Nghiên cứu cắt đại tràng trực tràng qua nội soi ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU CẮT ĐẠI TRÀNG-TRỰC TRÀNG<br /> QUA NỘI SOI Ổ BỤNG<br /> Nguyễn Tạ Quyết*, Hoàng Vĩnh Chúc*, Lê Quang Nghĩa*<br /> <br /> TÓM LƯỢC.<br /> Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của cắt đại tràng-trực tràng có nội soi ổ bụng hổ trợ trong<br /> ung thư đại tràng-trực tràng.<br /> Phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang, áp dụng kỹ thuật mới điều trị ung<br /> thư đại tràng-trực tràng tại khối ngoại bệnh viện Bình Dân. Tác giả phân tích số liệu từ 39 trường hợp được cắt<br /> đại tràng và 19 trường hợp cắt trực tràng qua nội soi ổ bụng trong thời gian từ tháng 2/2006 đến tháng 8 năm<br /> 2007 tại Khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh viện Bình Dân.<br /> Kết quả: Có 30 bệnh nhân nam (51,7%) và 28 nữ (48,3%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,03 tuổi. Có<br /> 39 trường hợp cắt đại tràng. 19 trường hợp cắt trực tràng. Thành công hoàn toàn 40 trường hợp (69%). Có 11<br /> bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ, 2 bị viêm phúc mạc do bục miệng nối đại tràng. Thời gian nằm viện sau mổ là<br /> 10,21 ngày. Không có tử vong trong nghiên cứu này. Chuyển mổ mở 7 trường hợp (12,1%) do khó khăn về kỹ<br /> thuật. Trong nghiên cứu này chúng tôi có 1 ca bị ung thư tái phát tại lỗ trocart. Thời gian mổ trung bình 189<br /> phút. Thời gian nằm viện 10,21 ngày. Không có tử vong.<br /> Kết luận: cắt đại tràng-trực tràng có nội soi ổ bụng hổ trợ trong ung thư đại tràng-trực tràng là kỹ thuật<br /> khả thi và an toàn. Tuy nhiên, lợi điểm của các kỹ thuật này so với kỹ thuật mổ mở kinh điển cần có nhiều công<br /> trình nghiên cứu tiền cứu có đối chứng làm rõ.<br /> <br /> SUMMARY<br /> TECHNICS OF LAPAROSCOPIC-ASSISTED COLORECTAL EXCISION.<br /> Nguyen Ta Quyet, Hoang Vinh Chuc, Le Quang Nghia.<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 138 - 143<br /> Aims: To evaluate the value of technics of laparoscopic assisted colorectal excision for cololorectal cancers.<br /> Patients and Methods: We review data from 39 patients underwent laparoscopic assisted colectomies and<br /> 19 patients underwent laparoscopic assisted rectal excision for cancer from 2/2006 to 8/2007 at Binh Dan<br /> Hospital.<br /> Results: There are 30 males an 28 females with mean age was 51.03. There were 39 cases of colectomy and<br /> 19 cases of Miles procedure. 11 cases had wound infection, 2 had postoperative peritonitis due to anastomotic<br /> leakage. The postoperative hospital stay was 10.21 days. No mortality in the study. The conversion to open<br /> surgery were 7 cases (12.1%).<br /> Conclusion: laparoscopic assisted colorectal excision for cancer is technically feasible and safe. The incidence<br /> of port site recurrences is unknown in this report. Its benefits over the conventional open technics, however, still<br /> await prospective randomized trials.<br /> phẫu thuật viên cắt được bướu và điều trị các<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> biến chứng. Từ 1987, sau khi P.Mouret thực hiện<br /> Ung thư đại tràng-trực tràng là bệnh thường<br /> thành công cắt túi mật qua nội soi ổ bụng trong<br /> gặp tại khối Ngoại tiêu hóa BV.Bình Dân. Hiện<br /> đầu thập niên 90, các phẫu thuật viên trên thế<br /> nay phẫu thuật mở vẫn là điều trị chính vì giúp<br /> * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> <br /> Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> giới bắt đầu thực hiện một số kỹ thuật trên đại<br /> tràng và sau đó trên trực tràng.