Nghiên cứu bệnh học 27 trường hợp viêm xoang tái phát sau mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dược

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU BỆNH HỌC 27 TRƯỜNG HỢP VIÊM XOANG TÁI PHÁT<br /> SAU MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC.<br /> Phạm Kiên Hữu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát bệnh học các trường hợp viêm mũi xoang tái phát sau mổ để tìm và hạn chế nguy cơ<br /> tái phát sau mổ nội soi mũi xoang.<br /> Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, khảo sát bệnh học các trường hợp viêm xoang đã mổ tái phát phải mổ lại.<br /> Phương pháp: Đánh giá các yếu tố nguy cơ, các bệnh tích để lại trong lần mổ trước làm bệnh diễn tiến<br /> dai dẳng, phải mổ lại và giải phẫu bệnh 27 trường hợp viêm đa xoang đã mổ, tái phát phải mổ lại tại Bệnh<br /> viện Đại học Y Dược.<br /> Kết quả: Các yếu tố nguy cơ làm bệnh tái phát là: thuốc lá (22,2%), dị ứng (11,1%), trào ngược thực<br /> quản dạ dày (11,1%), không tái khám sau mổ (88,89%). Các bệnh tích để lại làm bệnh viêm xoang tái phát<br /> dai dẳng sau mổ: sót tế bào viêm (61,1%), nấm xoang (3,7%), tắc lỗ thông xoang (79,62%), sẹo dính<br /> (51,85%), sót mỏm móc (4,81%), mở hụt lỗ thông (4,8%), tế bào Agger nasi (9,26%), tế bào Haller (24,7%),<br /> concha bullosa (11,1%), contact point (25,92%), vẹo vách ngăn (9,26%).<br /> Kết luận: Để giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát sau mổ mũi xoang, ngoài việc hoàn thiện thao tác<br /> phẫu thuật, bảo đảm lấy hết bệnh tích và tái tạo sự dẫn lưu và thông khí các trào ngược cũng đóng vai trò<br /> quan trọng tương đương.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PATHOLOGIC INVESTIGATION ON 27 CASES<br /> OF POST SINUS SURGERY RECURRENT SINUSITIS AT UMC HOSPITAL<br /> Pham Kien Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 19 - 22<br /> Purpose: To investigate the pathologic features of post sinus surgery recurrent sinusitis for find out<br /> and reduce the post sinus op. recurrent rate.<br /> Method: In a prospective study on 27 patients, investigate the risk factors and the pathologic remains<br /> result in post op. refractory sinusitis.<br /> Result: The common risk factors are: tobaco smoker (22.2%), allergic rhinosinusitis (11.1%), GERD<br /> (11.1%), no comply to post op. follow up schedule (88.89%). Among the pathologic remains there are remain<br /> affected air cells (61.1%), fungal balls (3.7%), sinus ostial obstruction (79.62%), synechya (51.85%),<br /> ulcinate process remnant (4.81%), missed ostium (4.8%), Agger nasi cell remnant (9.26%), Haller cell<br /> remain (24.7%), concha bullosa (11.1%), contact point (25.92%), septal deviation (9.26%).<br /> Conclusion: To reduce the post sinus op. recurrent rate besides improving the surgical technique<br /> concentrate to remove all pathologic tissues for restore the ventilation and irrigation of the sinuses. The<br /> effective management the underlying diseases and risk factors play an equal important role.