Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của nhồi máu não ở người trẻ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHỒI MÁU NÃO Ở<br /> NGƯỜI TRẺ<br /> Vũ Anh Nhị*, Nguyễn Kinh Lương**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Nhồi máu não ở người trẻ thì ít gặp và là vấn đề chưa được chú ý đến. Nguyên nhân và yếu tố<br /> nguy cơ nhồi máu não người trẻ có rất nhiều và không thống nhất như dân số lớn tuổi<br /> Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ các nguyên nhân theo phân loại TOAST và yếu tố nguy cơ của nhồi máu não người<br /> trẻ. Tìm mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân nhồi máu não người trẻ phân nhóm theo<br /> TOAST.<br /> Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu 122 bệnh nhân bị nhồi máu<br /> não trong độ tuổi 18 – 45 tuổi ở bệnh viện Nhân Dân 115, thời gian từ 11/2014 đến 5/2015. Chúng tôi ghi nhận<br /> và tìm mối tương quan giữa các nguyên nhân theo phân loại TOAST và các yếu tố nguy cơ tìm được.<br /> Kết quả: Có 122 bệnh nhân từ 18 - 45 tuổi, nam (68,9%) và nữ (31,1%), tuổi trung bình là 38,32  6,43<br /> tuổi. Phân loại nguyên nhân theo TOAST: không xác định được nguyên nhân (36,1%), bệnh lý mạch máu nhỏ<br /> (29,5%), xơ vữa động mạch lớn (19,7%), thuyên tắc từ tim (9,8%) và các nguyên nhân khác xác định được<br /> (4,9%). Các yếu tố nguy cơ gặp chủ yếu là tăng huyết áp (65,6%), tăng lipid máu (61,5%), hút thuốc lá (36,1%),<br /> tiền căn đột quỵ (24,6%), các bệnh tim khác (14,8%), tiền sử gia đình bị đột quỵ (13,1%), bệnh đái tháo đường<br /> (11,5%), bệnh động mạch vành (8,2%), đau nửa đầu Migraine (7,4%), uống thuốc ngừa thai (4,9%), rung nhĩ<br /> (3,3%), béo phì (3,3%), bệnh lý máu tăng đông (3,3%). Mất ngủ (19,7%) đang được xem là một yếu tố nguy cơ<br /> mới của nhồi máu não người trẻ. Khi tìm sự tương quan giữa nguyên nhân và yếu tố nguy cơ: nguyên nhân do<br /> xơ vữa động mạch lớn có liên quan với rối loạn lipid máu (p = 0,047, OR = 6,18) và đau đầu Migraine (p = 0,01,<br /> OR = 6,18); nguyên nhân do thuyên tắc từ tim có liên quan với rung nhĩ (p = 0,003, OR = 36,33); nguyên nhân<br /> do bệnh lý mạch máu nhỏ có liên quan với tăng huyết áp (p = 0,02, OR = 2,84) và hút thuốc lá ở giới nam (p =<br /> 0,01, OR = 4,0); nguyên nhân khác xác định được có liên quan với bệnh lý máu tăng đông (p = 0,001, OR = 115);<br /> nguyên nhân không xác định được có liên quan với tăng huyết áp (p = 0,002, OR = 0,4).<br /> Kết luận: Có sự tương quan giữa nguyên nhân theo TOAST và các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não<br /> người trẻ<br /> Từ khoá: Nhồi máu não, người trẻ, TOAST, yếu tố nguy cơ nhồi máu não.<br /> ABSTRACT<br /> ISCHEMIC STROKE IN YOUNG ADULTS: ETIOLOGY AND RISK FACTORS<br /> Vu Anh Nhi, Nguyen Kinh Luong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 40 - 48<br /> <br /> Background: Ischemic stroke is relative rare and the problem has not been noticed. Etiologies and risk factors<br /> of ischemic stroke in young adults are generally considered to be very different from those of older patients.<br /> Objective: Survey ratio etiologies according to TOAST classification and risk factors of ischemic stroke<br /> young people. Find the correlation between the risk factors and etiology of ischemic stroke according to TOAST<br /> subtypes.<br /> Methods: we evaluated 122 ischemic stroke patients aged 18 to 45 admitted to People 115 Hospital, 11/2014<br /> *<br /> Khoa Y - ĐHYD TP.HCM ** BV. Chợ Rẫy,<br /> Tác giả liên hệ: BS. Nguyễn Kinh Lương ĐT: 0983207475, Email: nguyenkinhluong@gmail.com<br /> 40 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> to 5/2015. We recognize and find the correlation between the etiologies according to TOAST classification and the<br /> risk factors.<br /> Results: 122 patients aged 18 - 45 years, males (68.9%) and female (31.1%), average age 38.32  6.43.