Luận văn Thạc sĩ Y học: Tình trạng thiếu Vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ suy dinh dưỡng thấp còi 6-36 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:82

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của Luận văn Thạc sĩ Y học: Tình trạng thiếu Vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ suy dinh dưỡng thấp còi 6-36 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên nhằm: xác định tỷ lệ thiếu Vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng có suy dinh dưỡng và không suy dinh dưỡng thể thấp còi, mô tả kiến thức, thực hành của người mẹ về phòng chống thiếu Vitamin A tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Tình trạng thiếu Vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ suy dinh dưỡng thấp còi 6-36 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CHÂM TRIỆU TÚ TÌNH TRẠNG THIẾU VITAMIN A TIỀN LÂM SÀNG Ở TRẺ SUY DINH DƢỠNG THẤP CÒI 6-36 THÁNG TUỔI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI HUYỆN PHỔ YÊN, TỈNH THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Y học dự phòng Mã số: 60.72.01.63 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN MINH TUẤN Thái Nguyên, 2012 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành đƣợc bản luận văn này, tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ, hỗ trợ của nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp. Trƣớc tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo Khoa Y tế công cộng, Khoa Sau đại học - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Xuân Ninh cùng tập thể cán bộ Khoa Vi chất - Viện Dinh dƣỡng Quốc gia đã hỗ trợ về chuyên môn, kỹ thuật trong quá trình thu thập và phân tích mẫu bệnh phẩm cho luận văn này. Tôi xin đặc biệt cảm ơn TS. Nguyễn Minh Tuấn ngƣời thầy đã nhiệt tình hƣớng dẫn, tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu và đến khi luận văn đƣợc hoàn thành. Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể cán bộ, viên chức Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tâp, nghiên cứu luận văn này. Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới Gia đình của tôi, đã luôn động viên, hỗ trợ tôi để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Ngƣời viết luận văn Châm Triệu Tú
2 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN CED Chronic Energy Deficiency DALYs Disability Adjusted Life Years ĐVQT Đơn vị Quốc tế High Performent liquid HPLC chromatography (Máy sắc ký lỏng hiệu năng cao) IVACG Nhóm tƣ vấn vitamin A Quốc tế NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp SD Độ lệch chuẩn SDD Suy dinh dƣỡng VTM Vitamin WHO Tổ chức Y tế thế giới YNSKCĐ Ý nghĩa sức khỏe cộng đồng
3 MỤC LỤC Nội dung Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 1.1. Vai trò và nhu cầu vitamin A đối với sự phát triển trẻ em. ................... 3 1.1.1. Công thức hóa học của vitamin A . ................................................. 3 1.1.2. Chức năng sinh lý của vitamin A .................................................... 4 1.1.3. Vai trò vitamin A đối với sự tăng trƣởng ở trẻ em ......................... 7 1.1.4. Nhu cầu vitamin A đối với cơ thể: .................................................. 7 1.2. Phƣơng pháp đánh giá tình trạng vitamin A của cơ thể ......................... 8 1.2.1. Các chỉ tiêu hoá sinh. ...................................................................... 9 1.2.2. Định lƣợng Retinol huyết thanh ...................................................... 9 1.2.3. Đánh giá về mặt lâm sàng ............................................................. 10 1.2.4. Đánh giá về mặt tế bào học. .......................................................... 12 1.2.5. Điều tra khẩu phần. ....................................................................... 12 1.3. Thực trạng thiếu viamin A trên thế giới và Việt Nam hiện nay .......... 13 1.3.1. Thực trạng thiếu vitamin A trên thế giới ...................................... 13 1.3.2. Thực trạng thiếu vitamin A ở Việt Nam hiện nay: ....................... 15 1.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tình trạng thiếu Vitamin A của trẻ em ...... 