<br /> thành một kỹ thuật mổ được chọn lựa hàng đầu<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> trong điều trị các trường hợp viêm xoang mạn<br /> Phẫu thuật nội soi mũi xoang từ khi được ra<br /> tính hoặc tái phát không còn đáp ứng với điều<br /> đời vào cuối thậpniên 70 của thế kỷ trước đã<br /> trị nội khoa. Với khả năng chiếu sáng và cung<br /> ngày càng chứng minh những ưu thế nổi bật, trở<br /> * Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược TP.HCM<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> cấp một hình ảnh thật rõ ràng chính xác đến<br /> từng chi tiết nhỏ các cấu trúc có khi nằm sâu<br /> trong hốc mũi, giúp đánh giá chính xác và xử lý<br /> các mô bệnh nhẹ nhàng và chính xác, đạt được<br /> các yêu cầu cơ bản của kỹ thuật mổ ít xâm lấn một khuynh hướng mới của phẫu thuật ngày<br /> nay.<br /> Tuy là một kỹ thuật với rất nhiều ưu điểm,<br /> sau mổ tỷ lệ thành công rất cao, nhưng trong số<br /> đó vẫn còn một số trường hợp sau mổ người<br /> bệnh không thấy bệnh cải thiện được bao nhiêu<br /> hay tái phát sau mổ nhiều lần, ảnh hưởng đến<br /> năng suất lao động hoặc chất lượng cuộc sống<br /> của người bệnh và làm các phẫu thuật viên mũi<br /> xoang luôn luôn trăn trở tìm cách hạn chế các<br /> trường hợp trên. Theo y văn, tỷ lệ viêm xoang tái<br /> phát sau mổ dao động từ 70 – 98% tùy theo từng<br /> vùng, từng thời điểm và từng vùng địa lý. nhằm<br /> góp phần giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát<br /> sau mổ, phải mổ lại, chúng tôi thực hiện công<br /> trình nghiên cứu khảo sát các yếu tố nguy cơ và<br /> các bệnh tích còn lại để trong lần mổ trước của<br /> 27 trường hợp viêm đa xoang tái phát sau mổ, từ<br /> đó để xuất một số điểm cần lưu ý khi thực hiện<br /> phẫu thuật nội soi mũi xoang.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tiền cứu, mô tả cắt ngang, đối chiếu bệnh<br /> chứng.<br /> <br /> Phương pháp chọn mẫu<br /> Lần lượt, có chọn lọc.<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Các bệnh nhân đến khám tại phòng khám Tai<br /> Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Dược được chọn<br /> vào lô nghiên cứu khi thỏa các tiêu chuẩn sau:<br /> - Tuổi: trên 15 tuổi<br /> - Tiền sử có mổ mũi xoang theo phương<br /> pháp kinh điển hay nội soi.<br /> - Tái phát viêm xoang 4 lần trở lên/năm, đã<br /> được điều trị nội khoa tích cực nhưng không<br /> giảm được các triệu chứng của bệnh viêm xoang.<br /> - CT vùng mũi xoang cho thấy có bệnh tích ở<br /> các xoang cạnh mũi.<br /> <br /> Tai<br /> 2 Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Đồng ý phẫu thuật và chấp nhận tái khám<br /> theo hẹn định kỳ.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> - Tuổi dưới 15 tuổi<br /> - Có các bệnh nội khoa chưa ổn định, chưa<br /> thể phẫu thuật<br /> - Không tuân thủ quy trình theo dõi, chăm<br /> sóc sau mổ.<br /> - Không đồng ý mổ.<br /> Quy trình kỹ thuật mổ<br /> - Khám, chọn bệnh đưa vào lô nghiên cứu<br /> - Ghi nhận các triệu chứng cơ năng và thực<br /> thể của bệnh nhân (dưới nội soi)<br /> - Chuẩn bị trước mổ: ngoài các xét nghiệm<br /> tiền phẫu, phim CT của các bệnh nhân được<br /> đánh giá và ghi nhận các cấu trúc còn để lại<br /> trong lần mổ trước làm tắc nghẽn dẫn lưu và<br /> thông khí các xoang liên quan, gây nên tình<br /> trạng viêm xoang tái phát, phải mổ lại.<br /> - Tiến hành phẫu thuật nội soi các trường<br /> hợp trên<br /> - Niêm mạc thoái hóa trong các xoang sau<br /> khi lấy ra sẽ được giữ lại, cố định và gởi làm giải<br /> phẫu bệnh lý.