Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng: Thực hành tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân của người bệnh đái tháo đường typ 2 và các yếu tố liên quan tại Trung tâm Y tế huyện Sa Thầy, tỉnh Kon Tum

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:91

Thêm vào BST

Báo xấu

43
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của luận văn này là tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân của người bệnh đái tháo đường typ 2 khi đến khám bệnh tại trung tâm y tế huyện Sa Thầy, tỉnh Kon Tum; phân tích một số yếu tố liên quan đến thực hành về tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân của đối tượng nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng: Thực hành tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân của người bệnh đái tháo đường typ 2 và các yếu tố liên quan tại Trung tâm Y tế huyện Sa Thầy, tỉnh Kon Tum

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG HỒ XUÂN HÙNG THỰC HÀNH TỰ CHĂM SÓC PHÒNG NGỪA LOÉT BÀN CHÂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN SA THẦY, TỈNH KON TUM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA : KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN : Y TẾ CÔNG CỘNG HỒ XUÂN HÙNG THỰC HÀNH TỰ CHĂM SÓC PHÒNG NGỪA LOÉT BÀN CHÂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN SA THẦY, TỈNH KON TUM Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số: 8 72 07 01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VÕ THỊ KIM ANH HÀ NỘI – 2019 Thang Long University Library
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học cùng toàn thể các Thầy, Cô trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện, tu dưỡng và bồi dưỡng kiến thức khi là học viên theo học tại trường Tôi xin chân thành cảm ơn quý Thầy, Cô bộ môn Y tế công cộng trường Đại học Thăng long đã trang bị cho tôi kiến thức, đạo đức nghề nghiệp, phương pháp nghiên cứu và tư duy khoa học. Tôi xin tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới TS. Võ Thị Kim Anh, đã nhiệt tình hướng dẫn và định hướng tôi về xác định vấn đề nghiên cứu đến xây dựng luận văn tốt nghiệp. Xin cám ơn Ban lãnh đạo và quý đồng nghiệp tại Trung tâm Y tế huyện Sa Thầy, tỉnh Kon Tum đã tạo điều kiện, giúp đỡ và phối hợp trong quá trình thu thập thu số liệu. Bình Dương, ngày….. tháng ….. năm 2019 Hồ Xuân Hùng
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận văn Thang Long University Library
MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN ....................................................................... 3 1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường ................................................................. 3 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường ........................................................ 3 1.3 Phân loại đái tháo đường ............................................................................ 4 1.4 Tình hình mắc đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam ..................... 5 1.4.1 Tình hình mắc đái tháo đường trên thế giới.......................................... 5 1.4.2 Tình hình mắc đái tháo đường tại Việt Nam ........................................ 5 1.5 Biến chứng chung của bệnh đái tháo đường ............................................... 6 1.6 Các khái niệm liên quan đến biến chứng bàn chân đái tháo đường ........... 6 1.6.1 Định nghĩa loét bàn chân ...................................................................... 7 1.6.2 Phân loại loét bàn chân ......................................................................... 8 1.6.3 Quá trình dẫn đến LBC do đái tháo đường, cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ......................................................................................... 8 1.6.4 Vai trò của bệnh lý thần kinh ................................................................ 9 1.6.5 Vai trò của bệnh lý mạch máu: ........................................................... 11 1.6.6 Đặc điểm các vị trí loét bàn chân và tổn thương xương do đái tháo đường........................................................................................... 13 1.6.7 Các biện pháp chăm sóc, phòng ngừa tổn thương loét bàn chân và cắt cụt chi đối với người bệnh đái tháo đường: ............................. 13 1.6.8 Nguyên tắc điều trị loét bàn chân do đái tháo đường ......................... 14 1.7 Một số nghiên cứu về thực hành tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân của người bệnh đái tháo đường typ 2 trên thế giới và tại Việt Nam....... 14
