NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

54
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Do các nhánh trước Lv-SII và một phần của các nhánh trước LIV, SIII tạo nên. Đám rối chạy trước khớp cùng chậu - chui qua khuyết hông lớn và cho ra các nhánh ngắn và nhánh dài: + Nhánh ngắn: - Nhánh cơ - Dây TK mông trên ( LIV- SI) - Dây TK mông dưới ( LV- SII). + Nhánh dài: - Dây TK đùi bì ( SI- SIII) - Dây TK hông to ( TK tọa, ngồi). * Dây TK hông to: là dây lớn nhất trong các dây TK trong cơ thể. Dây tạo bởi các sợi của ĐRTKTLC (...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM I - SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐRTKTLC : * ĐRTKTLC:Do các nhánh trước Lv-SII và một phần của các nhánh trước LIV, SIII tạo nên. Đám rối chạy trước khớp cùng chậu -> chui qua khuyết hông lớn và cho ra các nhánh ngắn và nhánh dài: + Nhánh ngắn: - Nhánh cơ - Dây TK mông trên ( LIV- SI) - Dây TK mông dưới ( LV- SII). + Nhánh dài: - Dây TK đùi bì ( SI- SIII) - Dây TK hông to ( TK tọa, ngồi).
* Dây TK hông to: là dây lớn nhất trong các dây TK trong cơ thể. Dây tạo bởi các sợi của ĐRTKTLC ( LIV- SIII) . dây chui qua các khe dưới cơ tháp ( cơ hình lê) ra nông dây chia thành 2 nhánh: Dây TK hông khoeo trong và hông khoeo ngoài. - Dây TK hông khoeo trong( TK chày): Chi phối cơ dép, cơ gan chân gày, cơ khoeo. Cơ chày sau, cơ gấp dài ngón cái, cơ gấp dài các ngón, Cảm giác cho mặt trong cẳng chân, nhánh chi phối khớp gối, khớp cổ chân, cốt mạc xương chày, màng liên cốt. - Dây TK hông khoeo ngoài( TK mác): Chi phối cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón chân, duỗi dài ngón cái , duỗi ngắn ngón chân, nhánh đến xương mác, màng liên cốt, các cơ ở cổ bàn chân. ...........II - GIẢI PHẪU ĐĨA ĐỆM : 1 - Đĩa đệm: * Đĩa đệm gồm 3 phần: + Nhân nhầy (Nucleus pulposus): có hình thấu kính hai mặt lồi, đó là khối gelatin gồm các tế bào liên kết (collagen) được bện lại với nhau. Nhân nhầy chứa chủ yếu là nước, do vậy khi về già chiều cao đĩa đệm giảm đi và người thấp hơn thời trẻ 5 – 7cm
Cấu tạo gồm những sợi nhày (Fibrogelatinous) kiểu những sợi keo (Semigelatinous). Nhờ có những sợi keo này nên sự di động của nhân nhày dễ dàng và tuân theo định luật chất lỏng, đó là sự linh động, co giãn tuỳ thuộc vào lực truyền tới và sự vững chắc của bao sơ đĩa đệm. Nhân nhày có nhiệm vụ hấp thu lực theo chức năng thuỷ lực động học. Nếu quá trình phát tán dịch thể kéo dài, thắng thế hơn quá trình hấp thu dịch thể? thành phần nhân nhày gồm sợi sơ và gelatin sẽ thay đổi, gelatin giảm đi còn fibro tăng lên, nhân nhày khô kiệt dần, khả năng hấp thu lực kém đi, chức năng giảm sóc mất dần hiệu lực. Mặt khớp cột sống cũng dần dần bị tổn th ương thoái hoá theo, đĩa đệm thoát vị chèn ép thần kinh cùng với những bệnh lý khớp cột sống (Spondylo arthrose). Đó là nguyên nhân gây nên đau cột sống thắt lưng và đau rễ thần kinh sau này. + Vòng sợi: Bao sơ đĩa đệm (Annulus fibrosus): Đây là một hệ thống dải xơ chạy từ sụn đĩa đệm đến nhân nhày đĩa đệm, nó có tác dụng tạo dáng nhân đệm. Bao sơ đĩa đệm chạy từ nhân nhày ra trước và ra 2 bên cột sống, chui sâu vào các dây chằng dọc trước và mép thân đốt sống 2 bên hơn là chui vào dây chằng dọc sau (bản thân dây chằng dọc sau mỏng dần từ trên cổ xuống cột sống thắt lưng), thành thử thoát vị đĩa đệm hay xảy ra ở phía sau hơn là phía trước và 2 bên, nguyên nhân là do bao sơ nhân nhày phía sau y ếu. + Đĩa sụn (sụn đĩa đệm):
Nằm ngoài cùng đĩa đệm, nằm sát và bọc lót 2 mặt cột sống trên và dưới, cấu tạo như sụn khớp nơi khác nhưng mỏng hơn. Đó là lớp sụn trắng kiểu pha lê (Hyalin cartilage). Trên mặt đĩa sụn có rất nhiều lỗ nhỏ li ti, nơi cung cấp dịch thể dinh dưỡng cho đĩa đệm và cũng là nơi để khuyếch tán dịch thể từ đĩa đệm ra ngoài. Bình thường quá trình này điều hoà nếu lao động và nghỉ ngơi phù hợp, song nếu tăng quá trình khuyếch tán dịch thể như lao động liên tục (khuân vác, lái xe đường dài nhiều ngày hoặc ngồi lâu...) sẽ làm cho nhân nhày khô kiệt dần. Đó cũng là quá trình thoái hoá xảy ra dần của đĩa đệm nói chung và nhân nhày nói riêng. Đĩa sụn vừa là nơi truyền lực vào nhân nhày (Hydrodyamic boll bearing) và c ũng là nơi chịu lực phản hồi của nhân nhày. Đến lượt nó - nó cũng bị biến đổi cả về giải phẫu lẫn hình dáng. Ta thường thấy lõm mặt thân cột sống ở người già, đường phiền đĩa đệm trên dưới hai thân đốt không thẳng song song nữa mà thường là một đường cong lõm vào thân đốt sống, đó là một minh hoạ cho sự thoái hoá sụn khớp đĩa đệm khá điển hình. + Vi cấu trúc đĩa đệm: Đĩa đệm bao gồm 70 – 80% là nước, các hợp chất hữa cơ chiếm 20 – 30% và một số nguyên tố vi lượng: -Các chất hữu cơ: collagen, mucôplysaccharid, polysaccharid và glycoprotein.
-Các vi lượng: khoảng 70 vi lượng cần thiết cho sự sống thì trong đĩa đệm cũng chứa các nguyên tố như đồng, mangan, sắt, crôm, selen, kali, calci. 2 - Mạch máu thần kinh đĩa đệm: - Đĩa đệm không có các sợi TK, chỉ có các tận cùng TK cảm giác nằm ở lớp ngoài của vòng sợi . - Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi, trong nhân nhầy không có mạch máu. - ĐĐ được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuếch tán. 3 – Dây chằng quanh đĩa đệm: +Dây chằng dọc chung (Common longitudinal ligament): -Bao lấy thân đốt sống và bao lấy đĩa đệm 2 mặt trước và sau. +Dây chằng dọc trước (Lig. longitudinal anterios): Dây chằng dọc trước dày, phủ mặt trước đĩa đệm và thân đốt sống nên đã giữ gìn hạn chế đĩa đệm ít thoát ra phía trước, tuy vậy do sự di chuyển đĩa đệm cũng tác động tới bờ mép của dây chằng với cột sống, n ên có hiện tượng ngấm muối vôi tạo thành các mỏ xương (Osteophytes) ở 2 bên và phía trước cột sống, càng cao tuổi hình ảnh mỏ xương càng điển hình.
+ Dây chằng dọc sau (Lig. longitudinal posterios): Như đã nói ở trên, đây là một dây chằng mỏng, thưa dần từ trên xuống dưới nên khả năng gia cố cho đĩa đệm kém. Đó cũng là lý do TVĐĐ hay xảy ra ở phía này. + Dây chằng vàng: Dây chằng vàng dính chắc vào bờ xương cung sau của đốt sống trên và đốt sống dưới, chúng ôm lấy phần sau màng cứng tủy, giữa màng cứng tủy và dây chằng vàng là lớp tổ chức mỡ lỏng lẻo có tác dụng bảo vệ không cho màng cứng dính với dây chằng. 4.Chức năng sinh cơ học của đĩa đệm: 4.1.Khả năng chịu lực của đĩa đệm: Đĩa đệm cột sống thắt lưng của người chịu một tải trọng rất lớn và thường xuyên từ khi trẻ bắt đầu tập đi, đó là trọng lượng nửa người dồn xuống cùng với trọng lượng vật mang vác, phản lực dồn nén khi đi lại, chạy nhảy. Áp lực nội đĩa đệm tăng lên khi nửa trên cơ thể chuyển dịch ra xa đường giữa (cúi, nghiêng, ưỡn, xoay), có tác giả đã thí nghiệm và đo được áp lực nội đĩa đệm vùng thắt lưng ở các trạng thái và thu được kết quả như sau: - Nằm ngửa áp lực nội đĩa đệm là 1 lần. - Nằm nghiêng, gấp nhẹ cột sống áp lực nội đĩa đệm là 2 lần tăng lên.
- Đứng thẳng áp lực nội đĩa đệm là 4 lần tăng lên. - Đứng cúi không tải áp lực nội đĩa đệm là 6 lần tăng lên. - Cúi xoay nhẹ áp lực nội đĩa đệm là 8 lần tăng lên. - Ngồi ghế không tựa áp lực nội đĩa đệm là là 6 lần tăng lên. - Ngồi có tựa áp lực nội đĩa đệm là 3 lần tăng lên. - Ho hắt hơi áp lực nội đĩa đệm là 2 lần tăng lên. - Ngồi xổm bê vật nặng áp lực nội đĩa đệm tăng 11 lần. Qua đây cho ta ý th ức về vệ sinh lao động, về sinh hoạt là những tư thế nằm, đứng thẳng, ngồi tựa, ngồi thẳng lưng là những động tác có áp lực nội đĩa đệm nhỏ nhất, cần được quan tâm. Hợp lý trong lao động và các tư thế trong lao động hàng ngày nhất là ở những người có nghề nghiệp xử dụng nhiều các t ư thế cột sống và ở chính những BN có bệnh lý cột sống đang điều trị, theo dõi, chăm sóc. 4.2.Khả năng chịu lực của các thành phần đĩa đệm được thấy như sau: - Đĩa sụn: chịu được những lực nén và những lực mạnh do chấn thương, cho nên ở nhiều BN có chấn thương cột sống, thân đốt sống bị bẹp tr ước nhưng đĩa sụn không bị tổn thương.
- Bao sơ: không chịu ảnh hưởng nhiều ở lực thẳng đứng nhưng bị ảnh hưởng rất rõ nét ở lực ngang xén cắt hay lực tiếp tuyến, lực xoắn vặn. Người ta thấy đốt sống ngực xoay quanh trục giữa thân đốt sống, trong khi đó đốt sống thắt l ưng xoay quanh trục sau thân đốt sống (theo phân loại 3 trục của Dennis), điều đó gây n ên lực nén thẳng dễ chuyển thành lực xoay, lực tiếp tuyến và dễ làm tổn thương bao sơ phía sau và dây chằng dọc sau hơn, nhân nhày đĩa đệm dễ thoát ra h ướng đó nhiều nhất. - Nhân nhày: chịu lực khá tốt, người ta tính với lực nén 450 - 600 Kg thì mặt đốt sống bị tác động nhiều còn nhân nhày và đĩa đệm ít bị tổn thương. Nhưng nếu thể tích nhân nhày giảm từ 1,5 - 2,5 ml thì khả năng thích ứng lực kém đi nhiều. Chính vì vậy lao động hợp lý, thể dục giữa giờ, nghỉ ngơi giải trí sau những ngày lao động là những biện pháp tốt làm cho quá trình tái hấp thu đĩa đệm được điều hoà, chính là tạo cho đĩa đệm có sức bền dẻo dai, đảm nhận chức năng giảm sóc rất tốt. ..............III - CƠ CHẾ BỆNH SINH : * Công thức cơ chế bệnh sinh TVĐĐ: ĐĐ bình thường + chấn thương nặng nề cấp tính( trực tiếp) = TVĐĐ. ĐĐ thoái hóa + vi chấn thương( chấn thương) = TVĐĐ
............IV - TRIỆU CHỨNG : 1/ Lâm sàng : Hội chứng thắt lưng hông: 1.1/ H/C cột sống: - Đau CSTL cấp, mạn ( sau chấn thương, vi chấn thương) đau tăng khi vđ, ho, hắt hơi, nghỉ ngơi đỡ đau. - Có điểm đau cột sống. - CS bị lệch vẹo ( là tư thế giảm đau), khối cơ cạnh sống nổi vồng Sờ vào chắc hơn bên đối diện. - Vận động cột sống: xoay- cúi- ưỡn hạn chế. Schober (+) =< 13/10. 1.2/ H/C Rể : - Có điểm đau cạnh sống. - Dấu hiệu bấm chuông (+) ở điểm đau cạnh sống. - ấn đau các điểm Valleix. - Lasègue(+) ( ? độ) 1 thì, 2 thì.
- Rối loạn vận động. - Rối loạn cảm giác. - RL dinh dưỡng: giảm trương lực cơ, teo cơ ( đo chu vi chi thể ) da khô, lông rụng, móng khô dễ gẫy, giảm nhiệt độ. + Tổn thương rễ Lv teo cơ chày trước + Tổn thương rễ SI teo cơ dép. - RL phản xạ: Giảm hoặc mất phản xạ gân gót ( Asin), phản gân cơ tứ đầu đùi. * So sánh tổn thương rễ Lv và rễ SI Tổn thương rễ Lv( dây hông khoeo ngoài) - Điểm đau cột sống Lv - Điểm đau cạnh sống LIV – Lv. - DH bấm chuông (+): LIV- Lv. - Giảm vđ nhóm cơ chày trước.
- Nghiệm pháp đứng trên gót (+): Giảm cảm giác mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân, ngón 1,2 - Teo cơ chày trước. - Không giảm phản xạ gân xương. Tổn thương rễ SI(dây hông khoeo trong) - Điểm đau cột sống SI. - Điểm đau cạnh sống Lv- SI. - DH bấm chuông(+): Lv- SI. - Giảm vđ nhóm cơ tam đầu. - NP: đứng mũi bàn chân(+). Giảm cảm giác mặt sau cẳng chân, gót chân, ngón 4,5 - Teo cơ tam đầu(cơ dép). - Giảm phản xạ gân gót (Asin) Hình ảnh thoát vị đĩa đệm LIV – LV, LV – SI gây H/C TLH
* Lâm sàng thoát vị lỗ ghép và ngoài lỗ ghép: - Đau cấp tính, đau bất thình lình lan xuống mông, bắp chân và chỉ đau 1 chân. - Hạn chế đi lại vì đau, đi tập tễnh cách hồi hoặc không thể đi lại. - Cột sống lệch vẹo - Bệnh nhân nằm ngửa không thể duỗi thẳng hai chân 1.3 – Không sốt, không gầy sút cân, ăn uống bình thường 2/ Cận lâm sàng: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được dùng trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và những thay đổi chính của từng phương pháp? 2.1/ X Quang: + Tam chứng Barr: - Hẹp khe gian đốt ĐĐ ( FN) - Mất đường cong sinh lý (FN). - Lệch vẹo cột sống( FT). + Ngoài ra còn thấy các hình ảnh:
- Vôi hóa dây chằng dọc sau - Trượt nhẹ thân đốt sống ra trước do thoái hóa cột sống 2.2/ Chụp bao rễ cản quang : + Thuốc cản quang: Omnipaque(Iohexol) của Pháp, Iopamiron (iopamidol) của Mỹ, Pamiray của Đức + Kỹ thuật: Chọc ống sống thắt lưng ở khe liên gai sau L4 – L5, lấy 5ml dịch não tủy để xét nghiệm rồi tiêm vào khoang dưới nhện 8 – 10ml Omnipaque (loại 300mg/l), rút kim rồi điều chỉnh bàn dốc 30 – 400 , đầu ở trên cao. Tiến hành chụp 3 – 4 phim ( phim thẳng, phim nghiêng và phim chếch 3/4 trái hoặc phải). + Chia làm 4 độ: - Độ I : ấn lõm nhẹ < 1/4 đường kính BRTK (FN), cắt cụt rễ (FT). - Độ II : ấn lõm nhẹ =< 1/2 đường kính BRTK (FN), khuyết 1 bên (FT). - Độ III : ấn lõm > 1/2 đường kính BRTK (FN), hình đồng hồ cát (FT). - Độ IV : ấn lõm > 3/4 đường kính BRTK (FN), nghẽn tắc htoàn (FT). - Độ V : TVĐĐ cắt cụt hoàn toàn.
