intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Mối liên quan giữa trầm cảm và bệnh xơ cứng bì

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

5
lượt xem
3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày khảo sát một số yếu tố liên quan đến thực trạng trầm cảm ở người bệnh xơ cứng bì. Đối tượng nghiên cứu: gồm 76 người bệnh được chẩn đoán xác định xơ cứng bì theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ và Hội thấp khớp học Châu Âu (ACR/EULAR)-2013, điều trị tại Trung tâm Cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm 2022 đến tháng 8 năm 2023.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Mối liên quan giữa trầm cảm và bệnh xơ cứng bì

  1. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XXI – HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRẦM CẢM VÀ BỆNH XƠ CỨNG BÌ Vũ Thị Ngọc1, Phạm Ngọc Dương2, Nguyễn Thị Hồng Ngọc2, Lê Đức Cảnh2, Nguyễn Thị Phương Thuỷ2,3 TÓM TẮT 14 SUMMARY Mục tiêu: Khảo sát một số yếu tố liên quan THE RELATIONSHIP BETWEEN đến thực trạng trầm cảm ở người bệnh xơ cứng DEPRESSION AND SCLERODERMA bì. Đối tượng nghiên cứu: gồm 76 người bệnh Objectives: To investigate some factors được chẩn đoán xác định xơ cứng bì theo tiêu related to depression in patients with chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ và Hội thấp scleroderma. Subjects: A total of 76 patients diagnosed with systemic scleroderma according khớp học Châu Âu (ACR/EULAR)-2013, điều trị to the American College of tại Trung tâm Cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch Rheumatology/European League Against Mai từ tháng 8 năm 2022 đến tháng 8 năm 2023. Rheumatism (ACR/EULAR) 2013 criteria, who Các người bệnh được sàng lọc để phát hiện rối were treated at Center for rheumatology, Bach loạn trầm cảm bằng bộ câu hỏi PHQ-9. Phương Mai hospital from August 2022 to February pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả 2023. Patients are screened for depression cắt ngang. Kết quả và kết luận: Tỷ lệ rối loạn disorder using the PHQ-9 questionnair. trầm cảm theo thang điểm PHQ-9 ở người bệnh Methods: Prospective cohort study, cross- xơ cứng bì là 59,2%. Tỷ lệ trầm cảm cao hơn ở sectional description. Results and conclusion: các người bệnh có đợt tiến triển của bệnh xơ The prevalence of depression disorder in patients cứng bì, viêm khớp, viêm phổi kẽ, khó thở và các with systemic scleroderma according to the tổn thương của đường tiêu hóa. Có mối tương PHQ-9 score is 59.2%. The prevalence of quan nghịch giữa chất lượng cuộc sống theo depression was higher in patients with disease thang điểm SF-36 với tình trạng trầm cảm ở progression, arthritis, interstitial lung disease, người bệnh xơ cứng bì. dyspnea and symptoms of digestive system. There was a negative correlation between the Từ khóa: Xơ cứng bì, rối loạn trầm cảm, quality of life following SF-36 and depression in PHQ-9. patients with scleroderma. Keywords: Scleroderma, depression, PHQ-9. I. ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp Trầm cảm đang dần trở thành gánh nặng 2 Trung tâm Cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch Mai trên toàn thế giới không phân biệt giới tính, 3 Đại học Y Hà Nội lứa tuổi và nghề nghiệp. Theo Tổ chức Y tế Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Phương Thuỷ Thế giới năm 2020, trầm cảm chỉ đứng sau Email: phuongthuybm@yahoo.com bệnh tim thiếu máu cục bộ khi khảo sát gánh Ngày nhận bài: 21.01.2024 nặng bệnh tật gây giảm sút chất lượng cuộc Ngày phản biện khoa học: 26.01.2024 sống. Trầm cảm làm cho người bệnh luôn có Ngày duyệt bài: 2.2.2024 cảm giác bi quan, suy nghĩ thiếu tích cực và 102