<br /> Tại Việt Nam, nhiều trung tâm đã áp dụng<br /> kỹ thuật mới này(5,9,10). Bài báo cáo này nhằm nêu<br /> lên các nhận xét mở đầu về kỹ thuật cắt đại<br /> tràng-trực tràng qua nội soi ổ bụng trong dự án<br /> nghiên cứu về mổ ít xâm hại.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Loại hình nghiên cứu<br /> Đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang,<br /> áp dụng kỹ thuật mới điều trị ung thư đại tràngtrực tràng.<br /> <br /> Địa điểm nghiên cứu<br /> Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Bình Dân.<br /> <br /> Thời gian nghiên cứu<br /> Từ tháng 2 năm 2006 đến tháng 8 năm 2007.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân tại khối Ngoại Tiêu hóa (Tổng<br /> Quát 1 và Tổng Quát 4) bị ung thư đại tràng trực tràng có chỉ định mổ chương trình.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> -các bệnh nhân bị ung thư đại tràng-trực<br /> tràng đồng ý mổ qua nội soi sau khi được phẫu<br /> thuật viên giải thích về nội dung mổ.<br /> -thể trạng bệnh nhân có thể chịu được cuộc<br /> mổ lớn và kéo dài,<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> -bệnh nhân trên 70 tuổi,<br /> -bệnh nhân thể trạng kém, suy kiệt,<br /> -bệnh nhân có bệnh tim-mạch đi kèm,<br /> -bệnh nhân có bệnh xơ gan hoặc tiểu đường<br /> đi kèm,<br /> -ung thư đại tràng có kích thước quá lớn, có<br /> biến chứng thủng, tắc ruột hoặc vỡ vào thành<br /> bụng hay di vào cơ quan lân cận.<br /> -ung thư giai có di căn xa hoặc ở đoạn cuối.<br /> <br /> Kỹ thuật mổ cắt đại tràng<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dang rộng,<br /> được gây mê có đặt nội khí quản, phẫu thuật<br /> viên đứng giữa hai chân của bệnh nhân. Qua 5<br /> <br /> Chuyên<br /> đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trocart, chúng tôi cắt mạch máu đại tràng trước,<br /> từ trong bóc tách ra ngoài. Sau khi trọn đoạn đại<br /> tràng có bướu đã được giải phóng, chúng tôi mở<br /> bụng một đường nhỏ đưa đại tràng ra ngoài, cắt<br /> và nối lại một lớp như thông thường. Ruột được<br /> đưa lại vào trong ổ bụng, mạc treo được khâu<br /> qua nội soi. Chúng tôi theo kỹ thuật cắt đại tràng<br /> phải của Mouret, của Domergue(1). Về cắt đại<br /> tràng chậu hông chúng tôi theo kỹ thuật của<br /> Mosnier và Charbit(7).<br /> <br /> Kỹ thuật mổ cắt trực tràng(21)<br /> Chúng tôi vào bụng với 5 trocart. Sau khi<br /> thám sát toàn ổ bụng, 2 niệu quản được bóc tách<br /> rõ, mạc treo đại tràng chậu hông và trực tràng<br /> được bóc tách như khi mổ mở. Chúng tôi mở<br /> bụng nhỏ ở vùng hố chậu trái để đưa đại tràng<br /> ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Thì tầng sinh<br /> môn tương tự như khi mổ mở.<br /> <br /> Thu thập và xử lý số liệu<br /> Các số liệu được thu thập theo một mẫu<br /> bệnh án thống nhất. Các tham số được quan<br /> tâm: tuổi, giới, phương pháp phẫu thuật, thời<br /> gian mổ, thời gian có trung tiện lại, thời gian<br /> nằm viện, tỉ lệ tai biến, biến chứng sớm và tử<br /> vong sau mổ. Số liệu thu thập được quản lý và<br /> xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Số bệnh nhân<br /> Nghiên cứu này được thực hiện trên 58 bệnh<br /> nhân bị ung thư đại tràng-trực tràng. Có 30 nam<br /> và 28 nữ.<br /> <br /> Tuổi<br /> Trung bình là 51.<br /> <br /> Lý do nhập viện<br /> Hầu như tất cả bệnh nhân nhập viện với lý<br /> do đau bụng hay tiêu ra máu. Trong nhóm ung<br /> thư trực tràng tất cả bệnh nhân đều đi khám<br /> bệnh vì đi cầu ra máu kéo dài. Thăm khám trực<br /> tràng với ngón tay đều cảm nhận thấy bướu.<br /> <br /> Phân bố vị trí tổn thương theo kết quả nội soi<br /> Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều được<br /> nội đại tràng sau khi chuẩn bị ruột sạch. Bảng 3.1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Bảng 5. Trị số CEA.<br /> <br /> cho thấy vị trí tổn thương.<br /> Bảng 1. Vị trí tổn thương theo nội soi đại tràng.<br /> Vị trí<br /> Manh tràng<br /> Đại tràng lên<br /> Đại tràng góc gan<br /> Đại tràng góc lách<br /> Đại tràng xuống<br /> Đại tràng xích ma<br /> Trực tràng 1/3 trên<br /> Trực tràng 1/3 giữa<br /> Trực tràng 1/3 dưới<br /> Tổng cộng:<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 5<br /> 4<br /> 4<br /> 3<br /> 3<br /> 13<br /> 1<br /> 6<br /> 19<br /> 58<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 8,6<br /> 6,9<br /> 6,9<br /> 5,2<br /> 5,2<br /> 22,4<br /> 1,7<br /> 10,3<br /> 32,8<br /> 100<br /> <br /> Bảng 2 cho thấy phân bố tỷ lệ theo kết quả<br /> giải phẫu bệnh.<br /> Bảng 2. Kết quả giải phẫu bệnh<br /> Dạng giải phẫu bệnh lý<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Adenocarcinoma biệt hóa cao<br /> Adenocarcinoma biệt hóa vừa<br /> <br /> Số bệnh<br /> nhân<br /> 15<br /> 28<br /> <br /> Adenocarcinoma biệt hóa kém<br /> GISTs<br /> Políp tuyến ống<br /> <br /> 10<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> 17,2<br /> 1,7<br /> 3,4<br /> <br /> Viêm đại tràng mạn tính<br /> Viêm lao đại tràng<br /> <br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 1,7<br /> 1,7<br /> <br /> Tổng cộng:<br /> <br /> 58<br /> <br /> 100<br /> <br /> 25,9<br /> 48,3<br /> <br /> X quang đại tràng cản quang được thực hiện<br /> cho tất cả 58 bệnh nhân cho thấy vị trí tổn<br /> thương tương đối phù hợp. Các bảng tiếp theo<br /> trình bày kết quả về siêu âm bụng, CEA, CA<br /> 19.9, AFP.<br /> Bảng 3. Vị trí tổn thương theo X quang đại tràng.<br /> Vị trí<br /> U manh tràng<br /> U đại tràng góc gan<br /> U đại tràng góc lách<br /> U đại tràng xuống<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 3<br /> 2<br /> 2<br /> 2<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 5,2<br /> 3,4<br /> 3,4<br /> 3,4<br /> <br /> U đại tràng xích ma<br /> <br /> 6<br /> <br /> 10,3<br /> <br /> U trực tràng 1/3 dưới<br /> Không làm<br /> Bình thường<br /> Tổng cộng:<br /> <br /> 1<br /> 36<br /> 6<br /> 58<br /> <br /> 1,7<br /> 62,1<br /> 10,3<br /> 100<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 24<br /> 24<br /> 10<br /> 58<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 41,4<br /> 41,4<br /> 17,2<br /> 100<br /> <br /> Bảng 4. Siêu âm.<br /> Không làm<br /> Bình thường<br /> U đại tràng<br /> Tổng cộng:<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Không làm<br /> Bình thường<br /> Tăng<br /> Tổng cộng:<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 26<br /> 16<br /> 16<br /> 58<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 44,8<br /> 27,6<br /> 27,6<br /> 100<br /> <br /> Bảng 6. Trị số CA 19.9.