Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHOANG GIAN VÒM MŨI<br />
TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM<br />
Trần Ngọc Anh*, Nguyễn Thanh Vân**, Phạm Đăng Diệu***, Trần Đăng Khoa***<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu khoang gian vòm mũi nhằm góp phần cho việc thiết kế vật liệu ghép<br />
và cách đặt sóng trong phẫu thuật thẩm mỹ mũi tại Việt Nam.<br />
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên 15 xác gồm 5 xác nam và 10 xác nữ.<br />
Kết quả: 100% có lớp mỡ gian vòm. Dây chằng gian vòm hiện diện 100% trong mẫu khảo sát, rộng 4,5mm,<br />
bề cao 3mm và dày khoảng 1,7mm.<br />
Bàn luận: Nghiên cứu này đã cho một cái nhìn khái quát về cấu trúc giải phẫu khoang gian vòm trên người<br />
Việt Nam. Lớp mỡ trong nghiên cứu của chúng tôi mỏng hơn so với các công trình nghiên cứu công bố trên các<br />
tạp chí nước ngoài khi nghiên cứu trên người sống. Sự hiện diện dây chằng gian vòm sẽ quyết định vị trí đặt<br />
sóng mũi khi nâng mũi.<br />
Kết luận: Sự hiện diện của lớp mỡ trong khoang gian vòm và dây chằng gian vòm với các kích hươc đã xác<br />
định trong nghiên cứu này đóng góp thêm cơ sở giúp các phẫu thuật viên thiết kế kích thước cũng như cách đặt<br />
vật liệu độn sóng mũi để đạt kết quả như mong muốn. Kết quả này bước đầu bổ sung số liệu nhân trắc và học<br />
thuật giải phẫu.<br />
Từ khóa: đầu mũi, điểm đỉnh mũi, khoảng gian vòm, vòm, trụ ngoài, trụ trong.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
RESEARCH ON SURGICAL ANATOMICAL STRUCTURE OF NASAL INTERDOMAL SPACE OF<br />
VIETNAMESE CORPSE<br />
Tran Ngoc Anh, Nguyen Thanh Van, Pham Dang Dieu, Tran Dang Khoa<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 31 - 36<br />
Objectives: Research on surgical anatomical structure of nasal interdomal space to apply in design grafting<br />
materials and placing graft materials in cosmetic nasal surgery in Vietnam.<br />
Method: A cross-sectional study was carried out in 15 cadavers (5 male and 10 female) with intact nasal in<br />
all.<br />
Results: 100% has fat pad and interdomal ligament in the interdomal space of lower lateral cartilage. The<br />
width of ligament is 4.5mm; height is 3mm and thickness is 1.7mm.<br />
Discussion: This study gives an overview about Vietnamese anatomical structure of nasal interdomal<br />
space.The fat pad in our research is thinner than other researches published on foreign magazine which<br />
conducting the research on living subjects. The presence of interdomal ligament will determine the location of<br />
placing graft materials in nasal surgery.<br />
Conclusion: The presence of fat pad in the nasal interdomal space and interdomal ligaments with different<br />
* Bộ môn Giải Phẫu Học viện Quân Y, ** Bệnh viện thẩm mỹ Thanh Vân<br />