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 537 - THÁNG 4 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 mất cảm hứng với các hoạt động thường 2013, điều trị tại Trung tâm Cơ xương khớp - ngày. Bệnh viện Bạch Mai từ 8/2022 đến 8/2023. Trầm cảm là một rối loạn tâm lý rất Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. thường gặp ở những người bệnh xơ cứng bì Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh được (XCB) do tâm lý tự ti về dáng vẻ bề ngoài chẩn đoán XCB kết hợp với các bệnh tự của cơ thể, giảm chức năng vận động cũng miễn khác, suy giảm nhận thức nặng không như các rối loạn về miễn dịch, thần kinh và tiếp xúc được. tâm thần do sự tiến triển của bệnh XCB làm 2.2. Phương pháp nghiên cứu giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. tăng tỉ lệ tàn tật, tử vong và gây gánh nặng Tất cả các người bệnh XCB đủ tiêu chuẩn cho hệ thống y tế. Trong XCB, trầm cảm được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm các thường được phát hiện muộn do các triệu xét nghiệm cần thiết. Số liệu thu thập được chứng lâm sàng của XCB và trầm cảm chồng ghi theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống chéo nhau như các biểu hiện về sụt cân, chán nhất. ăn, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ là những biểu - Biến số nghiên cứu gồm: hiện thường thấy trong quá trình tiến triển • Nhóm biến số về trầm cảm: thang điểm của bệnh XCB và cũng là triệu chứng của PHQ-9. Tổng điểm tối đa là: 27 điểm, ≥ 5 trầm cảm. điểm là có trầm cảm. Các người bệnh có Phát hiện sớm trầm cảm và can thiệp điều điểm PHQ-9 ≥ 5 được đánh giá trầm cảm lần trị kịp thời ở người bệnh XCB có ý nghĩa vô 2 bởi bác sỹ chuyên khoa tâm thần. cùng quan trọng, giúp điều trị toàn diện, cải • Nhóm biến số các yếu tố liên quan đến thiện triệu chứng, ngăn ngừa làm nặng thêm trầm cảm: Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian tiến triển bệnh, góp phần nâng cao chất khởi phát bệnh, thời gian mắc bệnh, chỉ số lượng cuộc sống cho người bệnh. Do đó, đánh giá mức độ dày da theo thang điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu Rodnan sửa đổi (mMRSS), triệu chứng về sau: Khảo sát một số yếu tố liên quan đến tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, cơ xương khớp, trầm cảm ở người bệnh XCB. mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm Valentini, thuốc điều trị, nơi điều trị, đánh II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU giá chất lượng cuộc sống theo bộ câu hỏi SF- 2.1. Đối tượng nghiên cứu 36. Tiêu chuẩn lựa chọn: Gồm 76 người - Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS bệnh được chẩn đoán xác định XCB theo tiêu 20.0 với các test thống kê thường dùng trong chuẩn chẩn đoán của EULAR/ACR năm y học. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n= 76) Đặc điểm X̅±SD Tuổi trung bình (năm) 56,1 ± 10,3 (32 ÷ 77) Giới (nam/nữ) 1/4,4 Thời gian mắc bệnh (năm) 4,6 ± 4,8 (0,2 ÷ 32) 103
  3. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XXI – HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 54,5 tuổi, phần lớn đối tượng nghiên cứu là nữ giới (chiếm tỷ lệ 75%), thời gian mắc bệnh trung bình là 7,1 năm. Bảng 2: Đặc điểm về bệnh XCB của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (n=76) Tỷ lệ (%) Mức độ nhẹ (≤ 14) 31 40,8 Mức độ dày da theo Mức độ trung bình (15-29) 31 40,8 thang điểm Rodnan Mức độ nặng (30-39) 6 7,9 sửa đổi (mRSS) Mức độ rất nặng (≥ 40) 8 10,5 Viêm khớp 37 48,7 Đặc điểm cơ xương Teo