Một trường hợp tiểu không kiểm soát 29 năm ở bệnh nhân nữ có thận niệu quản đôi do niệu quản phải lạc chỗ

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> MỘT TRƯỜNG HỢP TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT 29 NĂM Ở BỆNH NHÂN<br /> NỮ CÓ THẬN-NIỆU QUẢN ĐÔI DO NIỆU QUẢN PHẢI LẠC CHỖ<br /> Trương Minh Khoa*, Lê Quang Dũng*, Nguyễn Phước Lộc*, Trương Công Thành*, Võ Hoàng Tâm*,<br /> Trần Hiếu Nghĩa*, Đàm Văn Cương**, Trần Huỳnh Tuấn**, Lê Quang Trung**, Nguyễn Trung Hiếu**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Niệu quản lạc chỗ là niệu quản cắm vào vị trí bất thường và thường xuất phát từ hệ thống thận đôi. Thay vì<br /> lỗ niệu quản đỗ vào bàng quang, nó cắm ở niệu đạo, âm đạo hay tử cung. Điều này gây chảy nước tiểu liên tục.<br /> Lúc này can thiệp phẫu thuật là cần thiết.<br /> Một bệnh nhân nữ 29 tuổi có tiểu không kiểm soát liên tục cùng với các bãi tiểu bình thường từ nhỏ. Soi<br /> bàng quang cho thấy 2 lỗ niệu quản bình thường và 2 niệu quản bất thường, với lỗ niệu quản lạc chỗ bên phải<br /> cắm ở lỗ niệu đạo.<br /> Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc nối niệu quản bể thận điều trị niệu quản lạc chỗ an toàn và có thể thực hiện<br /> tiếp và mang đến cho bênh nhân những lợi ít trong thời gian hậu phẫu.<br /> Từ khóa: Niệu quản lạc chỗ, rỉ giọt nước tiểu, nối niệu quản bể thận nội soi, hệ thống thận đôi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ONE CASE OF URINARY INCONTINENCE IN A 29-YEAR-OLD DOUBLE -URETER WOMAN<br /> CAUSED BY RIGHT ECTOPIC URETER<br /> Truong Minh Khoa, Le Quang Dung, Nguyen Phuoc Loc, Truong Cong Thanh, Vo Hoang Tam,<br /> Tran Hieu Nghia, Dam Van Cuong, Tran Huynh Tuan, Le Quang Trung, Nguyen Trung Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 124 - 130<br /> Ectopic ureter is an abnormally located terminal portion of the ureter and often arises from a duplex system.<br /> Instead of the ureter opening in the bladder, it opens in the urethra, vagina, or uterus. The result is constant<br /> dribbling of urine. Surgical intervention is required to treat this condition.<br /> A 29-year-old woman presented with continuous dribbling of urine along with normal voiding pattern since<br /> childhood. Cystourethroscopy showed 2 normal and 2 abnormal ureteric openings with right ectopic opening into<br /> urethra orifice.<br /> Retroperitoneal Laparoscopic ureteropyelostomy for ectopic ureter is safe and reproducible and offers the<br /> patient the typical postoperative benefits of laparoscopic surgery.<br /> Key words: Ectopic ureter, dribbling of urine, laparoscopic ureteropyelostomy, duplex system.<br /> thường niệu quản lạc chỗ là niệu quản xuất phát<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> từ thận trên. Niệu quản lạc chỗ thường gây bế<br /> Niệu quản lạc chỗ là niệu quản không đỗ<br /> tắc trên dòng làm ứ nước thận trên, và gây triệu<br /> vào bàng quang vùng tam giác bàng quang(5,1,2).