<br /> Không làm<br /> Bình thường<br /> Tăng<br /> Tổng cộng:<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 25<br /> 23<br /> 10<br /> 58<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 43,1<br /> 39,7<br /> 17,2<br /> 100<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 41<br /> 16<br /> 1<br /> 58<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 70,7<br /> 27,6<br /> 1,7<br /> 100<br /> <br /> Bảng 7. Trị số AFP.<br /> Không làm<br /> Bình thường<br /> Tăng<br /> Tổng cộng:<br /> <br /> Bảng 8 cho kết quả chẩn đoán trong khi<br /> phẫu thuật.<br /> Bảng 8. Chẩn đoán phẫu thuật.<br /> Vị trí<br /> U manh tràng<br /> U đại tràng lên<br /> U đại tràng góc gan<br /> U đại tràng ngang<br /> U đại tràng góc lách<br /> U đại tràng xuống<br /> U đại tràng xích ma<br /> U trực tràng 1/3 trên<br /> U trực tràng 1/3 giữa<br /> U trực tràng 1/3 dưới<br /> Tổng cộng:<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 4<br /> 5<br /> 3<br /> 1<br /> 3<br /> 4<br /> 12<br /> 2<br /> 6<br /> 18<br /> 58<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 6,9<br /> 8,6<br /> 5,2<br /> 1,7<br /> 5,2<br /> 6,9<br /> 20,7<br /> 3,4<br /> 10,3<br /> 31<br /> 100<br /> <br /> Về phân độ staging: chúng tôi chọn các tổn<br /> thương thuộc T3N1M0 tức Stage IIIB (ứng với<br /> Dukes C). Bảng 9 trình bày các phương pháp<br /> phẫu thuật đã áp dụng.<br /> Bảng .9. Phương pháp phẫu thuật.<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> PTNS cắt đại tràng phải<br /> PTNS cắt đại tràng ngang<br /> PTNS cắt đại tràng trái<br /> PTNS cắt đại tràng xích ma<br /> PTNS cắt trước<br /> Phẫu thuật Miles nội soi<br /> Chuyển mổ mở<br /> Tổng cộng:<br /> <br /> Số bệnh nhân Tỷ lệ(%)<br /> 11<br /> 19<br /> 1<br /> 1,7<br /> 7<br /> 12,1<br /> 9<br /> 15,5<br /> 4<br /> 6,9<br /> 19<br /> 32,8<br /> 7<br /> 12,1<br /> 42<br /> 100<br /> <br /> Thời gian mổ trung bình 189,05 phút.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi thực hiện<br /> thành công trên 51 bệnh nhân.<br /> 7 trường hợp còn lại phải chuyển mổ (12,1%)<br /> gồm:<br /> - 1 trường hợp bướu xâm lấn tá tràng.<br /> - 1 trường hợp bướu ở đại tràng phải quá<br /> lớn.<br /> - 5 trường hợp khác chuyển mổ mở vì không<br /> nhận rõ cấu trúc giải phẫu.<br /> Hậu phẫu diễn ra bình thường với thời gian<br /> trung tiện trở lại trung bình là 2,86 ngày. Thời<br /> gian nằm viện trung bình 10,21 ngày. Các biến<br /> chứng sau cắt đại tràng qua nội soi được ghi<br /> nhận như ở bảng 3.10.<br /> <br /> những ca đầu tiên về cắt đại tràng qua nội soi.<br /> Từ thời điểm này, các báo cáo tăng dần. Theo y<br /> văn, kết quả nghiên cứu cho thấy lợi điểm của<br /> cắt đại tràng qua nội soi vì giảm biến chứng và<br /> giảm thời gian nằm viện. Lợi điểm của mổ ít<br /> xâm hại qua cắt túi mật nội soi cũng thấy trong<br /> cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Theo<br /> Vanderpool (20) kỹ thuật này tốt nhất là cho<br /> bệnh lý lành tính ở đại tràng. Tác giả này dành<br /> cho ung thư kích thước nhỏ.<br /> Theo Meyer và cs (6) thì cắt đại tràng qua nội<br /> soi ổ bụng có lợi điểm như sau:<br /> - cuộc mổ ít xâm hại.<br /> - ít chảy máu.<br /> - ít đau sau mổ.<br /> <br /> Bảng 10. Biến chứng hậu phẫu.