cơ 3 3,9 khớp Đau cơ 13 17,1 Tràn dịch màng phổi 0 0 Triệu chứng về hô Tổn thương viêm phổi kẽ 32 84,2 hấp Tăng áp lực động mạch phổi 26 72,2 Hồi hộp, đánh trống ngực 18 23,7 Triệu chứng về tim Rối loạn nhịp tim 2 2,6 mạch Suy tim 1 1,3 Tràn dịch màng ngoài tim 0 0 Khó nuốt 29 38,2 Triệu chứng về tiêu Khó há miệng 24 31,6 hoá Trào ngược dạ dày- thực quản 26 34,2 Triệu chứng tiêu hoá dưới 13 17,1 Nhận xét: Trong nghiên cứu, phần lớn khớp (48,7%), tổn thương viêm phổi kẽ các đối tượng nghiên cứu có dày da ở mức (84,2%), hồi hộp đánh trống ngực (23,7%) độ trung bình và nặng (chiếm tỷ lệ 59,2%). và khó nuốt (38,2%). Triệu chứng hay gặp nhất về cơ xương khớp, 3.2. Thực trạng rối loạn trầm cảm ở hô hấp, tim mạch, tiêu hoá lần lượt là viêm người bệnh XCB Biểu đồ 1: Tỉ lệ trầm cảm ở đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Nhóm đối tượng nghiên cứu có trầm cảm theo thang điểm PHQ-9 chiếm tỷ lệ cao (59,2%). Tỷ lệ trầm cảm do bác sỹ chuyên khoa tâm thần đánh giá là 48,7%. 104
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 537 - THÁNG 4 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Bảng 3: Đặc điểm về triệu chứng trầm cảm ở người bệnh XCB theo thang điểm PHQ-9 (n=76) Số lượng Tỷ lệ Điểm trung Triệu chứng (n) (%) bình (0-3) 1 Ít hứng thú hay ít hài lòng khi làm việc 45 59,2 1,01 ± 1,07 2 Cảm thấy buồn, chán nản, hoặc vô vọng 45 59,2 1,01 ± 1.07 3 Khó khăn khi bắt đầu hay duy trì giấc ngủ, hay ngủ quá nhiều 54 71,1 1,36 ± 1,16 4 Cảm thấy mệt mỏi hay thiếu sức sống 57 75% 1,38 ± 1,11 5 Chán ăn hay ăn quá nhiều 46 60.5% 1,14 ± 1,16 Cảm thấy bản thân tồi tệ, thất bại hay kém cỏi, làm bản thân 6 31 40.8% 0,67± 0.95 và gia đình thất vọng Khó khăn khi tập trung vào việc gì đó, như là đọc báo hay 7 36 47.4% 0,74 ± 0.93 xem tivi... Đi lại chậm chạp, nói chậm và khó diễn đạt từ người khác 8 không thể nghe? Hay ngược lại, quá hối hả hay bồn chồn đến 43 56.6% 0.99 ± 1,03 nỗi bạn đi lại quá nhiều hơn bình thường Suy nghĩ tiêu cực như muốn chết, ý định tự tử hoặc gây 9 15 19,7% 0,30 ± 0,71 thương tích cho bản thân Nhận xét: Trong các triệu chứng về trầm (chiếm 71,1%). Đặc biệt, việc suy nghĩ tiêu cảm theo thang điểm PHQ-9, triệu chứng hay cực như muốn chết, ý định tự tử hoặc gây gặp nhất là “Cảm thấy mệt mỏi hay thiếu sức thương tích cho bản thân chiếm 19,7%. sống” (chiếm 75%) và “Khó khăn khi bắt 3.3. Mối liên quan giữa rối loạn trầm đầu hay duy trì giấc ngủ, hay ngủ quá nhiều” cảm và một số yếu tố ở người bệnh XCB Bảng 4: Mối liên quan giữa đặc điểm chung của người bệnh XCB với trầm cảm Trầm cảm theo PHQ-9 Có trầm cảm Không trầm cảm p Đặc điểm (n = 45) (n = 31) Tuổi 57,2 ± 9,8 54,3 ± 10,7 0,22 Nam 6 (42.9%) 8 (57,1%) Giới 0,17 Nữ 39 (62,9%) 23 (37,1%) Thời gian khởi phát bệnh XCB (năm) 5,5 ± 5,7 5,7 ± 6,2 0,9 Thời gian mắc bệnh XCB (năm) 4,1 ± 5,0 5,0 ± 6,3 0,57 Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, giới, thời gian khởi phát bệnh, thời gian mắc bệnh XCB giữa 2 nhóm đối tượng nghiên cứu có trầm cảm và nhóm không có trầm cảm (p > 0,05). 105
  5. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XXI – HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM Bảng 5: Các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở người bệnh XCB Có trầm cảm Không trầm cảm Các yếu tố p (n=45) (n=31) Đặc điểm da, tổn thương Điểm dày da theo mMRSS 19 ± 12,7 18,8 ± 13,6 0,95 đầu chi Hiện tượng Raynaud 23 (51,1%) 17 (54,8%) 0,39 Triệu chứng cơ xương Viêm khớp 29 (64,5%) 8 (25,8%) 0,001 khớp Hạn chế vận động khớp 6 (13,3,%) 8 (25,8%) 0,14 Viêm phổi kẽ 23/24 (95,8%) 9/14 (64,3%) 0,018 