Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân đồng loại tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

47
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại, nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân đồng loại tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG MẢNH GHÉP GÂN ĐỒNG LOẠI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC HÀ NỘI Trần Hoàng Tùng, Đào Xuân Tích, TÓM TẮT Ngô Văn Toàn Trong khoaûng thôøi gian töø thaùng 7 naêm 2011 ñeán 1/2013 taïi khoa phaãu thuaät Chaán thöông Chænh hình 2, Vieän CTCH, beänh vieän Vieät Ñöùc Haø noäi ñaõ thöïc hieän 31 ca phaãu thuaät noäi soi taùi taïo hai boù daây chaèng cheùo tröôùc khôùp goái baèng maûnh gheùp gaân baùnh cheø ñoàng loaïi. Phöông phaùp nghieân cöùu: Thöû nghieäm laâm saøng, theo doõi lieân tuïc sau moå daøi nhaát laø 1,5 naêm vaø ngaén nhaát laø 6 thaùng. Keát quaû: Ña phaàn beänh nhaân ôû ñoä tuoåi lao ñoäng, töø 18- 30 tuoåi (61,29%) vaø töø 31-60 tuoåi laø 32,26%. Beänh nhaân ñeán moå muoän treân 6 thaùng keå töø khi tai naïn chieám tyû leä cao (58,07%). Theo doõi sau moå tyû leä raát toát ñaït 93,55 %. Application of arthroscopically assisted surgery for reconstructing the anterior cruciate ligament using Patela tendon allograft two bundles two tunnels at Viet Duc Hospital during 7/2011-1/2013 Tran Hoang Tung, Dao Xuan Tich, Abstract Ngo Van Toan Objectives: To evaluate treatment outcomes of arthroscopically assisted surgery for reconstructing the anterior cruciate ligament using using Patela tendon allograft two bundles two tunnels and to explore some influential factors to treatment outcomes of patients at Department of Orthopaedics, Viet Duc Hospital during 7/2011- 1/2013. Subjects and methods: We designed an experiment study of 31 patients at Viet Duc hospital, with follow-up after operations from 6 months up to 1,5 years. Results: Most of the patients were 18 - 30 years old (61,29%). Monitoring of long-term outcomes after operation indicated that the percentage of patients having good and very good results was 93,55%. Conclusions: Arthroscopically assisted surgery for reconstructing the anterior cruciate ligament using Patela tendon allograft two bundles two tunnels showed positive results, with very high proportion of good and very good outcomes, and trivial adverse effects. Concurrent wounds, practices after operations, and diameter of the ligament were factors which influenced the outcomes of treatment. Key words: Anterior cruciate ligament, semi-tendinosus and gracillis tendon autograft I. Đặt vấn đề trúc phần mềm trong khớp (các dây chằng chéo, sụn Khớp gối là một trong những khớp đóng vai trò chêm) và cấu trúc phần mềm ngoài khớp. Trong các chịu lực chính của cơ thể, có cấu trúc phức hợp, độc thành phần đảm bảo sự vững chắc của khớp gối, dây đáo và vững chắc bao gồm cấu trúc xư¬ơng, cấu chằng chéo trước (DCCT) đóng một vai trò rất quan 114