1.7.1 Một số nghiên cứu về thực hành tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân của người bệnh đái tháo đường typ 2 trên thế giới.............. 14 1.7.2 Một số nghiên cứu về thực hành tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân của người bệnh đái tháo đường typ 2 tại Việt Nam ............ 16 1.8 Đặc điểm địa điểm nghiên cứu ................................................................. 17 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 18 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................... 18 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 18 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu ........................................................................... 18 2.1.3 Thời gian nghiên cứu........................................................................... 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 18 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................. 18 2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu .............................................................................. 19 2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu .............................................................. 19 2.3.1 Định nghĩa biến số .............................................................................. 19 2.3.2 Chỉ số nghiên cứu ............................................................................... 28 2.4 Phương pháp thu thập thông tin ................................................................ 28 2.4.1 Công cụ thu thập thông tin .................................................................. 28 2.4.2 Kỹ thuật thu thập thông tin ................................................................. 29 2.5 Phân tích và xử lý số liệu .......................................................................... 30 2.6 Sai số và biện pháp hạn chế sai số ............................................................ 30 2.6.1 Sai số ................................................................................................... 30 2.6.2 Biện pháp khắc phục ........................................................................... 30 2.7 Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................... 31 Chương 3 KẾT QUẢ......................................................................................... 32 3.1 Đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu ................................... 32 3.2 Thực hành tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân của người bệnh đái tháo đường................................................................................................. 36 3.3 Một số yêu tố liên quan đến thực hành tự chăm sóc phòng ngừa loét Thang Long University Library
bàn chân ở người bệnh đái tháo đường ..................................................... 44 Chương 4 BÀN LUẬN ...................................................................................... 49 4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ......................................................... 49 4.1.1 Đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu ............................... 49 4.1.2 Đặc điểm tiền sử bản thân ở người bệnh đái tháo đường ..................... 50 4.1.3 Những triệu chứng hiện tại của chân ở người bệnh đái tháo đường..... 54 4.2 Thực hành tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân của người bệnh đái tháo đường................................................................................................. 56 4.3 Một số yêu tố liên quan đến thực hành tự chăm sóc bàn chân ................. 59 KẾT LUẬN ........................................................................................................ 63 KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 64 TÍNH KHẢ THI CỦA ĐỀ TÀI DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ĐTĐ Đái tháo đường LBC Loét bàn chân TIẾNG ANH ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kì CDC Centers for Disease Control and Prevention Trung tam kiểm soát dịch bệnh Hoa Kì IDF International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế IWGDF International Working Group on Diabetic Foot Nhóm công tác quốc tế về bàn chân đái tháo đường WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới Thang Long University Library
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Định nghĩa, phân loại và phương pháp thu thập các biến số .......... 19 Bảng 2.2 Đánh giá thực hành phòng ngừa loét bàn chân ............................... 25 Bảng 3.1 Đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu......................... 32 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bản thân ở người bệnh đái tháo đường ............... 33 Bảng 3.3 Những triệu chứng hiện tại của chân của người bệnh đái tháo đường .............................................................................................. 35 Bảng 3.4 Thực hành tự chăm phòng ngừa loét bàn chân ............................... 36 Bảng 3.5 Thực hành đúng tự chăm phòng ngừa loét bàn chân ...................... 42 Bảng 3.6 Một số đặc điểm dân số học liên quan đến thực hành tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân ở người bệnh đái tháo đường ......... 44 Bảng 3.7 Một số đặc điểm tiền sử bản thân liên quan đến thực hành tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân ở người bệnh đái tháo đường .............................................................................................. 46 Bảng 3.8 Một số triệu chứng hiện tại liên quan đến thực hành tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân ở người bệnh đái tháo đường ......... 48