Triệu chứng về hô hấp Khó thở 26 (57,8%) 8 (25,8%) 0,009 Triệu chứng về tim mạch Hồi hộp đánh trống ngực 12 (26,7%) 6 (19,4%) 0,46 Khó nuốt 24 (53,3%) 5 (16,1%) 0,001 Triệu chứng về tiêu hóa Khó mở miệng 20 (44,4%) 4 (12,8%) 0,004 Trào ngược dạ dày thực quản 18 (40%) 8 (25,8%) 0,2 Đợt tiến triển bệnh 20 (44,5%) 6 (19,4%) 0,023 Thuốc corticoid 37 (82,2%) 24 (77,4%) 1 Thuốc ức chế miễn dịch 24 (53,3%) 21 (46,7%) 1 Điều trị Nội trú 27/34 (79,4%) 7/34 (20,6%) Nơi điều trị 0,002 Ngoại trú 18/42 (42,9%) 24/42 (40,8%) Nhận xét: nhóm không có rối loạn trầm cảm (p< 0,05). - Trong nghiên cứu, người bệnh rối loạn - Tỷ lệ trầm cảm ở nhóm người bệnh nội trầm cảm có triệu chứng viêm khớp, viêm trú là 79,4%, cao hơn nhóm ngoại trú là phổi kẽ, khó thở, khó nuốt, khó mở miệng, 42,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với có đợt tiến triển của bệnh cao hơn so với p < 0,05. Biểu đồ 2: Mức độ tương quan tuyến tính giữa chất lượng cuộc sống theo thang điểm SF-36 với trầm cảm theo thang điểm PHQ-9 106
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 537 - THÁNG 4 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Nhận xét: Trong nghiên cứu, có mối thần kinh và miễn dịch. Người bệnh bị tình tương quan nghịch chặt chẽ giữa mức độ trạng đau mạn tính, cảm giác mệt mỏi, sự tự trầm cảm theo thang điểm PHQ-9 với chất ti về dáng vẻ bề ngoài của cơ thể và giảm lượng cuộc sống theo thang điểm SF-36 (r = chức năng vận động. Điều này tạo ra trạng -0,791, p < 0,001). Điểm chất lượng cuộc thái cảm xúc tiêu cực dẫn đến tăng cường sống càng cao thì điểm PHQ-9 càng thấp. tổng hợp các cytokine gây viêm như Phương trình tương quan tuyến tính là y interleukin-6 (IL-6). Theo kết quả một số = -0,318*x + 21,313. nghiên cứu, nồng độ IL-6 trong huyết thanh đã được phát hiện là tăng cao ở người bệnh IV. BÀN LUẬN XCB có trầm cảm, và giảm sau khi điều trị 4.1. Thực trạng trầm cảm ở người thành công bằng thuốc chống trầm cảm. Các bệnh XCB cytokine tiền viêm thúc đẩy nhanh quá trình Trầm cảm là một rối loạn tâm thần quan thoái hóa chất dẫn truyền thần kinh serotonin trọng thường gặp trong bệnh XCB. Trong và axit amin tiền thân là tryptophan, có thể nhóm người bệnh tham gia nghiên cứu, trầm dẫn đến trầm cảm. Tình trạng đau mãn tính cảm gặp ở 45/76 người bệnh, chiếm tỷ lệ trong XCB cũng góp phần vào cơ chế bệnh 59,2%. Nghiên cứu tổng quan hệ thống của sinh của trầm cảm thông qua việc tăng tổng Thombs và cộng sự vào năm 2007, nhằm hợp các cytokine gây viêm như IL-1, IL-6 và khảo sát thực trạng trầm cảm ở người bệnh TNFα. Các rối loạn về miễn dịch, tâm lý và XCB thấy tỷ lệ trầm cảm giao động từ 36- thần kinh gây ra trạng thái cảm xúc tiêu cực 65% phụ thuộc vào tiêu chuẩn chọn đối và làm người bệnh bị trầm cảm. tượng nghiên cứu và các bộ câu hỏi sàng lọc Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu để phát hiện trầm cảm. Trong nghiên cứu của chứng thường gặp về trầm cảm theo thang tác giả Emi Matsuura trên 50 người bệnh điểm PHQ-9 ở người bệnh XCB theo thứ tự XCB thấy tỷ lệ trầm cảm là 46%. Một nghiên là “cảm thấy mệt mỏi hay thiếu sức sống” cứu khác của tác giả Fahd Wafki trên 59 (chiếm 75%), “khó khăn khi bắt đầu hay duy người bệnh XCB thấy tỉ lệ mắc trầm cảm là trì giấc ngủ, hay ngủ quá nhiều” (chiếm rất cao (77,4%), trong đó 61% người bệnh 71,1%) và “chán ăn hay ăn quá nhiều” có trầm cảm mức độ nặng. Tỷ lệ trầm cảm ở (chiếm 60,5%). Có đến 15 người bệnh có suy XCB dao động tùy theo đặc điểm xã hội và nghĩ tiêu cực như muốn chết, ý định tự tử bệnh tật của quần thể nghiên cứu cũng như hoặc gây thương tích cho bản thân, chiếm tỷ cách lượng giá trầm cảm, nhưng tỷ lệ trầm lệ khá cao 19,7%. Các triệu chứng về suy cảm ở người bệnh XCB trong các nghiên cứu nghĩ tiêu cực như muốn chết, ý định tự tử đều cao hơn tỷ lệ trầm cảm ở dân số nói hoặc gây thương tích cho bản thân đều là yếu chung từ 3-9%. Nguyên nhân gây trầm cảm tố tiên lượng nặng của bệnh. Đây là một biểu ở người bệnh XCB có thể do yếu tố tâm lý, hiện nguy hiểm, đe dọa tính mạng của người 107