<br /> chứng tại chỗ tùy theo vị trí giải phẫu. Khi niệu<br /> Niệu quản lạc chỗ thường gặp nhất ở dị tật bẩm<br /> quản lạc chỗ đỗ vào vùng niệu đạo dưới cơ thắt<br /> sinh thận – niệu quản đôi - một dị tật hệ tiết niệu<br /> vân, cơ kiểm soát tiểu tự chủ, sẽ gây tiểu không<br /> với tỉ lệ trong cộng đồng khoảng 0,5%(6). Thông<br /> kiểm soát. Lúc này nước tiểu sẽ chảy ra ngoài<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ<br /> <br /> **<br /> <br /> Trường Đại học Y Dược Cần Thơ<br /> <br /> Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Trương Minh Khoa ĐT: 0989171007<br /> <br /> 124<br /> <br /> Email: bstruongminhkhoa@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> từng đợt tùy theo sự bài tiết nước từ thận.<br /> Trong năm 2010, khoa Ngoại niệu BV ĐK<br /> TƯ Cần Thơ đã chẩn đoán và điều trị thành<br /> công tiểu không kiểm soát do niệu quản lạc chỗ<br /> cắm vào niệu đạo ở một bệnh nhân nữ có thận<br /> niệu quản đôi 2 bên bằng phương pháp phẫu<br /> thuật nội soi sau phúc mạc.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - CT scan hệ niệu có dựng hình: niệu quản<br /> thận đôi 2 bên, 4 niệu quản lưu thông tốt. Niệu<br /> quản (P) thận trên dãn rộng hơn bình thường.<br /> <br /> BỆNH ÁN<br /> Bệnh nhân: Nguyễn Thị V., 29 tuổi. Nghề<br /> nghiệp: làm ruộng.<br /> Vào viện ngày: 26-5-2010; Mổ ngày: 02-62010; Ra viện: 11-6-2010.<br /> Lý do vào viện: tiểu không kiểm soát từ nhỏ.<br /> Bệnh sử:<br /> Bệnh nhân từ nhỏ có tiểu không kiểm soát<br /> nước tiểu thường tự chảy ra từng giọt, tăng dần<br /> theo tuổi, điều trị nội không giảm. Bệnh nhân<br /> thường xuyên mang băng gạc để thấm nước tiểu<br /> chảy ra. Bệnh đến khám tại bệnh viện ĐK TƯ<br /> Cần Thơ và nhập viện.<br /> <br /> (a) Nhìn từ trước<br /> <br /> Tiền sử: Thỉnh thoảng có từng đợt tiểu gắt,<br /> buốt và tự hết. Bệnh có thói quen uống ít nước.<br /> Bệnh đã lập gia đình 8 năm và có 1 con.<br /> Tình trạng nhập viện:<br /> Bệnh tiếp xúc tốt, không sốt, dấu hiệu sinh<br /> tồn ổn, nước tiểu tự chảy ra thấm ướt băng vệ<br /> sinh (khoảng 10 gạc/ ngày).<br /> Chẩn đoán lâm sàng: Tiểu không kiểm soát<br /> chưa rõ nguyên nhân.<br /> Bệnh được chỉ định làm các xét nghiệm:<br /> - Tb máu ngoại vi, urê, creatinin, glucose<br /> máu, Ion đồ, X quang phổi, ECG: trong giới hạn<br /> bình thường.<br /> - Siêu âm: Phát hiện thận – niệu quản đôi (P),<br /> niệu quản (P) lạc chỗ đỗ vào niệu đạo thành (P)<br /> dãn 1,2 cm và có sỏi nhỏ 0,3 x 0,5 cm. Thận 2 bên<br /> không ứ nước trên siêu âm. Siêu âm lại sau 5<br /> ngày, sỏi nhỏ niệu quản lạc chỗ (P) không còn.<br /> - KUB: có cản quang vùng thận 2 bên mờ,<br /> dạng chất trong lòng ống tiêu hóa.<br /> <br /> (b)Nhìn từ sau.<br /> Hình 1: a-b. CT Scan hệ niệu dựng hình, niệu quản<br /> (P) thận trên dãn to hơn bình thường, niệu quản thận<br /> trên 2 bên đi phía sau khi gần bàng quang và xuống<br /> dưới hơn 2 niệu quản thận dưới<br /> - Soi niệu đạo bàng quang:<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 125<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> + Lần 1 chỉ thấy niệu đạo rộng hơn bình<br /> thường, có viêm đỏ niệu đạo bàng quang.