Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não vùng củ yên

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

47
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài trình bày về kết quả nghiên cứu trong thời gian 8 năm có 107 bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy u dưới kính vi phẫu qua ba đường mổ trán một bên dưới trán hai bên và thóp bên trước u màng não vùng củ yên là một u lành tính xuất phát từ màng nhện nằm ở vùng trên yên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não vùng củ yên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN Nguyễn Ngọc Khang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: U màng não vùng củ yên (UMNVCY) là một u lành tính xuất phát từ màng nhện nằm ở vùng trên yên. Trong thời gian 8 năm. 107 bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy u dưới kính vi phẫu qua ba đường mổ trán một bên. dưới trán hai bên và thóp bên trước. Đối tượng nghiên cứu: 107 bệnh nhân có chẩn đoán là UMNVCY được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2003 - 2011. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang không đối chứng. Kết quả nghiên cứu: Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy u xuất hiện hầu hết ở tuổi trung niên 30 - 60 tuổi (84,1%), nữ bị nhiều gấp 4 lần nam giới. Về lâm sàng u có triệu chứng rất nghèo nàn mà chủ yếu là giảm thị lực một hoặc hai mắt (100%), bệnh nhân thường tới muộn khi mắt đã giảm thị lực nhiều (59,9%) và đáy mắt đã tổn thương nặng nề do teo gai thị (52,4%). U có kích thước lớn chiếm tỉ lệ 60,7%, trong đó có 27 bệnh nhân u có kích thước khổng lồ (hơn 4 cm). Kích thước u ảnh hưởng rất nhiều tới kết quả hồi phục thị lực sau mổ, biến chứng trong và sau mổ. Kết quả điều trị cho thấy đường mổ trán một bên vẫn có nhiều ưu điểm và được lựa chọn (54,2%), lấy u theo phân độ Simpson II đạt 68,2% và hầu hết bệnh nhân không cần truyền máu. Lâm sàng sau mổ có kết quả tốt đạt 86% với tỉ lệ hồi phục thị lực là 58,9%. Có 7 bệnh nhân bị biến chứng dập não, máu tụ trong não trán và 8 bệnh nhân đã tử vong sau mổ do tổn thương hạ đồi và cuống tuyến yên. Giải phẫu bệnh lý của u chủ yếu là u màng não dạng thượng mô lành tính độ I (88,9%). Kết luận: UMNVCY là một bệnh lý có triệu chứng nghèo nàn, chẩn đoán khó. U lớn, thị lực giảm nhiều và đáy mắt tổn thương nặng nế đó là những yếu tố ảnh hưởng rất nhiều tới kết quả phẫu thuật và hồi phục thị lực sau mổ. Phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao về cải thiện thị lực, giải chèn ép thần kinh và hạn chế u tái phát. Từ khoá: u màng não vùng củ yên ABSTRACT STUDY OF DIAGNOSIS AND ASSESSMENT OF THE SURGICAL RESULTS OF TUBERCULUM SELLAE MENIGIOMA Nguyen Ngoc Khang* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 317-323 Tuberculum sellae meningioma is a benign tumor, arising from arachnoid of suprasellae region. During aperiod of 8 yrs, there are 107 pts had underwent microscopic sugeries via unilateral, bilateral frontal and pterional approach. Materials: From 2003 to 2011, 107 pts had diagnosis of tuberculum sellae meningioma had underwent sugery at Cho Ray hospital. Methods: Retrospective case series. Results: Our study showed that the tumor almostly occurred in the 30 to 60 years of age (84.1%). * Khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS BS. Nguyễn Ngọc Khang; ĐT: 0913919497; Email: drngngkhang@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 317 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Female:male ratio is 4:1. Poor manifestations with visual acuity deficit on one or both eyes (100%), severe visual acuity deficit (59.9%) and the fundus had severe injury: optic disk atrophy (52.4%). There are 60.7 % pts had tumor bigger than 3 cm, of that 27 pts had giant tumor (bigger than 4 cm). The tumor size affected significantly on visual acuity improvement, peri-operative complications. The surgical results revealed that unilateral frontal approach was the prefered choice (54.2%) and had higher benefits, tumor removal Simpson grade II is 68.2%, most of the pts do not need blood transfusion. The good post operative result is 86% with 58.9% improvement of visual acuity. There are 7 pts had contusion and hematoma, eight pts died postoperatively due to injury of the hypothalamus or the pituitary stalk. The pathology is mostly benign epithelial meningioma grade I (88.9%). Conclusion: Tuberculum sellae meningioma had poor manifestations, difficulty of diagnosis. The important factors that affect the surgical results and the improvement of visual acuity are big tumor, significantly decreased of visual acuity and severe fundus injury. The operation had a high rate of success about visual acuity improvement, optic nerve decompression and decreasing recurrence of tumor. Keywords: tuberculum sellae menigioma ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não (UMN) được biết đến rất sớm. Felix Plater có lẽ là người đầu tiên mô tả khối UMN vào năm 1614. Harvey Cushing đã đưa ra thuật ngữ Meningioma vào 1922 để mô tả loại u lành tính xuất phát từ hệ thần kinh trung ương. U màng não là một tổ chức tân sinh lành tính xuất phát từ màng nhện, u chiếm một tỷ lệ đáng kể từ 15% - 23% các loại u trong hộp sọ. UMN phát triển chậm và ít khi xâm lấn vào nhu mô não. U màng não vùng củ yên (UMNVCY) chiếm tỷ lệ 7 - 12% các u màng não nội sọ, đây là u lành tính và thường được phát hiện muộn, vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thước u khá lớn. U chèn ép vào dây thị và giao thoa gây giảm thị lực dần tới mù một hoặc cả hai mắt. Để phẫu thuật loại u này đòi hỏi phẫu thuật viên cần có kiến thức về loại bệnh này và có kinh nghiệm trong phẫu thuật u vùng sàn sọ. Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy mỗi năm trung bình điều trị phẫu thuật trên 300 ca u màng não, trong đó u màng não vùng củ yên chiếm tỷ lệ khoảng 8%. Cho đến nay ở trong nước chỉ có một báo cáo của PGS.TS Võ Văn Nho nghiên cứu sơ bộ về phẫu thuật điều trị UMNVCY. Vì vậy chúng tôi 318 tiến hành nghiên cứu về lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật UMNVCY. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 107 trường hợp được lấy ngẫu nhiên, bệnh nhân được nhập BV Chợ Rẫy từ 01/01/2003 đến 01/12/2007 và từ 01/01/2010 đến 31/10/2011 được chẩn đoán là UMNVCY và phẫu thuật tại BVCR. Tiêu chuẩn chọn lựa - Bệnh nhân được chẩn đoán là UMNVCY trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ MRI, được điều trị phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. - Có kết quả giải phẫu bệnh lý trả lời sau mổ là u màng não. Tiêu chuẩn loại trừ - Loại trừ các trường hợp sau mổ có kết quả giải phẫu bệnh lý không phải là u màng não. - Loại trừ UMN ở các vị trí lân cận như mấu giường rãnh khứu. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang không đối chứng. Tất cả các bệnh nhân được nghiên cứu theo một mẫu biểu thống nhất. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Các số liệu thu thập được sẽ được lưu trữ, tổng hợp và phân tích bằng phần mềm SPSS 13.0. Các kết quả sẽ được so sánh và kiểm định với các tác giả khác bằng các phép kiểm Z, phép kiểm T, phép kiểm chi bình phương. Đánh giá sự tương quan của các kết quả bằng phép kiểm Pearson, Spearman và đường tương quan hồi quy. Thị lực Mù Hẹp (bán manh) Âm tính (Không đo được) Kết quả khảo sát tuổi 37,4 Đáy mắt 24,3 Bình thường 22,5 20 Phù gai 10 9,3 Nhạt màu 5,6 0,9 < 20 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 ≥ 60 Teo gai Biểu đồ 1 -Phân bố theo nhóm tuổi Nhỏ nhất: 15, tuổi lớn nhất: 69, tuổi trung bình: 45,5. Độ tuổi thường mắc phải là từ 30 tới 60 tuổi. Kết quả khảo sát giới tính Nữ chiếm tỷ lệ 82,2%; nam -17,8%. Nữ bi bệnh nhiều gấp 4 lân nam giới. 17,8% N… Nữ Kết quả khảo sát thị lực Bảng 1: Kiểm tra, đo thị lực mắt trước mổ (107 bệnh nhân = 214 mắt) 1 mắt 2 mắt Tỷ lệ % 13,5 8,4 5,1 6,5 9,4 4,7 18,7 33,7 Đáy mắt bình thường: 47/214 mắt (21,9%), phù gai: 25/214 mắt (11,6%), nhạt màu: 30/214 mắt (14,1%), teo gai: 112/214 mắt (52,4%). Kết quả khảo sát các triệu chứng khác Các triệu chứng khác đều là triệu chứng không đặc hiệu và xuất hiện rất ít. Tăng áp lực nội sọ (20,6%), rối loạn vận động (3,7%), rối loạn nội tiết (2,8%), động kinh (1,7%). Biểu đồ 2 -Phân bố theo giới tính Bình thường Số mắt 29/214 18/214 11/214 14/214 20/214 10/214 40/214 72/214 1 mắt 2 mắt 1 mắt 2 mắt 1 mắt 2 mắt Tuổi 1 mắt 2 mắt Kết quả khảo sát kích thước u trên phim MRI Bảng 4: Kích thước u trên phim MRI 82,2% Thị lực Tỷ lệ % 10,7 26,2 14,9 11,2 11,7 25,3 Kết quả khảo sát đáy mắt Bảng 3: Kiểm tra, đánh giá đáy mắt trước mổ (107 BN = 214 mắt) Kết quả khảo sát về dịch tễ học 0 Số mắt 23/214 56/214 32/214 24/214 25/214 54/214 1 mắt 2 mắt 1 mắt 2 mắt 1 mắt 2 mắt Bình thường Kết quả khảo sát về lâm sàng UMNVCY Tỷ lệ % 25,2 40,2 14,9 4,8 Kết quả khảo sát thị trường Bảng 2: Kiểm tra đánh giá thị trường trước mổ (107 bệnh nhân = 214 mắt) Thị trường Kết quả được đánh giá dựa trên 107 trường hợp nghiên cứu trong thời gian từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 10 năm 2011. 30 Số mắt 54/214 86/214 32/214 10/214 1 mắt 2 mắt 1 mắt 2 mắt Mờ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 Nghiên cứu Y học Số mắt 32/214 0/214 Tỷ lệ % 14,9 0 Kích thước u < 2cm 2 – 3cm 3 – 4cm > 4cm Số BN 2 40 38 27 Tỷ lệ % 1,9 37,4 35,5 25,2 Tổng 107 100% - Kích thước u nhỏ nhất: 2cm, lớn nhất: 9,5cm, trung bình: 4,02 + 1,23cm. Có 7 BN có kích Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 319 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học thước u lớn hơn 6cm trong số 27 BN ở nhóm kích thước u lớn hơn 4cm. Kết quả khảo sát hình ảnh hố yên Bảng 5: Hình ảnh hố yên Hố yên Bình thường Giãn rộng Tổng Số BN 105 2 107 Đánh giá kết quả hồi phục thị lực sau mổ Bảng 9: Đánh giá kết quả hồi phục thị lực sau mổ Thị lực sau mổ Không cải thiện Hồi phục Tổng Tỷ lệ % 98,1 1,9 100% Số BN 44 63 107 Tỷ lệ % 41,1 58,9 100% Nhận xét: Hồi phục thị lực một hoặc hai mắt ở 58,9%, có 33 ca đã mù một hoặc hai mắt. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Đánh giá các biến chứng sau mổ Kết quả đường phẫu thuật Bảng 10: Đánh giá các biến chứng trong và sau phẫu thuật Bảng 6: Các đường mổ Đường mổ Pterion Trán 1 bên Trán 2 bên Tổng Số BN 18 60 29 107 Tỷ lệ % 16,8 56,1 27,1 100% Nhận xét: Đường mổ trán một bên được ưa thích và lựa chọn 56,1%. Kết quả phẫu thuật mức độ lấy u (Simpson) Bảng 7: Vi phẫu thuật lấy u theo bảng phân độ của Simpson Mức độ lấy u I II III IV V Tổng Số BN 0 73 25 7 2 107 Tỷ lệ % 0 68,2 23,4 6,5 1,9 100% Tổng 107 100% Bảng 11: Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh lý Bảng 8: Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật Giải phẫu bệnh Số BN U màng não dạng chuyển tiếp 1 U màng não dạng sợi 2 U màng não dạng thượng mô 95 U màng não dạng tăng sinh mạch 8 U màng não dạng thể cát 1 Tổng 107 Tỷ lệ % 0,9 1,8 88,9 7,5 0,9 100% Nhận xét: Tất cả BN đều có giải phẫu bệnh là lành tính Grade I. BÀN LUẬN Một số đặc điểm về dịch tễ học Tỷ lệ % 86 6,5 7,5 100% Nhận xét: Kết quả tốt ở 86%, 8 kết quả xấu là BN tử vong sau mổ. 320 Tỷ lệ % 81,3 2,8 6,5 0,9 0 0 0,9 0 7,5 Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh lý Kết quả lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật được tính theo thang điểm Karnofsky (100 điểm) hiệu chỉnh theo Abelmann W.H thành 3 nhóm Tốt: 80-100, Vừa: 50-70, Xấu: 0-40 điểm) Số BN 92 7 8 107 Số BN 87 3 7 1 0 0 1 0 8 Nhận xét: Biến chứng sau mổ phần lớn là dập não trán (7 ca) và tụ máu vùng hố mổ (3 ca). Có 8 ca tử vong sau mổ (7,5%). Nhận xét: Lấy trọn u chỉ ở Simpson II (73/107) với tỷ lệ 68,2% Kết quả Tốt Vừa Xấu Tổng Biến chứng Không biến chứng Máu tụ Giập não Tổn thương mạch Dò dịch não tủy Viêm màng não Động kinh Rối loạn nội tiết Tử vong Tần suất về u màng não Tần suất của UMN chiếm tỷ lệ 2/100000 trong dân số theo thống kê của Rohringer. Theo Louis tần suất của UMN trong sọ từ 13 – 26%. Tần suất của UMNVCY theo thống kê của nhiều tác giả như Cushing (1938), Rosenstein Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 (1984), Al-Mefty (1985), Fahlbusch (2002) thì tỷ lệ là 7% đến 12% các loại u màng não. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1997 đến 02/2003, khoa Ngoại Thần kinh đã phẫu thuật 354 trường hợp UMN trong sọ trong đó có 26 trường hợp UMNVCY, chiếm tỷ lệ 7,3%. Tỷ lệ về giới Riêng đối với u màng não vùng củ yên thì tỷ lệ nữ thường vượt trội hơn nam 2/1. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nữ / nam là 4,6/1. Tỷ lệ về tuổi Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tuổi nhỏ nhất là 15 và lớn nhất là 69. Khi so sánh tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu (45,5 tuổi) thì thấy thấp hơn nghiên cứu của Rudolf Fahlbusch (54,3 tuổi) và tương đương với các nghiên cứu khác (Park CK 45,4 tuổi - 2006). Tuổi của bệnh nhân cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật và tiên lượng hồi phục thị lực sau mổ. Bệnh nhân lớn tuổi thì khả năng hồi phục thị lực sau mổ chậm hơn người trẻ tuổi. Đặc điểm lâm sàng Mờ mắt là triệu chứng lâm sàng có sớm nhất và gặp ở tất cả các bệnh nhân, đây là triệu chứng không đặc hiệu có ở nhiều bệnh lý khác về mắt. Nhưng giảm thị lực do chèn ép dây thị có những đặc điểm riêng như: không sưng nóng đỏ chỉ mờ mắt và có thể ảnh hưởng tới thị trường của một hoặc hai mắt (các bệnh khác ít ảnh hưởng tới thị trường của mắt). Đây là một triệu chứng quan trọng và thời gian giảm thị lực có ý nghĩa để đánh giá, tiên lượng bệnh lúc mổ và khả năng hồi phục thị lực sau mổ. Điều trị phẫu thuật Các đường phẫu thuật lấy u Đối với UMNVCY, hiện nay trên thế giới các phẫu thuật viên sử dụng nhiều đường mổ, các đường mổ này phụ thuộc vào kích thước của u, trang bị dụng cụ phẫu thuật và đặc biệt còn phụ thuộc vào thói quen, kinh nghiệm của phẫu Nghiên cứu Y học thuật viên Phương pháp mở sọ dưới trán một bên thường được thực hiện đối với u kích thước nhỏ và vừa, trán hai bên đối với u kích thước lớn, xâm lấn vào thần kinh mạch máu hai bên vẫn được ưa thích. Một số tác giả chủ trương áp dụng đường mổ thóp bên trước (Pterional Approach) với tất cả các thể và kích thước u. Nhóm nghiên cứu này của chúng tôi có mổ theo cả ba đường mổ trên. Đường mổ ít xâm lấn dưới trán qua cung mày “Transciliary Subfrontal Craniotomy” (Key Hole) cũng được một số phẫu thuật viên sử dụng nhưng chưa được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Theo xu hướng phát triển của y học thế giới những can thiệp tối thiểu ít xâm lấn ngày càng được áp dụng rộng rãi và thay thế dần các cách mổ kinh điển cũ nên đường mổ ít xâm lấn dưới trán qua cung mày hay đường mổ lấy u nội soi qua mũi sẽ phải được triển khai trong thời gian tới nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh. Theo bảng 3.20, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 73/107 trường hợp (68,2%) được phẫu thuật lấy toàn bộ u nhưng không có trường hợp nào lấy được màng cứng và xương nơi gốc bám của u (Simpson I), còn lại 32 trường hợp (29,9%) lấy bán phần u ở mức độ (Simpson III, IV). So sánh với một số tác giả tỷ lệ lấy toàn bộ u của chúng tôi không cao chỉ tương đương với John H Chi (lấy toàn bộ u 66,5%). Để lý giải về tỷ lệ này theo đánh giá của tôi có hai lý do, lý do về chủ quan là trình độ và kinh nghiệm của các phẫu thuật viên không đồng đều. Hiện nay ở bệnh viên đã có rất nhiều phẫu thuật viên trẻ mổ được loại u này, vì kinh nghiệm chưa nhiều họ có thể lựa chọn phương án để lại một phần u để xạ trị và an toàn tính mạng cho bệnh nhân. Lý do khách quan thứ hai là kích thước u của nhóm nghiên cứu lớn hơn rất nhiều so với tỷ lệ kích thước u của nhiều tác giả đã công bố. Tỷ lệ lấy toàn bộ u trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tương đương với tác giả John H Chi, nhưng cũng có sự chênh lệch đáng kể so với Rudolf Fahlbusch và Nakamura. Đây là một kết quả cần Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 321