Một số đặc điểm giải phẫu khoang gian vòm mũi trên người Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHOANG GIAN VÒM MŨI<br /> TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM<br /> Trần Ngọc Anh*, Nguyễn Thanh Vân**, Phạm Đăng Diệu***, Trần Đăng Khoa***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu khoang gian vòm mũi nhằm góp phần cho việc thiết kế vật liệu ghép<br /> và cách đặt sóng trong phẫu thuật thẩm mỹ mũi tại Việt Nam.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên 15 xác gồm 5 xác nam và 10 xác nữ.<br /> Kết quả: 100% có lớp mỡ gian vòm. Dây chằng gian vòm hiện diện 100% trong mẫu khảo sát, rộng 4,5mm,<br /> bề cao 3mm và dày khoảng 1,7mm.<br /> Bàn luận: Nghiên cứu này đã cho một cái nhìn khái quát về cấu trúc giải phẫu khoang gian vòm trên người<br /> Việt Nam. Lớp mỡ trong nghiên cứu của chúng tôi mỏng hơn so với các công trình nghiên cứu công bố trên các<br /> tạp chí nước ngoài khi nghiên cứu trên người sống. Sự hiện diện dây chằng gian vòm sẽ quyết định vị trí đặt<br /> sóng mũi khi nâng mũi.<br /> Kết luận: Sự hiện diện của lớp mỡ trong khoang gian vòm và dây chằng gian vòm với các kích hươc đã xác<br /> định trong nghiên cứu này đóng góp thêm cơ sở giúp các phẫu thuật viên thiết kế kích thước cũng như cách đặt<br /> vật liệu độn sóng mũi để đạt kết quả như mong muốn. Kết quả này bước đầu bổ sung số liệu nhân trắc và học<br /> thuật giải phẫu.<br /> Từ khóa: đầu mũi, điểm đỉnh mũi, khoảng gian vòm, vòm, trụ ngoài, trụ trong.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESEARCH ON SURGICAL ANATOMICAL STRUCTURE OF NASAL INTERDOMAL SPACE OF<br /> VIETNAMESE CORPSE<br /> Tran Ngoc Anh, Nguyen Thanh Van, Pham Dang Dieu, Tran Dang Khoa<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 31 - 36<br /> Objectives: Research on surgical anatomical structure of nasal interdomal space to apply in design grafting<br /> materials and placing graft materials in cosmetic nasal surgery in Vietnam.<br /> Method: A cross-sectional study was carried out in 15 cadavers (5 male and 10 female) with intact nasal in<br /> all.<br /> Results: 100% has fat pad and interdomal ligament in the interdomal space of lower lateral cartilage. The<br /> width of ligament is 4.5mm; height is 3mm and thickness is 1.7mm.<br /> Discussion: This study gives an overview about Vietnamese anatomical structure of nasal interdomal<br /> space.The fat pad in our research is thinner than other researches published on foreign magazine which<br /> conducting the research on living subjects. The presence of interdomal ligament will determine the location of<br /> placing graft materials in nasal surgery.<br /> Conclusion: The presence of fat pad in the nasal interdomal space and interdomal ligaments with different<br /> * Bộ môn Giải Phẫu Học viện Quân Y, ** Bệnh viện thẩm mỹ Thanh Vân<br /> ***Bộ môn Giải Phẫu ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Trần Ngọc Anh<br /> Email: vohoangnhan@pnt.edu.vn<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> 31<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> sizes will help cosmetic surgeon in designing and placing graft materials in nasal surgery. This initial result<br /> contributes to the anthropology and anatomical terminology.<br /> Key words: nasal tip, nasal tip points, interdomal space, dome, lateral crus, medial crus.