2.3/ Chọc DNT : phân ly Albumin- TB. 2.4/ Chụp cộng hưỡng từ ( MRI) giúp ta.: + Chỉ định: Bệnh lý ở não và tuỷ sống mà CT scanner không chẩn đoán được. + Chống chỉ định: BN mang máy tạo nhịp tim, người có mảnh kim khí ở cột sống do vết thương cũ hoặc sau mổ tủy sống còn để lại những clip cầm máu. + Ưu điểm của MRI: Có thể khảo sát được các lớp cắt theo mặt phẳng đứng dọc ( Sagittal), mặt phẳng đứng ngang ( Coronal), mặt phẳng nằm ngang ( Axial). + Hình ảnh bình thường của cột sống, tủy sống trên MRI: - Tủy sống, thân đốt sống, rễ thần kinh và cơ cạnh cột sống có cùng cường độ tín hiệu (isointensity) trên ảnh T1W và T2W. - Dịch não tủy (DNT) có cường độ tín hiệu thấp hơn so với tủy sống, do vậy trên ảnh T1W DNT cho hình tối nhưng lại cho cường độ tín hiệu cao trên ảnh T2W và biểu hiện trên fim MRI là hình sáng trắng, đồng nhất. - Vỏ xương cứng, tổ chức đóng vôi và không khí không cho tín hiệu trên ảnh T1W và T2W. - Nhân nhầy đĩa đệm bình thường, chưa bị thoái hóa còn chứa nhiều nước cho cường độ tín hiệu cao trên T2W và nhìn thấy sáng trắng trên fim MRI.
Lớp mỡ ngoài màng cứng, mỡ sau nhãn cầu cũng như mỡ dưới da cho cường độ tín hiệu cao trên ảnh T1W và T2W, nhìn trên fim MRI thấy hình ảnh sáng trắng + Hình ảnh MRI cắt đứng dọc ( Sagittal) cho biết những thông tin sau: - Mức độ thoái hóa đĩa đệm: nhân nhầy đĩa đệm bị thoái hóa, mất n ước cho cường đô tín hiệu thấp (tối , đen sậm) trên fim T2W - Vị trí các tầng thoát vị. - Cho biết mối liên quan giữa nhân nhầy đĩa đệm với dây chằng dọc sau ( rách dây chằng dọc sau). - Tình trạng đĩa đệm thoát vị: thoát vị còn hay không còn chứa nhân nhầy đĩa đệm, có mảnh rời đĩa đệm di trú tự do trong ống sống không?. Hướng đĩa đệm thoát vị: ra trước, ra sau, hay thoát vị vào phần xốp của thân đốt sống - Có hình ảnh hẹp ống sống, hình ảnh thoái hóa đốt sống tạo thành gai xương. - Tủy sống có bị phù và tăng tín hiệu trên ảnh T2W không? - Đốt sống có bị trượt không?: trượt do thoái hóa hay trượt đốt sống có hở eo. Có thể phát hiện nang túi cùng hoặc nang rễ TK ( nang Tarlov) ở đoạn thắt lưng cùng. - Hình ảnh phì đại và cốt hóa dây chằng vàng gây chèn ép tủy
+ Trên ảnh Axial ( ảnh cắt ngang): cho biết những thông tin sau: - Hướng thoát vị: thoát vị đường giữa, thoát vị bên, thoát vị lỗ ghép hay ngoài lỗ ghép. - Mức độ chèn ép tủy và bao rễ thần kinh. - Cho biết tình trạng lỗ ghép bị hẹp. + Giúp chẩn đoán phân biệt với U, lao xương Hình ảnh: MRI TVĐĐ Lv – SI trên T2W 2.5. Chụp đĩa đệm: hình ảnh trực tiếp, khi có TV hình ảnh nhân nhầy đĩa đệm nằm ngoài vị trí sinh lý của nó ở các vị trí khác nhau tuỳ theo thể thoát vị. 2.6. Chụp tĩnh mach gai sống thắt lưng: hình ảnh gián tiếp, khi có TV hệ thống tĩnh mạch ống sống có các biểu hiện sau: tĩnh mạch dọc và ngang ống sống bị chèn đẩy, bị cắt cụt, bị mờ, bị dãn. 2.7. Chup cắt lớp vi tính: hình ảnh trưc tiếp, phía sau đĩa đệm không lõm mà lại lồi, ranh giới của bờ sau đĩa đệm với màng cứng không còn rõ ràng.