18 1.4.1. Khẩu phần ăn................................................................................. 18 1.4.2. Vấn đề chăm sóc của ngƣời mẹ. ................................................... 18 1.4.3. Suy dinh dƣỡng ở trẻ em ............................................................... 19 1.4.4. Yếu tố khác ................................................................................... 20 1.5. Kiến thức, thực hành ngƣời mẹ về SDD và thiếu vitamin A ............... 22 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 24 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................... 24 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 24 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 24 2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu và cách đánh giá ................................... 27
4 2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu.................................................................... 29 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 29 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 30 3.1. Tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên .............................................................. 30 3.2. Kiến thức, thực hành của ngƣời mẹ về phòng chống suy dinh dƣỡng và thiếu vitamin A tại huyện Phổ Yên ............................................................. 33 3.3. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tại huyện Phổ Yên ......................................................... 39 Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 43 4.1. Tình trạng thiếu vitamin A của trẻ 6-36 tháng tuổi. ............................ 43 4.2. Kiến thức, thực hành của ngƣời mẹ về phòng chống thiếu vitamin A và suy dinh dƣỡng. ........................................................................................... 45 4.2.1. Kiến thức của ngƣời mẹ về phòng chống thiếu vitamin A và suy dinh dƣỡng. ............................................................................................. 45 4.2.2. Thực hành của ngƣời mẹ về phòng chống thiếu vitamin A ......... 47 4.3. Yếu tố nguy cơ liên quan đến thiếu vitamin A . .................................. 49 4.3.1. Suy dinh dƣỡng và thiếu vitamin A. ............................................ 49 4.3.2. Thiếu máu với thiếu vitamin A. ................................................... 50 4.3.3. Bệnh nhiễm khuẩn. ....................................................................... 51 4.3.4. Kiến thức, thực hành dinh dƣỡng của bà mẹ. ............................... 51 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 57 PHỤ LỤC Phụ lục 1. Bộ công cụ thu thập số liệu Phụ lục 2. Dụng cụ đo nhân trắc Phụ lục 3. Cách đo chiều cao của trẻ
5 DANH MỤC BẢNG Nội dung Trang Bảng 1.1. Nhu cầu khuyến nghị đối với VTM A………………………. 8 Bảng 1.2. Chỉ tiêu khẩu phần và sinh hóa để đánh giá tình trạng VTM A ở trẻ em................................................................................. 13 Bảng 1.3. Tỷ lệ của retinol huyết thanh
6 Bảng 3.12. Tỷ lệ ngƣời mẹ uống VTM A sau đẻ........................................ 37 Bảng 3.13. Loại thực phẩm thƣờng đƣợc sử dụng để chế biến bữa ăn cho trẻ.............................................................................................. 37 Bảng 3.14. Số loại thực phẩm trong bữa ăn của trẻ……………………… 38 Bảng 3.15. Thực hành nuôi dƣỡng khi trẻ mắc bệnh…………………….. 38 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa kiến thức của ngƣời mẹ với tình trạng thiếu VTM A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi................. 39 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thực hành của ngƣời mẹ với tình trạng thiếu VTM A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi ................ 39 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thiếu máu với tình trạng thiếu VTM A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi........................................ 40 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa SDD với tình trạng thiếu VTM A tiền lâm 41 sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi .............................................. Bảng 3.20. Mối liên quan giữa NKHH với tình trạng thiếu VTM A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi……………………………... 41 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tiêu chảy với tình trạng thiếu VTM A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi............................................... 42
7 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ vitamin A huyết thanh thấp theo tỉnh năm 2006…….. 17 Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ thiếu Vitamin A tiền lâm sàng trẻ dƣới 60 tháng tuổi, theo 6 vùng sinh thái năm 2008…………………………… 17 Biểu đồ 3.1. Mức độ thiếu VTM A tiền lâm sàng theo phân đoạn retinol huyết thanh của trẻ 6 - 36 tháng tuổi (n=223)........... 31 Biểu đồ 3.2. Hiểu biết của ngƣời mẹ về tác dụng của vitamin A……….. 34 Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa nồng độ Retinol huyết thanh và Hb máu.. 40
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vitamin A là một trong những vi chất dinh dƣỡng cần thiết cho con ngƣời, đặc biệt là trẻ em. Vitamin A đóng vai trò quan trọng trong chức năng nhìn, tăng trƣởng và phát triển cơ thể tạo biểu mô (da, mắt, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu), và chức năng miễn dịch [10]. Thiếu Vitamin A là một trong những bệnh thiếu dinh dƣỡng nguy hiểm nhất ở trẻ em không chỉ gây ra bệnh khô mắt dẫn đến hậu quả mù lòa mà còn liên quan chặt chẽ với suy dinh dƣỡng, làm giảm sự phát triển cơ thể, tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng và tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ. Ở một số nƣớc đang phát triển, thiếu vitamin A là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em. Những nghiên cứu gần đây đã khẳng định: bằng biện pháp bổ sung vitamin A, có thể làm giảm tỉ lệ tử vong khoảng 23% và giảm 70% tỉ lệ mù lòa [5],[9],[10],[19]. Ngày nay với nỗ lực của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Quỹ Nhi đồng liên Hiệp Quốc, và nhóm tƣ vấn vitamin A Quốc tế (IVACG), thiếu vitamin A ở mức độ nặng hầu nhƣ đã đƣợc kiểm soát [48]. Tuy nhiên, ở nhiều quốc gia, đặc biệt là các nƣớc đang phát triển, thiếu vitamin A vẫn còn là vấn đề sức khỏe cộng đồng. Ƣớc tính trên thế giới có hơn 127 triệu trẻ em tiền học đƣờng bị thiếu vitamin A và 4,4 triệu trẻ bị khô mắt [44]. Hầu hết trong số thiếu vitamin A và khô mắt thuộc vùng Châu Phi và Đông Nam Á [41],[48],[57]. Tại Việt Nam, từ khi chƣơng trình phòng chống thiếu vitamin A đƣợc triển khai trên cả nƣớc, tỷ lệ thiếu vitamin A thể lâm sàng đã đƣợc giảm dƣới mức có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng. Tuy nhiên, thiếu Vitamin A tiền lâm sàng (retinol < 0,7 µmol/L) ở trẻ em dƣới 5 tuổi tại 6 tỉnh đại diện Việt Nam năm 2006 là 29,8%, ở mức nặng về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [15],[28]. Thiếu vitamin A tiền lâm sàng cũng gây nên những hậu quả nghiêm trọng về
2 sức khỏe cho trẻ nhƣ chậm phát triển thể lực, giảm khả năng miễn dịch, dễ mắc bệnh nhiễm trùng khi lớn hơn sẽ gây chậm phát triển trí tuệ, khi trƣởng thành gây giảm năng suất lao động cho cá nhân và xã hội [14],[17]. Một trong những mục tiêu quan trọng của Chiến lƣợc quốc gia về dinh dƣỡng giai đoạn 2011 - 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 là giảm tỷ lệ trẻ em dƣới 5 tuổi có hàm lƣợng vitamin A huyết thanh thấp (
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Vai trò và nhu cầu vitamin A đối với sự phát triển trẻ em 1.1.1. Cấu trúc hóa học của vitamin A (VTM A) Mặc dù VTM A đƣợc phát hiện ra từ năm 1909 nhƣng đến năm 1931 các nhà khoa học mới tìm ra cấu trúc hóa học của nó. Tên hóa học là retinol, có chứa một gốc rƣợu gắn với mạch hydrocarbon chƣa bão hòa, kết thúc bằng vòng hydrocarbon. Trong cơ thể ngƣời, VTM A tồn tại dƣới một số dạng hoạt động khác nhau nhƣ aldehyde (retinal), acid (retinoic acid). Retinol có thể chuyển hóa thành tất cả các chất trong họ VTM A, ngoại trừ β-caroten. Retinoic acid là chất cuối cùng trong quá trình chuyển hóa VTM A vì nó không thể chuyển ngƣợc lại thành các dạng VTM A khác. Retinoic liên quan đến sự phát triển của cơ thể, biệt hóa tế bào nhƣng không tham gia vào quá trình nhìn nhƣ retinal, hoặc quá trình sinh sản nhƣ retinol. Hình 1.1. Công thức hóa học của retinol và một số dạng hoạt động khác [33].
