Nghiên cứu giá trị biến thiên thể tích nhát bóp và chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ đo bằng PiCCO trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân sau mổ tim mở

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br /> <br /> NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ BIẾN THIÊN THỂ TÍCH NHÁT BÓP VÀ<br /> C<br /> Ố THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƢƠNG TOÀN BỘ ĐO BẰNG<br /> PiCCO TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH<br /> Ở BỆNH NHÂN SAU MỔ TIM HỞ<br /> TÓM TẮT<br /> c i<br /> xác định giá trị của biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) và chỉ số thể tích cuối tâm<br /> trƣơng toàn bộ (GEDVI) đo bằng phƣơng pháp PiCCO trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh<br /> nhân (BN) sau mổ tim mở.<br /> i<br /> g<br /> h<br /> g h<br /> nghiên cứu trên 62 BN sau mổ tim mở,<br /> đánh giá đáp ứng dƣơng tính với bù dịch thông qua thay đổi chỉ số SVV > 15%, sau khi truyền<br /> tĩnh mạch HAES-sterin 6% x 7 ml/kg trong 30 phút. Kết quả: trong đánh giá đáp ứng với bù<br /> dịch: SVV là thông số có độ tin cậy với độ nhạy 91,2%; độ đặc hiệu 77,8%, diện tích dƣới<br /> đƣờng cong ROC: 0,88. GEDVI là thông số có độ nhạy 70,8%, độ đặc hiệu 73,7%, diện tích<br /> dƣới đƣờng cong ROC 0,747. ế<br /> SVV và GEDVI là thông số có độ tin cậy và chính xác<br /> cao trong đánh giá đáp ứng với bù dịch.<br /> * Từ khóa: Mổ tim; Đáp ứng bù dịch; Biến thiên thể tích nhát bóp; Chỉ số thể tích cuối tâm<br /> trƣơng toàn bộ.<br /> <br /> Study on the Value of Stroke Volume Variation and Global End-Diastolic<br /> Volume Index Measured by PiCCO for Prediction of Fluid Responsiveness<br /> in Patients after Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass<br /> Summary<br /> Objectives: To assess the stroke volume variation measured by the PiCCO for prediction of<br /> fluid responsiveness in patients after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Subjects<br /> and methods: We conducted study on 62 patients underwent cardiac surgery, who was intravenous<br /> transfusion of 7 ml/kg of HAES-steril 6% within 30 minutes. The positive essessment with the<br /> change in stroke volume was over 15%. Results: In cessessment with fluid responsiveness,<br /> stroke volume variation (SVV) had a sensitivity of 91.2% and specificity of 77.8%; the area<br /> under ROC curve was 0.88. And the global end-diastolic volume index (GEDVI) had a<br /> sensitivity of 70.8% and specificity of 73.7%, the area under ROC curve was 0.747. Conclusion:<br /> SVV and GEDVI were reliable and accurative values to predict fluid responsiveness.<br /> * Key words: Cardiac surgery; Fluid responsiveness; Stroke volume variation, Global end-diastolic<br /> volume index.<br /> * Bệnh việ TWQ 108<br /> ** Bệnh việ Q â y 103<br /> i phản hồi (Corresponding): Nguy<br /> (drkien103@gmail.com)<br /> à hậ bà : 15/12/2014<br /> à phản biệ đá h á bà báo: 10/02/2015<br /> à bà báo đ ợc đă : 04/03/2015<br /> <br /> 197<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bù dịch là biện pháp quan trọng, thƣờng<br /> đƣợc lựa chọn đầu tiên để làm tăng tiền<br /> gánh và cung lƣợng tim. Tuy nhiên, một<br /> số nghiên cứu cho th y chỉ có 50% BN bị<br /> suy tuần hoàn có đáp ứng cải thiện chức<br /> năng tim sau bù dịch. Mối tƣơng quan<br /> giữa tiền gánh và SVV phụ thuộc vào sự<br /> co bóp của tâm th t. Do đó, đánh giá<br /> riêng biệt tiền gánh chƣa đủ để đánh giá<br /> đáp ứng bù dịch. Các thông số đánh giá<br /> tiền gánh nhƣ áp lực tĩnh mạch trung tâm<br /> (CVP), thể tích cuối tâm trƣơng th t trái<br /> hoặc th t phải đo bằng siêu âm, áp lực<br /> động mạch phổi bít (PAOP, đo bằng<br /> catheter động mạch phổi) ít có giá trị trong<br /> đánh giá đáp ứng bù dịch [5, 6, 7].<br /> Các thông số đánh giá thể tích tiền<br /> gánh tĩnh (CVP, PAOP, GEDVI) cao hoặc<br /> th p đƣợc sử dụng trong đánh giá đáp<br /> ứng với bù dịch. Nhƣng trong trƣờng hợp<br /> các giá trị đo đƣợc ở giới hạn bình<br /> thƣờng, không có nghĩa trong đánh giá<br /> đáp ứng bù dịch. Phƣơng pháp PiCCO<br /> cho ph p tính toán tự động các thông số<br /> GEDVI, SVV, biến thiên huyết áp hiệu số<br /> (PPV) để đánh giá hiệu quả của bù dịch<br /> đối với huyết động, đặc biệt ở BN thở<br /> máy do ảnh hƣởng của áp lực dƣơng<br /> đƣờng thở đến SVV [4].<br /> Để xác định giá trị của các thông số<br /> trong đánh giá đáp ứng bù dịch, chúng tôi<br /> tiến hành đề tài với mục tiêu: X c định<br /> gi rị biế hi<br /> hể ích h bó<br /> chỉ<br /> s thể ích c i âm r<br /> g o<br /> bộ đo<br /> bằ g h<br /> g h<br /> PiCCO ro g đ h<br /> gi đ ứ g bù dịch ở BN sau mổ tim hở.<br /> 198<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ P ƢƠNG P ÁP<br /> NG IÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 62 BN đƣợc mổ tim hở tại Bệnh viện<br /> TWQĐ 108 từ 12 - 2009 đến 5 - 2012.<br /> - Tiêu chuẩn đƣa vào nghiên cứu: BN<br /> có chỉ định mổ tim, bao gồm: mổ thay van<br /> tim và/hoặc mổ bắc cầu vành; đồng tham<br /> gia nghiên cứu.<br /> - Tiêu chuẩn loại trừ: các trƣờng hợp<br /> mổ tim do ch n thƣơng, u nhày nhĩ, tim bẩm<br /> sinh, tử vong trong quá trình phẫu thuật.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế ghi cứu: tiến cứu, can thiệp.<br /> * Tiế h h<br /> - Phƣơng pháp PiCCO sử dụng một<br /> đầu cảm biến nhiệt tại đƣờng bơm vào<br /> tĩnh mạch trung tâm, đầu cảm biến nhiệt<br /> và áp lực đặt vào động mạch chủ bụng<br /> qua catheter vào động mạch đùi. PiCCO<br /> sử dụng bộ thiết bị gồm:<br /> + Một bộ catheter tĩnh mạch trung tâm<br /> 3 nòng, một bộ catheter động mạch đùi<br /> chuyên dụng (Hãng Pulsion) có đầu nhận<br /> cảm áp lực và nhiệt độ.