<br /> - Sau khi làm sạch hố mổ, chúng tôi tiến<br /> hành đặt merocel và kết thúc phẫu thuật.<br /> Săn sóc sau mổ<br /> - Merocel được rút ra sau mổ 48 giờ.<br /> - Bệnh nhân được cho xuất viện hẹn tái<br /> khám mỗi tuần 1 lần trong 4 tuần đầu, sau đó<br /> mỗi tháng 1 lần trong 3 – 6 tháng.<br /> Phương pháp xử lý kết quả<br /> - Thu thập số liệu theo phần mềm Excel<br /> - Xử lý kết quả theo tỷ lệ phần trăm<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi mũi<br /> xoang cho 27 trường hợp trong đó có 18 tái phát<br /> sau mổ nội soi mũi xoang, 9 bệnh nhân có tiền căn<br /> mổ xoang theo kỹ thuật mổ kinh điển (hàm sàng,<br /> nạo sàng qua mũi 4), có 10 nam và 17 nữ.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ<br /> Yếu tố nguy cơ<br /> Hút thuốc lá<br /> Dị ứng<br /> GERD<br /> Không tái khám theo dõi sau mổ<br /> <br /> Số BN Tỷ lệ (%)<br /> 6<br /> 22,2<br /> 3<br /> 11,1<br /> 2<br /> 11,1<br /> 12<br /> 70,0<br /> <br /> Nhận xét: Nguyên nhân không tái khám<br /> định kỳ và theo dõi sau mổ chiếm tỷ lệ cao nhất.<br /> Bảng 2: Triệu chứng thực thể qua nội soi<br /> Triệu chứng<br /> Tắc khe mũi giữa một phần<br /> Tắc hoàn toàn khe mũi giữa<br /> Missed ostium<br /> Tắc lỗ thông xoang hàm<br /> Sót mỏm móc<br /> Sót tế bào sàng viêm<br /> Tắc ngách trán<br /> Tắc lỗ thông xoang bướm<br /> U nhày<br /> Nấm xoang<br /> Vẹo vách ngăn<br /> <br /> Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)<br /> 10<br /> 37<br /> 4<br /> 15<br /> 8<br /> 30<br /> 20<br /> 77<br /> 20<br /> 77<br /> 6<br /> 22,2<br /> 3<br /> 11,1<br /> 3<br /> 11,1<br /> 2<br /> 7<br /> 1<br /> 5,6<br /> 7<br /> 26<br /> <br /> Nhận xét: Tắc nghẽn vùng khe giữa và phức<br /> hợp lỗ thông mũi xoang là nguyên nhân thường<br /> gặp nhất trong số các trường hợp viêm xoang tái<br /> phát phải mổ lại.<br /> Bảng 3: Hình ảnh CT Scanner mũi xoang<br /> Triệu chứng CT<br /> Xoang hàm, tắc OMC<br /> Xoang sàng trước<br /> Xoang sàng sau<br /> Xoang trán<br /> Xoang bướm<br /> <br /> Dày niêm mạc Mờ đặc<br /> 20<br /> 4<br /> 14<br /> 10<br /> 5<br /> 10<br /> 3<br /> 2<br /> 20<br /> 77<br /> <br /> Nhận xét: Trên phim CT, bệnh tích tập trung<br /> chủ yếu ở phức hợp sàng trước-khe mũi giữa và<br /> lỗ thông xoang hàm.<br /> Bảng 4: Các triệu chứng khác trên phim CT<br /> Triệu chứng khác Số bệnh nhân<br /> Concha bullosa<br /> 6<br /> Tế bào Haller to<br /> 15<br /> Tế bào Agger Nasi<br /> 5<br /> Conact point<br /> 14<br /> Teo sụp xoang hàm<br /> 7<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 22,2<br /> 55,5<br /> 18,5<br /> 52<br /> 26<br /> <br /> Bảng 5: Kết quả giải phẫu bệnh<br /> Viêm mạn tính<br /> Polyp<br /> Viêm + polyp<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 12<br /> 9<br /> 6<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 44<br /> 33<br /> 23<br /> <br /> Nhận xét về các yếu tố nguy cơ của bệnh<br /> viêm xoang tái phát sau mổ<br /> Các yếu tố nguy cơ khiến bệnh viêm xoang<br /> tái phát sau mổ như: suyễn, tam chứng Samster,<br /> polyp mũi, cơ địa dị ứng... từ lâu đã được các<br /> phẫu thuật viên mũi xoang quan tâm nghiên<br /> cứu, trong 16 nghiên cứu của chúng tôi, các yếu<br /> tố nguy cơ trên tuy vẫn có xuất hiện nhưng tỷ lệ<br /> cao nhất lại là “không tái khám định kỳ sau mổ”.