đồng vị phóng xạ được với một liều duy nhất và MLCT được tính dựa trên tỉ lệ biến mất của chúng trong huyết thanh, không cần thiết phải làm xét nghiệm nước tiểu. Phương pháp đồng vị phóng xạ có Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
10 một số bất lợi cần đề phòng trong việc xử lý chất phóng xạ, phương pháp này cũng tốn kém và không được dùng ở phụ nữ mang thai. Một số vấn đề quan trọng nữa là quá trình loại bỏ của đồng vị phóng xạ bị kéo dài trong trường hợp suy thận. Ở bệnh nhân suy thận mức độ trung bình (MLCT 30-59ml/ phút) việc lấy mẫu đòi hỏi kéo dài tới 5 giờ sau tiêm, trong khi ở những bệnh nhân suy thận nặng công việc này phải kéo dài tới 24 giờ sau tiêm. Các chất cản quang thường dùng hiện nay Iothalamate, Siatrizonate, meglumine và Iohexol. Kết quả thu được có thể sánh được với phương pháp thanh thải inulin. Để đo MLCT chính xác nhất người ta dùng chất cản quang Iothalamate và phương pháp thanh thải Inulin [5], [67]. 1.2.2.3. Microalbumin niệu Microalbumin niệu (microalbuminurie MAU) là nồng độ albumin trong nước tiểu chỉ khoảng 30 – 90 mg/24h. Tuy nhiên, do kỹ thuật định lượng nên danh từ MAU dành cho những trường hợp nồng độ albumin 30 - 300mg/24h. MAU được gọi là dương tính khi nồng độ MAU ≥ 30mg/24h. MAU được được gọi là âm tính khi nồng độ MAU < 30mg/24h. Lý tưởng nhất là xác định lượng albumin đào thải trong 24h. Việc làm này được thay thế bằng việc xác định tỉ lệ albumin/creatinin đào thải. Bình thường ở nam giới tỉ lệ albumin/ creatinin trong nước tiểu