<br /> + Bộ vi xử l đặt tại máy theo dõi Phillip<br /> IntelliVue MP60.<br /> - BN đƣợc đặt catheter tĩnh mạch<br /> trung tâm, catheter động mạch đùi, sau đó<br /> kết nối vào bộ vi xử l trên monitor. Tiến<br /> hành theo dõi huyết động bằng phƣơng<br /> pháp PiCCO từ thời điểm về hồi sức để<br /> xác định các thông số: nhịp tim, huyết áp<br /> trung bình, CVP, GEDVI, EVLWI, CI, SVV,<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br /> <br /> chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) sau<br /> mổ<br /> mỗi 2 giờ trong 12 giờ đầu về hồi<br /> sức và 4 - 6 giờ trong 72 giờ tiếp theo.<br /> - Tiến hành truyền tĩnh mạch 7 ml/kg<br /> HAES-sterin 6% trong 30 phút khi CI<br /> < 2,5 l/phút/m2 và GEDVI < 800 ml/m2,<br /> EVLWI < 10 ml/kg. Đo các thông số ngay<br /> sau khi bù dịch.<br /> - Đo SVV tự động trên máy theo dõi<br /> Phillip IntelliVue MP60 thông qua SV lớn<br /> nh t và SV nhỏ nh t trong mỗi 30 giây<br /> theo công thức:<br /> SVV (%) = (SV lớn nh t - SV nhỏ nh t)/<br /> [(SV lớn nh t + SV nhỏ nh t)/2].<br /> <br /> - Đánh giá đáp ứng bù dịch: thông qua<br /> biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp (∆SVI)<br /> sau bù dịch so với trƣớc bù dịch tính theo<br /> công thức:<br /> ∆SVI = (SVI trƣớc bù dịch - SVI sau bù<br /> dịch)/SVI trƣớc bù dịch x 100%<br /> Đáp ứng dƣơng tính (+) khi ∆SVI > 15%.<br /> Đáp ứng âm tính (-) khi ∆SVI ≤ 15%.<br /> - Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị<br /> chẩn đoán dƣơng tính, giá trị chẩn đoán<br /> âm tính, diện tích dƣới đƣờng cong ROC,<br /> điểm cắt (cut-off) của: nhịp tim, huyết áp<br /> trung bình, CVP, GEDVI, SVV.<br /> <br /> KẾT QUẢ NG IÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung của BN.<br /> Bảng 1:<br /> (n = 62)<br /> <br /> Tuổi trung bình (năm)<br /> <br /> 50,2 ± 12,5<br /> <br /> Tỷ lệ nam/nữ<br /> <br /> 32/30<br /> <br /> Điểm EuroSCORE<br /> <br /> 2,03 ± 1,58<br /> <br /> EF (%)<br /> <br /> 54,7 ± 9,3<br /> <br /> Áp lực động mạch phổi (mmHg)<br /> <br /> 45,7 ± 19,3<br /> <br /> Phân loại phẫu thuật:<br /> Mổ van tim (%)<br /> <br /> 52/62 (84%)<br /> <br /> Mổ bắc cầu vành (%)<br /> <br /> 10/62 (16%)<br /> <br /> 2. Biến đổi các thông số trƣớc và sau bù dịch.<br /> BN đƣợc tiến hành 139 lần bù dịch, trong đó 120 lần (86,3%) có đáp ứng dƣơng tính,<br /> 19 lần (13,7%) có đáp ứng âm tính, 43 lần bù dịch khi BN đang thở máy, không có<br /> nhịp tự thở và không loạn nhịp tim.<br /> Bảng 2: So sánh biến đổi một số thông số huyết động ở nhóm có đáp ứng dƣơng<br /> tính so với nhóm đáp ứng âm tính với bù dịch.