<br /> Biến chứng<br /> Số bệnh nhân<br /> Không có biến chứng<br /> 40<br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> 11<br /> Viêm phúc mạc hậu phẫu<br /> 2<br /> Bung thành bụng<br /> 1<br /> Tắc ruột sau mổ<br /> 2<br /> Khác<br /> 1<br /> Hồ sơ thất lạc<br /> 1<br /> Tổng cộng:<br /> 58<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 69<br /> 19<br /> 3,4<br /> 1,7<br /> 3,4<br /> 1,7<br /> 1,7<br /> 100<br /> <br /> 2 trường hợp viêm phúc mạc hậu phẫu là<br /> do xì miệng nối sau cắt đoạn đại tràng xích ma<br /> do bướu đại tràng và trường hợp còn lại là bướu<br /> ở đại tràng lên.<br /> Thì bụng ở 19 trường hợp phẫu thuật Miles<br /> cắt trực tràng đều thành công. Hậu phẫu chỉ có 1<br /> bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ bụng.<br /> <br /> BÀN LUẬN.<br /> Về ung thư đại tràng<br /> Từ khi Mouret thực hiện thành công ca cắt<br /> túi mật qua nội soi ổ bụng vào năm 1987 thì có<br /> cuộc phát triển bùng nổ về mổ nội soi trong<br /> chuyên ngành tiêu hóa. Từ lâu mổ cắt đại tràng<br /> qua nội soi có một vị trí đặc biệt trong ngành mổ<br /> ít xâm hại vì đây là kỹ thuật khó gồm nhiều thì<br /> phức tạp (bóc tách rộng, cột mạch máu, cắt ruột,<br /> nối ruột) đòi hỏi phẫu thuật viên vừa phải quen<br /> với mổ đại-trực tràng vừa phải biết mổ qua nội<br /> soi ổ bụng.<br /> Chính vì thế chỉ từ năm 1991 mới có báo cáo<br /> <br /> Chuyên<br /> đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 4<br /> <br /> - ít gây tổn thương thành bụng nên sau mổ<br /> bệnh nhân ít bị liệt ruột, ăn lại sớm.<br /> - ít phản ứng miễn dịch do mổ ít xâm hại.<br /> - tai biến tương đương mổ mở.<br /> - ngày nằm viện ngắn hơn. Lợi điểm nằm<br /> không nổi trội trong tình trạng của các bệnh viện<br /> ở Việt Nam.<br /> Dựa vào nhiều thông số (Meyer và cs) (6) đưa<br /> ra bảng so sánh và thấy mổ qua nội soi lợi hơn<br /> (bảng 11):<br /> Bảng 11. So sánh giữa mổ nội soi cắt đại tràng và mổ<br /> mở (6).<br /> <br /> Mất máu (ml)<br /> Thuốc giảm đau<br /> (ngày)<br /> Trung tiện lại (ngày)<br /> Uống nước lại (ngày)<br /> Nằm viện (ngày)<br /> <br /> Mổ qua nội soi<br /> N=24<br /> 58<br /> 1,7<br /> <br /> Mổ mở<br /> N=26<br /> 137<br /> 3,3<br /> <br /> .0034<br /> .0022<br /> <br /> 2<br /> 1,6<br /> 7,1<br /> <br /> 3,3<br /> 3,2<br /> 12,7<br /> <br /> .0005<br /> .0006<br /> .0164<br /> <br /> P<br /> <br /> Dĩ nhiên sau thời kỳ hưng phấn tiếp đến là<br /> những nghi vấn về kỹ thuật mới mang tính cách<br /> đột phá này. Nhất là sau báo cáo của Wexner và<br /> cộng sự (14,18) vào năm 1995 báo cáo biến chứng<br /> ung thư phát triển tại lỗ trocart sau khi cắt đại<br /> tràng bị ung thư qua nội soi ổ bụng. Tỷ lệ của<br /> Wexner lên đến 5,1% (14,18). Vị trí của kỹ thuật này<br /> gây ra nhiều tranh cãi vì một số nghiên cứu cho<br /> thấy nguy cơ ung thư xảy ra ở các lỗ trocart,<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> ngược lại số khác cho thấy kết quả lâu dài sống 5<br /> năm tương tự như mổ mở.<br /> Chấn động của phẫu thuật làm dễ di căn và<br /> dễ tái phát. Eggermont và cộng sự (14) cho thấy<br /> mở bụng làm bướu dễ phát triển trong ổ bụng.<br /> Ngoài ra, nội soi ổ bụng ít gây chấn động hơn<br /> mổ mở nên ít có thay đổi về miễn dịch học. Mổ<br /> qua nội soi có thể giảm nhiễm trùng.<br /> Từ lâu người ta cũng biết trong mổ mở cắt<br /> đại tràng cũng có tỷ lệ ung thư tái phát tại vết<br /> mổ, qua đường catheter xuyên da và thậm chí<br /> qua đường kim sinh thiết. Tại Anh và Wales,<br /> Phillips cho tỷ lệ này là 10 đến 15%(14).<br /> Tỷ lệ ung thư nằm ở lỗ trocart khó xác định<br /> được nhưng nói chung là không cao. Tỷ lệ sống 5<br /> năm của nhiều báo cáo cho thấy trong mổ mở và<br /> trong mổ qua nội soi ổ bụng tương tự nhau(16-20).