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay đái tháo đường là một bệnh mang tính toàn cầu và đang tăng trên toàn thế giới. Số lượng người bệnh đái tháo đường tăng gấp 4 lần so với năm 1980, trong đó tập trung chủ yếu ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [62]. Theo số liệu của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), ước tính đến năm 2040 sẽ có khoảng 642 triệu người mắc đái tháo đường [44]. Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), vào năm 2011 thì đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 7 tại Mỹ với khoảng 73.000 người [38]. Tại Ấn Độ, ước tính có khoảng 40 triệu người mắc đái tháo đường năm 2007 và được dự đoán sẽ tăng lên đến 70 triệu vào năm 2015 [43]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2016 thì tỷ lệ hiện mắc bệnh đái tháo đường ở nam là 4,7%, còn ở nữ giới là 5%. Số trường hợp tử vong do đái tháo đường tại Việt Nam trong độ tuổi từ 30 đến 69 ở nam là 2.530, ở nữ là 2.060 trường hợp. Trong khi đó độ tuổi trên 70 thì ở nam có 2.860 ca tử vong, ở nữ có 6.010 trường hợp [61]. Những số liệu trên đã cung cấp một cách tổng quát về tình hình đái tháo đường đang rất phổ biến chung trên toàn thế giới và tại Việt Nam. Đái tháo đường là một bệnh nguy hiểm gậy ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, như biến chứng tim mạch, mù loà, suy thận và đoạn chi [44]. Các biến chứng này làm tăng nguy cơ tử vong lên 2 lần so với những người không mắc bệnh [33]. Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ, người bệnh đái tháo đường có nguy cơ trầm cảm cao gấp 2 lần so với người không mắc bệnh [40]. Tổng chi phí điều trị trực tiếp và gián tiếp cho người bệnh đái tháo đường tại Mỹ năm 2012 là 245 tỷ đôla [37]. Từ các số liệu trên cho thấy bệnh đái tháo đường và các biến chứng không chỉ gây đau đớn về thể xác và tinh thần cho riêng người bệnh, mà còn gây nhiều tổn thất kinh phí cho gia đình và xã hội. Sự đoạn chi do đái tháo đường thường xảy ra sau khoảng 7-10 năm mắc bệnh [12]. Hậu quả này gây ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nguyên nhân chính gây nên đoạn chi ở người bệnh đái tháo đường Thang Long University Library
2 chính là nhiễm trùng nặng ở chân, đặc biệt là bàn chân, hoại tử, loét do bệnh động mạch ngoại biên. Có khoảng 1,9-2,2% người bệnh đái tháo đường bị loét chân mỗi năm trên toàn thế giới [12]. Một số liệu khác cho thấy mỗi năm có 4 triệu người đái tháo đường toàn cầu có vết loét chân và cứ mỗi 6 người thì có 1 người phải đoạn chi [43]. Năm 2010, tại Mỹ có khoảng 73.000 người bệnh phải cắt bỏ chi do bệnh đái tháo đường [37]. Tại Việt Nam, tình trạng đoạn chi thường bắt đầu với một vết thương, trầy xước dẫn đến vết loét sau điều trị một thời gian dài không khỏi [56]. Các nghiên cứu khác nhau tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ loét chân ở người bệnh đái tháo đường còn khá cao, cụ thể là 34,2% ở bệnh viện Nội tiết Trung ương và 20% ở bệnh viện Nguyễn Tri Phương gây ảnh hưởng đến công việc và cuộc sống của người bệnh [11], [16]. Theo Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ, tình trạng đoạn chi có thể ngăn ngừa bằng cách chăm sóc tốt cho bàn chân và sức khoẻ của người bệnh đái tháo đường, trong đó chăm sóc và bảo vệ bàn chân của người bệnh là vô cùng quan trọng [39]. Nhiều nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra rằng có thể phòng ngừa được loét chân nếu kiểm soát đường huyết tốt và chăm sóc bàn chân đúng cách [41], [50]. Khoa Nội tiết bệnh viện quản lý .000 người bệnh đái tháo đường và những bệnh lý nội tiết khác. Tuy nhiên, tại bệnh viện chưa chú trọng giáo dục sức khỏe về chăm bàn chân cho người bệnh đái tháo đường. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Thực hành tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân của người bệnh đái tháo đường typ 2 và yếu tố liên quan tại trung tâm y tế huyện Sa Thầy, tỉnh Kon Tum” nhằm xác định thực hành tự chăm sóc bàn chân ở người bệnh đái tháo đường, từ đó đưa ra những biện pháp giáo dục sức khỏe can thiệp hiệu quả với các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Mô tả thực hành về tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân của người bệnh đái tháo đường typ 2 khi đến khám bệnh tại trung tâm y tế huyện Sa Thầy, tỉnh Kon Tum. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến thực hành về tự chăm sóc phòng ngừa loét bàn chân của đối tượng nghiên cứu.