<br /> THÔNG SỐ<br /> <br /> Đáp ứng (+) (n = 120)<br /> Nhịp tim (lần/phút)<br /> Huyết áp trung bình<br /> <br /> 199<br /> <br /> TRƢỚC BÙ DỊCH<br /> <br /> SAU BÙ DỊCH<br /> <br /> p<br /> <br /> 89,3 ± 15,0<br /> <br /> 86,1 ± 13,0<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> b<br /> <br /> 81,6 ± 11,5<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 84,1 ± 8,2<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Đáp ứng (-) (n = 19)<br /> <br /> 81,1 ± 7,5<br /> <br /> Đáp ứng (+) (n = 120)<br /> <br /> 71,1 ± 7,1<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br /> (mmHg)<br /> CVP (mmHg)<br /> <br /> 2<br /> <br /> Đáp ứng (-) (n = 19)<br /> <br /> 75,2 ± 8,5<br /> <br /> Đáp ứng (+) (n = 120)<br /> Đáp ứng (-) (n = 19)<br /> <br /> b<br /> <br /> 79,6 ± 4,8<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 11,1 ± 3,4<br /> <br /> 13,1 ± 3,0<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 11,2 ± 1,9<br /> <br /> 12,3 ± 2,5<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Đáp ứng (+) (n = 120)<br /> <br /> 626,28 ± 95,5<br /> <br /> 727,4 ± 102,7<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Đáp ứng (-) (n = 19)<br /> <br /> 684,3 ± 76,9<br /> <br /> 752,6 ± 91,5<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Đáp ứng (+) (n = 33)<br /> <br /> 16,6 ± 5,1<br /> <br /> 12,6 ± 3,7<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Đáp ứng (-) (n = 10)<br /> <br /> 10,5 ± 2,5<br /> <br /> 9,3 ± 2,3<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> GEDVI (ml/m )<br /> <br /> SVV (%)<br /> <br /> b<br /> <br /> b<br /> <br /> b<br /> <br /> (p < 0,05 (so với hóm đ ứng)<br /> - Ở nhóm đáp ứng dƣơng tính sau liệu pháp bù dịch có nhịp tim, huyết áp trung<br /> bình, CVP, GEDVI tăng và SVV giảm (p < 0,05).<br /> - Ở nhóm đáp ứng âm tính sau liệu pháp bù dịch huyết áp trung bình, GEDVI tăng;<br /> Các thông số GEDVI, huyết áp trung bình, nhịp tim trƣớc liệu pháp bù dịch cao hơn<br /> nhóm đáp ứng dƣơng tính (p < 0,05).<br /> - SVV, nhịp tim ở nhóm đáp ứng âm tính th p hơn nhóm đáp ứng dƣơng tính với bù<br /> dịch (p < 0,05).<br /> 3. Giá trị của các thông số trong đánh giá đáp ứng bù dịch.<br /> Bảng 3 ặc tính của một số thông số trong đánh giá đáp ứng bù dịch.<br /> SVV<br /> <br /> GEDVI<br /> <br /> CVP<br /> <br /> HUYẾT ÁP<br /> TRUNG BÌNH<br /> <br /> NHỊP TIM<br /> <br /> 0,88<br /> <br /> 0,747<br /> <br /> 0,52<br /> <br /> 0,65<br /> <br /> 0,31<br /> <br /> 0,78 - 0,99<br /> <br /> 0,64 - 0,85<br /> <br /> 0,41- 0,62<br /> <br /> 0,50 - 0,81<br /> <br /> 0,21 - 0,40<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 11,0 %<br /> <br /> 673,0 ml/m<br /> <br /> -<br /> <br /> 73,5 mmHg<br /> <br /> 85,5 l/phút<br /> <br /> Độ nhạy<br /> <br /> 91,2<br /> <br /> 70,8<br /> <br /> -<br /> <br /> 68,3<br /> <br /> 40,8<br /> <br /> Độ đặchiệu<br /> <br /> 77,8<br /> <br /> 73,7<br /> <br /> -<br /> <br /> 63,2<br /> <br /> 15,7<br /> <br /> Giá trị dự báo dƣơng<br /> <br /> 93,9<br /> <br /> 94,4 %<br /> <br /> -<br /> <br /> 92,1<br /> <br /> 75,4<br /> <br /> Giá trị dự báo âm<br /> <br /> 70,0<br /> <br /> 28,6%<br /> <br /> -<br /> <br /> 30,0<br /> <br /> 4,0<br /> <br /> THÔNG SỐ<br /> <br /> ROC<br /> 95% CI<br /> p<br /> Cut-off<br /> <br /> 2<br /> <br /> Bảng 4: Phân bố một số thông số trong đánh giá đáp ứng với bù dịch.