<br /> + Lần 2, vùng tam giác bàng quang có 2<br /> miệng niệu quản ở vị trí bình thường và 2 miệng<br /> <br /> niệu quản ở 2 vị trí 3h vùng cổ bàng quang và<br /> 9h vùng cách lỗ niệu đạo ngoài 0,5cm. Đặt 2 dây<br /> dẫn (guidewire) lên 2 miệng niệu quản bất<br /> thường này vào chụp UPR.<br /> <br /> (b)<br /> <br /> (a)<br /> <br /> Hình 2: a-b. Hình UPR không thuốc với 2 dây guidewire ở 2 miệng niệu quản nằm vị trí bất thường. (a) UPR<br /> bệnh nhân; (b) Hình giải phẫu minh họa. “Nguồn: Skadalakis’s surgical anatomy, 2006”(4)<br /> Chẩn đoán xác định: Tiểu không kiểm soát<br /> do niệu quản (P) lạc chỗ tại miệng niệu đạo<br /> ngoài – Thận niệu quản đôi 2 bên.<br /> Điều trị trước mổ (6 ngày) do có viêm bàng<br /> quang và thực hiện thủ thuật xâm lấn (soi bàng<br /> quang).<br /> - Kháng<br /> 2g/ngày.<br /> <br /> sinh:<br /> <br /> Cefotaxim<br /> <br /> - Vào khoang sau phúc mạc hông (P) qua 3<br /> trocar (2 trocar 10mm và 1 trocar 5mm).<br /> - Bộc lộ bể thận trên và dưới, trong niệu<br /> quản thận dưới có thông niệu quản (hình 3). Cắt<br /> bể thận-niệu quản thận trên, khâu nối tận-bên<br /> vào bể thận dưới, có lưu thông JJ bên trong.<br /> <br /> (Fortaxim)<br /> <br /> - Kháng viêm – đau: Meloxicam (mobic)<br /> 15mg/ngày, Paracetamol (tydol) 1,3g/ngày.<br /> Bệnh được chỉ định mổ ngày 02-6-2010,<br /> phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình nối bể<br /> thận – niệu quản (P) thận trên xuống bể thận –<br /> niệu quản (P) dưới.<br /> Thời gian phẫu thuật: Khởi mê 8h30 – Rạch<br /> da đặt trocar: 8h50 – Kết thúc: 11h20.<br /> Tường trình phẫu thuật:<br /> - Nằm sản khoa, tê tại chỗ bằng gel lidocain,<br /> soi niệu đạo (P), đặt thông niệu quản 6Fr lưu lên<br /> miệng niệu quản ở vị trí bình thường, thông tiểu<br /> Foley lưu<br /> - Mê NKQ, bệnh nằm nghiêng (T) theo tư<br /> thế mổ thận thông thường.<br /> <br /> 126<br /> <br /> Hình 3: Thận-niệu quản đôi<br /> - Đặt thông niệu quản 6Fr vào đoạn niệu<br /> quản đã cắt thông ra miệng niệu đạo ngoài, rút<br /> thông niệu quản lộn tay áo niệu quản ra miệng<br /> niệu đạo, cắt cột sát gốc niệu quản (P).<br /> - Dẫn lưu cạnh thận (P).<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />  Chẩn đoán sau mổ: Thận niệu quản đôi 2<br /> bên – niệu quản (P) lạc chỗ vùng niệu đạo.<br /> Thuốc sau mổ: kháng sinh, giảm đau:<br /> Diễn tiến sau mổ:<br /> - Ngày 1-4: Dẫn lưu cạnh thận ra ít dịch,<br /> tiểu vàng trong qua thông tiểu.<br /> - Ngày 5: rút dẫn lưu, bơm rửa rút thông<br /> tiểu.<br /> - Ngày 6-8: bệnh tự tiểu, còn rỉ nước tiểu ra<br /> ngoài, nhưng giảm so với trước mổ nhiều dung<br /> 3-5 băng vệ sinh/ngày.<br /> - Ngày 9: Xuất viện.