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Tổng quan y văn<br /> <br /> Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi là một<br /> trong những phẫu thuật được thực hiện nhiều<br /> nhưng tỷ lệ kết quả không như ý và biến<br /> chứng xảy ra không ít do PTV chưa hiểu biết<br /> thấu đáo các cấu trúc giải phẫu tháp mũi. Các<br /> cấu trúc như điểm đỉnh mũi, khoang gian<br /> vòm, lớp mỡ gian vòm mũi, dây chằng gian<br /> vòm được các nhà lâm sàng tai mũi họng và<br /> phẫu thuật thẩm mỹ mô tả một cách chi tiết,<br /> trong khi giải phẫu kinh điển chỉ đề cập đến<br /> chúng khá đơn giản(10,11).<br /> <br /> Lớp mỡ gian vòm là lớp mô mỡ dưới da<br /> dày nhất ở trên vùng đỉnh mũi, thay đổi tùy<br /> theo từng cá thể. Độ dày của vùng da này<br /> thay đổi chủ yếu ở 1/3 dưới mũi, dày nhất tại<br /> đỉnh mũi và vùng trên đỉnh do sự gia tăng mô<br /> dưới da và tuyến bã. Khoảng 50% bệnh nhân<br /> có da dày từ mức độ trung bình trở lên có<br /> mảng mỡ gian vòm và nó cũng tồn tại ở một<br /> số trường hợp da mỏng(1).<br /> <br /> Hầu hết các nhà phẫu thuật cho rằng chỉnh<br /> hình đầu mũi là rất khó vì (1) đầu mũi sau chỉnh<br /> hình phải trông thật tự nhiên, nếu không sẽ lộ rõ<br /> ngay là mũi đã được phẫu thuật, (2) sự phức tạp<br /> của các cấu trúc giải phẫu của nó như điểm đỉnh<br /> mũi, lớp mỡ gian vòm, dây chằng gian vòm và<br /> (3) tính hài hòa đầu mũi trên khuôn mặt(8,12). Cần<br /> cân nhắc sự ưu tiên của ba mục tiêu của phẫu<br /> thuật mũi là mũi bệnh nhân thích, mũi bác sĩ<br /> thích và mũi đa số cộng đồng thích(6). Ngoài ra,<br /> đặc điểm hình thái đầu mũi thay đổi theo chủng<br /> tộc da trắng, da mà(10). Phẫu thuật có thể càng<br /> phức tạp vì tính di động và biến đổi của nó.<br /> Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br /> nhằm tìm hiẻu đặc điểm giải phẫu của khoang<br /> gian vòm ở người Việt Nam, góp phần cung cấp<br /> các thông tin cần thiết cho phẫu thuật viên quan<br /> tâm đến chỉnh hình thẩm mỹ mũi và các nhà<br /> lâm sàng tai mũi họng tại Việt Nam.<br /> <br /> Mục tiêu<br /> Mô tả đặc điểm giải phẫu khoang gian vòm<br /> mũi trên 15 xác người Việt Nam.<br /> Đo đạc kích thước một số cấu trúc khoang<br /> gian vòm trên 15 xác người Việt Nam tại Bộ<br /> môn Giải phẫu trường Đại học Y khoa Phạm<br /> Ngọc Thạch từ 04/2010 đến 12/2010.<br /> <br /> 32<br /> <br /> Sun và cộng sự đã mô tả lớp mỡ ở khoảng<br /> gian vòm trong chỉnh hình mũi lần đầu tiên<br /> vào năm 2000. Lớp mỡ này bắt đầu từ mặt<br /> trước trên sụn cánh mũi bên và chấm dứt ở<br /> vùng trên đỉnh mũi. Những bệnh nhân có đầu<br /> mũi to và khoảng gian trụ rộng thì lớp mỡ<br /> này nhiều và dễ lấy đi. Lớp mỡ khoảng gian<br /> vòm có một vai trò quan trọng làm biến dạng<br /> khoảng trên đầu mũi(15).<br /> Khoang gian vòm có giới hạn 2 bên là phân<br /> đoạn giải phẫu vòm, ở trên là lớp mô dưới da, ở<br /> dưới là dây chằng gian vòm liên kết trụ trong 2<br /> bên của vòm với nhau.<br /> <br /> Hình 1: Cấu tạo mô mềm đầu mũi(15)<br /> A: 1. Vùng đỉnh mũi, 2. Vạt mô mỡ sợi, 3. Điểm đỉnh<br /> mũi. B. 1. Khoảng đầu mũi trước mổ, 2. Khoảng đầu<br /> mũi sau mổ, 3. Vạt mô mỡ sợi đầu mũi, 4. Sụn cánh<br /> mũi bên dưới.<br /> <br /> Đỉnh mũi thường được phân tích qua khám<br /> lâm sàng, chụp ảnh trước mổ và sử dụng siêu<br /> âm B-mode 10MHz với cửa sổ 10mm để đánh<br /> giá độ rộng đầu mũi trên mặt phẳng ngang(5).