<br /> Etiologies classification according TOAST: undetermined (36.1%), small - vessel disease (29.5%), large -artery<br /> atherosclerosis (19.7%), cardioembolism (9.8%) and other determined (4.9%). The risk factor finded: hypertension<br /> (65.6%), hyperlipidemia (61.5%), smoking (36.1%), previous history of stroke (24.6%), other cardiac diseases<br /> (14.8%), stroke family history (13.1%), diabetes (11.5%), coronary artery disease (8.2%), Migraine (7.4%), oral<br /> contraceptive drugs (4.9%), atrial fibrillation (3.3%), obesity (3.3%), hypercoagulate state (3.3%). Insomnia<br /> (19.7%) was finded as a new risk factor for ischemic stroke of young adults. When looking for a correlation<br /> between the causes and risk factors: large -artery atherosclerosis was associated with hyperlipidemia (p = 0.047,<br /> OR = 6.18) and Migraine (p = 0.01, OR = 6.18); cardioembolism was associated with atrial fibrillation (p = 0.003,<br /> OR = 36.33); small - vessel disease was associated with hypertension (p = 0.02, OR = 2.84) and smoking in men (p<br /> = 0.01, OR = 4.0); other determined was associated with hypercoagulate state (p = 0.001, OR = 115);<br /> undetermined cause was associated with hypertension (p = 0.002, OR = 0.4).<br /> Conclusion: There is a correlation between the etiologies according to TOAST and the risk factors of<br /> ischemic stroke in young adults.<br /> Keywords: cerebral infarction, young adults, TOAST, risk factors.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Nhồi máu não người trẻ (NMNNT) trong độ Nghiên cứu mô tả cắt ngang – tiến cứu<br /> tuổi từ 15 - 45 chiếm trên 10% các trường hợp Có 122 bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 - 45<br /> nhồi máu não. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ tuổi được nhập viện điều trị đột quỵ thiếu máu<br /> nhồi máu não người trẻ có rất nhiều và không cục bộ tại khoa đột quỵ bệnh viện Nhân Dân 115<br /> thống nhất như dân số lớn tuổi. Nguyên nhân từ tháng 11/2014 đến tháng 5/2015. Bệnh nhân<br /> này thay đổi tùy theo vùng địa lý, tình trạng huyết khối tĩnh mạch não, đột quỵ thiếu máu cục<br /> kinh tế xã hội và yếu tố môi trường. Tỉ lệ các bộ thứ phát do xuất huyết dưới nhện, hoặc cơn<br /> nhóm nguyên nhân cũng khác nhau giữa các thiếu máu não thoáng qua (được định nghĩa là<br /> nghiên cứu và các quốc gia do tiêu chuẩn chẩn có đợt cấp rối loạn chức năng thần kinh do thiếu<br /> đoán chưa thống nhất và do không chú ý đến máu não cục bộ tạm thời mà không có bằng<br /> những nguyên nhân ít gặp. Vì vậy, xác định chứng của nhồi máu não trên hình ảnh não) bị<br /> nguyên nhân và yếu tố nguy cơ là vấn đề thách loại trừ. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục bộ<br /> thức trong chẩn đoán. Đột quỵ thiếu máu não ở dựa trên đặc điểm lâm sàng và CT - scan (hoặc<br /> những người dưới 45 tuổi thì ít gặp hơn người MRI não nếu cần) ở tất cả các bệnh nhân. Mỗi<br /> lớn tuổi nhưng có tác động rất lớn đến cá nhân bệnh nhân trải qua khám lâm sàng thần kinh và<br /> và xã hội. được kiểm tra theo quy trình tại khoa đột quỵ<br /> Ở Việt Nam, nhồi máu não người trẻ là một của bệnh viện (Bệnh viện Nhân Dân 115), theo<br /> vấn đề ít được chú ý đến. Do vậy, chúng tôi thực dõi điện tâm đồ và xét nghiệm máu thường quy.<br /> hiện nghiên cứu “Nguyên nhân và yếu tố nguy Các bệnh nhân được siêu âm tim qua thành<br /> cơ của nhồi máu não ở người trẻ” với các mục ngực (hoặc siêu âm tim qua thực quản) và siêu<br /> tiêu sau: khảo sát tỉ lệ các nguyên nhân theo âm Doppler động mạch cảnh (hoặc CTA/MRA<br /> phân loại TOAST và yếu tố nguy cơ của nhồi hoặc DSA). Ở những bệnh nhân không tìm thấy<br /> máu não người trẻ, sau đó là tìm mối tương nguyên nhân đột quỵ hoặc yếu tố nguy cơ rõ<br /> quan giữa các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân<br /> tìm được.<br /> <br /> <br /> Thần kinh 41<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> ràng, xét nghiệm yếu tố đông máu và viêm mạch chúng tôi sử dụng phân loại theo TOAST (the<br /> có thể được thực hiện. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment).<br /> Loại nhồi máu và định khu vùng nhồi máu Phương pháp thống kê<br /> trên CT - scan hoặc MRI được ghi nhận, cũng Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần<br /> như tiền sử của đột quỵ và / hoặc hình ảnh thiếu mềm SPSS 22.0 và Microsoft Exel 2007.<br /> máu cục bộ não có thể nhìn thấy trên MRI. Hơn<br /> nữa, đặc điểm của mỗi bệnh nhân và các yếu tố<br /> KẾT QUẢ<br /> nguy cơ [còn lỗ bầu dục (PFO), sa hai lá van, Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> rung nhĩ, tiền căn của bệnh động mạch vành Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện<br /> và/hoặc bệnh động mạch ngoại biên, tăng huyết từ 12/2014 đến 5/2015, có 122 trường hợp thỏa<br /> áp (có tiền sử điều trị hoặc đang tăng huyết áp mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, trong đó nam giới<br /> lúc nhập viện), tăng lipid máu (có tiền sử điều trị có 84 (68,9%) và 38 nữ (31,1%). Tuổi trung<br /> hoặc tăng cholesterol cao), bệnh đái tháo đường bình của mẫu là 38,32 ± 6,43, lớn nhất là 45<br /> (có tiền sử điều trị hoặc đường huyết lúc đói cao tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi. Tuổi trung bình của<br /> và HbA1C cao), béo phì, hút thuốc lá, tiền sử đau nam là 37,5  7, tuổi trung bình của nữ là 40,13<br /> nửa đầu Migraine và tiền sử gia đình bị đột quỵ,  4,53. Khi chia vào 2 nhóm tuổi: nhóm từ 18 -<br /> tiền căn sử dụng thuốc tránh thai, mất ngủ] được 31 tuổi có 18 người (14,8%), nhóm 32 - 45 tuổi<br /> ghi nhận trong hồ sơ của chúng tôi. Để phân loại có 104 người (85,2%).<br /> đột quỵ thiếu máu cục bộ theo nguyên nhân,<br /> Phân loại nguyên nhân theo TOAST<br /> BẢNG 1: Phân loại nguyên nhân theo TOAST, chia theo giới tính và tuổi<br /> Nguyên nhân TOAST Số lượng Tỉ lệ chung Giới tính Nhóm tuổi<br /> (người) (%) Nam (n=84) % Nữ(n=38)% 18 - 31 tuổi 32 - 45 tuổi<br /> (n=18) % (n=104) %<br /> Xơ vữa động mạch lớn 24 19,7 20,2 18,4 22,2 19,2<br /> Thuyên tắc từ tim 12 9,8 7,1 15,8 11,1 9,6<br /> Bệnh lý mạch máu nhỏ 36 29,5 25 39,5 22,2 30,8<br /> Nguyên nhân xác định khác 6 4,9 2,4 10,5 5,6 4,8<br /> Nguyên nhân 44 36,1 45,2 15,8 38,9 35,6<br /> không xác định được<br /> Tổng cộng 122 100 Kiểm Fisher p = 0,005 Kiểm χ2 p = 0,97<br /> Trong các nguyên nhân cụ thể từ tim thì gặp dần: tăng huyết áp (65,6%), tăng lipid máu<br /> nhiều nhất là bệnh tim do thấp (5 bệnh nhân), (61,5%), hút thuốc lá (36,1%), tiền căn đột quỵ<br /> tiếp theo là u nhầy nhĩ trái (myxoma), thất trái (24,6%), mất ngủ (19,7%), các bệnh tim khác<br /> giảm động, sa van 2 lá, suy tim sung huyết và<br /> (14,8%), tiền sử gia đình bị đột quỵ (13,1%),<br /> bệnh cơ tim giãn nở. Trong các nguyên nhân xác<br /> bệnh đái tháo đường (11,5%), bệnh động mạch<br /> định được thì gặp nhiều nhất là bệnh đa hồng<br /> cầu (3 bệnh nhân), tiếp theo là bệnh Moyamoya, vành (8,2%), đau nửa đầu Migraine (7,4%),<br /> lao màng não, thai kì. Trong phân loại không xác uống thuốc ngừa thai (4,9%), rung nhĩ (3,3%),<br /> định được nguyên nhân do có trên 2 nguyên béo phì (3,3%), bệnh lý máu tăng đông (3,3%).<br /> nhân tìm thấy được thì có 2 trường hợp. Các yếu tố nguy cơ như còn lỗ bầu dục và bóc<br /> Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não người trẻ tách động mạch không phát hiện được ở trong<br /> Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não nghiên cứu này.<br /> người trẻ là xếp theo thứ tự phổ biến giảm<br /> <br /> <br /> <br /> 42 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não người trẻ<br /> YẾU TỐ NGUY CƠ TỈ LỆ GIỚI TÍNH Giá trị p, NHÓM TUỔI Giá trị p, (OR)<br /> % Nam% Nữ % (OR) 18-31 (%) 32-45 (%)<br /> Tăng huyết áp 65,6 65,5 65,8 0,97 27,8 72,1 0,001 (6,72)<br /> Tăng lipid máu 61,5 61,9 60,5 0,88 27,8 67,3 0,001 (5,35)<br /> Hút thuốc lá 36,1 52,4 0 0,001 22,2 38,5 0,02 (3,79)<br /> Tiền căn đột quỵ 24,6 25 23,7 0,87 11,1 26,9 0,23*<br /> Mất ngủ 19,7 20,2 18,4 0,81 33,3% 17,3% 0,12*<br /> Các bệnh lý về tim 14,8 14,3 15,8 0,82 16,7 14,4 0,72*<br /> Tiền sử gia đình bị đột quỵ 13,1 16,7 5,3 16,7 12,5<br /> Đái tháo đường 11,5 10,7 13,2 0,76* 0 13,5 0,12*<br /> Bệnh động mạch vành 8,2 10,7 2,6 0,17* 0 9,6 0,17<br /> Migraine 7,4 4,8 13,2 0,13* 16,7 5,8 0,12*<br /> Thuốc ngừa thai 4,9 0 4,9 16,7 2,9 0,001<br /> Rung nhĩ 3,3 2,4 5,3 0,58* 5,6 2,9 0,55<br /> Béo phì 3,3 3,6 2,6 1,0* 5,6 2,9 0,47*<br /> Bệnh lí máu tăng đông 3,3 1,2 7,9 0,08* 5,6 2,9 0,47*<br /> Giảm sản động mạch đốt sống 1 1 0 0,14* 0 1<br /> Còn lỗ bầu dục PFO 0 0 0 0 0<br /> Bóc tách động mạch 0 0 0 0 0<br /> *: kiểm định Fisher hơn (p < 0,05). Trong khi đó, yếu tố nguy cơ do<br /> Khi phân thành 2 nhóm tuổi 18 – 31 và 32 - uống thuốc ngừa thai lại gặp nhiều ở nhóm 18 -<br /> 45 tuổi, trong số các yếu tố nguy cơ xác định 31 tuổi (p = 0,001). Khi chia theo giới tính thì chỉ<br /> được thì tăng huyết áp, tăng lipid máu và hút có yếu tố nguy cơ hút thuốc lá có liên quan<br /> thuốc lá (nam giới) thường gặp ở nhóm tuổi lớn (100% người hút thuốc lá là nam giới).<br /> <br /> Tương quan giữa yếu tố nguy cơ và phân nhóm nguyên nhân TOAST<br /> Bảng 3: Tương quan giữa yếu tố nguy cơ và phân nhóm nguyên nhân TOAST<br /> XVĐM lớn Thuyên tắc từ Bệnh lý MMN NN khác NN không xác định Tổng cộng p OR<br /> n=24 (%) tim n=12 (%) n=24 (%) n=6 (%) được n=44 (%) n=122 (%) (95%, CI)<br /> Tăng lipid 19 (79,2%) 75 (61,5%) 0,04 2,85<br /> máu (0,98 - 8,25)<br /> Migraine 5 (20,8%) 9 (7,4%) 0,01* 6,18<br /> (1,51 - 25,18)<br /> Bệnh tim 0 18 (14,8%) 0,02* 0,76<br /> khác (0,69 - 0,85)<br /> Rung nhĩ 3 (25%) 4 (3,3%) 0,003* 36,33<br /> (3,42 - 385,98)<br /> Tăng huyết 29 (80,6%) 80 (65,6%) 0,02 2,84<br /> áp (1,12 - 7,21)<br /> Nam hút 16/21 nam 44/84 nam 0,01* 4,0<br /> thuốc lá (76,2%) (52,4%) (1,3 - 12,26)<br /> Bệnh lý máu 3 (50,0%) 4 (3,3%) 0,001* 115<br /> tăng đông (9,09 -1453,64)<br /> Tăng huyết 23 (52,3%) 80 (65,6%) 0,02 0,40<br /> áp (0,18 - 0,87)<br /> *: kiểm định Fisher, XVĐM: xơ vữa động mạch, MMN: mạch máu nhỏ, NN: nguyên nhân<br /> Bảng 3 cho thấy mối tương quan giữa yếu TOAST. Chúng tôi chia nguyên nhân TOAST<br /> tố nguy cơ và phân nhóm nguyên nhân thành 5 dưới nhóm (subtype): xơ vữa động<br /> <br /> <br /> Thần kinh 43<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> mạch lớn, thuyên tắc từ tim, bệnh lý mạch nghiên cứu của chúng tôi là 38,32 ± 6,43. Độ tuổi<br /> máu nhỏ, nguyên nhân khác xác định được và này tương tự với nghiên cứu về nhồi máu não<br /> nguyên nhân không xác định được. Khi phân người trẻ của các nước khác trên thế giới(2,11,15,17).<br /> tích mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ Về giới tính trong đó có 84 nam (68,9%) và 38<br /> và nguyên nhân TOAST, chúng tôi sử dụng nữ (31,1%). Kết quả này tương tự như nghiên<br /> cách chia nguyên nhân thành 2 nhóm: nguyên cứu khác ở châu Á(11,12,15) nhưng kết quả này khác<br /> nhân A và không do nguyên nhân A (ví dụ: với các nước phương tây (tỉ lệ nam là 44,1% đến<br /> nguyên nhân do xơ vữa động mạch lớn và 58,9%) và của bệnh viện Bạch Mai có 74/125<br /> nguyên nhân không do xơ vữa động mạch (59,2%) là bệnh nhân nam(1,4,5,10). Ở nghiên cứu<br /> lớn). Chỉ có những yếu tố nguy cơ có liên quan của chúng tôi, tỉ lệ nam vượt trội so với nữ<br /> với nguyên nhân xác định (p < 0,05) thì tiếp (2,2:1). Có thể lý giải nguyên nhân tỉ lệ nam<br /> tục phân tích sự tương quan. chiếm đa số bởi vì trong nhồi máu não nói chung<br /> BÀN LUẬN thì tỉ lệ nam cũng chiếm ưu thế nhiều hơn nữ.