4 Những dạng hoạt tính sinh học của VTM A (retinol và retinal este) chỉ có ở những thức ăn có nguồn gốc động vật. Mặc dù vậy, có nhiều thực vật giàu carotenoid, tiền chất của VTM A. Có tới trên 600 loại carotenoid đƣợc tìm thấy từ thực vật nhƣng chỉ có 50 loại có thể chuyển hóa thành VTM A. Phần lớn các carotenoid đƣợc tìm thấy từ các thức ăn có nguồn gốc thực vật đó là: β-caroten, α-caroten, β-crytoxanthin, lycopen, lutein, zeaxanthin. Trong số đó, nguồn cung cấp VTM A quan trọng là β-caroten, α-caroten, β- crytoxanthin. Một số loại không có giá trị sinh học của VTM A nhƣng lại có vai trò chống oxy hóa [21]. 1.1.2. Chức năng sinh lý của VTM A 1.1.2.1. Tham gia vào chức năng cảm nhận thị giác Đây là chức năng đƣợc xác định rõ nhất của VTM A. VTM A dƣới dạng all-trans retinol đƣợc phát tán bởi máu đến biểu mô màu võng mạc, ở đó nó đƣợc este hóa để dự trữ, hoặc đồng phân hóa thành 11 - cis retinol rồi tiếp tục bị oxi hóa thành 11 - cis retinal. 11 cis retinal đƣợc chuyển tới tế bào cảm nhận ánh sáng hình que hoặc hình nón. Ở đoạn phía ngoài của tế bào hình que trong võng mạc, 11 - cis retinal kết hợp với protein gắn ở màng tế bào, opsin, để tạo thành rodopsin, tham gia quá trình nhìn ở điều kiện độ chiếu sang thấp. Những phức hợp tƣơng tự nhƣ vậy xuất hiện trong tế bào hình nón để chia 3 iodopsin đặc hiệu với sự hấp thu tối đa khác nhau để dẫn đến tế bào hình nón đỏ, xanh, lục. Những tế bào này giúp cho sự nhìn màu và nhìn ánh sang trắng. Khi tiếp xúc với ánh sang, 11 cis retinal bị đồng phân hóa chuyển ngƣợc lại thành all - trans retinal và một loạt các thay đổi sinh hóa phức tạp xảy ra, dẫn tới phát xinh rung động thần kinh. Khi giải phóng khỏi protein all - trans retinal bị khử thành all trans retinol và đƣợc chuyển trở lại biểu mô màu võng mạc để hoàn thành chu trình và một ít chuyển thành dạng retinoic vào máu [5].
5 1.1.2.2. Duy trì cấu trúc bình thường của da và niêm mạc, biệt hóa tế bào VTM A giúp cho quá trình phát triển và tái tạo các tế bào da và niêm mạc, khả năng tiết dịch của các tế bào niêm mạc. Nếu thiếu VTM A, các tế bào sản xuất keratin thay thế các tế bào tiết nhày ở nhiều tổ chức biểu mô của cơ thể. Đặc biệt là ở mắt, dẫn tới khô kết mạc, giác mạc. Gần đây vai trò quan trọng của VTM A mà chủ yếu là dạng retinoic acid trong biệt hóa tế bào ở tất cả các mô, các cơ quan của cơ thể cũng đã đƣợc biết rõ. Nó đƣợc coi nhƣ một hormone (hormone - like) [5]. 1.1.2.3. Đáp ứng miễn dịch Miễn dịch không đặc hiệu: bảo vệ sự toàn ven của da và niêm mạc, chống sự xâm nhập vào cơ thể của vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh. Miễn dịch đặc hiệu giúp duy trì, bảo vệ dòng tế bào lympho, tham gia đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào của tế bào T [5]. 1.1.2.4. Chức năng tạo máu Cơ chế còn chƣa rõ, nhƣng thƣờng liên quan chặt chẽ với thiếu máu do thiếu sắt, có thể thiếu VTM A đã gây cản trở hấp thụ, vận chuyển, dự chữ sắt. Mặt khác nó có thể tác động trực tiếp lên quá trình tạo máu, mặc dù điều đó cũng không đƣợc chắc chắn lắm [5]. 1.1.2.5. Chức năng tăng trưởng Retinoic acid đóng vai trò nhƣ một hóc môn (hormone-like) trong điều trỉnh sự phát triển của các mô trong hệ cơ - xƣơng. Một cơ chế có thể xảy ra đối với sự tác động lên tăng trƣởng là: cả VTM A và retinoic acid gây ra sự giải phóng nhanh của AMP vòng và tiết hóc môn tăng trƣởng