<br /> Tasman và Helbig là những tác giả đầu tiên<br /> dùng siêu âm đánh giá đầu mũi, họ nhận thấy<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> rằng siêu âm mang lại hiệu quả cao so với CT<br /> hay MRI với đầu dò phát ra chùm tia thẳng<br /> 10MHz. Mảng mỡ gian vòm được nhìn thấy tại<br /> khúc nối gian vòm. Kích thước mảng mỡ gian<br /> vòm đo bằng siêu âm trước mổ thường có kích<br /> thước lớn hơn bình thường do đè đầu dò vào<br /> đầu mũi làm cho phân tử mỡ vỡ ra, trái lại trong<br /> lúc phẫu thuật do thao tác bóc tách cắt nên thể<br /> tích khối mở này thường giảm đi(5).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mũi, chiều dày da này được đánh giá bằng<br /> quan sát và sờ nắn. Ngoài ra có thể dùng siêu<br /> âm để đo độ dày da mũi. Hầu hết các xác và<br /> trên bệnh nhân đều có lớp mỡ gian trụ chiếm<br /> ở khoảng gian vòm, kích thước lớp mỡ này<br /> 1,2 mm×2,4 mm đến 3,6 mm×5,2 mm (trung<br /> bình 1,8 mm×3,2 mm)(5).<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả cắt ngang.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> 15 mũi ngoài trên xác, không phân biệt nam<br /> nữ.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu và kiểu chọn mẫu<br /> Chọn thuận tiện các xác có trong phòng lưu<br /> trữ xác tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học y<br /> khoa Phạm Ngọc Thạch sao cho thỏa tiêu chuẩn<br /> nhận:<br /> Hình 2: Hình ảnh siêu âm lớp mỡ gian vòm(5)<br /> Tác giả Wang Tai-ling và cộng sự chia đỉnh<br /> mũi thành 3 loại: loại I: (6-8mm], loại II (810mm], loại III >10mm. Đỉnh mũi của người<br /> châu Á thường to hơn, ít nhọn nhô hơn người<br /> da trắng vì:<br /> + Mô mỡ sợi giữa khoảng gian vòm nhiều<br /> hơn và khoảng cách giữa các điểm đỉnh mũi lớn<br /> hơn.<br /> <br /> - Xác người Việt Nam, trưởng thành trên 18<br /> tuổi.<br /> - Còn nguyên vẹn vùng mũi ngoài và vùng<br /> mặt.<br /> - Không biến dạng, u bướu hay bất thường<br /> về giải phẫu vùng mặt, không có phẫu thuật và<br /> vết thương trước đó.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại<br /> Tháp mũi sai lệch do lỗi phẫu tích.<br /> <br /> + Không có sự kết dính giữa trụ trong của<br /> sụn cánh mũi bên dưới với sụn vách ngăn.<br /> <br /> Biến số cần thu thập<br /> <br /> + So với da trắng sụn cánh mũi người<br /> châu Á ít phát triển hơn nhưng không phải là<br /> nhỏ hơn.<br /> <br /> Đặc điểm định tính<br /> Sự tồn tại khoang gian vòm, dây chằng gian<br /> vòm, mảng mỡ gian vòm.<br /> <br /> Như vậy theo Wang và cộng sự thì yếu tố<br /> khoảng cách giữa 2 điểm đỉnh mũi là quan<br /> trọng nhất(15).<br /> <br /> Biến số định lượng<br /> Kích thước khoang gian vòm, dây chằng<br /> gian vòm và mảng mỡ gian vòm.<br /> <br /> Theo Rohrich và Adams, khoảng cách của<br /> điểm đỉnh mũi trung bình 5-6mm, nếu khoảng<br /> cách này trên 6mm thì được xem là đầu mũi to(5).<br /> <br /> Cách tiến hành<br /> <br /> Khoảng cách gian vòm trung bình 2,9 mm<br /> (thay đổi từ 2,1mm – 4,1mm). Độ dày da đầu<br /> mũi là một yếu tố gây cản trở khi làm nhỏ đầu<br /> <br /> Xác được cố định trong dung dịch formalin.<br /> Phương pháp phẫu tích:<br /> - Đường vẽ và rạch da: dọc theo bờ sụn cánh<br /> mũi bên dưới 2 bên nối với nhau hình chữ V<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> 33<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> ngược ở ngay gian trụ mũi, toàn bộ vạt da sẽ<br /> được lật lên trên để bộc lộ toàn bộ khung xương<br /> sụn của tháp mũi.