<br /> <br /> Dân số chung<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi khảo sát 122<br /> bệnh nhân từ 18-45 tuổi, tuổi trung bình trong<br /> Nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST<br /> Bảng 4: So sánh phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST với các nghiên cứu khác<br /> Nghiên cứu Xơ vữa động Bệnh lý mạch Thuyên tắc từ Nguyên nhân khác Nguyên nhân không<br /> mạch lớn (%) máu nhỏ (%) tim (%) xác định được (%) xác định được (%)<br /> Lê Văn Thính và cộng sự 20 27,2 12,8 11,2 28,8<br /> (6)<br /> (Bv Bạch Mai - Hà Nội)<br /> Kwon và cộng sự 20,8 17,4 18,1 26,8 16,8<br /> (11)<br /> (Hàn Quốc)<br /> Lee và cộng sự 7,9 22,4 19,5 24,5 25,7<br /> (12)<br /> (Đài Loan)<br /> Dharmasaroja và cộng sự 13<br /> (15)<br /> (Thái Lan)<br /> Lipska và cộng sự 12,6 7,5 25,2 11,2 43,5<br /> (9)<br /> (Ấn Độ)<br /> Putaala và cộng sự 7,5 13,8 19,6 26 33,1<br /> (16)<br /> (Phần Lan)<br /> A. Chatzikonstantinou và 10,6 9,6 21,2 19,2 39,4<br /> (20)<br /> cộng sự (Đức)<br /> (17)<br /> Renna và cộng sự (Ý) 11,3 8 24 27,3 29,3<br /> Chúng tôi 19,7 29,5 9,8 4,9 36,1<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nguyên Văn Thính và cộng sự (27,2%)(6), Lee và cộng<br /> nhân xơ vữa động mạch lớn chiếm 19,7%, tương sự (22,4%)(12), nhưng cao hơn hẳn các nghiên<br /> tự với nghiên cứu của Lê Văn Thính và Kwon cứu ở còn lại (7,5%- 17,4%). Đáng chú ý là khi<br /> (20 - 20,8%)(6,11) nhưng nhiều hơn đáng kể so với loại trừ đi các trường hợp không xác định<br /> các nước phương Tây và Ấn Độ, Đài Loan (7,5% được nguyên nhân theo TOAST thì bệnh lý<br /> - 12,6%)(2,9,12,17). Sự khác biệt này có thể do liên mạch máu nhỏ là nguyên nhân hàng đầu ở<br /> quan đến yếu tố chủng tộc kèm với chế độ ăn phụ nữ (39,5%) và nam giới (25%).<br /> uống và sinh hoạt. Nguyên nhân thuyên tắc từ tim chiếm 9,8%,<br /> Nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ tương tự với Lê Văn Thính (12,8%)(6) và<br /> chiếm 29,5%, tương tự với nghiên cứu của Lê Dharmasaroja (13%),(15) nhưng thấp hơn hẳn so<br /> với các nghiên cứu khác (18,1% - 25,2%). Có thể<br /> <br /> <br /> 44 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lý giải một phần là do siêu âm tim qua thành nhưng cao hơn Lê Văn Thính và cộng sự<br /> ngực được thực hiện chủ yếu trong nghiên cứu (28,8%),(6) Kwon và cộng sự (16,8%),(11) Lee và<br /> của chúng tôi, nên có thể bỏ sót các bệnh tim cộng sự (25,7%),(12) Renna và cộng sự (29,3%),(17)<br /> khác (như còn lỗ bầu dục). Đối với còn lỗ bầu và kết quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu<br /> dục, nghiên cứu của chúng tôi tương tự với của Lipska và cộng sự (Ấn Độ) (43,5%).(9) Để lý<br /> nghiên cứu của Lê Văn Thính và cộng sự giải cho tỉ lệ tương đối cao của không xác định<br /> (0/125),(6) Dharmasaroja và cộng sự (Thái Lan) được nguyên nhân theo TOAST, có thể là do tỉ lệ<br /> (1/100),(15) nhưng khác so với các nghiên cứu còn của các nguyên nhân khác xác định được hơi<br /> lại: Lee và cộng sự (Đài Loan) (8/264, 3%),(12) thấp (4,9%), thứ 2 là có thể bỏ sót một số trường<br /> Kwon và cộng sự (Hàn Quốc) (21/149, 14,1%),(11) hợp do không thực hiện được siêu âm tim qua<br /> A. Chatzikonstantinou và cộng sự (29/104, thực quản một cách thường quy, cuối cùng do<br /> 27,9%),(2) Putaala và cộng sự (Phần Lan) (87/198, không có điều kiện làm các xét nghiệm chẩn<br /> 44%).(16) Một số nghiên cứu cho thấy còn lỗ bầu đoán tăng đông.<br /> dục thường gặp từ 24 - 50% ở bệnh nhân nhồi Yếu tố nguy cơ và mối tương quan với<br /> máu não < 45 tuổi,(8,13,18) Kristensen và cộng sự<br /> nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST<br /> phát hiện rằng với những tiến bộ trong chẩn<br /> Yếu tố nguy cơ gặp nhiều nhất trong kết quả<br /> đoán hình ảnh của tim mạch (mà điều này phụ<br /> của chúng tôi là Tăng huyết áp.Tăng huyết áp<br /> thuộc vào kĩ năng của bác sĩ siêu âm tim và có<br /> gặp trong (65,6%), tỉ lệ nam nữ gần tương đương<br /> thể tăng lên nếu siêu âm tim qua thực quản được<br /> nhau và gặp nhiều trong nhóm lớn tuổi hơn<br /> sử dụng), có thể giảm tỉ lệ của nguyên nhân<br /> (72,1% so với 27,8%) (p = 0,001 < 0,05). Khi so<br /> không xác định được từ 37% xuống 21%.(10,12)<br /> sánh với các nghiên cứu khác thì nghiên cứu của<br /> Chúng tôi không gặp trường hợp nào có: còn lỗ<br /> chúng tôi có tỉ lệ cao hơn hẳn: Lê Văn Thính và<br /> bầu dục, nhồi máu cơ tim < 4 tuần, hội chứng<br /> cộng sự (BV Bạch Mai) (45,6%),(6) Kwon và cộng<br /> suy nút xoang hoặc huyết khối thất trái.