***Bộ môn Giải Phẫu ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br />
Tác giả liên lạc: TS. BS. Trần Ngọc Anh<br />
Email: vohoangnhan@pnt.edu.vn<br />
<br />
Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br />
<br />
31<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
<br />
sizes will help cosmetic surgeon in designing and placing graft materials in nasal surgery. This initial result<br />
contributes to the anthropology and anatomical terminology.<br />
Key words: nasal tip, nasal tip points, interdomal space, dome, lateral crus, medial crus.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
Tổng quan y văn<br />
<br />
Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi là một<br />
trong những phẫu thuật được thực hiện nhiều<br />
nhưng tỷ lệ kết quả không như ý và biến<br />
chứng xảy ra không ít do PTV chưa hiểu biết<br />
thấu đáo các cấu trúc giải phẫu tháp mũi. Các<br />
cấu trúc như điểm đỉnh mũi, khoang gian<br />
vòm, lớp mỡ gian vòm mũi, dây chằng gian<br />
vòm được các nhà lâm sàng tai mũi họng và<br />
phẫu thuật thẩm mỹ mô tả một cách chi tiết,<br />
trong khi giải phẫu kinh điển chỉ đề cập đến<br />
chúng khá đơn giản(10,11).<br />
<br />
Lớp mỡ gian vòm là lớp mô mỡ dưới da<br />
dày nhất ở trên vùng đỉnh mũi, thay đổi tùy<br />
theo từng cá thể. Độ dày của vùng da này<br />
thay đổi chủ yếu ở 1/3 dưới mũi, dày nhất tại<br />
đỉnh mũi và vùng trên đỉnh do sự gia tăng mô<br />
dưới da và tuyến bã. Khoảng 50% bệnh nhân<br />
có da dày từ mức độ trung bình trở lên có<br />
mảng mỡ gian vòm và nó cũng tồn tại ở một<br />
số trường hợp da mỏng(1).<br />
<br />
Hầu hết các nhà phẫu thuật cho rằng chỉnh<br />
hình đầu mũi là rất khó vì (1) đầu mũi sau chỉnh<br />
hình phải trông thật tự nhiên, nếu không sẽ lộ rõ<br />
ngay là mũi đã được phẫu thuật, (2) sự phức tạp<br />
của các cấu trúc giải phẫu của nó như điểm đỉnh<br />
mũi, lớp mỡ gian vòm, dây chằng gian vòm và<br />
(3) tính hài hòa đầu mũi trên khuôn mặt(8,12). Cần<br />
cân nhắc sự ưu tiên của ba mục tiêu của phẫu<br />
thuật mũi là mũi bệnh nhân thích, mũi bác sĩ<br />
thích và mũi đa số cộng đồng thích(6). Ngoài ra,<br />
đặc điểm hình thái đầu mũi thay đổi theo chủng<br />
tộc da trắng, da mà(10). Phẫu thuật có thể càng<br />
phức tạp vì tính di động và biến đổi của nó.<br />
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br />
nhằm tìm hiẻu đặc điểm giải phẫu của khoang<br />
gian vòm ở người Việt Nam, góp phần cung cấp<br />
các thông tin cần thiết cho phẫu thuật viên quan<br />
tâm đến chỉnh hình thẩm mỹ mũi và các nhà<br />
lâm sàng tai mũi họng tại Việt Nam.<br />
<br />
Mục tiêu<br />
Mô tả đặc điểm giải phẫu khoang gian vòm<br />
mũi trên 15 xác người Việt Nam.<br />
Đo đạc kích thước một số cấu trúc khoang<br />
gian vòm trên 15 xác người Việt Nam tại Bộ<br />
môn Giải phẫu trường Đại học Y khoa Phạm<br />
Ngọc Thạch từ 04/2010 đến 12/2010.<br />
<br />
32<br />
<br />
Sun và cộng sự đã mô tả lớp mỡ ở khoảng<br />
gian vòm trong chỉnh hình mũi lần đầu tiên<br />
vào năm 2000. Lớp mỡ này bắt đầu từ mặt<br />
trước trên sụn cánh mũi bên và chấm dứt ở<br />
vùng trên đỉnh mũi. Những bệnh nhân có đầu<br />
mũi to và khoảng gian trụ rộng thì lớp mỡ<br />
này nhiều và dễ lấy đi. Lớp mỡ khoảng gian<br />
vòm có một vai trò quan trọng làm biến dạng<br />
khoảng trên đầu mũi(15).<br />
Khoang gian vòm có giới hạn 2 bên là phân<br />
đoạn giải phẫu vòm, ở trên là lớp mô dưới da, ở<br />
dưới là dây chằng gian vòm liên kết trụ trong 2<br />
bên của vòm với nhau.<br />
<br />
Hình 1: Cấu tạo mô mềm đầu mũi(15)<br />
A: 1. Vùng đỉnh mũi, 2. Vạt mô mỡ sợi, 3. Điểm đỉnh<br />
mũi. B. 1. Khoảng đầu mũi trước mổ, 2. Khoảng đầu<br />
mũi sau mổ, 3. Vạt mô mỡ sợi đầu mũi, 4. Sụn cánh<br />
mũi bên dưới.<br />
<br />
Đỉnh mũi thường được phân tích qua khám<br />
lâm sàng, chụp ảnh trước mổ và sử dụng siêu<br />
âm B-mode 10MHz với cửa sổ 10mm để đánh<br />
giá độ rộng đầu mũi trên mặt phẳng ngang(5).<br />
Tasman và Helbig là những tác giả đầu tiên<br />
dùng siêu âm đánh giá đầu mũi, họ nhận thấy<br />
<br />
Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
rằng siêu âm mang lại hiệu quả cao so với CT<br />
hay MRI với đầu dò phát ra chùm tia thẳng<br />
10MHz. Mảng mỡ gian vòm được nhìn thấy tại<br />
khúc nối gian vòm. Kích thước mảng mỡ gian<br />
vòm đo bằng siêu âm trước mổ thường có kích<br />
thước lớn hơn bình thường do đè đầu dò vào<br />
đầu mũi làm cho phân tử mỡ vỡ ra, trái lại trong<br />
lúc phẫu thuật do thao tác bóc tách cắt nên thể<br />
tích khối mở này thường giảm đi(5).<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
mũi, chiều dày da này được đánh giá bằng<br />
quan sát và sờ nắn. Ngoài ra có thể dùng siêu<br />
âm để đo độ dày da mũi. Hầu hết các xác và<br />
trên bệnh nhân đều có lớp mỡ gian trụ chiếm<br />
ở khoảng gian vòm, kích thước lớp mỡ này<br />
1,2 mm×2,4 mm đến 3,6 mm×5,2 mm (trung<br />
bình 1,8 mm×3,2 mm)(5).<br />
<br />
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
Mô tả cắt ngang.<br />
<br />
Cỡ mẫu<br />
15 mũi ngoài trên xác, không phân biệt nam<br />
nữ.<br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu và kiểu chọn mẫu<br />
Chọn thuận tiện các xác có trong phòng lưu<br />
trữ xác tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học y<br />
khoa Phạm Ngọc Thạch sao cho thỏa tiêu chuẩn<br />
nhận:<br />
Hình 2: Hình ảnh siêu âm lớp mỡ gian vòm(5)<br />
Tác giả Wang Tai-ling và cộng sự chia đỉnh<br />
mũi thành 3 loại: loại I: (6-8mm], loại II (810mm], loại III >10mm. Đỉnh mũi của người<br />
châu Á thường to hơn, ít nhọn nhô hơn người<br />
da trắng vì:<br />
+ Mô mỡ sợi giữa khoảng gian vòm nhiều<br />
hơn và khoảng cách giữa các điểm đỉnh mũi lớn<br />
hơn.<br />
<br />
- Xác người Việt Nam, trưởng thành trên 18<br />
tuổi.<br />
- Còn nguyên vẹn vùng mũi ngoài và vùng<br />
mặt.<br />
- Không biến dạng, u bướu hay bất thường<br />
về giải phẫu vùng mặt, không có phẫu thuật và<br />
vết thương trước đó.<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại<br />
Tháp mũi sai lệch do lỗi phẫu tích.<br />
<br />
+ Không có sự kết dính giữa trụ trong của<br />
sụn cánh mũi bên dưới với sụn vách ngăn.<br />
<br />
Biến số cần thu thập<br />
<br />
+ So với da trắng sụn cánh mũi người<br />
châu Á ít phát triển hơn nhưng không phải là<br />
nhỏ hơn.<br />
<br />
Đặc điểm định tính<br />
Sự tồn tại khoang gian vòm, dây chằng gian<br />
vòm, mảng mỡ gian vòm.<br />
<br />
Như vậy theo Wang và cộng sự thì yếu tố<br />
khoảng cách giữa 2 điểm đỉnh mũi là quan<br />
trọng nhất(15).<br />
<br />
Biến số định lượng<br />
Kích thước khoang gian vòm, dây chằng<br />
gian vòm và mảng mỡ gian vòm.<br />
<br />
Theo Rohrich và Adams, khoảng cách của<br />
điểm đỉnh mũi trung bình 5-6mm, nếu khoảng<br />
cách này trên 6mm thì được xem là đầu mũi to(5).<br />
<br />
Cách tiến hành<br />
<br />
Khoảng cách gian vòm trung bình 2,9 mm<br />
(thay đổi từ 2,1mm – 4,1mm). Độ dày da đầu<br />
mũi là một yếu tố gây cản trở khi làm nhỏ đầu<br />
<br />
Xác được cố định trong dung dịch formalin.<br />
Phương pháp phẫu tích:<br />
- Đường vẽ và rạch da: dọc theo bờ sụn cánh<br />
mũi bên dưới 2 bên nối với nhau hình chữ V<br />
<br />
Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br />
<br />
33<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
<br />
ngược ở ngay gian trụ mũi, toàn bộ vạt da sẽ<br />
được lật lên trên để bộc lộ toàn bộ khung xương<br />
sụn của tháp mũi.<br />
- Bóc tách các sụn, dây chằng; mô tả đo đạc<br />
các kích thước khoang gian vòm, dây chằng<br />
gian vòm mảng mỡ gian vòm.<br />
Thu thập các số liệu nghiên cứu. Sau đó xử lý số<br />
liệu: hiệu chỉnh các số liệu thô từ bảng thu thập,<br />
mã hóa các biến số, thống kê và phân tích bằng<br />
phần mềm SPSS/PC 10.5. vẽ bản đồ phân bố các<br />
nhánh xuyên bằng Excel. Cuối cùng trình bày số<br />
liệu và báo cáo kết quả.<br />
<br />
Hình 3: Lớp mỡ xơ gian vòm trong khoang gian vòm<br />
mũi<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
<br />
Kích thước dây chằng gian vòm<br />
<br />
Chúng tôi phẫu tích trên 15 xác mũi ngoài,<br />
trong đó có 5 xác nam (33,3%) và 10 xác nữ<br />
(66,7%). Chúng tôi nhận thấy 100% đều có lớp<br />
mỡ gian vòm khu trú khoang gian vòm của<br />
sụn cánh mũi bên dưới. Khoang này có giới<br />
hạn 2 bên là phân đoạn giải phẫu vòm với<br />
khoảng cách giữa 2 điểm đỉnh mũi trung bình<br />
là 6,2mm, ở trên là lớp mô dưới da, ở dưới lớp<br />
mỡ là dây chằng gian vòm liên kết trụ trong 2<br />
bên của vòm với nhau, dây chằng này hiện<br />