<br /> - Bóc tách các sụn, dây chằng; mô tả đo đạc<br /> các kích thước khoang gian vòm, dây chằng<br /> gian vòm mảng mỡ gian vòm.<br /> Thu thập các số liệu nghiên cứu. Sau đó xử lý số<br /> liệu: hiệu chỉnh các số liệu thô từ bảng thu thập,<br /> mã hóa các biến số, thống kê và phân tích bằng<br /> phần mềm SPSS/PC 10.5. vẽ bản đồ phân bố các<br /> nhánh xuyên bằng Excel. Cuối cùng trình bày số<br /> liệu và báo cáo kết quả.<br /> <br /> Hình 3: Lớp mỡ xơ gian vòm trong khoang gian vòm<br /> mũi<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Kích thước dây chằng gian vòm<br /> <br /> Chúng tôi phẫu tích trên 15 xác mũi ngoài,<br /> trong đó có 5 xác nam (33,3%) và 10 xác nữ<br /> (66,7%). Chúng tôi nhận thấy 100% đều có lớp<br /> mỡ gian vòm khu trú khoang gian vòm của<br /> sụn cánh mũi bên dưới. Khoang này có giới<br /> hạn 2 bên là phân đoạn giải phẫu vòm với<br /> khoảng cách giữa 2 điểm đỉnh mũi trung bình<br /> là 6,2mm, ở trên là lớp mô dưới da, ở dưới lớp<br /> mỡ là dây chằng gian vòm liên kết trụ trong 2<br /> bên của vòm với nhau, dây chằng này hiện<br /> diện 100% trong mẫu khảo sát. Lớp mỡ xơ<br /> này 100% trãi rộng sang 2 bên phủ lên mặt<br /> ngoài trụ ngoài sụn cánh mũi bên dưới và lấn<br /> trên vùng điểm gãy trên mũi.<br /> <br /> Bảng 2: Kích thước dây chằng gian vòm<br /> Kích thước<br /> Chiều rộng<br /> Chiều cao<br /> Chiều dày<br /> <br /> Giá trị trung bình<br /> 4,5mm (s=2,6)<br /> 3,1mm (s=0,7)<br /> 1,7mm (s=0,8)<br /> <br /> Nhận xét: Chiều rộng dây chằng gian vòm<br /> lớn hơn chiều cao, dày khoảng 1.7mm<br /> <br /> Kích thước lớp mỡ gian vòm<br /> Bảng 1: Một số kích thước lớp mô mỡ xơ gian vòm<br /> Kích thước<br /> Bên phải Bên trái<br /> Độ dày mô mỡ xơ ngay tại điểm<br /> 1,1mm (s=0,9)<br /> giữa<br /> Độ dày mô mỡ xơ ngay tại điểm<br /> 0,7mm<br /> 0,7mm<br /> đỉnh mũi<br /> (s=0,4)<br /> (s=0,3)<br /> Khoảng cách từ đỉnh mũi đến điểm<br /> 11,0mm (s=3,3)<br /> gãy trên mũi<br /> <br /> Nhận xét: độ dày mô mỡ xơ ngay tại điểm<br /> giữa (1,1mm) dày nhất và mỏng ngay tại điểm<br /> đỉnh mũi (khoảng 0,7mm). Khoảng cách từ đỉnh<br /> mũi đến điểm gãy trên mũi là 11mm.<br /> <br /> 34<br /> <br /> Hình 4: Dây chằng gian vòm trong khoang gian vòm<br /> mũi<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> Kích thước khoang gian vòm<br /> Bảng 3: Kích thước khoang gian vòm<br /> Kích thước<br /> Bề rộng<br /> Bề cao<br /> Bề sâu<br /> <br /> Giá trị trung bình<br /> 5,7mm (s=2,7)<br /> 3,1mm (s=1,2)<br /> 1,6mm (s=0,6)<br /> <br /> Nhận xét: bề rộng khoang gian vòm khoảng<br /> 6mm, bề cao 3mm và sâu khoảng 1,5mm.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Lớp mỡ gian vòm luôn hiện diện và khu trú<br /> khoang gian vòm của sụn cánh mũi bên dưới.<br /> Sự trãi rộng lớp mỡ xơ này sang 2 bên phủ lên<br /> mặt ngoài trụ ngoài sụn cánh mũi bên dưới và<br /> lấn trên vùng điểm gãy trên mũi. Khi ra ngoài<br /> sụn cánh mũi bên dưới thì lớp mỡ xơ này dày<br /> mỏng tùy theo bề mặt lồi lõm của sụn trụ ngoài.