<br /> Đi sâu tìm hiểu nguyên nhân sâu xa của yếu tố<br /> nguy cơ này chúng tôi thấy có 2 lý do nổi bật: (1)<br /> do trước mổ, bệnh nhân không được các bác sĩ<br /> giải thích về sự cần thiết của việc chăm sóc định<br /> kỳ sau mổ, sắp xếp lịch tái khám cho người nhà<br /> và (2) do hoàn cảnh kinh tế, do xa nơi phẫu<br /> thuật, hoặc do người bệnh sợ đau, sợ mất tiền,<br /> mất công không tuân thủ lịch khám sau mổ. Khi<br /> không được theo dõi và xử trí kịp thời, các mảnh<br /> mô phù nề hoại tử xương chết và máu đông còn<br /> lại trong hố mổ không được lấy sạch, gây nên<br /> sẹo xấu, xơ dính hố mổ. Các tổ chức xơ dính này<br /> sẽ làm tắc nghẽn dẫn lưu và thông khí ở các<br /> xoang, tạo điều kiện cho bệnh viêm xoang tái<br /> phát trở lại. Vì thế theo kinh nghiệm của chúng<br /> tôi, việc săn sóc theo dõi sau mổ có tầm quan<br /> trọng tương đương với kỹ thuật mổ, trước khi<br /> phẫu thuật các phẫu thuật mũi xoang cần xây<br /> dựng một kế hoạch săn sóc sau mổ cho đến khi<br /> hố mổ lành hẳn (khoảng 4-6 tuần sau mổ).<br /> <br /> Nhận xét về các bệnh tích còn để lại trong lần<br /> mổ trước<br /> Ngoài xơ dính là nguyên nhân hàng đầu gây<br /> viêm xoang tái phát sau mổ cũng cần phải đề<br /> cập đến một số bệnh tích còn để lại do kỹ thuật<br /> mổ của lần mổ trước như: vẹo vách ngăn vùng<br /> khe mũi giữa, missed ostium, sót mỏm móc, để<br /> lại một số tế bào sàng viêm, tắc ngách trán do<br /> mô xơ, hoặc do khối polyp chèn ép; một số bất<br /> thường giải phẫu kèm theo không được phát<br /> hiện và xử lý cùng lúc do các bệnh nhân không<br /> có phim CT trước mổ như: tế bào Haller, tế bào<br /> Agger Nasi to, nấm trong xoang hàm, bướm... vì<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> thế, ngoài việc hoàn thiện kỹ thuật mổ tránh để<br /> lại các bệnh tích gây hậu quả xấu sau mổ, các<br /> bệnh nhân khi có chỉ định mổ nội soi mũi xoang<br /> cần có phim CT scanner mũi xoang để đánh giá<br /> hết bệnh tích, xây dựng kế hoạch mổ an toàn và<br /> hiệu quả.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Để giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát sau<br /> mổ mũi xoang, ngoài việc đánh giá đầy đủ bệnh<br /> tích qua hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng, nội soi<br /> chẩn đoán và CT scanner vùng mũi xoang, hoàn<br /> thiện thao tác phẫu thuật, bảo đảm lấy hết bệnh<br /> tích và tái tạo sự dẫn lưu và thông khí các xoang<br /> sau mổ, thì việc theo dõi và xử trí hiệu quả các<br /> yếu tố nguy cơ, các bệnh dị ứng, trào ngược<br /> cũng đóng vai trò quan trọng tương đương.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Chiu GA, Kennedy WD, Disadvantages of minimal<br /> techniques for surgical management of chronic<br /> rhinosinusitis. Current Opinion in Otoloaryngol Head<br /> Neck, 2004, 12: 38-42.<br /> Lanza C.D, Kennedy ED, Revision FESS, ENT Journal, pp.<br /> 131-133.<br /> Senior B.A 1998, Long term results of FESS, laryngoscopy,<br /> Vol. 108, pp. 151-177.<br /> Stammberger, Heinz, Functional Endoscopy Surgery, B.C.<br /> Decker, 1991.<br /> Stankiewicz 1996, Failure of FESS and their<br /> surgicalcorrection, Operatic techniques in Otolaryngology<br /> – Head & Neck surgery, Vol. 7, No. 3, pp. 297-304.<br /> <br /> Tai<br /> 4 Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5<br /> <br />