6 1.1.2.6. Chức năng sinh sản Hiện tại, cơ chế hoạt động của VTM A trong sinh sản chỉ là những hiểu biết ban đầu. Ở động vật thí nghiệm, dƣờng nhƣ retinol cần cho sự sinh tinh bình thƣờng ở chuột đực và đề phòng hoại tử nhau thai, tiểu bào thai ở chuột cái [5]. Tóm lại: Chức năng nhìn và phát triển của VTM A là 2 chức năng tƣơng đối độc lập, acid retinoid tham gia vào phát triển nhƣng không tham gia vào chức năng nhìn của mắt. Hình 1.2. Vai trò sinh lý của VTM A [33]
7 1.1.3. Vai trò VTM A đối với sự tăng trưởng ở trẻ em Trẻ thiếu VTM A thƣờng thấp và đôi khi gầy so với trẻ khỏe mạnh cùng lứa tuổi. Sự khác biệt giữa 2 nhóm trẻ này hiển nhiên là do các yếu tố trực tiếp và gián tiếp tác động. Tình trạng SDD và nhiễm khuẩn thƣờng kèm theo với thiếu VTM A. Thiếu VTM A làm gia tăng tần suất và mức độ nặng của nhiễm khuẩn, và nhiễm khuẩn trở lại làm tăng thiếu VTM A và tình trạng dinh dƣỡng chung (vòng xoắn nhiễm khuẩn-suy dinh dƣỡng) [51]. 1.1.3.1. Cân nặng theo chiều cao Trẻ bị khô giác mạc hầu nhƣ luôn luôn bị gầy mòn, phản ánh toàn trạng yếu kém của trẻ. Điều này đã đƣợc ghi nhận từ vì thế kỷ trƣớc. Trong một số quần thể đủ ăn, những trẻ bị khô mắt nhẹ hay những trẻ thiếu VTM A tiền lâm sàng có thể gầy hơn những trẻ bình thƣờng cùng lứa tuổi dƣới 2 năm tuổi. Đối với trƣờng hợp gầy mòn nhẹ thƣờng có kèm theo khô mắt ở quần thể bị thiếu ăn kéo dài. Mối liên quan này thấy rõ trong trƣờng hợp bị hạn hán, khi mà tình trạng SDD gầy mòn và tỉ lệ cao khô mắt nhẹ cùng xảy ra [35],[51]. 1.1.3.2. Chiều cao theo tuổi Trẻ bị khô mắt thƣờng chậm phát triển chiều cao và sự phối hợp này có liên quan mật thiết với tuổi nhiều hơn là so với mức độ nặng của khô mắt [35],[51]. Trẻ em lớn tuổi bị khô mắt giai đoạn hoạt tính, thƣờng bị thấp còi nhiều hơn trẻ nhỏ tuổi. Điều này cho thấy đây là hậu quả tích lũy của tình trạng thiếu dinh dƣỡng và nhiễm khuẩn tái diễn theo tuổi và tình trạng này xảy ra trƣớc khi có mù khô mắt.
8 1.1.4. Nhu cầu VTM A đối với cơ thể Bảng 1.1. Nhu cầu khuyến nghị đối với VTM A [29] Nhóm tuổi VTM A (Mcg/ngày)* Trẻ em 60 600 Nữ trƣởng thành 19-60 500 (tuổi) >60 600 Phụ nữ mang thai 800 Bà mẹ cho con bú 850 * Theo FAO/WHO có thể sử dụng các hệ số chuyển đổi sau: 01 mcg VTM A hoặc retinol = 01 đương lượng retinol; 01 đơn vị quốc tế (IU) tương đương với 0,3 mcg VTM A. 1.2. Phƣơng pháp đánh giá tình trạng VTM A của cơ thể Đánh giá tình trạng thiếu VTM A thƣờng đƣợc dựa vào 3 biện pháp chính là khám lâm sàng, điều tra khẩu phần, xét nghiệm hóa sinh [43].
