Nhân 2 trường hợp điều trị rong kinh và lạc nội mạc tử cung bằng dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel

Nghiên cứu Y học<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 176<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Montađo DE, Kasprzyk D, Carlin L, Freeman C (2005). "HPV<br /> Provider Survey: Knowledge, Attitudes, and Practices About<br /> Genital HPV Infection and Related Conditions". Centers for<br /> Disease<br /> Control<br /> and<br /> Prevention,<br /> www.cdc.gov/std/hpv/HPVProviderSurveyExecSum.pdf<br /> Office of Disease Prevention and Health Promotion (2010).<br /> "Healthy People 2010 Information Access Project". Healthy<br /> people 2010,http://phpartners.org/hp/.<br /> Ramsum DL, Marion SA, Mathias RG (1993). "Changes in<br /> university students’ AIDS-related knowledge, attitudes, and<br /> behaviours, 1988 and 1992". Can J Public Health, 84, 275-278.<br /> The Kaiser Family Foundation (August 30, 2006.). "National<br /> Survey of Public Knowledge of HPV, the Human<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> Papillomavirus."<br /> Available<br /> from:<br /> http://www.kff.org/womenshealth/upload/The-HPV-TestComing-Soon-to-a-Doctor-s-Office-Near-You-Is-It-Betterthan-the-Pap-Smear-for-Detecting-Cervical-Cancer-ChartPack.pdf. Last updated: February 17, 2000.<br /> Tiro JA, Meissner HI, Kobrin S, Chollette V (2007). "What do<br /> women in the U.S. know about human papillomavirus and<br /> cervical cancer?" Cancer Epidemiol Biomarkers Prev(16), 288294.<br /> Vail SK, White DM (1992). "Risk level, knowledge, and<br /> preventive behavior for human papillomaviruses among<br /> sexually active college women". J Am Coll Health(40), 227230.<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ RONG KINH VÀ LẠC NỘI MẠC TỬ<br /> CUNG BẰNG DỤNG CỤ TỬ CUNG PHÓNG THÍCH LEVONORGESTREL<br /> Nguyễn Duy Tài*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản dễ bị xuất huyết tử cung bất thường như rong kinh, rong huyết. Rong kinh<br /> là một rối loạn thường gặp, và hiện nay có nhiều biện pháp xử trí vấn đề này như nội khoa hoặc phẫu thuật.<br /> Progestin là hormone thường được dùng trong xử trí tình trạng xuất huyết tử cung bất thường và lạc nội<br /> mạc tử cung. Những dụng cụ tử cung phóng thích progestin tuy không được ưu tiên hàng đầu trong điều trị<br /> rong kinh cấp tính, nhưng thường được dùng để ngăn ngừa tái phát, đặc biệt là những bệnh nhân muốn kết hợp<br /> tránh thai.<br /> Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp, một trường hợp lạc nội mạc tử cung và một trường hợp rong kinh. Cả hai<br /> đều được điều trị bằng cách đặt dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel, và các triệu chứng được ghi nhận<br /> cho tới 1 năm sau khi đặt DCTC. Chúng tôi cũng tiến hành xem lại các nghiên cứu về vấn đề này.<br /> Từ khóa: Rong kinh, lạc nội mạc tử cung, dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CASE REPORT: TWO CASES OF ENDOMETRIOSIS AND MENORRHAGIA TREATED WITH<br /> LEVONORGESTREL-RELEASING INTRAUTERINE DEVICE<br /> Nguyen Duy Tai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 177 - 180<br /> Abnormal uterine bleeding is a very common disorder in reproductive-aged women. Menorrhagia is a<br /> common disorder which currently has many possible interventions categorized as medical and surgical approach.<br /> Progestin is commonly indicated in abnormal uterine bleeding and endometriosis. Progestin-releasing IUD<br /> are not used as first-line therapy for acute menorrhagia, but are commonly placed to prevent recurrence,<br /> particularly if contraception is also desired.<br /> Two cases of endometriosis and menorrhagia were reported. Both were indicated levonorgestrel-releasing<br /> intreuterine devices. Symptoms were tracked in a period of one year after therapy and the literature about this<br /> subject were also reviewed.<br /> Key words: Menorrhagia, endometriosis, levonorgestrel-releasing intrauterine device<br /> biện pháp xử trí vấn đề này như nội khoa hoặc<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> phẫu thuật.<br /> Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản dễ bị xuất<br /> Progestin là hormone thường được dùng<br /> huyết tử cung bất thường như rong kinh, rong<br /> trong xử trí tình trạng xuất huyết tử cung bất<br /> huyết với tỷ lệ 9%-30%. 20% phụ nữ đến phòng<br /> thường và lạc nội mạc tử cung. Những dụng cụ<br /> khám vì xuất huyết tử cung, là lý do đứng hàng<br /> tử cung phóng thích progestin tuy không được<br /> thứ hai sau viêm âm đạo. Ngoài ra, 25%-50%<br /> ưu tiên hàng đầu trong điều trị rong kinh cấp<br /> phẫu thuật phụ khoa nhằm điều trị hoặc đánh<br /> tính, nhưng thường được dùng để ngăn ngừa tái<br /> giá tình trạng rối loạn kinh nguyệt. Rong kinh là<br /> phát, đặc biệt là những bệnh nhân muốn kết<br /> một rối loạn thường gặp, và hiện nay có nhiều<br /> * Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: GS Nguyễn Duy Tài<br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> ĐT: 0903856439<br /> <br /> Email: dr.nguyenduytai@yds.edu.com<br /> <br /> 177<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> hợp tránh thai. Dụng cụ tử cung (DCTC) phóng<br /> thích levonorgestrel (Mirena®) được sử dụng<br /> với mục đích trên tại Hoa Kỳ.<br /> <br /> BỆNH ÁN 1<br /> Bệnh nhân (BN) nữ, 38 tuổi, PARA 1001, đến<br /> khám ngày 16.09.2009 với lý do rong kinh. BN<br /> có tiền sử mổ bóc u xơ tử cung (2005) và mổ bắt<br /> con (2007). Trong vòng 1 năm nay, BN có kinh<br /> nhiều (#8 băng vệ sinh/ngày x 7 ngày) kèm đau<br /> bụng nhiều (đau vùng chậu, cảm giác khó chịu<br /> vùng trực tràng và mót rặn), có sử dụng thuốc<br /> giảm đau và progestin. Kinh chót của BN là<br /> 9.9.2009, ngày đó BN ra kinh nhiều (10 băng vệ<br /> sinh/ngày) và phải nhập khoa cấp cứu, được nạo<br /> cầm máu đồng thời gởi giải phẫu bệnh. Kết quả:<br /> Nội mạc tử cung (NMTC) giai đoạn phát triển.<br /> Khi khám nhận thấy BN có niêm nhạt. BN được<br /> làm siêu âm: dAP=67 mm, cấu trúc cơ không<br /> đồng nhất, nội mạc tử cung mỏng, 2 phần phụ<br /> không u. Công thức máu ghi nhận Hct 26%, Hb<br /> 9,5 g/dL. Sau đó được chẩn đoán là rong kinh +<br /> thống kinh, BN được xử trí bằng cách đặt DCTC<br /> Mirena®.<br /> Tại thời điểm 1 tháng rưỡi sau khi đặt vòng<br /> Mirena, BN khai lượng kinh giảm 50%, hết các<br /> triệu chứng thống kinh. Công thức máu: Hct<br /> 32%, Hb 11g/dL. Thời điểm 5 tháng sau đặt<br /> DCTC: BN hành kinh 5 ngày, lượng ít (1 băng vệ<br /> sinh/ngày). Tiến hành siêu âm, kết quả thấy<br /> NMTC mỏng, dAP=58 mm. Tại tháng thứ 7, BN<br /> bắt đầu vô kinh, kéo dài 4 tháng. Đến tháng thứ<br /> 9, tiến hành siêu âm nhận thấy NMTC mỏng,<br /> dAP=56 mm. Tại tháng 11: BN có kinh lại, lượng<br /> rất ít.<br /> <br /> BỆNH ÁN 2<br /> BN nữ, 39 tuổi, PARA 0010. BN có tiền sử<br /> nạo cầm máu vì kinh nhiều 2 lần với kết quả giải<br /> phẫu bệnh là nội mạc tử cung (NMTC) giai đoạn<br /> phát triển (2007) và NMTC giai đoạn chế tiết<br /> (2008).