<br /> sự (Hàn Quốc) (38,3%),(11) Lee và cộng sự (Đài<br /> Theo nghiên cứu của chúng tôi thì nguyên<br /> Loan) (45,8%),(12) Lipska và cộng sự (Ấn Độ)<br /> nhân khác xác định được chiếm 6/122 (4,9%)<br /> (16,8%),(9) Putaala và cộng sự (Phần Lan) (39%),(16)<br /> bệnh nhân, gần bằng so với Lê Văn Thính và<br /> Renna và cộng sự (Ý) (39,3%),(17) Aude Jaffre và<br /> cộng sự (11,2%),(6) Lipska và cộng sự (Ấn Độ)<br /> cộng sự (Pháp) (25,3%).(3) Khi phân nhóm<br /> (11,2%),(9) nhưng thấp hơn nhiều so với các<br /> nguyên nhân TOAST và phân tích dưới nhóm<br /> nghiên cứu khác (từ 19,2% - 27,3%). Nguyên<br /> thì phát hiện tăng huyết áp có liên quan với bệnh<br /> nhân cụ thể có đa hồng cầu (3/122), lao màng não<br /> lý mạch máu nhỏ: OR = 2,843 (95%, CI 1,12 - 7,21,<br /> (1/122), bệnh Moyamoya (1/122), thai kì (1/122).<br /> p = 0,024). Điều này giống với Aude Jaffre và<br /> Chúng tôi không phát hiện được các nguyên<br /> cộng sự (Pháp) OR = 8,65 (95%, CI 3,18 – 22,6, p =<br /> nhân liên quan đến bệnh lý máu tăng đông<br /> 0,001)(3) và Dharmasaroja và cộng sự (Thái Lan)<br /> (giảm protein C, protein S, antithrombin III, hội<br /> OR = 14,67 (95%, CI 4,78 - 45,04).(15)<br /> chứng kháng phospholipid), một phần do bệnh<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có tăng<br /> nhân và bệnh viện không có điều kiện để thực<br /> lipid máu 61,5%, gặp nhiều ở nhóm có độ tuổi<br /> hiện xét nghiệm bệnh lý máu tăng đông.<br /> lớn hơn OR = 5,35 (95% CI 1,76 - 16,24, p =<br /> Nguyên nhân không xác định được chiếm<br /> 0,001). Tỉ lệ này tương tự ở các nghiên cứu<br /> 44/122 (36,1%) bệnh nhân (tỉ lệ nam 45,2%, nữ<br /> khác(6,12,15,16) nhưng lại cao hơn A.<br /> 15,8%) trong đó có 3/122 bệnh nhân có trên 2<br /> Chatzikonstantinou và cộng sự (Đức)<br /> nguyên nhân xác định được. Kết quả này tương<br /> (27,6%)(2). Kwon và cộng sự (Hàn Quốc)<br /> tự nghiên cứu của Putaala và cộng sự (33,1%),(16)<br /> (8,1%)(11). Tăng lipid máu có liên quan với<br /> A. Chatzikonstantinou và cộng sự (39,4%),(2)<br /> <br /> <br /> Thần kinh 45<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> nguyên nhân xơ vữa động mạch lớn (79,2%, huyết não và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng<br /> phép kiểm χ2, p = 0,047). Một số nghiên cứu qua), bệnh nhân nhồi máu não có IRR (incidence<br /> khác cũng đồng tình rằng tăng lipid máu có rate ratio) cao hơn ở bệnh nhân mất ngủ (IRR<br /> nguy cơ cao với nguyên nhân xơ vữa động 1,79; 95% CI, 1,56 – 2,06). IRR của bệnh nhân đột<br /> mạch lớn như nghiên cứu của Dharmasaroja quỵ cao nhất ở nhóm tuổi 18 - 34 tuổi (IRR = 8,06)<br /> và cộng sự (Thái Lan) (OR = 5,80 (95%, CI 1,8 - và giảm theo độ tuổi. Khi phân nhóm nguyên<br /> 18,58, p < 0,05),(15) Lee và cộng sự (Đài Loan) (p nhân TOAST và phân tích dưới nhóm thì không<br /> = 0,046, 95% CI 1,0 - 47,0).(12) phát hiện mối liên quan giữa tiền căn mất ngủ<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, hút thuốc lá với nguyên nhân TOAST.<br /> có 36,1% và toàn bộ người hút thuốc là nam giới Bệnh đái tháo đường gặp ở 14/122 (11,5%)<br /> (52,4% nam giới, p=0,001), tỉ lệ hút thuốc ở nhóm bệnh nhân, không có sự khác biệt giữa bệnh<br /> lớn tuổi cao hơn nhóm trẻ tuổi (p = 0,18 > 0,05). đái tháo đường liên quan với giới tính và<br /> Khi phân nhóm nguyên nhân TOAST và phân nhóm tuổi. Tỉ lệ này tương đương các nghiên<br /> tích dưới nhóm thì phát hiện hút thuốc lá không cứu khác (6,7% -12%), (2,15,11,3) nhưng thấp hơn<br /> có liên quan đến các nguyên nhân của TOAST. so với Lê Văn Thính và cộng sự (BV Bạch Mai)<br /> Tuy nhiên, khi tách riêng giới tính nam và phân (24%).(6) Nhiều tác giả cho rằng khi đường<br /> tích dưới nhóm nguyên nhân TOAST, chúng tôi máu tăng cao sẽ tác động lên các mạch máu<br /> phát hiện ra hút thuốc lá có tương quan với làm thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch<br /> nguyên nhân của nhồi máu não lỗ khuyết (OR = nói chung và mạch não nói riêng. Nhiều<br /> 4,0, 95% CI 1,3 - 12,26, p = 0,01 < 0,05). Nghiên nghiên cứu cũng cho thấy đái tháo đường là<br /> cứu của Aude Jaffre và cộng sự (Pháp) cũng cho yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ thiếu máu<br /> thấy mối tương quan giữa hút thuốc lá và xơ vữa não. Khi chúng tôi phân tích dưới nhóm<br /> động mạch lớn OR = 3,17 (95%, CI 1,11–6,96, p = nguyên nhân TOAST thì ghi nhận không liên<br /> 0,007) ở dân số chung.(3) quan giữa bệnh đái tháo đường với các<br /> Tiền căn đau đầu Migraine xác định được nguyên nhân. Tuy nhiên, theo P.A<br /> trên 9/122 (7,4%) bệnh nhân bị nhồi máu não. Dharmasaroja và cộng sự (Thái Lan) đái tháo<br /> Trong đó tỉ lệ nữ cao hơn nam và nhóm tuổi trẻ đường làm tăng nguy cơ của bệnh lý mạch<br /> hơn gặp nhiều hơn (sự khác biệt không có ý máu nhỏ OR = 6,81 (95%, CI 1,9 - 24,36) p =<br /> nghĩa thống kê, p > 0,05). Tỉ lệ này tương đương 0,05),(15) còn Aude Jaffre và cộng sự tìm thấy<br /> với các nghiên cứu khác (4,8% - 5,7%) (6,17) và thấp đái tháo đường có liên quan tới nguyên nhân<br /> hơn đáng kể so với A. Chatzikonstantinou và xơ vữa mạch máu lớn OR = 6,99 (95%, CI 2,35 –<br /> cộng sự (Đức) (21%),(2) Putaala và cộng sự (Phần 20,9, p = 0,001)(3)<br /> Lan) (17,2% tỉ lệ chung, nam 9,7% < nữ 29,5%, p = Có 4/122 (3,3%) bệnh nhân bị rung nhĩ, trong<br /> 0,001).(16) Khi phân nhóm nguyên nhân TOAST đó có: 2 trường hợp rung nhĩ + bệnh tim do thấp;<br /> và phân tích dưới nhóm thì phát hiện đau đầu 1 trường hợp rung nhĩ kèm suy tim sung huyết;<br /> Migraine có nguy cơ cao với xơ vữa động mạch 1 trường hợp rung nhĩ + van tim cơ học + giảm<br /> lớn OR = 6,18 (95% CI 1,51 - 25,18, p = 0,01). sản động mạch đốt sống. Tỉ lệ này giống với các<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 24/122 nghiên cứu trong và ngoài nước 2,7% -<br /> (19,7%) bệnh nhân bị mất ngủ xảy ra trước khi bị 4,2%),(6,2,15,3,12,16,17). Kết quả này cho thấy rung nhĩ<br /> nhồi máu não, tỉ lệ nam nữ tương đương nhau là yếu tố nguy cơ ít gặp ở người trẻ. Khi phân<br /> và gặp ở nhóm tuổi trẻ nhiều hơn nhóm tuổi già nhóm nguyên nhân TOAST và phân tích dưới<br /> (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,12 nhóm thì phát hiện yếu tố nguy cơ rung nhĩ có<br /> > 0,05). Trong nghiên cứu của Wu và cộng sự,(14) liên quan đến nguyên nhân thuyên tắc từ tim<br /> khi chia nhóm đột quỵ (nhồi máu não, xuất OR=36,33 (95%, CI 3,42 - 385,98, p=0,02).<br /> <br /> <br /> 46 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 3. Jaffre A, Ruidavets JB, Calviere L, et al (2014), “Risk factor<br /> KẾT LUẬN<br /> profile by etiological subtype of ischemic stroke in the young”,<br /> Qua nghiên cứu trên 122 bệnh nhân từ 18 - Clinical Neurology and Neurosurgery, vol 120, pp. 78 – 83.<br /> 4. Bogousslavsky J, Pierre P. (1992), “Ischemic stroke in patients<br /> 45 tuổi bị nhồi máu não tại Bệnh Viện Nhân Dân under age 45”, Neurol Clin. vol 10, pp. 113 – 124.<br /> 115 từ tháng 11/2014 đến tháng 5/2015. Đặc điểm 5. Chan MT, Nadareishvili ZG, Norris JW. (2000), “Diagnostic<br /> strategies in young patients with ischemic stroke in Canada”,<br /> dân số nam chiếm 68,9% và nữ chiếm 31,1%, tuổi<br /> Can J Neurol Sci. vol 27, pp. 120 – 124.<br /> trung bình là 38,32  6,43 tuổi. Phân loại nguyên 6. Lê Văn Thính, Đoàn Thị Bích, Lê Mai Trà Mi (2011), “Nghiên<br /> nhân theo TOAST xếp theo thứ tự là: không xác cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân nhồi<br /> máu não ở bệnh nhân dưới 50 tuổi”, Bệnh viện Bạch Mai, Hà<br /> định được nguyên nhân (36,1%), bệnh lý mạch<br /> Nội.<br /> máu nhỏ (29,5%), xơ vữa động mạch lớn (19,7%), 7. Bartels E, Bartels S, Turčáni P (2012), “Vertebral artery<br /> thuyên tắc từ tim (9,8%) và các nguyên nhân hypoplasia and the posterior circulation stroke”, Perspectives in<br /> Medicine, Elsevier, doi:10.1016/j.permed.2012.02.063.<br /> khác xác định được (4,9%). 8. Job FP, Ringelstein EB, Grafen Y, et al. (1994), “Comparison of<br /> Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não người transcranial contrast Doppler sonography and<br /> transesophageal contrast echocardiography for the detection<br /> trẻ là xếp theo thứ tự phổ biến giảm dần: tăng of patent foramen ovale in young stroke patients”, Am J<br /> huyết áp (65,6%), tăng lipid máu (61,5%), hút Cardiol. vol 74, pp. 381 – 384.<br /> thuốc lá (36,1%), tiền căn đột quỵ (24,6%), mất 9. Lipska K, Sylaja PN, Sarma PS, et al. (2007), “Risk factors for<br /> acute ischaemic stroke in young adults in South India”, J<br /> ngủ (19,7%), các bệnh tim khác (14,8%), tiền sử Neurol Neurosurg Psychiatry, vol 78, pp. 959 – 963, doi:<br /> gia đình bị đột quỵ (13,1%), bệnh đái tháo đường 10.1136/jnnp.2006.106831.<br /> 10. Kristensen B, Malm J, Carlberg B, et al. (1997), “Epidemiology<br /> (11,5%), bệnh động mạch vành (8,2%), đau nửa and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18 to 44<br /> đầu Migraine (7,4%), uống thuốc ngừa thai years in northern Sweden”, Stroke, vol 28, pp. 1702 – 1709.<br /> (4,9%), rung nhĩ (3,3%), béo phì (3,3%), bệnh lý 11. Kwon SU, Kim JS, et al (2000), “Ischemic stroke in Khôngrean<br /> young adults”, Acta Neurol Scand. vol 101, pp. 19 – 24.<br /> máu tăng đông (3,3%). 12. Lee et al. (2001), “Etiology study of young ischemic stroke in<br /> Khi phân nhóm nguyên nhân nhồi máu não Taiwan”, Stroke, vol 33, pp. 1950 - 1955.<br /> 13. Leung DY, Black IW, Cranney GB, Walsh WF, Grimm RA,<br /> người trẻ theo phân loại TOAST, chúng tôi tìm Stewart WJ, Thomas JD. (1995), “Selection of patients for<br /> thấy mối tương quan của từng nhóm nguyên transesophageal echocardiography after stroke and systemic<br /> embolic events: role of transthoracic echocardiography”,<br /> nhân và các yếu tố nguy cơ: nguyên nhân do xơ<br /> Stroke, vol 26, pp. 1820 – 1824.<br /> vữa động mạch lớn có liên quan với rối loạn 14. Wu MP, Lin HJ, Weng SF, et al (2014), “Insomnia Subtypes<br /> lipid máu (p = 0,047, OR = 6,18) và đau đầu and the Subsequent Risks of Stroke Report From a Nationally<br /> Representative Cohort”, Stroke, vol 45, pp. 1349 - 1354.<br /> Migraine (p = 0,01, OR = 6,18); nguyên nhân do 15. Dharmasaroja PA, Muengtaweepongsa S, et al. (2011),<br /> thuyên tắc từ tim có liên quan với rung nhĩ (p = “Causes of Ischemic Stroke in Young Adults in Thailand: A<br /> 0,003, OR = 36,33); nguyên nhân do bệnh lý mạch Pilot Study”, Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases,<br /> vol. 20, No. 3 (May - June), pp. 247 - 250.<br /> máu nhỏ có liên quan với tăng huyết áp (p = 0,02, 16. Putaala J. et al. (2009), “Analysis of 1008 consecutive patients<br /> OR = 2,84) và hút thuốc lá ở giới nam (p = 0,01, aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke: the Helsinki<br /> young stroke registry”, Stroke, vol 40, pp. 1195 – 1203.<br /> OR = 4,0); nguyên nhân khác xác định được có<br /> 17. Renna R, Pilato F, Profice P, et al. (2014), “Risk Factor and<br /> liên quan với bệnh lý máu tăng đông (p = 0,001, Etiology Analysis of Ischemic Stroke in Young Adult<br /> OR = 115); nguyên nhân không xác định được có Patients”, Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, vol. 23,<br /> no. 3 (March), pp. e221 - e227.<br /> liên quan với tăng huyết áp (p = 0,002, OR = 0,4). 18. Webster MW, Chancellor AM, et al. (1998), “Patent foramen<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO ovale in young stroke patients”, Lancet. vol 2, pp. 11 – 12.<br /> <br /> 1. Adams HP Jr, Kappelle LJ, Biller J, et al. (1995), “Ischemic<br /> stroke in young adults: experience in 329 patients enrolled in Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> the Iowa Registry of stroke in young adults”, Arch Neurol. vol<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015<br /> 52, pp. 491 – 495.<br /> 2. Chatzikonstantinou A, et al (2011), “Ischemic stroke in young Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> adults: classification and risk factors”, J Neurol, vol 259, pp.<br /> 653 – 659, DOI 10.1007/s00415-011-6234-3<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Thần kinh 47<br />