<br /> Theo dõi sau ra viện:<br /> - 1 tháng: tiểu còn gắt buốt, tiểu gấp, hết rỉ<br /> nước tiểu tự nhiên, siêu âm 2 thận (P) không ứ<br /> nước, còn lưu JJ (P).<br /> - 2 tháng: tái khám lần 2, tiểu gắt buốt, tiểu<br /> gấp, nhập viện với lý do rút JJ (P) khó do sỏi<br /> đóng quanh chân ống JJ.<br /> + Chẩn đoán vào viện: Sỏi bàng quang.<br /> + Bệnh được rút JJ (P) và bóp sỏi bàng<br /> quang.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chowdhary (2001) ghi nhận trong 118/127<br /> trường hợp niệu quản lạc chỗ có thận đôi, chỉ có<br /> 11/127 trường hợp không có thận đôi(1).<br /> - Giải phẫu và hình thái:<br /> + Thận niệu quản đôi có thể ở một hay hai<br /> bên. Hai đơn vị thận này có thể có 2 niệu quản<br /> riêng biệt được gọi là thận niệu quản đôi hoàn<br /> toàn hay 2 niệu quản sẽ hợp lại làm 1 và đỗ vào<br /> bàng quang được gọi là thận-niệu quản đôi<br /> không hoàn toàn. Đơn vị thận phụ nằm bên trên<br /> và thường nhỏ hơn thận dưới(6).<br /> + Ở nữ, miệng niệu quản lạc chỗ có thể đỗ<br /> vào trên cơ thắt niệu đạo (ở cổ bàng quang,<br /> niệu đạo gần) hay ngoài cơ thắt gây tiểu<br /> không kiểm soát. Theo Ellerker (1958), trong<br /> 363 trường hợp niệu quản lạc chỗ ở nữ, có<br /> 35% trường hợp miệng niệu quản ở niệu đạo,<br /> 34% ở vùng tiền đình, 25% ở âm đạo, 5% ở tử<br /> cung, ít hơn 2% vào ống Garner và túi thừa<br /> niệu đạo. Ở bệnh nhân này, có 2 vị trí niệu<br /> quản cực trên đỗ vào là vùng cổ bàng quang<br /> (T) và niệu đạo dưới cơ thắt (P).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Về bệnh học<br /> - Dịch tể học:<br /> + Dị tật nhiều thận thường gặp là thận-niệu<br /> quản đôi với tỉ lệ 2-4% khi khám hệ tiết niệu và<br /> khoảng 0,5% ở cộng đồng, hiếm gặp thận niệu<br /> quản 3 và rất hiếm là thận niệu quản 4(6).<br /> + Niệu quản lạc chỗ thường xuất hiện ở nữ<br /> nhiều hơn nam, từ 2 đến 12 lần. Theo các<br /> nghiên cứu nhiều tác giả: Eisendrath (1938),<br /> Mills (1939), Burford (1949), Lowsley &<br /> Kerwin (1956) và Ellerker (1958), trong 494<br /> trường hợp niệu quản lạc chỗ, có 363 nữ và<br /> 128 nam, tỉ lệ nữ - nam là 2,9/1.<br /> + Trong tất cả các trường hợp niệu quản lạc<br /> chỗ có khoảng 80% kết hợp với thận-niệu quản<br /> đôi. Theo Schulman (1976) và Ahmed & Barker<br /> (1992) hơn 80% niệu quản lạc chỗ có thận-niệu<br /> quản đôi ở nữ, còn ở nam hầu hết là thận đơn.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Hình 4: Các vị trí (chấm đen) miệng niệu quản lạc<br /> chỗ ở nữ. “Nguồn: Campbell’s Urology, 2007”<br /> (Error! Reference source not found.).<br /> - Vị trí lỗ niệu quản:<br /> + Định luật Weigert-Meyer: miệng niệu quản<br /> cực dưới nằm trên và bên hơn miệng niệu quản<br /> cực trên.Nhưng chỉ có 85% trường hợp có thậnniệu quản đôi theo định luật này(3).<br /> + 15% các trường hợp còn lại: Khi 2 miệng<br /> niệu quản không nằm cạnh nhau, miệng niệu<br /> quản cực trên có thể nằm bất kỳ nơi đâu trên<br /> đường đi đã dự đoán, mà Stephen (1958, 1963)<br /> <br /> 127<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> gọi là đường lạc chỗ (ectopic pathway). Đường<br /> này nằm –hình sừng cừu, bên trên và giữa niệu<br /> quản bình thường.