diện 100% trong mẫu khảo sát. Lớp mỡ xơ<br />
này 100% trãi rộng sang 2 bên phủ lên mặt<br />
ngoài trụ ngoài sụn cánh mũi bên dưới và lấn<br />
trên vùng điểm gãy trên mũi.<br />
<br />
Bảng 2: Kích thước dây chằng gian vòm<br />
Kích thước<br />
Chiều rộng<br />
Chiều cao<br />
Chiều dày<br />
<br />
Giá trị trung bình<br />
4,5mm (s=2,6)<br />
3,1mm (s=0,7)<br />
1,7mm (s=0,8)<br />
<br />
Nhận xét: Chiều rộng dây chằng gian vòm<br />
lớn hơn chiều cao, dày khoảng 1.7mm<br />
<br />
Kích thước lớp mỡ gian vòm<br />
Bảng 1: Một số kích thước lớp mô mỡ xơ gian vòm<br />
Kích thước<br />
Bên phải Bên trái<br />
Độ dày mô mỡ xơ ngay tại điểm<br />
1,1mm (s=0,9)<br />
giữa<br />
Độ dày mô mỡ xơ ngay tại điểm<br />
0,7mm<br />
0,7mm<br />
đỉnh mũi<br />
(s=0,4)<br />
(s=0,3)<br />
Khoảng cách từ đỉnh mũi đến điểm<br />
11,0mm (s=3,3)<br />
gãy trên mũi<br />
<br />
Nhận xét: độ dày mô mỡ xơ ngay tại điểm<br />
giữa (1,1mm) dày nhất và mỏng ngay tại điểm<br />
đỉnh mũi (khoảng 0,7mm). Khoảng cách từ đỉnh<br />
mũi đến điểm gãy trên mũi là 11mm.<br />
<br />
34<br />
<br />
Hình 4: Dây chằng gian vòm trong khoang gian vòm<br />
mũi<br />
<br />
Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
Kích thước khoang gian vòm<br />
Bảng 3: Kích thước khoang gian vòm<br />
Kích thước<br />
Bề rộng<br />
Bề cao<br />
Bề sâu<br />
<br />
Giá trị trung bình<br />
5,7mm (s=2,7)<br />
3,1mm (s=1,2)<br />
1,6mm (s=0,6)<br />
<br />
Nhận xét: bề rộng khoang gian vòm khoảng<br />
6mm, bề cao 3mm và sâu khoảng 1,5mm.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Lớp mỡ gian vòm luôn hiện diện và khu trú<br />
khoang gian vòm của sụn cánh mũi bên dưới.<br />
Sự trãi rộng lớp mỡ xơ này sang 2 bên phủ lên<br />
mặt ngoài trụ ngoài sụn cánh mũi bên dưới và<br />
lấn trên vùng điểm gãy trên mũi. Khi ra ngoài<br />
sụn cánh mũi bên dưới thì lớp mỡ xơ này dày<br />
mỏng tùy theo bề mặt lồi lõm của sụn trụ ngoài.<br />
Ngoài ra, khi lớp mỡ này lấn lên vùng điểm gãy<br />
trên mũi và phủ đầy thì sóng mũi sẽ thẳng, nếu<br />
phủ ít thì sóng mũi sẽ có điểm gãy trên mũi biểu<br />
hiện ngoài da trên sóng mũi. Độ dày mô mỡ xơ<br />
ngay tại điểm giữa 1.1mm dày nhất và mỏng<br />
ngay tại điểm đỉnh mũi (khoảng 0,7mm). Trong<br />
nghiên cứu của Eray Copcu trên 40 bệnh nhân,<br />
kích thước trung bình mảng mỡ gian vòm đo<br />
trên siêu âm 1,9mm×4,2mm (chiều cao không<br />
thể đo trên siêu âm) và trong lúc phẫu thuật lấy<br />
ra đo được là 2mm×4mm×2mm (cao). sự khác<br />
biệt này có thể giải thích do 2 nguyên nhân(1)<br />
trong lúc siêu âm đầu dò đè lên đầu mũi làm<br />
cho các phân tử mỡ vỡ ra và kích thước đo được<br />
lớn hơn, (2) trong lúc phẫu tích bóc tách co kéo<br />
làm cho kích thước mảng mỡ gian vòm nhỏ<br />
hơn(5). Một nghiên cứu khác cũng của Eray<br />
Copcu(4), kích thước mảng mỡ gian vòm<br />