trọng bởi tác dụng chống lại sự trư¬ợt ra tr¬ước và xoay quanh dây chằng trong quá trình thích nghi và phát triển trong của xương chày so với xương đùi. Đứt dây chằng như vật liệu tự thân. chéo trước là thương tổn thường gặp ở tai nạn giao thông, Chính vì vậy tôi tiến hành ngiên cứu này với các mục tai nạn sinh hoạt và ở các vận động viên khi tập luyện và thi tiêu sau: đấu thể thao với số lượng ngày một tăng. Hậu quả gây ra Mục tiêu nghiên cứu tình trạng khớp gối bị lỏng, xương chày và hai sụn chêm bị 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo trư¬ợt ra trước, kẹt d¬ưới lồi cầu xư¬ơng đùi và bị nghiền dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân bánh rách dần khi khớp gối gấp duỗi. Tổn thương rách vỡ cũng chè đồng loại gặp ở sụn khớp ở cả hai bề mặt lồi cầu đùi và mâm chày dẫn đến khớp gối nhanh chóng bị thoái hoá. Chính vì vậy, 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chỉ định mổ nội soi tái tạo DCCT là rất cần thiết nhằm điều trị phục hồi lại độ vững chắc, chức năng và biên độ vận động II. Đối tượng và phương pháp bình thường của khớp gối, tránh các biến chứng nghiên cứu Có nhiều vật liệu dùng để tái tạo lại DCCT nhưng thông - Thiết kế NC: Thử nghiệm lâm sàng dụng nhất hiện nay là vật liệu tự thân và vật liệu đồng loại. - Địa điểm và thời gian NC: Khoa PT Chấn thương Vật liệu tự thân là loại vật liệu được lấy ra từ chính cơ thể Chỉnh hình II, Bệnh viện Việt Đức từ 7/2011 – 1/2013 người bệnh, thường là mảnh ghép lấy từ 1/3 giữa gân bánh chè hoặc mảnh ghép lấy từ gân cơ thon và gân cơ bán gân. - Đối tượng NC: Là những BN bị đứt DCCT và được Những loại vật liệu này thường chỉ đủ tái tạo lại 1 bó dây mổ tái tạo lại dây chằng này bằng mảnh ghép gân bánh chằng chéo trước nhưng vẫn cho tỷ lệ thành công từ 88 – chè đồng loại bằng kỹ thuật hai bó hai đường hầm. BN 93%. Tuy nhiên, cơ thể là một khối thống nhất, việc lấy đã được tư vấn kỹ về những ưu, nhược điểm của phương gân ở vùng này đem ghép cho vùng kia thực chất là việc pháp này và đồng ý tham gia vào nhóm NC, dựa theo tiêu chấp nhận hy sinh chức năng ít quan trọng ở vùng này để chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân lập lại chức năng quan trọng hơn ở vùng khác chứ không *./. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Đau, lỏng khớp phải là đưa chân tổn thương trở về hoàn toàn như chân gối, dấu hiệu ngăn kéo trước (+), dấu hiệu Lachman (+), lành. Nếu lấy một phần gân bánh chè tự thân làm mảnh dấu hiệu chuyển trục Pivot shiff (+). ghép, dễ gây vỡ xương bánh chè, đứt phần gân bánh chè - Cận lâm sàng: Hình ảnh trượt ra trước của xương còn lại, đau khớp lồi cầu bánh chè… còn nếu lấy gân cơ chày so với xương đùi trên phim XQ, hình ảnh đứt dây thon và gân cơ bán gân thì chân sẽ bị yếu động tác khép chằng chéo trước và các tổn thương sụn chêm phối hợp đùi, giảm sự vững chắc mặt trong gối. Nhiều trường hợp trên phim cộng hưởng từ. gân xương bánh chè quá bé, bệnh nhân có các tổn thương *./. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: BN dưới 16 tuổi kèm theo quanh gối không thể lấy gân bánh chè hoặc gân hoặc trên 60 tuổi. Đứt dây chằng kèm theo các gãy xương cơ thon, cơ bán gân làm vật liệu hoặc bị đứt lại dây chằng ở vùng khớp gối hoặc có bệnh lý thoái hoá khớp gối nặng, sau mổ thì chỉ còn cách lấy vật liệu ở chân bên kia, dẫn không đủ điều kiện theo dõi và tập PHCN sau phẫu thuật đến cả hai chân đều bị tổn thương, ảnh hưởng rất lớn đến - Phương pháp nghiên cứu thời gian và mức độ hồi phục của bệnh nhân. Phương pháp chọn cỡ mẫu: Gần đây với sự ra đời của luật ghép mô, hiến tạng cùng với sự phát triển của việc bảo quản mô, đã giúp cho việc sử P1 (1- P1) + P2 (1- P2) n = Z2(α,β) dụng chất liệu gân đồng loại trong phẫu thuật tái tạo dây (P1 - P2)2 chằng chéo trước rất phát triển. Vật liệu này có sẵn trước mổ, cho phép phẫu thuật viên chủ động lựa chọn loại vật a = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%; b = 0,20 ứng lực liệu, kích cỡ, rút ngắn thời gian cuộc mổ. Vết mổ nhỏ do mẫu 80%. => 2Z(a,b) = 7,9, là giá trị tương ứng với các không phải lấy gân của bệnh nhân làm vật liệu nên giảm giá trị α và β ở trên đau cho bệnh nhân sau mổ, giảm nguy cơ cứng khớp và P1: Tỷ lệ BN có kết quả tốt của phương pháp cũ teo cơ tứ đầu đùi. Độ vững của các vật liệu này giống như (67,2 %) các vật liệu tự thân tương ứng, mảnh ghép có khả năng tái P2: Ước tính TL BN có kết quả tốt của của phương tạo lại hệ thống mạch máu và mạng mao mạch che phủ pháp mới (95%). Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 115
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 0,672 ( 0,348) + 0,95 ( 0,05) => n = 7,9 => n = 27 (0,278)2 Cộng 15% (drop out) => n= 27 + 0,15. 27 = 31,05 làm tròn n = 31 BN - Kỹ thuật phẫu thuật: Vô cảm bằng gây tê tuỷ sống + B1: Lấy gân xương bánh chè ra khỏi tủ bảo quản sau đó làm rã đông. + B2: Cắt tỉa gân bánh chè được tạo thành 2 bó của dây chằng chéo + B3: Nội soi kiểm tra khớp, xử trí tổn thương sụn chêm kèm theo nếu có + B4: Khoan và tạo hai đường hầm ở lồi cầu xương đùi [11] + B5: Khoan tạo đường hầm mâm chày [11] B6: Luồn các bó của dây chằng về vị trí [11] 116
B7: Cố định mảnh ghép bằng vít chèn tự tiêu, tùy vào đường hầm từ 7/2011 – 1/2013 chúng tôi có một số kết chất lượng xương của bệnh nhân có thể bắt vít có đường quả sau: kính bằng đường kính đường hầm hoặc lớn hơn nửa số 3.1. Tuổi, giới: Bệnh nhân ở độ tuổi lao động, từ 18 – - Đánh giá chức năng khớp gối trước và sau phẫu thuật 30 tuổi chiếm TL 61,29 %, 31 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ 32,26% (theo dõi hàng thangsb sau phẫu thuật và thời gian theo và chủ yếu là nam 77,42 5%. dõi ít nhất là 6 tháng) theo thang điểm của Lysholm (1985) 3.2.Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu [12] : Rất tốt và tốt từ 84 – 100 điểm; trung bình từ 65 – thuật: Ngắn nhất là 2 tuần và lâu nhất là 6 năm, số BN 83 điểm; Xấu < 65 điểm được phẫu thuật trong 2 tháng đầu kể từ khi tai nạn là III. Kết quả nghiên cứu 12,90 % và ngoài 6 tháng là 58,07%. Qua nghiên cứu 31 bệnh nhân được mổ NS tái tạo 3.3. Các tổn thương kết hợp với đứt dây chằng chéo DCCT bằng gân bánh chè đồng loại và kỹ thuật hai bó hai trước Bảng 3.1: Các tổn thương kết hợp với đứt dây chằng chéo trước Toån thöông keát hôïp Soá beänh nhaân Tyû leä% Ñöùt daây chaèng ñôn thuaàn 15 48,40 Ñöùt daây chaèng + raùch suïn cheâm trong 4 12,90 Ñöùt daây chaèng + raùch suïn cheâm ngoaøi 8 25,80 Ñöùt daây chaèng + raùch caû hai suïn cheâm trong, cheâm ngoaøi 4 12,90 Toång soá 31 100 - Đa phần tổn thương kèm theo là tổn thương sụn chêm ngoài ( 25,80%) - Chiều dài và kích thước mảnh ghép: 6,5mm - 7mm trong đó 7mm chiếm 93,55% 3.4. Kết quả điều trị: Bảng 3.2. Kết quả điều trị Raát toát, toát (84-100ñ) Trung bình (65-83ñ) Keùm ( 9 thaùng 18 1 1 20 Toång 29 (93,54%) 1 (3,22%) 1(3,22%) 31 ( 100%) Tỷ lệ tốt và rất tốt là 93,54%. Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 117