9 1.2.1. Các chỉ tiêu hoá sinh VTM A đƣợc dự trữ trong gan, tuy nhiên, việc định lƣợng VTM A trong gan khó thực hiện. Chỉ số VTM A huyết thanh có giá trị phản ánh tình trạng VTM A dự trữ trong gan quá thấp (10-30 g retinol/g gan) hoặc quá cao (300 g /g gan). Ngƣời ta thấy rằng, mức VTM A huyết thanh dƣới 10 g /dL thƣờng đi đôi với dự trữ VTM A trong gan kém và biểu hiện lâm sàng nặng [38]. Khi nhận định hàm lƣợng VTM A trong gan, cần chú ý đến tình trạng kẽm của cơ thể. Khi thiếu kẽm, nồng độ RBP (retinol binding protein) huyết thanh bị hạ thấp, làm cho VTM A không đƣợc huy động từ gan đến các cơ quan sử dụng. Kết quả là, hàm lƣợng VTM A trong gan cao, nhƣng VTM A huyết thanh thấp, và cơ thể vẫn trong tình trạng thiếu VTM A. Khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng của thiếu VTM A có nghĩa hàm lƣợng VTM A huyết thanh  0,35 mol/L… Khi hàm lƣợng VTM A huyết thanh từ 0,35 mol/L đến 0,7 mol/L đó là trƣờng hợp bị thiếu VTM A ở thể tiền lâm sàng; từ 1,05 mol/L đến 2,8 mol/L là mức cơ thể đủ VTM A; nếu hàm lƣợng VTM A huyết thanh trên 2,8 mol/L là thừa VTM A và có thể có biểu hiện của ngộ độc VTM A nhƣ phù, đau đầu, đau các khớp, rụng tóc, mệt mỏi và nôn mửa [47]. 1.2.2. Định lượng Retinol huyết thanh Gibson, R.S. từ năm 1990 đã đƣa ra phƣơng pháp định lƣợng retinol huyết thanh đƣợc tóm tắt theo quy trình sau [39]: Tách VTM A: Máy sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC- performent liquid chromatography). Tách VTM A qua cột nhồi silicagen: Sắc ký: Pha thƣờng có ký hiệu SI , Pha đảo Rp 18, Pha động với hệ dung môi gồm một hỗn hợp N-Hexan 90 ml +Dicloromethal 10 ml + izoprropanol 1 ml.
10 Kiểm tra pick (tách VTM A) xem có chính xác không bằng Detector khối phổ (MS) Chuẩn bị VTM A theo chuẩn của SIGMA Mỹ. Detector huỳnh quang bƣớc sóng kích thích Ex = 333 nm. Bƣớc sóng huỳnh quang 470 nm [53]. 1.2.3. Đánh giá về mặt lâm sàng 1.2.3.1 Các biểu hiện khi trẻ bị thiếu VTM A Thiếu VTM A nhẹ làm giảm phát triển cơ thể, tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn đƣờng tiêu hóa (tiêu chảy) và nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp (viêm đƣờng hô hấp). Thiếu VTM A nặng ngoài việc làm giàm sức đề kháng của cơ thể, trẻ kém phát triển còn gây nên các tổn thƣơng ở mắt. Các tổn thƣơng đó nếu không đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể dẫn đến mù lòa vĩnh viễn. Triệu chứng lâm sàng của thiếu VTM A tiến triển nhƣ sau (theo sự phân loại của WHO) [5],[24],[27]. Biểu hiện sớm nhất là quáng gà (Ký hiệu là XN): Quáng gà là hiện tƣợng giảm thị lực trong điều kiện thiếu ánh sáng. Khi chiều chập chọang tối (lúc gà lên chuồng), trẻ mắc bệnh thƣờng trở nên nhút nhát, chỉ ngồi yên tại chỗ, không dám đi lại hoặc chạy theo bạn đùa nghịch. Những đứa trẻ lớn hơn khi bị bệnh thƣờng đi lại khó khăn vào buổi tối, hay vấp ngã, hay va vấp vào những đồ vật để trong nhà nhƣ nồi niêu, bàn ghế; đi lại trong nhà phải lần tƣờng do nhìn không rõ. Những trẻ bé hơn chƣa biết đi thì không biết tìm nhặt nhặt đồ chơi vào buổi tối, không biết tìm và cầm đúng thức ăn khi mẹ đƣa cho mà phải quờ quạng, tối đến trẻ có thể theo ngƣời khác tƣởng nhầm là mẹ. Nếu trẻ đƣợc phát hiện sớm thiếu VTM A ở giai đọan quáng gà và đƣợc điều trị ngay bằng VTM A liều cao thì bệnh sẽ khỏi nhanh chóng sau 2-3 ngày [24].