3 Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường Đái tháo đường là một bệnh mạn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin, một hóc-môn điều hòa lượng đường trong máu, hoặc khi cơ thể không thể sử dụng insulin hiệu quả mà nó sinh ra [31]. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) – 2011 [27], [29]:một người bệnh được coi là ĐTĐ nếu có một trong các đặc điểm sau: - HbA1c ≥ 6.5%: Glucosylated hemoglobin là tên gọi đại diện cho một số các hemoglobin khác nhau xuất hiện trong huyết thanh. Kết quả của việc gắn glucose hoặc sự chuyển hóa glucose vào hemoglobulin (HbA0), vì vậy có nhiều loại hemoglobulin HbA1a, HbA1b, HbA1c và có tên gọi chung là HbA1 . - Hoặc đường máu đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2 lần vào 2 ngày khác nhau - Hoặc đường máu 2 giờ sau Nghiệm pháp tăng đường máu (NPTĐM) ≥ 11,1 mmol/l - Hoặc đường máu bất kỳ ≥ 11, 1 mmol/l và có triệu chứng tăng đường máu cổ điển (đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được) 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ – ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Người bệnh phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện Thang Long University Library
4 theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Người bệnh nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó người bệnh ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày. c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày [32]. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. 1.3 Phân loại đái tháo đường Theo ada 2017, phân loai ĐTĐ như sau: ĐTĐ typ 1: do tự hủy tế bào β, thường dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối. Được chẩn đoán ĐTĐ trước 40 tuổi (nhất là trước 30 tuổi). Người bệnh thường gầy. Khởi phát đột ngột. Đường máu thường cao, có chiều hướng nhiễm toan - ceton. Người bệnh phải được điều trị bằng Insulin mới kiểm soát được đường máu. ĐTĐ typ 2: do sự mất dần tế bào β sản xuất insulin xảy ra thường xuyên trên nền kháng insulin. Được chẩn đoán ĐTĐ sau 40 tuổi. Người bệnh thường béo. Khởi phát bệnh thường từ từ. Không có chiều hướng nhiễm toan - ceton. Kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/ hoặc các thuốc uống hạ đường máu.
5 ĐTĐ thai kì: chẩn đoán ĐTĐ ở tam cá nguyệt thứ 2 hoặc thứ 3 của thai kì, mà không được chẩn đoán ĐTĐ trước khi mang thai. ĐTĐ do các nguyên nhân khác như các bệnh về tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang), thuốc và hóa chất có thể gây nên ĐTĐ (glucocorticoid, điều tri HIV/AIDS, hoặc sau khi cấy ghép nội tạng) [32]. 1.4 Tình hình mắc đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam 1.4.1 Tình hình mắc đái tháo đường trên thế giới Trên thế giới, tình trạng về các bệnh mạn tính đang có xu hướng tăng nhanh, trong đó bao gồm cả bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đã tăng lên nhanh chóng ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp. Năm 2012, ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp gây ra 1,5 triệu trường hợp tử vong. Bên cạnh đó, lượng đường trong máu cao cũng là nguyên nhân gây ra thêm 2,2 triệu người chết. Gần một nửa số ca tử vong do lượng đường trong máu cao xảy ra trước 70 tuổi [60]. Theo WHO, bệnh ĐTĐ sẽ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong thứ 7 vào năm 2030. Tỷ lệ mắc ĐTĐ toàn cầu ở người lớn trên 18 tuổi đã tăng tử 4,7% năm 1980 lên 8,5% năm 2014 [60]. Số người mắc bệnh ĐTĐ đã tăng từ 108 triệu lên 422 triệu trong khoảng từ năm 1980 đến năm 2014 [60]. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), vào năm 2015 trên thế giới có khoảng 415 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó có 5 triệu trường hợp tử vong do ĐTĐ. Ước tính số trường hợp mắc sẽ lên 642 triệu người vào năm 2040 [45]. 1.4.2 Tình hình mắc đái tháo đường tại Việt Nam Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ của Việt Nam đang tăng rất nhanh trong khoảng vài thập kỉ gần đây. Khoảng 20 năm trước, số người mắc ĐTĐ chỉ chiếm 1-2% dân số ở các thành phố lớn như Hà Nội, Huế và thành phố Hồ Chí Minh. Tuy nhiên con số này tăng lên 4-5% dân số Việt Nam vào năm 2002 [59]. Năm 2008, thành phố Hồ Chí Minh có gần 7% người trưởng thành ở độ tuổi 30-69 mắc bệnh ĐTĐ. Theo ước tính gánh nặng bệnh tất toàn cầu của WHO, năm 2008 Việt Nam có khoảng 17.000 người chết vì các biến chứng của bệnh ĐTĐ. Cũng theo WHO, năm 2012, có ít nhất khoảng 2 triệu người mắc ĐTĐ mặc dù 60% trong Thang Long University Library
6 số đó vẫn chưa được chẩn đoán và không biết bản thân đang mắc bệnh, khi được phát hiện thì đã có nhiều biến chứng nguy hiểm như biến chứng tim mạch, thần kinh, suy thận, mù lòa và các biến chứng bàn chân ĐTĐ [59], [5]. Số liệu thống kê năm 2014 trên 2.402 người dân từ 30-69 tuổi sống tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ là 7,9% và có đến 61,8% người bệnh mắc ĐTĐ không được phát hiện [9]. Theo báo cáo tại Hội nghị khoa học về Nội tiết – Chuyển hóa toàn quốc, số lượng người bệnh ĐTĐ không chỉ tập trung ở hai thành phố lớn mà phân bố đều trong cả nước. Cụ thể tại miền núi phía bắc là 4,82%; đồng bằng sông Hồng 5,81%; duyên hải miền Trung 6,37%; Tây Nguyên 3,82%; Đông Nam Bộ 5,95% và Tây Nam Bộ là 7,18% [20]. 1.5 Biến chứng chung của bệnh đái tháo đường Đái tháo đường là bệnh nguy hiểm, gây ra nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng, có thể đe dọa đến tính mạng người bệnh. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khi mắc ĐTĐ sau một thời gian sẽ có thể làm ảnh hưởng đến tim, mạch máu, mắt, thận, dây thần kinh. Vì vậy, ĐTĐ là một trong những nguyên nhân chính gây nhồi máu cơ tim, đột quỵ, mù loà, suy thận và cắt cụt chi [44], [35], [60]. Cùng với việc giảm lưu lượng máu, bệnh thần kinh do tổn thương thần kinh ngoại biên ở bàn chân làm tăng nguy cơ loét chân, nhiễm trùng và cuối cùng cần cắt bỏ chi dưới [60]. Bệnh lý võng mạc ĐTĐ là một nguyên nhân quan trọng gây mù lòa, xuất hiện do sự thay đổi lâu dài của các mạch máu nhỏ trong võng mạc. Có 2,6% bệnh mù toàn cầu có nguyên nhân là từ bệnh lý mạn tính ĐTĐ [44]. Theo báo cáo dữ liệu hàng năm của hệ thống dữ liệu về thận của Hoa Kỳ năm 2014, ĐTĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu của suy thận tại Hoa Kỳ [35, 57]. 1.6 Các khái niệm liên quan đến biến chứng bàn chân đái tháo đường Theo nhóm công tác quốc tế về bàn chân ĐTĐ (IWGDF), các khái niệm có liên quan bao gồm: - Bàn chân ĐTĐ: bao gồm nhiễm trùng, loét, hoặc hủy hoại cấu trúc mô
