zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Biểu Mẫu - Văn Bản

» Biểu mẫu

Mẫu Tờ khai tham gia Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế (Mẫu số: A01-TS)

Chia sẻ: Lộc Hàm | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:3

Báo xấu

46
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mẫu Tờ khai tham gia Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế (Mẫu số: A01-TS) được ban hành kèm theo Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Mẫu Tờ khai tham gia Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế (Mẫu số: A01-TS)

Mẫu số: A01-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH ngày …/…/2011 của BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM XÃ HỘI VIỆT Độc lập - Tự do - Hạnh phúc NAM --------------- ------- TỜ KHAI THAM GIA Ảnh BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ 3x4 Mã số: ________________________ I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): _____________, [02]. Giới tính: Nam Nữ [03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:____________, [05]. Quốc tịch: _____________________ [06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:____________________________________________________________ [07]. Địa chỉ liên hệ:___________________________________________________________________________ [08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có) cố định:__________________, di động:_______________________________ [09]. CMT số: __________, ngày cấp: __/__/_____, nơi cấp:___________________________________________ II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ: [10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số_______________________________________ ngày __/__/_____ có hiệu lực từ ngày __/__/_____ loại hợp đồng_______________________________________ [11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ [12]. Nơi làm việc:____________________________________________________________________________ [13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ [14]. Lương chính:____________________________________________________________________________ [15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV ____, [15.2]. TNN ____, [15.3]. TNVK____, [15.4]. Khác________________________ [16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):________________________________________________ [17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):_________________________________________________ [18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH):_________________________ ___________________________________________________________________________________________ [19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):______________________________________________________ Xác nhận của người sử dụng lao động Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp …….., ngày … tháng … năm ……… luật. Người khai …….., ngày … tháng … năm ……… (Ký, ghi rõ họ tên) Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
………, ngày … tháng … năm ……… Cán bộ thu Cán bộ sổ, thẻ Giám đốc BHXH (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN Tỷ lệ đóng (%) Từ tháng năm Đến tháng năm Diễn giải Căn cứ đóng BHXH BHTN 1 2 3 4 5 6

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

FORM.04: Bộ 240+ Biểu Mẫu Chứng Từ Kế Toán Thông Dụng

246 tài liệu

980 lượt tải

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.