11 Vệt Bitot (ký hiệu là X1B): là những vệt trắng, bóng trên màng tiếp hợp, thƣờng có hình tam giác, nhƣ đám bọt xà phòng nhỏ, hay gặp ở kết mạc chỗ sát rìa giác mạc, có thể có ở 1 mắt hoặc cả 02 mắt. Vệt Bitot chính là những đám tế bào biểu mô kết mạc bị khô, dày lên, sừng hóa và bong vảy. Vệt Bitot là triệu chứng đặc hiệu của tổn thƣơng kết mạc do thiếu VTM A [24]. Khô giác mạc (ký hiệu là X2): Giác mạc trở nên mất độ bóng, sáng, mờ đục nhƣ làn sƣơng phủ, có thể sần sùi, giảm cảm giác của giác mạc. Khô giác mạc hay xảy ra ở nửa dƣới giác mạc và thƣờng có kèm theo cả khô kết mạc hoặc có vệt Bitot. Biểu hiện quan trọng nhất là trẻ sợ ánh sáng hay cụp mắt nhìn xuống, ra sáng thƣờng nhắm mắt. Nếu đƣợc phát hiện và điều trị kịp thời ở giai đọan này có thể phục hồi hòan tòan mà không để lại di chứng. Nếu không đƣợc điều trị kịp thời có thể dẫn tới loét giác mạc gây biến chứng nặng nề [24]. Loét nhuyễn giác mạc (ký hiệu là X3A và X3B): Lóet giác mạc là sự mất tổ chức một phần hay tất cả các lớp của giác mạc. Khi khô lóet giác mạc chƣa sâu, chƣa bị bội nhiễm nặng cần phải điều trị tích cực và kịp thời thì vết lóet liền nhanh, sẹo để lại nhỏ và mỏng, thị lực sẽ giảm ít. Trƣờng hợp lóet sâu và rộng, giác mạc sẽ bị thủng gây phòi mống mắt, teo nhãn cầu và mù lòa vĩnh viễn [24]. Sẹo giác mạc do khô mắt (ký hiệu là XS): là di chứng sau khi bị lóet giác mạc, tùy theo vị trí và mức độ sẹo (sẹo lồi, sẹo dúm) sẽ ảnh hƣởng gây giảm thị lực hoặc gây mù lòa không hồi phục [24]. Tổn thương đáy mắt do khô mắt (ký hiệu là XF): là tổn thƣơng của võng mạc do thiếu VTM A, biểu hiện tình trạng thiếu VTM A mãn tính. Tổn thƣơng thƣờng gặp ở trẻ tuổi đi học có thể kèm theo quáng gà. Soi đáy mắt thấyhình ảnh võng mạc xuất hiện các chấm nhỏ màu trắng hoặc vàng rải rác, dọc theo các mạch máu võng mạc. Điều trị bằng VTM A sẽ hồi phục nhanh [24].
12 1.2.3.2. Các mức độ thiếu VTM A trên lâm sàng Thiếu VTM A có biểu hiện toàn thân, song biểu hiện ở mắt vẫn là đặc hiệu hơn cả. Các mức độ thiếu VTM A trên lâm sàng theo WHO nhƣ sau [4]. Quáng gà : XN Khô kết mạc: X1A Vệt Bitot: X1B Khô giác mạc: X2 A Loét giác mạc dƣới 1/3 và trên 1/3 diện tích: X3A, X3B Sẹo giác mạc: XS Tổn thƣơng đáy mắt của bệnh khô mắt: XF Khi tỷ lệ mắc bệnh của một trong 4 chỉ tiêu lâm sàng nhƣ quáng gà trên 1%, vệt Bitot trên 0,5%, khô giác mạc/ loét giác mạc/ nhũn giác mạc trên 0,001 % và sẹo giác mạc trên 0,05% số trẻ ở một cộng đồng thì có thể xem nhƣ ở nơi đó có vấn đề sức khoẻ [4],[5]. Dấu hiệu quáng gà chỉ đánh giá ở trẻ trên 2 tuổi hoặc lớn hơn là rõ, còn trẻ dƣới 2 tuổi rất khó biết vì bà mẹ không phát hiện đƣợc vì trẻ nhỏ phát triển chƣa đầy đủ, trẻ đi chƣa vững [31]. 1.2.4. Đánh giá về mặt tế bào học Khi thiếu VTM A, tế bào kết mạc và giác mạc bị sừng hoá. Kĩ thuật áp kết mạc để đánh giá tình trạng sừng hoá của các tế bào này cho phép chẩn đoán sớm tình trạng thiếu VTM A. Khi một quần thể có số trẻ em trên 20% có dấu hiệu bất thƣờng đƣợc xem nhƣ nơi đó có vấn đề sức khoẻ cộng đồng [17],[22]. 1.2.5. Điều tra khẩu phần Một trong những nguyên nhân của bệnh khô mắt do thiếu VTM A là do ăn các thức ăn nghèo VTM A và các caroten. Khi khẩu phần ăn có hàm lƣợng VTM A thấp hơn nhu cầu đề nghị (400 g /ngày) là thiếu VTM A [32].