7 bàn chân liên quan đến bệnh thần kinh và hoặc bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở những người bệnh ĐTĐ. - Chấn thương bàn chân: bất kỳ bất thường nào liên quan đến tổn thương da, móng hoặc những mô sâu của bàn chân. - Loét chân: tổn thương toàn bộ phận da dày của bàn chân - Một vết loét lành: da lành, nhưng biểu hiện sự tái tạo biểu mô của một vết loét trước đó - Bệnh thần kinh ĐTĐ: sự hiện diện của các triệu chứng hoặc dấu hiệu rối loạn chức năng thần kinh ngoại vi ở người bệnh ĐTĐ sau khi loại trừ các nguyên nhân khác - Mất cảm giác bảo vệ - Thần kinh – thiếu máu cục bộ: sự kết hợp của bệnh thần kinh ĐTĐ và bệnh động mạch ngoại biên. 1.6.1 Định nghĩa loét bàn chân Loét bàn chân (LBC) là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên (do giảm cảm giác, rối loạn thần kinh tự động) và thiếu máu (do xơ vữa mạch của các mạch máu ở chân). Ở người bệnh ĐTĐ, tổn thương mạch máu thường bị hai bên, tổn thương nhiều đoạn và ở xa, liên quan đến các động mạch phía dưới gối [21]. Nhiễm trùng ít khi là một yếu tố đơn độc mà thường gây biến chứng ở người có bệnh lý thần kinh và thiếu máu. Nhiễm trùng gây ra những hoại tử mở rộng, tạo nên vết loét bàn chân. LBC do ĐTĐ có thể chia làm 2 nhóm chính trên lâm sàng. - LBC do bệnh lý thần kinh: trong đó bệnh lý thần kinh chiếm ưu thế, tuần hoàn của bàn chân còn tốt. - LBC do thần kinh- thiếu máu: phối hợp cả bệnh lý thần kinh và thiếu máu, thường mất mạch của bàn chân. Tổn thương do thiếu máu đơn thuần không phối hợp với bệnh lý thần kinh hiếm thấy ở người bệnh ĐTĐ [58]. Thang Long University Library
8 1.6.2 Phân loại loét bàn chân Năm 1970, các tác giả Wagner và Megitte ở bệnh viện Rancho Los Amigos, California đã lập ra bảng phân loại tổn thương loét bàn chân gồm 6 phân độ: độ 0, 1, 2, 3: chủ yếu đánh giá mức độ sâu của tổn thương, độ 4 và độ 5 đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương và có liên quan đến tổn thương mạch máu nhiều hơn [48]: - Độ 0: Không loét, nhưng có các yếu tố nguy cơ gây loét như biến dạng chân hoặc chai chân. 11 - Độ 1: loét nông, không thâm nhập các mô ở sâu. - Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, đụng xương, khớp, dây chằng. - Độ 3: viêm gân, viêm xương, áp xe hoặc viêm mô tế bào sâu. - Độ 4: hoại tử ngón chân hoặc phần trước của bàn chân - Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân. 1.6.3 Quá trình dẫn đến LBC do đái tháo đường, cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân Tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập để các bệnh lý thần kinh và xơ vữa động mạch tiến triển nhanh trong bệnh ĐTĐ, nó đóng vai trò quan trọng dẫn đến LBC. Bệnh lý thần kinh dẫn đến giảm nhạy cảm cảm giác và đôi khi gây biến dạng bàn chân. Tổn thương thần kinh cảm giác ngoại vi dẫn đến giảm cảm giác bảo vệ, bàn chân khó kiểm soát nên dễ bị các chấn thương do tăng áp lực, chấn thương cơ học hoặc do nhiệt. Nếu cộng thêm đi giày/ dép không phù hợp hoặc đi chân trần có thể gây loét mãn tính . Đồng thời, bệnh lý thần kinh