1,2mm×2,4mm đến 3,6mm×5,2mm, trung bình<br />
1,8mm×3,2mm, trải dài từ mặt trước trên sụn<br />
cánh mũi bên dưới đến điểm gãy trên mũi. Ông<br />
đưa ra 3 yếu tố biểu hiện ra bên ngoài của vòm<br />
là góc gian trụ, mối liên quan với vòm đối diện,<br />
bề dày mô phủ lên trên. Chiều dày mô mỡ dưới<br />
da dày nhất tại điểm gãy trên mũi. Dù không<br />
thể so sánh vì sự khác biệt về đối tượng và<br />
phương pháp nghiên cứu, nhưng dường như<br />
kết quả của chúng tôi nhỏ hơn so với Eray<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Copcu, và sự khác biệt này có thể là do số liệu<br />
của chúng tôi thu thập trên xác đã xử lý trong<br />
khi Eray Copcu nghiên cứu trên bệnh nhân.<br />
Theo Wang Tai-ling(15) thì càng có nhiều mô<br />
mỡ xơ trong khoang gian vòm thì khoảng cách<br />
giữa 2 điểm đỉnh mũi càng xa nhau, nên khoảng<br />
cách này trên người da màu lớn hơn chủng tộc<br />
da trắng. Bên cạnh đó, đầu mũi to hơn khi<br />
không có sự tham gia của sụn vách ngăn với trụ<br />
trong. Trong nghiên cứu của chúng tôi hoàn<br />
toàn không có sự tham gia của sụn vách ngăn<br />
với trụ trong. Theo George K Sun(9), những<br />
trường hợp không có mảng mỡ gian vòm thì 2<br />
vòm liên kết chặt với nhau và trụ trong 2 bên<br />
dính sát nhau ít phân kỳ, trái lại những trường<br />
hợp nào có mảng mỡ gian vòm nhiều thì<br />
thường khoảng gian vòm rộng và 2 trụ trong<br />
phân kỳ và có thể trãi rộng lên đến vùng điểm<br />
gãy trên mũi. Có sự liên hệ mật thiết giữa<br />
khoảng gian vòm và trụ trong. Mảng mỡ gian<br />
vòm hiện diện kể cả ở những người da đầu mũi<br />
mỏng. Mảng mỡ gian vòm sẽ đóng góp làm cho<br />
đầu mũi to(2), tỉ lệ hiện diện mảng mỡ gian vòm<br />
theo nghiên cứu của K.J. Anderson(2) là 91,7%,<br />
chiều dày trung bình của mảng mỡ gian vòm ở<br />
nam là 0,38mm và nữ là 0,19mm, không có mối<br />
liên quan nào giữa trọng lượng cơ thể với khối<br />
lượng mảng mỡ gian vòm. Các kích thước này<br />
dường như nhỏ so với nghiên cứu của chúng<br />
tôi, gợi ý sự khác biệt do chủng tộc.<br />
Khoảng cách từ đỉnh mũi đến điểm gãy trên<br />
mũi trong nghiên cứu của chúng tôi là 11mm.<br />
Điểm gãy trên mũi rất quan trọng về mặt thẩm<br />
mỹ, bởi vì nó quyết định thể tích đầu mũi và thứ<br />
phát quyết định chiều dài sóng mũi(4).<br />
Theo Copcu(4) nhận thấy dây chằng gian<br />
vòm nằm ở phần trước của khoang gian vòm và<br />
dễ dàng quan sát được bằng mắt trần. Cấu trúc<br />
này được báo cáo đầu tiên bởi Pitanguy năm<br />
1965. Nó nằm ở đường giữa và có thể kéo dài<br />
xuống trụ trong. Theo nghiên cứu của chúng tôi<br />
bề rộng dây chằng gian vòm 4,5mm, bề cao<br />
3mm và dày khoảng 1,7mm. Sự dày lên của dây<br />
chằng gian vòm sẽ đóng góp làm cho đầu mũi<br />
<br />
Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br />
<br />
35<br />
<br />