<br /> Ngoài ra, khi lớp mỡ này lấn lên vùng điểm gãy<br /> trên mũi và phủ đầy thì sóng mũi sẽ thẳng, nếu<br /> phủ ít thì sóng mũi sẽ có điểm gãy trên mũi biểu<br /> hiện ngoài da trên sóng mũi. Độ dày mô mỡ xơ<br /> ngay tại điểm giữa 1.1mm dày nhất và mỏng<br /> ngay tại điểm đỉnh mũi (khoảng 0,7mm). Trong<br /> nghiên cứu của Eray Copcu trên 40 bệnh nhân,<br /> kích thước trung bình mảng mỡ gian vòm đo<br /> trên siêu âm 1,9mm×4,2mm (chiều cao không<br /> thể đo trên siêu âm) và trong lúc phẫu thuật lấy<br /> ra đo được là 2mm×4mm×2mm (cao). sự khác<br /> biệt này có thể giải thích do 2 nguyên nhân(1)<br /> trong lúc siêu âm đầu dò đè lên đầu mũi làm<br /> cho các phân tử mỡ vỡ ra và kích thước đo được<br /> lớn hơn, (2) trong lúc phẫu tích bóc tách co kéo<br /> làm cho kích thước mảng mỡ gian vòm nhỏ<br /> hơn(5). Một nghiên cứu khác cũng của Eray<br /> Copcu(4), kích thước mảng mỡ gian vòm<br /> 1,2mm×2,4mm đến 3,6mm×5,2mm, trung bình<br /> 1,8mm×3,2mm, trải dài từ mặt trước trên sụn<br /> cánh mũi bên dưới đến điểm gãy trên mũi. Ông<br /> đưa ra 3 yếu tố biểu hiện ra bên ngoài của vòm<br /> là góc gian trụ, mối liên quan với vòm đối diện,<br /> bề dày mô phủ lên trên. Chiều dày mô mỡ dưới<br /> da dày nhất tại điểm gãy trên mũi. Dù không<br /> thể so sánh vì sự khác biệt về đối tượng và<br /> phương pháp nghiên cứu, nhưng dường như<br /> kết quả của chúng tôi nhỏ hơn so với Eray<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Copcu, và sự khác biệt này có thể là do số liệu<br /> của chúng tôi thu thập trên xác đã xử lý trong<br /> khi Eray Copcu nghiên cứu trên bệnh nhân.<br /> Theo Wang Tai-ling(15) thì càng có nhiều mô<br /> mỡ xơ trong khoang gian vòm thì khoảng cách<br /> giữa 2 điểm đỉnh mũi càng xa nhau, nên khoảng<br /> cách này trên người da màu lớn hơn chủng tộc<br /> da trắng. Bên cạnh đó, đầu mũi to hơn khi<br /> không có sự tham gia của sụn vách ngăn với trụ<br /> trong. Trong nghiên cứu của chúng tôi hoàn<br /> toàn không có sự tham gia của sụn vách ngăn<br /> với trụ trong. Theo George K Sun(9), những<br /> trường hợp không có mảng mỡ gian vòm thì 2<br /> vòm liên kết chặt với nhau và trụ trong 2 bên<br /> dính sát nhau ít phân kỳ, trái lại những trường<br /> hợp nào có mảng mỡ gian vòm nhiều thì<br /> thường khoảng gian vòm rộng và 2 trụ trong<br /> phân kỳ và có thể trãi rộng lên đến vùng điểm<br /> gãy trên mũi. Có sự liên hệ mật thiết giữa<br /> khoảng gian vòm và trụ trong. Mảng mỡ gian<br /> vòm hiện diện kể cả ở những người da đầu mũi<br /> mỏng. Mảng mỡ gian vòm sẽ đóng góp làm cho<br /> đầu mũi to(2), tỉ lệ hiện diện mảng mỡ gian vòm<br /> theo nghiên cứu của K.J. Anderson(2) là 91,7%,<br /> chiều dày trung bình của mảng mỡ gian vòm ở<br /> nam là 0,38mm và nữ là 0,19mm, không có mối<br /> liên quan nào giữa trọng lượng cơ thể với khối<br /> lượng mảng mỡ gian vòm. Các kích thước này<br /> dường như nhỏ so với nghiên cứu của chúng<br /> tôi, gợi ý sự khác biệt do chủng tộc.<br /> Khoảng cách từ đỉnh mũi đến điểm gãy trên<br /> mũi trong nghiên cứu của chúng tôi là 11mm.<br /> Điểm gãy trên mũi rất quan trọng về mặt thẩm<br /> mỹ, bởi vì nó quyết định thể tích đầu mũi và thứ<br /> phát quyết định chiều dài sóng mũi(4).<br /> Theo Copcu(4) nhận thấy dây chằng gian<br /> vòm nằm ở phần trước của khoang gian vòm và<br /> dễ dàng quan sát được bằng mắt trần. Cấu trúc<br /> này được báo cáo đầu tiên bởi Pitanguy năm<br /> 1965. Nó nằm ở đường giữa và có thể kéo dài<br /> xuống trụ trong. Theo nghiên cứu của chúng tôi<br /> bề rộng dây chằng gian vòm 4,5mm, bề cao<br /> 3mm và dày khoảng 1,7mm. Sự dày lên của dây<br /> chằng gian vòm sẽ đóng góp làm cho đầu mũi<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> 35<br /> <br />