2.8. Chụp khoang trước màng cứng: hình ảnh gián tiếp, dải thuốc cản quang trước ống sống bị chèn đẩy, cắt cụt. ............V - CHẨN ĐOÁN : 1/ Dựa vào : - Đau CSTL sau chấn thương cấp, mạn. - Có 2 H/C : H/C cột sống, H/C Rễ. - CLS: XQ có tam chứng Barr. Chụp bao Rễ TK. MRI chẩn đoán xác định. 2/ Tiêu chuẩn chẩn đoán của Saporta: 1.Có yếu tố chấn thương CSTL. 2.Đau rễ TK, tăng khi ho, hắt hơi, giảm khi nghỉ ngơi. 3.Có tư thế giảm đau. 4.Có DH gập góc CS trên fim XQ thẳng. 5.DH bấm chuông (+).
6.DH Lasègue (+) => Có 4/6 tiêu chuẩn trên thì nghỉ đến TVĐĐ. => Chẩn đoán xác định dựa vào MRI. 3/ Chẩn đoán thể TVĐĐ: - Thể ra sau( đa số lệch bên). - TVĐĐ ra trước: không có triệu chứng rễ TK. - TVĐĐ lổ ghép. - TVĐĐ vào thân đốt: không có triệu chứng rễ. 4/ Chẩn đoán định khu TVĐĐ: - B1: Xác định rễ TK nào bị tổn thương. - B2: Căn cứ vào quy luật xung đột Đĩa – Rễ để xác định ĐĐ bị thoát vị +Cụ thể: * Tổn thương rễ LII là do TVĐĐ LI-LII. Tổn thương rễ LIII là do TVĐĐ LII-LIII. Tổn thương rễ LIV là do TVĐĐ LIII-LIV.
Tổn thương rễ LV là do TVĐĐ LIV-LV. Tổn thương rễ SI là do TVĐĐ LV- SI. * TVĐĐ vào lổ ghép thì các tổn thương do các ĐĐ cùng tầng của nó chèn ép vào: Tổn thương rễ LI là do TVĐĐ LI- LII. Tổn thương rễ LII là do TVĐĐ LII- LIII. Tổn thương rễ LIII là do TVĐĐ LIII- LIV. Tổn thương rễ LIV là do TVĐĐ LIV- LV. Tổn thương rễ LV là do TVĐĐ LV- SI. 5/ Chẩn đoán giai đoạn TVĐĐ: - GĐ1: lồi ĐĐ gây đau thắt lưng cục bộ. - GĐ2: kích thích rễ ( tăng cảm, đau vùng chi phối). - GĐ3: Chèn ép rễ. + GĐ3a: Mất một phần dẫn truyền rễ. + GĐ3b: Mất hoàn toàn dẫn truyền rễ.
- GĐ4: Hư đĩa, khớp, hư ĐĐ, hư khớp đốt sống thứ phát, BN đau dai dẳng khó hồi phục. => Chẩn đoán: Hội chứng thắt lưng hông do TVĐĐ LV-SI, thể ra sau, giai đoạn kích thích, độ 2 ý BS. Nguyễn Văn Thanh