<br /> THÔNG SỐ<br /> <br /> ĐÁP ỨNG DƢƠNG TÍNH<br /> <br /> ĐÁP ỨNG ÂM TÍNH<br /> <br /> 2<br /> <br /> 85<br /> <br /> 5<br /> <br /> 2<br /> <br /> 35<br /> <br /> 14<br /> <br /> ≥ 11,0 %<br /> <br /> 31<br /> <br /> 2<br /> <br /> < 11,0 %<br /> <br /> 3<br /> <br /> 7<br /> <br /> ≤ 673 ml/m<br /> GEDVI (n = 139)<br /> <br /> > 673 ml/m<br /> SVV (n = 43)<br /> <br /> 200<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br /> <br /> Biể đồ 1: Đƣờng biểu diễn ROC của các chỉ số nhịp tim, CVP huyết áp trung bình,<br /> GEDVI, SVV trong đánh giá dƣơng tính với bù dịch.<br /> SVV là thông số có độ tin cậy và chính xác cao nh t trong đánh giá đáp ứng với<br /> bù dịch, sau đó đến GEDVI. huyết áp trung bình có giá trị đánh giá đáp ứng bù dịch<br /> k m hơn. CVP, nhịp tim ít có giá trị trong đánh giá đáp ứng với bù dịch.<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Giá trị của VV trong đánh giá<br /> đáp ứng bù dịch.<br /> Kết quả nghiên cứu cho th y, sau khi<br /> thực hiện nghiệm pháp bù dịch, SVV<br /> giảm, trong khi SV ở nhóm đáp ứng âm<br /> tính không thay đổi (bả g 2). SVV có giá<br /> trị cao trong đánh giá đáp ứng bù dịch<br /> với độ nhạy 91,2%, độ đặc hiệu 77,8%,<br /> diện tích dƣới đƣờng cong ROC: 0,88,<br /> ngƣỡng chẩn đoán: 11,0% (bả g 3). Kết<br /> quả này tƣơng đƣơng với nghiên cứu của<br /> Reuter [10] về SVV ở 30 BN mổ tim c ng<br /> th y SVV đánh giá chính xác đáp ứng với<br /> bù dịch cả ở trƣờng hợp có suy chức<br /> năng tim. Hofer [5] (2005) nghiên cứu<br /> 40 BN mổ tim th y có mối tƣơng quan<br /> chặt chẽ giữa ∆SVV với ∆SVI (r = 0,606,<br /> 201<br /> <br /> p < 0,001), diện tích dƣới đƣờng cong<br /> ROC là 0,823. Các thông số khác nhƣ<br /> CVP, PAOP, GEDVI có giá trị th p trong<br /> đánh giá đáp ứng với bù dịch.<br /> Nghiên cứu của Hofer [6] (2008) trên<br /> 40 BN mổ tim cho th y SVV đo bằng<br /> PiCCO có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 76%,<br /> ngƣỡng chẩn đoán 12,1%. Belloni nghiên<br /> cứu [3] 19 BN mổ tim th y SVV và PPV<br /> có giá trị nhƣ nhau trong đánh giá đáp<br /> ứng dịch.<br /> Theo Marik [7], SVV, PPV có giá trị<br /> cao trong đánh giá đáp ứng bù dịch, diện<br /> tích dƣới đƣờng cong ROC tƣơng ứng<br /> là 0,84; 0,94. Ngƣỡng chẩn đoán dƣơng<br /> tính 11,6 ± 1,9%; độ nhạy và độ đặc hiệu<br /> của SVV lần lƣợt 82% và 86%. Tuy nhiên,<br /> SVV và PPV bị giới hạn do BN cần phải<br /> <br />