ngoại vi cũng làm thay đổi cấu trúc bàn chân gây mất ổn định tư thế và điều hợp ảnh hưởng đến cơ sinh học dáng đi. Hạn chế tầm vận động và thay đổi cấu trúc chịu lực của bàn chân là hậu quả từ những xáo trộn trên. Nhô xương, móng vuốt hoặc ngón chân cái búa, vòm bàn chân cao, và trật các khớp bàn đốt là những biến dạng thường thấy ở người bệnh ĐTĐ. Hạn chế tầm vận động ở khớp cổ chân và các khối xương bàn chân là ảnh hưởng đầu tiên của tăng áp lực bàn chân và ngón chân khi đi. Quá trình này dẫn đến tăng áp lực dư thừa,
9 chai chân và hình thành mô sẹo. Tăng tải bất thường, thường xuyên làm xuất huyết dưới da và gây loét. Khi các lớp bảo vệ của da bị phá vỡ, các mô bị tiếp xúc với vi khuẩn xâm nhập thì loét có thể tiến triển để trở thành bội nhiễm. Bất kỳ vết loét sâu hoặc mở rộng đều có khuynh hướng gây viêm tủy xương. Nhiễm trùng ảnh hưởng đến vỏ xương, xương hoặc tủy xương. Viêm tủy xương làm chậm quá trình chữa lành vết thương và là yếu tố nguy cơ cho tái loét [58]. LBC ở người bệnh ĐTĐ là kết quả của nhiều nguyên nhân, chúng có mối quan hệ gắn bó mật thiết với nhau. Các nguyên nhân (chấn thương và nhiễm trùng, tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu) này có thể phối hợp cùng thời điểm hoặc không. Nhiễm trùng làm nặng thêm các vết LBC và cũng là yếu tố nguy cơ gây cắt cụt chi nhưng ít khi là một yếu tố đơn độc gây nên LBC [34]. Các yếu tố sau đóng góp vào nguy cơ gây LBC ở người bệnh ĐTĐ [3] [29], [34]: - Tuổi cao - Giới nam - Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường trên 10 năm - Tình trạng kiểm soát đường máu kém - Tình trạng bệnh lý thần kinh ngoại vi và bệnh lý mạch máu ngoại biên - Có biến chứng võng mạc - Tiền sử loét hoặc cắt cụt chân - Chai chân - Bằng chứng tăng áp lực lòng bàn chân 1.6.4 Vai trò của bệnh lý thần kinh Bệnh lý thần kinh thường hay gặp nhất trong các biến chứng (BC) của ĐTĐ và là biến chứng sớm nhất. Tỷ lệ của bệnh lý thần kinh rất khác nhau nhưng tăng lên theo thời gian bị bệnh và mức độ nặng của bệnh lý thần kinh tăng lên cùng với tuổi, mức độ kiểm soát đường máu của người bệnh [55]. Bệnh lý thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh chủ động (bao gồm thần kinh vận Thang Long University Library
10 động, thần kinh cảm giác) và thần kinh tự động. Đặc điểm của tổn thương thần kinh ĐTĐ là sự mất myelin từng đoạn, có tính chất đối xứng và lan tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn tính nhạy cảm cảm giác và thần kinh tự động. Nghiên cứu của William R Ledoux thấy biến chứng thần kinh ngoại vi có ở 88,5% người bệnh loét chân so với 55,0% người bệnh không loét (OR=6,28, độ tin cậy 95%: min: 1,88; max: 21,) [46], nghiên cứu của S.M.Ali, A.Basit và S.Mutaz trên 100 người bệnh đái tháo đường loét chân thấy 100% tổn thương loét có nguồn gốc thần kinh trong đó 58% phối hợp nguyên nhân thần kinh và thiếu máu cục bộ [26]. Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của Bùi Minh Đức (2002), 100% người bệnh ĐTĐ bị LBC có triệu chứng của tổn thương thần kinh ngoại vi với các mức độ khác nhau (giảm và/ hoặc mất phản xạ gân gót) [8], tỷ lệ đó là 88,9% ở nghiên cứu của Đặng Thị Mai Trang (2011) [22]. Rối loạn thần kinh chủ động (cảm giác và vận động): - Giảm cảm giác bản thể và yếu các cơ nội tại bàn chân dẫn đến sự biến đổi cấu trúc của bàn chân (sập vòm bàn chân, ngón chân hình búa, hình vuốt) làm thay đổi các điểm tỳ đè của bàn chân [34]. - Liệt các cơ bắp chân, đặc biệt là cơ chày sau, ngoài việc làm sập vòm bàn chân, ngón chân cái vẹo trong mà còn làm giảm hấp thu sốc ( lực phản hồi) trong khi di chuyển. Biến đổi cấu trúc của bàn chân gây ra tăng áp lực khi đi. Các ngón chân biến dạng hình vuốt thú làm cho thì đẩy tới của bàn chân trong dáng đi khó khăn. Kết quả là tăng ma sát ở phía bên của khớp bàn đốt ngón cái làm cho vùng da này dễ loét [42]. Liệt cơ nội tại bàn chân gây mất cân bằng trong động tác gập, duỗi làm cho ngón chân có dạng như vuốt thú, phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, gây tăng áp lực lớn ở đầu dưới các xương bàn chân [55]. - Giảm nhạy cảm với cảm giác đau, giảm cảm giác bản thể cộng với các biến dạng bàn, ngón chân đã làm tăng áp lực bất thường khi đứng, đi. Trọng lượng cơ thể dồn lên phía đầu xương bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét [55].
11 - Giới hạn tầm vận động khớp làm bàn chân có độ cứng khi di chuyển gây ra giảm hấp thụ sốc (phản lực- lực dội). từ đó xảy ra hiện tượng cọ xát giữa giày/ dép và bề mặt da. Điều đó làm tăng khả năng LBC [42]. Rối loạn thần kinh tự động: - Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch, tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương của xương cổ chân và gây rối loạn vi tuần hoàn gây phù nề bàn chân – một yếu tố tiên lượng dẫn tới loét cả đối với tổn thương thiếu máu và bệnh lý thần kinh [34]. Rối loạn thần kinh tự động làm tăng dòng máu đến da, nhưng lại làm giảm dòng máu mao mạch có tác dụng dinh dưỡng cho mô bàn chân, gây hiện tượng thiếu máu vùng xa của bàn chân. - Hậu quả của tổn thương thần kinh tự động là da khô, nứt nẻ. Sự tăng nhẹ áp lực và ma sát cũng đủ để gây ra sự hình thành các vết chai. Rối loạn thần kinh tự động cũng gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các vết nứt nhỏ ở da, tạo thành đường vào cho các chủng vi khuẩn bội nhiễm và là khởi đầu thường gặp của loét sâu gan bàn chân. - Bàn chân Charcot: là hậu quả của bệnh lý thần kinh tự động trong ĐTĐ. Sự thay cấu trúc chịu lực ở bàn chân kết hợp với quá trình tiêu xương gây nên biến dạng bàn chân và các dây chằng liên quan, tạo ra các điểm tỳ đè bất thường làm giảm chức năng bàn chân [42]. 1.6.5 Vai trò của bệnh lý mạch máu: Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, làm nặng thêm các rối loạn dinh dưỡng của bàn chân. Tổn thương này liên quan đến các động mạch của chi dưới. Ở người ĐTĐ, các tổn thương này xuất hiện thường sớm hơn, nặng hơn và gặp nhiều hơn ở những người không bị ĐTĐ. Bệnh lý mạch máu lớn thường phối hợp với bệnh lý thần kinh. Bệnh lý mạch máu ở người ĐTĐ thường lan tỏa, ở đoạn xa, hay gặp ở các động mạch của cẳng chân [21], nhưng cũng có thể phối hợp với các tổn thương mạch máu gốc chi. Trên những vết LBC ở bệnh ĐTĐ, các kết quả nghiên cứu thường thấy có sự kết hợp của bệnh lý thần kinh và bệnh lý mạch máu [34]. Ở người ĐTĐ tuýp Thang Long University Library