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 IV. Bàn luận - Tổn thương phối hợp: Thương tổn kèm theo với Về độ tuổi, giới của bệnh nhân: Bệnh nhân ở đứt DCCT thường là rách sụn chêm trong do nó ít di đô tuổi lao động chiếm tỷ lệ 61,29% ở nhóm tuổi 18- động hơn sụn chêm ngoài nên dễ bị nghiến rách hơn. 30 và 32,26% ở nhóm tuổi 31-60. Đây là nhóm tuổi Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần vận động nhiều nên hay gặp phải tai nạn. Đa phần là rách sụn chêm ngoài kèm theo đứt DCCT chiếm là bệnh nhân nam: 77,42%. Nghiên cứu của chúng tỷ lệ 25,8%, tổn thương sụn chêm trong chỉ là 12,9% tôi cũng tương tự với các nghiên cứu khác về tuổi và khác với các nghiên cứu khác [1,6]. Do bệnh nhân giới [1,3,5,7]. Điều này cho thấy việc điều trị cho đến muộn nên hầu hết các trường hợp rách sụn chêm bệnh nhân đứt DCCT đòi hỏi tỷ lệ thành công cao vì kèm theo đứt dây chằng này đều phải cắt chỗ rách và đây là những bệnh nhân lao động chính cho xã hội. tạo hình lại sụn chêm chứ không khâu lại được, do Ở những bệnh nhân trên 60 tuổi thường không có vậy làm giảm chức năng của sụn chêm ở gối sau mổ, chỉ định mổ tái tạo dây chằng chéo trước do khi đó kéo dài thời gian hồi phục của bệnh nhân [15]. Tuy khớp gối bị thường thoái hóa, mảnh ghép mới khó nhiên nghiên cứu của chúng tôi số lượng BN không liền. Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi có một nhiều nên cần có những nghiên cứu dài hơi hơn bệnh nhân 54 tuổi nhưng vẫn có nhu cầu vận động, - Kích thước từng bó DCCT: Tùy vào độ lớn nhỏ chơi thể thao nhiều nên chúng tôi vẫn mổ tái tạo lại của lồi cầu xương đùi BN, chúng tôi lựa chọn kích dây chằng chéo trước. Trong quá trình mổ, khi khoan thước từng bó của dây chằng cho phù hợp. Ở đây xương tạo đường hầm xương, chúng tôi thấy chất đường kính mỗi bó từ 6,5mm - 7mm, như vậy sẽ tạo lượng xương bệnh nhân còn tốt nên chúng tôi vẫn được 1 dây chằng mới có đường kính 13 - 14mm, to sử dụng vít chèn cố định mảnh ghép. Trong nhiều hơn hẳn dây chằng cũ, giúp khớp gối vững hơn, và dễ nghiên cứu khác chúng tôi nhận thấy trong trường hồi phục hơn hợp chất lượng xương bệnh nhân kém thì có thể dùng - Kết quả đánh giá theo thang điểm Lysholm: vòng treo (endo button, retro button…) vì loại này Chúng tôi có 3 nhóm BN theo 3 giai đoạn điều trị. tỳ vào vỏ xương cứng hoặc phối hợp cả với vít chèn Tỷ lệ tốt và rất tốt là 93,54%, đây là tỷ lệ cao tương trong việc cố định mảnh ghép. đương với các nghiên cứu điều trị tái tạo DCCT dùng - Chúng tôi cũng thống nhất với các tác giả là khi gân tự thân đã công bố. Theo Noyes và cộng sự (CS) bị đứt dây chằng chéo trước thì nên mổ sớm trong tỷ lệ tốt và rất tốt sau mổ là 89,0% [14]. Có 1 bệnh khoảng từ 4 - 6 tuần kể từ khi đứt [1],[2],[3]. Tuy nhân hạn chế vận động gối sau mổ phải vận động nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi cũng giống gối thụ động có giảm đau hỗ trợ và 1 bệnh nhân phải nhiều nghiên cứu khác, hầu hết bệnh nhân đến mổ mổ lại gỡ dính gối do BN đang nuôi con nhỏ, không rất muộn, 58,07% bệnh nhân mổ sau 6 tháng kể từ dùng giảm đau chống viêm sau mổ và trong quá trình khi dây chằng bị đứt, chỉ có 12,9% số BN là mổ sớm tập PHCN trước 2 tháng kể từ khi bị đứt. Điều này dẫn đến việc V. Kết luận BN có nhiều tổn thương kèm theo với đứt dây chằng, như rách sụn chêm, tổn thương sụn khớp. Các tổn - Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước thương này có thể xảy ra ngay từ đầu hoặc thứ phát khớp gối bằng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại sau khi khớp gối bị lỏng, làm tăng tình trạng nặng cho tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 93,54% có thể ứng dụng của khớp gối, ảnh hưởng đến mức độ và thời gian rộng rãi hồi phục của bệnh nhân thể hiện ở các triệu chứng - Cần hỏi kỹ hoàn cảnh bệnh nhân trước mổ để đau sau mổ, dấu hiệu lục cục khớp gối, tuy nhiên sau phối hợp trong việc tập phục hồi chức năng để cho điều trị sau mổ một thời gian dài vẫn cho tỷ lệ tốt cao kết quả cao hơn [1,14,15]. 118
Tài liệu tham khảo 1. Đặng Hoàng Anh (2009). Nghiên cứu điều trị đứt dây autograft compared with patella tendon bone chằng chéo trước khớp gối sử dụng gân cơ bán gân autograft for anterior cruciate ligament reconstruction và gân cơ thon”. Luận án Tiến sỹ Y học, trường Đại a randomized study with two year follow up. Am. J. học Y Hà Nội. Sport Med, Vol.29, No.6, 722- 728. 2. Nguyễn Tiến Bình (2003). Đánh giá kết quả tái tạo 9. Hà Đức Cường (2005), “Đánh giá kết quả phẫu thuật dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân bánh chè nội soi tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối bằng với kỹ thuật nội soi. Tạp chí y dược Việt Nam, 292(10), gân bán gân và gân cơ thon tại bệnh viện Việt Đức”, 53 - 59. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện, trường Đại học Y Hà Nội. 3. Trần Trung Dũng (2011). Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng 10. Trương Trí Hữu và CS. Kết quả tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi. Luận án Tiến sỹ Y chéo trước bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon – bán học, trường Đại học Y Hà Nội. gân qua nội soi. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Số đặc biệt chuyên đề Ngoại chuyên ngành, 4. Alpert J.M., Bush-Joseph C.A., Bach Jr.B.R. phụ bản của tập 12 (4), 14-20. (2008). Patella tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. Surgical Techniques of the 11. Steekel H., Starman J.S., Boums M.H (2006). Shoulder, Elbow and Knee in Sports Medicine, 1st ed, The double boundle technique for anterior cruciate Saunders, chapter 60. ligament reconstruction. Medicine and Science in Sports, 99-108. 5. Phan Vương Huy Đổng (2006). Điều trị tái tạo dây chằng chéo trước gối bằng gân bánh chè qua nội 12. Lysholm J., Gillquits J. (1982), Evaluation of knee soi - 600 ca. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, ligament surgery results with special emphasis on use 79-83. of a scoring scale”. Am J Sport Med (10), 150-154. 6. Nguyễn Năng Giỏi (2006). Đánh giá kết quả phẫu 13. Jackson D.U., Drex D.J., eds. (1987), The ACL thuật nội soi phục hồi dây chằng chéo trước sử dụng deficient knee. New concepts in Ligament repair, ST mảnh ghép tự thân là gân bánh chè. Tạp chí Y Dược Louis: The mosby company, 102-113. học lâm sàng 108 số đặc biệt, chuyên ngành CTCH, 79 - 86. 14. Noyes F.R., Barber S.D., Mangine R.E (1990). Bone- patella ligament- bone and fascialata allografts for 7. Lê Nghi Thành Nhân, Lê Hồng Phúc, Bùi Hữu Toàn reconstruction of the anterior cruciate ligament. J. (2012). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây Bone Joint Surg (72), 1125-1126. chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân xương bánh chè tự thân tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế. Tạp 15. Nguyễn Quốc Dũng (2003). So sánh kết quả phẫu chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam số đặc biệt, thuật tạo hình dây chằng chéo trước qua kỹ thuật nội chuyên ngành CTCH, 32. soi bằng gân cơ bán gân và gân bánh chè. Tạp chí Y học Việt Nam, số chuyên đề 10, 305 - 312. 8. Aune A.K., Holm I., Risberg M.A., Jensen HK., Steen H. (2001). Four strand hamstring tendon Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 119