<br /> Ung thư ở lỗ đặt trocart là điểm làm các tác<br /> giả chùn bước khi áp dụng kỹ thuật cắt đại tràng<br /> qua nội soi ổ bụng. Tuy nhiên, một số tác giả cho<br /> rằng hoàn chỉnh kỹ thuật có thể ngăn ngừa hiện<br /> tượng này. Kỹ thuật bao gồm tránh thay đổi<br /> dụng cụ mổ, cố định trocart không để di động.<br /> Rửa xoang bụng bằng dung dịch iodophor pha<br /> loãng và đặt mẩu đại tràng trong túi nylon.<br /> Ung thư đại tràng là bệnh thường gặp và<br /> điều trị chính vẫn là phẫu thuật. Cắt đại tràng<br /> qua nội soi ổ bụng là kỹ thuật còn mới ở Việt<br /> Nam được thực hiện tại một số trung tâm lớn về<br /> ngoại khoa(5,9,10). Từ nghiên cứu này, chúng tôi có<br /> nhận xét như sau:<br /> Giải phẫu học qua mổ nội soi ổ bụng rất khó<br /> nhìn vì thế hạn chế của chúng tôi là không cắt<br /> sát gốc động mạch vì lo cắt phạm nhằm động<br /> mạch tràng trên là tai biến rất trầm trọng.<br /> Về kỹ thuật(1,4,6,8,11): cắt mạch máu đại tràng<br /> trước, từ trong bóc tách ra ngoài theo mặt phẳng<br /> trong bào thai là cách mổ thích hợp nhất. Chúng<br /> tôi theo kỹ thuật cắt đại tràng phải của Mouret,<br /> của Domergue(1). Về cắt đại tràng chậu hông<br /> chúng tôi theo kỹ thuật của Mosnier và<br /> Charbit(8).<br /> Về cắt đại tràng xích ma (đại tràng chậu<br /> <br /> Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hông) chúng tôi cắt không đủ rộng.<br /> Chúng tôi cũng gặp 1 trường hợp ung thư<br /> phát triển tại lỗ trocart chỉ sau mổ 3 tháng.<br /> Thời gian mổ lâu hơn mổ mở. Đây là điều<br /> hiển nhiên vì chúng tôi mới bắt đầu cắt đại tràng<br /> qua nội soi ổ bụng. Mổ kéo dài gây mê lâu quá<br /> có thể tăng biến chứng sau mổ.<br /> Trong giai đoạn đầu, chúng tôi nhận thấy<br /> đây là phẫu thuật khó, phẫu thuật viên chỉ chọn<br /> các bướu có kích thước nhỏ. Bướu quá to khiến<br /> tỷ lệ chuyển mổ mở cao.<br /> Chụp đại tràng cản quang là xét nghiệm cận<br /> lâm sàng rất quan trọng vì giúp định vị chính<br /> xác tổn thương. Nội soi cho biết định bịnh<br /> dương tính với nhìn thấy và sinh thiết tổn<br /> thương tuy nhiên xác định vị trí bướu thì không<br /> chính xác.<br /> Về thời gian nằm viện do tình hình thực tế<br /> trùng với ngày cuối tuần nên có vẻ không ngắn<br /> ngày hơn mổ mở.<br /> Trên quan điểm y học chứng cứ, về y học<br /> chứng cứ (2,3,6,12,13,18,19,20,21) phẫu thuật viên phải giải<br /> đáp 3 câu hỏi:<br /> - cắt đại tràng qua nội soi có khả thi ? và<br /> không làm tăng biến chứng mổ ?<br /> - kết quả tốt hơn ?<br /> - có quảng bá rộng được không ? không cần<br /> những người thật chuyên môn.<br /> <br /> Về ung thư trực tràng.<br /> Ung thư trực tràng mổ qua nội soi ổ bụng là<br /> một thách thức lớn cho phẫu thuật viên. Hiện tại<br /> đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và<br /> ngoài nước (5,9,10,12,14,18,21) và đã có tài liệu hướng<br /> dẫn quốc tế(3).<br /> Trong trường mổ hẹp như ở vùng chậu, ống<br /> kính soi (camera) phóng đại hình ảnh cho thấy<br /> thuận lợi của mổ qua nội soi. Một ưu điểm khác<br /> nữa là tránh được việc bóc tách trực tràng ra khỏi<br /> xương cùng nên không là rách mạc treo trực<br /> tràng là nguy cơ dễ làm tái phát ung thư sau mổ.<br /> Thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực<br /> tràng và nối bằng máy khâu-nối (stapler) cũng<br /> <br /> 5<br /> <br />