Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông tenckhff

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

64
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông tenckhoff, xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông đặt thông tenckhoff thẩm phân phúc mạc. Và nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận bằng thẩm phân phúc mạc liên tục từ tháng 03 năm 2010 đến tháng 3 năm 2012.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông tenckhff

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TỐI THIỂU ĐẶT THÔNG TENCKHFF Dương Quang Vũ**, Thái Minh Sâm**, Châu Quí Thuận**, Hoàng Khắc Chuẩn**, Trần Trọng Trí**, Đỗ Quang Minh**, Nguyễn Thị Thái Hà**, Nguyễn Vĩnh Bình*, Nguyễn Minh Quang**, Nguyễn Trọng Hiền**, Vũ Đức Huy**, Thái kinh Luân*, Nguyễn Duy Điền**, Trần Ngọc Sinh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu (PTNSOBTT) đặt thông Tenckhoff, xây dựng quy trình PTNSOBTT đặt thông Tenckhoff thẩm phân phúc mạc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận bằng thẩm phân phúc mạc liên tục (TPPM) từ tháng 03 năm 2010 đến tháng 3 năm 2012. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt trường hợp lâm sàng. Kết quả: tổng cộng có 124 TH. Tuổi trung bình 43,37±13,3. Giới: nam 67/124 TH(54%), nữ: 57/124 TH(46%). Phương pháp vô cảm: tê tại chổ 116/124 TH (93,5%). Tạo khoang bằng dung dung dịch 119/124 TH (96%). Thời gian mổ 52,1±13,69 phút. Chảy máu sau mổ 2/124 TH (1,6%), viêm phúc mạc sau mổ 6/124 TH (4,8%), tắc ống thông 6/124 TH (4,8%), rò dịch 3/124 TH (2,4%), thông hoạt động tốt không xảy ra biến chứng gì 110/124 TH (88,7%). Kết luận: PTNSOBTT chỉ cần gây tê tại chỗ, có thể cắt một phần mạc nối lớn khi cần thiết, quan sát được ổ bụng, tránh tổn thương các tạng trong ổ bụng, ít tốn kém và có thể sử dụng thông thẩm phân phúc mạc sớm khi cần thiết. Từ khóa: kỹ thuật đặt thông Tenckhoff, Nội soi ổ bụng đặt thông Tenckhoff ABSTRACT STUDYING THE EFFECT OF MINILAPAROSCOPIC INSERTION TENCKHOFF CATHETER Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Chau Qui Thuan, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Do Quang Minh, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Vinh Binh, Nguyen Minh Quang, Nguyen Trong Hien, Vu Duc Huy, Thai Kinh Luan, Nguyen Duy Dien, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 202 - 208 Objective: To study the results of minilaparoscopic placement of tenckhoff catheter and build up the protocol on this procedure. Materials and methods: case study. The end stage renal disease patients receiving chronic ambulatory peritoneal dialysis from Mar 2010 to Mar 2012 were enrolled. Results: 124 patients, the mean age was 43,37±13,3; male 67/124 cases (54%), female: 57/124 cases (46%), local anesthesia 116/124 cases (93,5%), operation time 52,1±13,69 minutes, partial omentectomy 69/124 cases (55,6%). The technique’s complications were peritoneal bleeding 2/124 cases (1,6%), early peritonitis 6/124 cases (4,8%), catheter obstruction 6/124 cases (4,8%), dialysate leakage 3/124 cases (2,4%). The number of catheter without complications and good at functionality was 110/124 cases (88,7%). * Đại Học Y Dược TP. HCM ** Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. CKII. Dương Quang Vũ, ĐT: 0903720456, Email: bsduongquangvu@yahoo.com 202 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Conclusion: the technique has a significant decline in the complications and improvement on the outcome of chronic peritoneal catheter. It was not only able to perform under local anesthesia, but partial omentectomy also, bringing a better view inside peritoneal cavity. Keywords: laparoscopic placement of tenckhoff catheter, placement technicque of tenckhoff catheter ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn trên thế giới có khuynh hướng ngày càng tăng. Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê năm 2007, cứ mỗi một triệu dân có khoảng 120 người bị suy thận mạn, trong đó khoảng 10.000 bệnh nhân cần điều trị thay thế thận. Có ba phương pháp điều trị thay thế thận: ghép thận, lọc máu định kỳ và thẩm phân phúc mạc. Về kỹ thuật đặt thông Tenckhoff trong thẩm phân phúc mạc, trước đây áp dụng mổ mở, gần đây các tác giả trên thế giới áp dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng, với những ưu điểm như: đơn giản, hiệu quả, và ít biến chứng. Ngoài ra, kỹ thuật nội soi ổ bụng có thể kết hợp giải quyết một số tình huống như: bóc tách các dây dính, cắt mạc nối lớn khi cần, (11)… Nhưng, kỹ thuật này vẫn còn một số hạn chế: gây mê, sử dụng nhiều trocar. Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp lâm sàng. Nội dung nghiên cứu ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thăm khám lâm sàng ghi nhận: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số nhập viện, ngày mổ, ngày ra viện, chiều cao, cân nặng, các tiền căn bệnh nội khoa (như bệnh tim mạch, đái tháo đường,…), và tiền căn ngoại khoa (phẫu thuật vùng bụng), vấn đề lọc máu, kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện: hematocrite, BUN, creatinine, kali. Trong quá trình phẫu thuật ghi nhận: phương pháp mổ, phương pháp vô cảm, thuốc giảm đau sử dụng trong lúc mổ, cắt mạc nối lớn, chạm thương các tạng trong ổ bụng, thời gian mổ. Sau mổ: các biến chứng: chảy máu ổ bụng, rỉ dịch, thông kém chức năng, viêm phúc mạc sau mổ, nhiễm trùng vết mổ…và các nguyên nhân, và thời điểm rút bỏ thông. Đối tượng nghiên cứu Kỹ thuật PTNSOBTT Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận bằng thẩm phân phúc mạc liên tục. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Bệnh nhân được giải thích về các bước tiến hành và những nguy cơ. Yêu cầu đi tiểu trước khi được đưa vào phòng mổ, kháng sinh dự phòng được cho ít nhất 60 phút trước mổ, thuốc an thần có thể được sử dụng khi bệnh nhân quá lo lắng hoặc sợ. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân: là người Việt Nam, bị bệnh suy thận mạn, có chỉ định điều trị thay thế thận, được phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông Tenchkoff tại bệnh viện Chợ Rẫy, tự nguyện tham gia nghiên cứu, có hồ sơ ghi chép đầy đủ số liệu nghiên cứu, theo dõi sau mổ và tái khám định kỳ tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật, bệnh nhân không theo dõi được. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 3 năm 2012, tại bệnh viện Chợ Rẫy. Chuyên Đề Thận Niệu Chuẩn bị dụng cụ khi phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu Hệ thống máy bơm và khí CO2 hoặc dung dịch nước muối sinh lý hoặc dung dịch thẩm phân, thông Tenckhoff cổ thẳng với hai nút chặn (double – cuff), nòng dẫn bằng kim loại. Trocar với đường kính 8 mm (hai nút chặn của thông Tenchkoff đi qua dễ dàng), chiều dài 21,5 cm (mục đích làm đường dẫn đến cùng đồ Douglas). Cây tạo đường hầm dưới da. 203 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Các bước tiến hành Bước 1: xác định vị trí rạch da - bờ dưới đầu cong thông Tenckhoff nằm dưới khớp mu 2 cm, vị trí nút chặn trong chính là vị trí gây tê và rạch da. Bước 2: gây tê - gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% 20ml tại vị trí đã chọn (thường từ T8 đến T10). Bước 3: rạch da - rạch da tại vị trí đã chọn đường bên cách đường trắng giữa 2 – 3 cm, qua da đến cân cơ thẳng bụng, xẻ cân cơ thẳng bụng theo chiều dọc, vén cơ, xẻ lá sau cân cơ thẳng bụng, mở mạc ngang cùng phúc mạc. Bước 4: cắt mạc nối lớn - nếu mạc nối lớn che phẫu trường tiến hành kéo ra qua lỗ mở phúc mạc cắt và cột bằng Silk 3.0. Bước 5: khâu mũi túi phúc mạc - khâu mũi túi phúc mạc cùng mạc ngang bằng vicryl 3.0. Bước 6: đặt trocar - trocar là vỏ máy cắt đốt nội soi với chiều dài 21,5 cm và đường kính 0,8 cm, được đặt vào ổ bụng hướng về cùng đồ Douglas và cột tạm mũi khâu túi. Bước 7: tạo khoang - tiến hành tạo khoang bằng dung dịch thẩm phân. Bước 8: đặt máy soi - đưa máy soi vào lòng trocar và quan sát ổ bụng, khi thấy rõ cùng đồ Douglas thì trượt trocar xuống theo hướng dẫn của máy soi đến cùng đồ Douglas. Bước 9: rút thị kính máy soi - khi trocar đến cùng đồ, máy soi được lấy ra ngoài. Bước 10: đặt thông Tenckhoff - thông Tenckhoff với nòng dẫn được đặt vào trong lòng trocar và đưa xuống cho đến khi vướng thì lui dần trocar và lấy ra, sau đó vừa rút nòng dẫn vừa đẩy thông Teckhoff đến khi nút chặn trong chạm mạc ngang - phúc mạc. Bước 11: cột mũi khâu túi phúc mạc - mũi khâu túi được cột sát nút chặn trong và khâu lên nút chặn này đồng thời cột cố định đúng trục của thông. Bước 12: kiểm tra thông (test nước) - nếu tạo khoang bằng khí CO2, thì bơm vào ổ bụng khoảng 50 – 100 ml dịch nước muối đẳng trương, 204 để dịch chảy ra tự do (không dùng bơm tiêm rút dịch). Trường hợp tạo khoang bằng dung dịch, không cần bơm dịch, chỉ quan sát dòng chảy của dịch tạo khoang qua thông Tenckhoff. Bước 13: tạo đường hầm dưới da và chọn lỗ thoát đúng vị trí: cách và dưới vết mổ 5 cm, cách nút chặn ngoài ít nhất 2 cm và tạo đường hầm dưới da. Bước 14: khâu cân cơ và da - khâu cân bằng Vicryl 3.0, khâu da bằng nylon 3.0. Xử lý và phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS for Window 16.0. Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình (± độ lệch chuẩn). Biến số định tính được trình bày dưới dạng trị số, tỉ lệ phần trăm (N, %). KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 3 năm 2012, chúng tôi thực hiện PTNSOBTT đặt thông Tenckhoff để thẩm phân phúc mạc cho 124 bệnh nhân. Nam giới là 67/124 trường hợp, chiếm 54%. Nữ giới là 57/124 trường hợp, chiếm 46%. Tuổi trung bình: 43,37±13,3, nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 76 tuổi, trong đó nhóm tuổi 40 – 49 chiếm tỷ lệ cao nhất với 28,2%, nhóm tuổi dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất với 1,6%. Chỉ số BMI trung bình là 22,93±1,87, thấp nhất là 19,05, cao nhất là 28,54. Tiền căn mổ bắt con có 3 trường hợp trong đó:1 trường hợp sẹo mổ da đường dọc giữa, 2 trường hợp sẹo mổ da đường ngang trên xương vệ. Tăng huyết áp là bệnh lý đi kèm chiếm tỷ lệ cao nhất với 86,3% (107/124 trường hợp), kế đến là viêm gan siêu vi 14,5% (viêm gan siêu vi B: 11/124 truờng hợp, viêm gan siêu vi C 7/124 truờng hợp), sau đó là đái tháo đường type 2 với 12,1% (15/124 trường hợp), ít nhất là suy tim với 7,3% (9/124 trường hợp). Lọc máu định kỳ chiếm tỷ lệ cao nhất với 37,9% (47/124 trường hợp), kế đến là lọc máu hỗ trợ trước mổ với 37,9% (47/124 trường hợp), sau đó là lọc máu cấp cứu lúc nhập Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 viện với 15,3% (19/124 trường hợp) và thấp nhất là không cần chạy thận với 8,9% (11/124 trường hợp). Độ thanh thải creatinine trung bình là 8,73±2,79 ml/phút, thấp nhất là 3,2 ml/phút, cao nhất 18,58 ml/phút. Kỹ thuật PTNSOBTT TENCKHOFF đặt thông Tê tại chỗ thành công trong 116/124 TH (93,5%), chuyển mê nội khí quản 1/124 TH (0,8%). Đường bên cách rốn 2 -3 cm, bên trái trong 124/124 TH. Tạo khoang bằng dung dịch 119/124 TH (96%), bằng khí CO2 5/124 TH (4%). Thời gian mổ trung bình 52,1±13,69, ngắn nhất 30 phút, dài nhất 90 phút. Cắt một phần mạc nối lớn 69/124 TH (55,6%) Nghiên cứu Y học Cộng 2 1,6 Bảng 3.5: Xử trí viêm phúc mạc sau mổ Điều trị Nội khoa Rút thông Cộng Số trường hợp (n = 124) 6 0 6 Tỷ lệ % 4,8 0 4,8 Bảng 4: PTNSOB cứu thông Nội soi ổ bụng Thành công Thất bại* Cộng Số trường hợp (n = 124) 3 3 6 Tỷ lệ % 2,4 2,4 4,8 PTNSOB: phẫu thuật nội soi ổ bụng *: Phẫu thuật nội soi ổ bụng cứu thông thất bại rút bỏ thông, bệnh nhân quay lại lọc máu. Bảng 5: Số lần mổ Số lần mổ 1 lần 2 lần Cộng Số trường hợp (n = 124) 5 1 6 Tỷ lệ % 4 0,8 4,8 Tỷ lệ phần trăm thông tồn tại theo thời gian Kết quả PTNSOBTT đặt thông Tenckhoff Thời gian theo dõi 13,8 ± 7,38 tháng. Kết quả tốt 110/124 TH (88,7%), trung bình 11/124 TH (8,9%) và xấu 3/124 TH (2,4%). Biến chứng kỹ thuật đặt thông Tenckhoff và xử trí biến chứng Bảng 1: biến chứng sau mổ Các biến chứng Chảy máu Rò dịch VPMSM Tắc thông Cộng Số trường hợp (n = 124) Tỷ lệ % 2 1,6 3 2,4 6 4,8 6 4,8 17 13,6 VPMSM: viêm phúc mạc sau mổ Bảng 2: biến chứng tắc thông Thông kém chức năng Di lệch Fibrin Mạc nối bám Cộng Số trường hợp (n = 124) 0 4 2 6 Tỷ lệ % 0 3,2 1,6 4,8 Bảng 3 xử trí chảy máu Điều trị Nội khoa Mổ cầm máu Số trường hợp (n = 124) 2 0 Chuyên Đề Thận Niệu Tỷ lệ % 1,6 0 Biểu đồ 1: tỷ lệ phần trăm thông và bệnh nhân tồn tại theo thời gian 205 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, 95% thông tồn tại, 99% bệnh nhân tồn tại. Bảng 8: so sánh phương pháp vô cảm với những tác giả khác Tại thời điểm 24 tháng sau mổ, 90% thông tồn tại, 94% bệnh nhân tồn tại. Tác giả Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Phương pháp vô cảm Bệnh nhân tiếp tục thẩm phân phúc mạc hiệu quả cho đến kết thúc nghiên cứu 114/124 TH (91,9%), chuyển sang lọc máu 6/124 TH (4,8%), tử vong chiếm 3/124 TH (2,4%) và chuyển sang ghép thận 1/124 TH (0,8%). Eklund B 1998 Nội soi 65 Tê tại chỗ Mổ mở 42 Tê tại chỗ Gadallah MF (4) 1999 Nội soi 76 Mê Mổ mở 72 Tê tại chỗ Nội soi (n = 3) 1 33,3% 1 33,3% 1 33,3% *: từ đường tiêu hóa do viêm ruột hoại tử Bảng 7: nguyên nhân rút thông Ghép thận Sửa thất bại* Viêm phúc mạc** Nội soi (n = 7) 1 14,2% 3 42,9% 3 42,9% *: Phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa thông Tenckhoff **: Viêm phúc mạc không đáp ứng điều trị Tử vong do những nguyên nhân không liên quan đến thẩm phân phúc mạc chiếm tỷ lệ nhiều hơn và không có trường hợp nào tử vong do kỹ thuật PTNSOBTT đặt thông Tenckhoff. Ba trường hợp sửa thông thất bại do ổ bụng dây dính nhiều. BÀN LUẬN Kết quả ptnsobtt đặt thông tenckhoff Về phương pháp vô cảm Theo Crabtree(3) gây mê trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do có nhiều bệnh lý đi kèm nên sẽ tăng nguy cơ của gây mê. Chúng tôi tê tại chỗ thành công trong 93,5% trường hợp với Lidocain 2% 20ml tiêm dưới da tại vị trí đã chọn, và có thể phối hợp thêm các loại thuốc giảm đau khác như: Paracetamol, Tramadol, Fentanyl, Sufantanyl. Trường hợp bệnh nhân lo lắng nhiều, chúng tôi sử dụng thêm Midazolam 1mg tiêm bắp. Đa số tác giả chọn phương pháp vô cảm là tê tại chỗ như: 206 Mổ mở 84 Tê tại chỗ Nội soi tối thiểu 218 Tê tại chỗ Nghiên cứu hiện tại Nội soi tối thiểu 124 Tê tại chỗ Yang PJ, 2009 Bảng 6: nguyên nhân tử vong Choáng nhiễm trùng* Viêm phổi cộng đồng Không rõ nguyên nhân (14) T H Minh, 2012 Về kỹ thuật nội soi ổ bụng tối thiểu Kỹ thuật đặt thông lý tưởng vẫn còn là một vấn đề đang tranh cải. Đa số các tác giả chọn kỹ thuật mổ mở tối thiểu (minilaparotomy), những tác giả khác áp dụng kỹ thuật đặt mù (blind approach) với một trocar hay kỹ thuật Seldinger cải biên, và kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng. Trước đây, chúng tôi áp dụng kỹ thuật mổ mở không cắt mạc nối, với tỷ lệ thông kém chức năng cần can thiệp là 11,5% (n = 304)(10), theo tác giả Tiong, tỷ lệ này là 12,2% (n = 139)(10). Nên chúng tôi cải tiến kỹ thuật với mục đích làm giảm biến chứng cũng như thông sử dụng hiệu quả và lâu dài hơn. Xuất phát từ vấn đề bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng suy thận giai đoạn cuối (cần lọc máu với tỷ lệ cao), nhiều bệnh lý mạn tính khác đi kèm. Nên, mặc dù nội soi ổ bụng có kết quả rất tốt về kết quả thông cũng như các biến chứng(8), nhưng đi kèm với phương pháp này là phải gây mê. Gây mê trên đối tượng này nguy cơ rất cao theo Crabtree(3). Để tránh gây mê nhưng vẫn khảo sát được ổ bụng, hiện nay chúng ta có thể sử dụng kỹ thuật Y-Tec. Kỹ thuật này đắt tiền, không phù hợp với phần lớn bệnh nhân suy thận. Vì vậy chúng tôi sử dụng chiếc vỏ máy cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến, với chiều dài 21,5 cm, đường kính 0,8 cm (phù hợp với 2 mục tiêu: đủ chiều dài đến cùng đồ Douglas, và vừa để hai nút chặn của thông Tenckhoff đi qua). Với kỹ thuật này, chúng tôi:vẫn cắt được một phần mạc nối lớn khi cần (điều này không thể thực hiện với kỹ Chuyên Đề Thận Niệu