  7. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XXI – HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM bệnh. Vì vậy, trên lâm sàng cần đặc biệt chú của bệnh XCB, hội chứng viêm sinh học xảy ý để phát hiện sớm những người bệnh XCB ra rõ rệt nhất. Các yếu tố viêm và tự kháng có các biểu hiện này để có các can thiệp kịp thể sinh ra từ những thay đổi sinh hóa và rối thời, điều trị toàn diện và hiệu quả cho người loạn miễn dịch ở giai đoạn này có thể là bệnh. nguyên nhân của trầm cảm. Ngoài ra trong 4.2. Mối liên quan giữa trầm cảm và thời gian bệnh hoạt động mạnh, các triệu một số yếu tố ở người bệnh XCB chứng lâm sàng như ho, khó thở do viêm Trong nghiên cứu, các tổn thương phủ phổi kẽ và tăng áp động mạch phổi, đau tạng của bệnh xơ cứng bì như viêm phổi kẽ, khớp, tổn thương xơ cứng da cũng tiến triển khó thở, viêm khớp, khó nuốt, khó mở miệng nặng hơn. Các yếu tố này sẽ góp phần làm ở nhóm người bệnh trầm cảm gặp nhiều hơn trầm cảm tiến triển nặng hơn. so với nhóm người bệnh không trầm cảm Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, (p
  8. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 537 - THÁNG 4 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 sống kém hay ngược lại, và các yếu tố ảnh evidence. Arthritis and rheumatism. hưởng đến chất lượng cuộc sống và tình 2007;57(6):1089-1097. trạng trầm cảm ở người bệnh XCB. 2. Faezi ST, Paragomi P, Shahali A, et al. Prevalence and Severity of Depression and V. KẾT LUẬN Anxiety in Patients With Systemic Sclerosis: An Epidemiologic Survey and Investigation Qua nghiên cứu về rối loạn trầm cảm ở of Clinical Correlates. Journal of clinical 76 người bệnh XCB điều trị tại Trung tâm rheumatology: practical reports on rheumatic Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, chúng & musculoskeletal diseases. 2017;23(2):80- tôi rút ra một số kết luận sau: 86. - Tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân 3. Beretta L, Astori S, Ferrario E, Caronni XCB theo thang điểm PHQ-9 là 59,2%. M, Raimondi M, Scorza R. [Determinants - Trầm cảm xuất hiện cao hơn ở các of depression in 111 Italian patients with người bệnh có nhiều đợt tiến triển của bệnh systemic sclerosis]. Reumatismo. XCB, viêm khớp, viêm phổi kẽ, khó thở và 2006;58(3):219-225. tổn thương ở đường tiêu hóa. 4. Maes M. The cytokine hypothesis of - Chất lượng cuộc sống theo thang điểm depression: inflammation, oxidative & SF-36 càng thấp thì tỷ lệ trầm cảm càng cao nitrosative stress (IO&NS) and leaky gut as với mức độ tương quan chặt chẽ (r = -0,791, new targets for adjunctive treatments in p < 0,001). depression. Neuro endocrinology letters. 2008;29(3):287-291. TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Bodukam V, Hays RD, Maranian P, et al. 1. Thombs BD, Taillefer SS, Hudson M, Association of gastrointestinal involvement Baron M. Depression in patients with and depressive symptoms in patients with systemic sclerosis: a systematic review of the systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford, England). 2011;50(2):330-334. 109
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2