<br /> <br /> + CT scan: xác định được chức năng thận và<br /> hình thái thận-niệu quản, đặc biệt với CT scan<br /> dựng hình.<br /> + Soi niệu đạo-bàng quang: giúp đánh giá vị<br /> trí các lỗ niệu quản và xác định nguyên nhân<br /> gây tiểu không kiểm soát. Qua soi bàng quang<br /> có thể kết hợp chụp bể thận-niệu quản ngược<br /> dòng và giúp cho phẫu thuật phân biệt niệu<br /> quản gây tiểu không kiểm soát.<br /> <br /> Về điều trị<br /> - Chủ yếu là điều trị phẫu thuật (mổ mở, mổ<br /> nội soi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc), có 3<br /> hướng phẫu thuật:<br /> <br /> Hình 5: Đường lạc chỗ Stephen. “Nguồn: Am. J.<br /> Roentgenol., 1972”<br /> <br /> Về chẩn đoán<br /> - Lâm sàng: Niệu quản lạc chỗ có biểu hiện<br /> lâm sàng từ nhỏ tùy theo vị trí giải phẫu bất<br /> thường của lỗ niệu quản này.<br /> + Tiểu không kiểm soát: nước tiểu rỉ liên tục,<br /> lượng nước tiểu thường không nhiều và ít dần<br /> theo tuổi do phần thận có niệu quản lạc chỗ mất<br /> dần chức năng. Bệnh vẫn tiểu bình thường với<br /> số lượng bình thường/ ngày.<br /> + Nhiễm khuẩn cấp đường niệu và thường<br /> tái phát.<br /> + Các triệu chứng khác: đau bụng, nhiễm<br /> khuẩn mãn tính, chậm lớn...<br /> + Niệu quản lạc chỗ có thể gây bế tắc gây ứ<br /> nước thận, niệu quản.<br /> - Hình ảnh cận lâm sàng:<br /> + Siêu âm: giúp gợi ý thận đôi 2 bên, đánh<br /> giá trình trạng nhu mô thận độ bế tắc thận niệu<br /> quản.<br /> + UIV: đánh giá chức năng thận chính và<br /> thận phụ.<br /> <br /> 128<br /> <br /> + Khi thận mất chức năng: Cắt bỏ phần thận<br /> có niệu quản lạc chỗ (hay cắt thận ở hệ thống<br /> thận đơn) thường được khuyến khích (Sullivan,<br /> 1978; Paire, 1997; Johnathan, 2006).<br /> + Cắm lại niệu quản bàng quang trong các<br /> trường hợp sau:<br /> (1) Chức năng thận còn tốt trên hệ thống<br /> thận đơn của niệu quản lạc chỗ.<br /> (2) Bệnh quá nhỏ tuổi, chọn phẫu thuật bảo<br /> tồn để tránh gây thương tổn cuống thận làm<br /> mất thận, với điều kiện niệu quản không quá to<br /> và không viêm xơ dày(5).<br /> + Khâu nối chuyển lưu bể thận-niệu quản<br /> được chỉ định khi niệu quản lạc chỗ hay nang<br /> niệu quản có chức năng thận cực trên tốt. Tuy<br /> nhiên cực trên thận chỉ đảm nhiệm 1/3 chức<br /> năng của thận. Nên nếu kỹ thuật khâu nối bể<br /> thận niệu quản quá khó khăn để thực hiện, thì<br /> khả năng cắt thận cực trên cần được chọn lựa.<br /> + Mở niệu quản lạc chỗ ra được chỉ định ở<br /> vài trường hợp khi tắc nghẽn đường niệu dưới<br /> hay khi cần giải áp thận ngay để cải thiện chức<br /> năng thận.<br /> - Do đó, cần có chẩn đoán đúng về hình thái,<br /> chức năng thận-niệu quản đôi để có chọn lựa<br /> điều trị phù hợp.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />