TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br />
<br />
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG<br />
BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO<br />
CÓ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN<br />
Nguyễn Minh Hiện*; Mai Xuân Khẩn*; Đặng Phúc Đức*<br />
TÓM TẮT<br />
Bệnh nhân (BN) đột quỵ chảy máu não (CMN) tiềm ẩn nhiều yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh<br />
viện (VPBV). BN bị viêm phổi sẽ là yếu tố tăng nặng đáng kể tiên lượng hồi phục. Mục tiêu: xác<br />
định mối liên quan giữa đột quỵ CMN và VPBV. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu trên 98<br />
BN đột quỵ CMN bằng phương pháp nghiên cứu mô tả. Kết quả: một số yếu tố nguy cơ mắc<br />
viêm phổi: GUSS 0 - 14 (OR 3,2; p < 0,05); NIHSS 15 - 42 (OR 4,2; p < 0,05); thông khí cơ học<br />
(OR 8,2; p < 0,05). Thời gian nằm viện trung bình nhóm viêm phổi dài hơn 5,1 ngày so với<br />
nhóm không viêm phổi. Nhóm viêm phổi có tỷ lệ di chứng mức độ nặng 85,7%, nhóm không<br />
viêm phổi 39,3%.<br />
* Từ khóa: Đột quỵ chảy máu não; Viêm phổi bệnh viện.<br />
<br />
Clinical, Paraclinical Characteristics in Patients with Hemorrhagic<br />
Stroke Combined with Nosocomial Pneumonia<br />
Summary<br />
Hemorrhagic stroke patients have many risk factors of nosocomial pneumonia. Pneumonia<br />
makes the morbidity more severe. Objectives: To determine the relationship between clinical,<br />
paraclinical characteristics of hemorrhagic stroke and nosocomial pneumonia. Subjects and<br />
methods: A descriptive study on 98 hemorrhagic stroke patients. Result: Some risk factors of<br />
pneumonia: GUSS 0 - 14 (OR 3.2; p < 0.05); NIHSS 15 - 42 (OR 4.2; p < 0.05); mechanical<br />
ventilation (OR 8.2; p < 0.05).<br />
* Key words: Hemorrhagic stroke; Nosocomial pneumonia.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Bệnh nhân đột quỵ não tiềm ẩn nhiều<br />
yếu tố nguy cơ VPBV như: vận động kém<br />
do liệt, rối loạn nuốt, suy giảm sức đề kháng,<br />
thông khí cơ học... Trong đó, nhóm BN<br />
đột quỵ thể chảy máu có nguy cơ viêm<br />
phổi cao hơn nhiều so với nhóm đột quỵ<br />
<br />
thể nhồi máu. BN bị viêm phổi sẽ là yếu<br />
tố tăng nặng đáng kể tiên lượng hồi phục<br />
và kết quả điều trị của BN đột quỵ.<br />
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br />
nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br />
sàng của BN đột quỵ CMN và xác định<br />
mối liên quan giữa đột quỵ CMN và VPBV.<br />
<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Minh Hiện (hienstroke@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 04/02/2015<br />
Ngày bài báo được đăng: 26/02/2015<br />
<br />
90<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br />
<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
<br />
+ Viêm phổi xuất hiện sau nhập viện<br />
> 48 giờ.<br />
<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
98 BN được chẩn đoán xác định đột quỵ<br />
CMN, điều trị nội trú tại Khoa Đột quỵ,<br />
Bệnh viện Quân y 103. Nhóm viêm phổi:<br />
14 BN, nhóm không viêm phổi: 84 BN.<br />
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN đột quỵ CMN:<br />
- Tiêu chuẩn lâm sàng:<br />
<br />
+ Có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc<br />
thâm nhiễm tiến triển trên X quang và có<br />
ít nhất 2/3 tiêu chuẩn sau:<br />
. Sốt > 380C.<br />
. Tăng bạch cầu tăng > 10.000/ml<br />
hoặc giảm < 4.000/ml.<br />
. Tăng tiết đờm.<br />
<br />
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng đột<br />
quỵ theo định nghĩa đột quỵ não của Tổ<br />
chức Y tế Thế giới: bệnh xảy ra đột ngột;<br />
có tổn thương chức năng của não; triệu<br />
chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong<br />
trước 24 giờ; không do nguyên nhân<br />
chấn thương.<br />
+ Tiêu chuẩn cận lâm sàng: phim chụp<br />
cắt lớp vi tính sọ não có ổ tăng tỷ trọng<br />
60 - 90 đơn vị Hounsfield ở nhu mô não.<br />
* Tiêu chuẩn chọn BN VPBV:<br />
- Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV của Hội<br />
Lồng ngực Mỹ (2005) [6]:<br />
<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
- CMN sau nhồi máu não.<br />
- BN tử vong hoặc xin về trong vòng<br />
48 giờ sau nhập viện.<br />
- CMN trong u não.<br />
- Viêm phổi trong vòng 48 giờ sau<br />
nhập viện.<br />
- Lao phổi.<br />
- U phổi.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu mô tả có phân tích. Xử lý<br />
thống kê bằng phần mềm SPSS 15.0.<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br />
Nghiên cứu 98 BN đột quỵ CMN tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103, chia BN<br />
thành 2 nhóm: nhóm viêm phổi 14 BN; nhóm không viêm phổi 84 BN, chúng tôi thu<br />
được kết quả như sau:<br />
1. Đặc điểm chung BN.<br />
Bảng 1: Đặc điểm tuổi.<br />
NHÓM TUỔI<br />
<br />
NHÓM KHÔNG VIÊM PHỔI<br />
n<br />
<br />
NHÓM VIÊM PHỔI<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
TỔNG<br />
n<br />
<br />
p<br />
%<br />
<br />
< 40<br />
<br />
2<br />
<br />
2,4<br />
<br />
0<br />
<br />
0,0<br />
<br />
2<br />
<br />
2,0<br />
<br />
40 - 49<br />
<br />
11<br />
<br />
13,1<br />
<br />
2<br />
<br />
14,3<br />
<br />
14<br />
<br />
14,3<br />
<br />
50 - 59<br />
<br />
26<br />
<br />
31,0<br />
<br />
4<br />
<br />
28,6<br />
<br />
31<br />
<br />
31,6<br />
<br />
60 - 69<br />
<br />
23<br />
<br />
27,4<br />
<br />
3<br />
<br />
21,4<br />
<br />
25<br />
<br />
25,5<br />
<br />
≥ 70<br />
<br />
22<br />
<br />
26,2<br />
<br />
5<br />
<br />
35,7<br />
<br />
26<br />
<br />
26,5<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
84<br />
<br />
14<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
98<br />
<br />
Tỷ lệ BN mắc VPBV là 14,3% (14/98 BN), phù hợp với nghiên cứu của Jaffer [5] (14,8%).<br />
91<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br />
<br />
Nhóm tuổi trên 50 chiếm đa số (83,6%), phù hợp với kết quả của Đặng Phúc Đức<br />
[1]: 79,4% BN trên 50 tuổi, khác biệt về phân bố BN theo tuổi ở 2 nhóm không có ý<br />
nghĩa thống kê.<br />
Bảng 2: Đặc điểm giới.<br />
GIỚI<br />
<br />
NHÓM KHÔNG VIÊM PHỔI<br />
<br />
NHÓM VIÊM PHỔI<br />
<br />
TỔNG<br />
<br />
p<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Nữ<br />
<br />
14<br />
<br />
16,7<br />
<br />
4<br />
<br />
28,6<br />
<br />
18<br />
<br />
18,4<br />
<br />
Nam<br />
<br />
70<br />
<br />
83,3<br />
<br />
10<br />
<br />
71,4<br />
<br />
80<br />
<br />
81,6<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
84<br />
<br />
14<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
98<br />
<br />
Nam chiếm 81,6%. Nam giới có nguy cơ mắc đột quỵ CMN cao do thói quen hút<br />
thuốc lá, uống rượu, cường độ lao động nặng…<br />
Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng của BN khi vào viện.<br />
KHÔNG VIÊM PHỔI<br />
(n = 84)<br />
<br />
TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT<br />
<br />
VIÊM PHỔI<br />
(n = 14)<br />
<br />
TỔNG<br />
(n = 98)<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Liệt nửa người<br />
<br />
77<br />
<br />
91,7<br />
<br />
12<br />
<br />
85,7%<br />
<br />
89<br />
<br />
90,8<br />
<br />
Đau đầu<br />
<br />
58<br />
<br />
69,0<br />
<br />
8<br />
<br />
57,1%<br />
<br />
66<br />
<br />
67,3<br />
<br />
Buồn nôn/nôn<br />
<br />
38<br />
<br />
45,2<br />
<br />
8<br />
<br />
57,1%<br />
<br />
46<br />
<br />
46,9<br />
<br />
Rối loạn ý thức<br />
<br />
15<br />
<br />
17,9<br />
<br />
4<br />
<br />
28,6%<br />
<br />
19<br />
<br />
19,4<br />
<br />
Liệt dây VII<br />
<br />
51<br />
<br />
60,7<br />
<br />
10<br />
<br />
71,4%<br />
<br />
61<br />
<br />
62,2<br />
<br />
Rối loạn ngôn ngữ<br />
<br />
53<br />
<br />
63,1<br />
<br />
10<br />
<br />
71,4%<br />
<br />
63<br />
<br />
64,3<br />
<br />
Hội chứng màng não<br />
<br />
2<br />
<br />
2,4%<br />
<br />
1<br />
<br />
7,1%<br />
<br />
3<br />
<br />
3,1%<br />
<br />
Tam chứng thường gặp của BN đột quỵ nói chung cũng xuất hiện phổ biến ở BN<br />
đột quỵ CMN: liệt nửa người 90,8%; liệt dây VII 62,2%; rối loạn ngôn ngữ 64,3%.<br />
Ngoài ra, một số triệu chứng mang tính chất đặc trưng gợi ý thể đột quỵ CMN gặp khá<br />
nhiều: đau đầu 67,3%; buồn nôn/nôn 46,9%; rối loạn ý thức 19,4%. Các triệu chứng<br />
này được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ CMN trên lâm sàng của thang điểm<br />
CHS (Clinical Hemorrhagic Scale).<br />
Bảng 4: Vị trí CMN trên phim cắt lớp vi tính.<br />
KHÔNG VIÊM PHỔI (n = 84)<br />
<br />
VIÊM PHỔI (n = 14)<br />
<br />
TỔNG (n = 98)<br />
<br />
VỊ TRÍ CMN<br />
<br />
p<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Thùy trán<br />
<br />
2<br />
<br />
2,4<br />
<br />
1<br />
<br />
7,1<br />
<br />
3<br />
<br />
3,1<br />
<br />
Thùy đỉnh<br />
<br />
7<br />
<br />
8,3<br />
<br />
1<br />
<br />
7,1<br />
<br />
8<br />
<br />
8,2<br />
<br />
Thùy chẩm<br />
<br />
4<br />
<br />
4,8<br />
<br />
0<br />
<br />
0,0<br />
<br />
4<br />
<br />
4,1<br />
<br />
Thùy thái<br />
dương<br />
<br />
4<br />
<br />
4,8<br />
<br />
1<br />
<br />
7,1<br />
<br />
5<br />
<br />
5,1<br />
<br />
92<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br />
Đồi thị<br />
<br />
16<br />
<br />
19,0<br />
<br />
3<br />
<br />
21,4<br />
<br />
19<br />
<br />
19,4<br />
<br />
Bao trong<br />
<br />
12<br />
<br />
14,3<br />
<br />
2<br />
<br />
14,3<br />
<br />
14<br />
<br />
14,3<br />
<br />
Nhân xám<br />
<br />
31<br />
<br />
36,9<br />
<br />
4<br />
<br />
28,6<br />
<br />
35<br />
<br />
35,7<br />
<br />
Tiêu não<br />
<br />
4<br />
<br />
4,8<br />
<br />
1<br />
<br />
7,1<br />
<br />
5<br />
<br />
5,1<br />
<br />
Thân não<br />
<br />
4<br />
<br />
4,8<br />
<br />
1<br />
<br />
7,1<br />
<br />
5<br />
<br />
5,1<br />
<br />
Vị trí tổn thương chảy máu hay gặp nhất là vùng nhân xám (35,7%). Đây là vị trí tổn<br />
thương thường gặp ở BN CMN do tăng huyết áp.<br />
Bảng 5: Thể tích ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính.<br />
KHÔNG VIÊM PHỔI<br />
<br />
VIÊM PHỔI<br />
<br />
TỔNG<br />
<br />
(n = 84)<br />
<br />
(n = 14)<br />
<br />
(n = 98)<br />
<br />
THỂ TÍCH Ổ MÁU TỤ<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
< 30 ml<br />
<br />
72<br />
<br />
85,7<br />
<br />
7<br />
<br />
50,0<br />
<br />
79<br />
<br />
80,6<br />
<br />
30 - 60 ml<br />
<br />
9<br />
<br />
10,7<br />
<br />
5<br />
<br />
35,7<br />
<br />
14<br />
<br />
14,3<br />
<br />
> 60 ml<br />
<br />
3<br />
<br />
3,6<br />
<br />
2<br />
<br />
14,3<br />
<br />
5<br />
<br />
5,1<br />
<br />
p<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Đa số BN có ổ máu tụ kích thước nhỏ < 30 ml (80,6%). Theo Đặng Phúc Đức [1], tỷ<br />
lệ BN đột quỵ CMN trên lều có thể tích < 30 ml chiếm 73,5%.<br />
2. Ảnh hƣởng của một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN đột quỵ<br />
CMN đến VPBV.<br />
Bảng 6: Một số yếu tố nguy cơ VPBV ở BN đột quỵ CMN.<br />
CHỈ TIÊU<br />
<br />
Glasgow<br />
<br />
ICH<br />
<br />
GUSS<br />
<br />
NIHSS<br />
<br />
Thông<br />
khí cơ<br />
học<br />
<br />
KHÔNG VIÊM PHỔI<br />
<br />
VIÊM PHỔI<br />
<br />
TỔNG<br />
<br />
OR<br />
<br />
CI 95%<br />
<br />
p<br />
<br />
2,0<br />
<br />
0,4 - 13,9<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
2,9<br />
<br />
0,9 - 32,8<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
3,2<br />
<br />
1,5 - 87,3<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
4,2<br />
<br />
1,1 - 15,2<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
8,25<br />
<br />
2,2 - 32,7<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
0,05. Còn lại 4 yếu tố: mức<br />
độ lâm sàng BN đột quỵ CMN ICH ≥ 1; mức<br />
độ rối loạn nuốt GUSS < 15; mức độ lâm sàng<br />
thần kinh BN đột quỵ NIHSS ≥ 15; thông khí<br />
cơ học có OR lần lượt 2,9; 3,2; 4,3; 8,2 và<br />
đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br />
Trong nghiên cứu của Phan Nhựt Trí và<br />
CS [3], rối loạn nuốt ở BN đột quỵ (ở mọi mức<br />
độ) là nguy cơ gây viêm phổi với OR 24,3.<br />
Nghiên cứu của Schepp và CS [7] cho thấy<br />
điểm NIHSS càng tăng, nguy cơ mắc viêm<br />
phổi tăng lên.<br />
KẾT LUẬN<br />
Nghiên cứu 98 BN đột quỵ CMN tại Khoa<br />
Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi rút<br />
ra kết luận:<br />
* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN đột<br />
quỵ CMN:<br />
<br />
- Một số yếu tố nguy cơ mắc VPBV ở BN<br />
đột quỵ chảy máu não: ICH 1 - 5 (OR 2,9; CI<br />
95%: 0,9 - 32,8; p < 0,05); GUSS 0 - 14 (OR<br />
3,2; CI 95%: 1,5 - 87,3, p < 0,05); NIHSS 15 - 42<br />
(OR 4,2; CI 95%: 1,1 - 15,2; p < 0,05); thông khí<br />
cơ học (OR 8,2; CI 95%: 2,2 - 32,7; p < 0,05).<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. Đặng Phúc Đức. Nghiên cứu mối liên quan<br />
giữa lâm sàng và sự thay đổi hình ảnh chụp cắt<br />
lớp vi tính não ở BN đột quỵ CMN trên lều. Luận<br />
văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y. 2011.<br />
2. Phạm Thái Dũng, Đỗ Quyết. Vai trò của<br />
procalcitonin trong chẩn đoán viêm phổi liên quan<br />
thở máy tại Khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện<br />
Quân y 103. Tạp chí Y học Thực hành. 2013, số 8,<br />
tr.122-126.<br />
3. Phan Nhựt Trí, Phạm Thắng. Sàng lọc rối<br />
loạn nuốt theo GUSS ở BN đột quỵ não cấp tại Bệnh<br />
viện Cà Mau năm 2010. Y học<br />
Thực hành.<br />
2011, Vol 74 (3), tr.167-171.<br />
<br />
- Nhóm tuổi > 50 chiếm 83,6%. Nam giới<br />
81,6%.<br />
<br />
4. Hilker R, Poetter C, Findeisen N. Nosocomial<br />
pneumonia after acute stroke: Implications for<br />
neurological intensive care medicine. Stroke. 2003,<br />
34, pp.975-981.<br />
<br />
- Triệu chứng thường gặp: liệt nửa người<br />
90,8%; liệt dây VII 62,2%; rối loạn ngôn ngữ<br />
64,3%, đau đầu 67,3%; buồn nôn/nôn 46,9%;<br />
rối loạn ý thức 19,4%; uống sặc 41,8%.<br />
<br />
5. Jaffer A M, Sulta K M, Mahdawi A A. Stroke<br />
related pneumonia incidence and possible risk<br />
factors. The Iraqi Postgraduate Medical Journal.<br />
2012, Vol 11 (3), pp.376-381.<br />
<br />
- Vị trí tổn thương chảy máu hay gặp nhất<br />
là vùng nhân xám (35,7%).<br />
- Đa số BN có ổ máu tụ kích thước nhỏ <<br />
30 ml (80,6%).<br />
* Một số yếu tố nguy cơ mắc VPBV ở BN<br />
đột quỵ CMN:<br />
- Tỷ lệ mắc VPBV 14,3%.<br />
<br />
94<br />
<br />
6. Niederman M S, Craven D E, Bonten M J et al.<br />
Guidelines for the management of adults with<br />
hospital-acquired.<br />
Ventilator-associated<br />
and<br />
Healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit<br />
Care Med. 2005, Vol 171, pp.388-416.<br />
7. Schepp S K, Tirschwell D L, Longstreth W T et al. A<br />
clinical prediction rule for pneumonia after acute<br />
stroke. Stroke. 2012, 43, A2695.<br />
<br />