<br /> Ngày 20.7.2009 BN nhập cấp cứu vì kinh<br /> nhiều, được nạo cầm máu và gởi giải phẫu bệnh.<br /> Kết quả: NMTC giai đoạn phát triển. Sau đó<br /> <br /> 178<br /> <br /> được điều trị với Primolut trong 15 ngày (10<br /> mg/ngày). Đến tháng 8 BN có kinh bình thường.<br /> Ngày 8.9.2009, BN đến khám vì rong kinh.<br /> Trong quá trình khám ghi nhận có niêm hồng<br /> nhạt, khám phụ khoa không phát hiện gì bất<br /> thường. Công thức máu: Hct 31%, Hb 10 g/dL.<br /> Trên siêu âm, dAP=52 mm, cấu trúc cơ đồng<br /> nhất, NMTC mỏng. BN được chẩn đoán là rong<br /> kinh, chỉ định đặt DCTC Mirena® và theo dõi.<br /> Sau đặt vòng 1 tháng, BN ghi nhận lượng<br /> kinh giảm khoảng 70%. Tại thời điểm 5 tháng,<br /> BN thấy lượng kinh giảm nhiều, khoảng 80%.<br /> Lúc 8 tháng, BN thấy lượng kinh rất ít (còn<br /> 10% so với trước khi đặt vòng), siêu âm cho<br /> thấy dAP=52 mm; Hct 37%, Hb 12,5 g/dL. Lúc<br /> 13 tháng, BN đã vô kinh được 2 tháng, tình<br /> trạng ổn.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Mirena® là một dụng cụ phóng thích<br /> levonorgestrel trong buồng tử cung (DCTC-L),<br /> có tác dụng trong vòng 5 năm. Levonorgestrel là<br /> một dạng của progesterone (19-C progesterone),<br /> được phóng thích ra đều đặn với nồng độ 15<br /> µg/ngày trong cơ thể(14). Phương pháp này<br /> không làm tăng nồng độ progesterone hệ thống<br /> cao bằng dạng uống(11,12) hoặc dạng tiêm(3), nên<br /> về lý thuyết thì tác dụng phụ sẽ ít hơn. Dụng cụ<br /> này đã được chứng minh có hiệu quả cao trong<br /> điều trị rong kinh(8,15). Mirena có một số lợi điểm<br /> so với đường uống hoặc tiêm: ít tác dụng phụ<br /> hơn (vd. Ít tăng cân, không ảnh hưởng đến mật<br /> độ xương (BMD1)), không cần phải sử dụng lặp<br /> lại nhiều lần, do đó khiến bệnh nhân dễ tuân thủ<br /> hơn(10). Hiện nay Mirena được dùng với các chỉ<br /> định: ngừa thai, rong kinh, lạc nội mạc tử cung,<br /> đau vùng chậu mạn tính, thống kinh. Một số<br /> trường hợp được dùng như một phương pháp<br /> thay thế cho cắt tử cung. Về tác dụng ngừa thai,<br /> levonorgestrel có nhiều cơ chế: giảm tần số rụng<br /> trứng, thay đổi lớp nhày cổ tử cung gây cản trở<br /> tinh trùng đi qua, một vật lạ hiện diện trong<br /> buồng tử cung sẽ làm phóng thích bạch cầu và<br /> 1<br /> <br /> Bone mineral density<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> prostaglandin từ lớp nội mạc tử cung, tác động<br /> bất lợi cho tinh trùng và trứng.<br /> Trong điều trị rong kinh, DCTC-L giúp giảm<br /> 97% lượng máu kinh nguyệt sau một năm sử<br /> dụng. Sau 3 tháng đặt DCTC-L, đa số phụ nữ<br /> rong kinh nhận thấy lượng máu ra rất ít, và sau<br /> 6 tháng thì đa số sẽ vô kinh hoặc thiểu kinh. Mặc<br /> dù phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung tỏ ra hiệu<br /> quả hơn DCTC-L trong thời gian ngắn (lên tới 1<br /> năm), nhưng DCTC-L cho thấy kết quả tương<br /> đương với phẫu thuật khi so sánh trong thời<br /> gian dài (2-3 năm). DCTC-L là biện pháp nội<br /> khoa hiệu quả trong điều trị rong kinh, giúp gia<br /> tăng chất lượng cuộc sống, chi phí thấp, không<br /> có biến chứng nặng nề. Ngoài ra, sử dụng<br /> DCTC-L giúp 60% phụ nữ tránh được cắt tử<br /> cung hoặc phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung.<br /> Cơ chế chính xác trong việc tác động lên tình<br /> trạng lạc nội mạc tử cung vẫn chưa được biết rõ<br /> (10). Nhiều tác giả cho rằng dụng cụ này có tác<br /> động lên toàn thân và tại chỗ. Tác động toàn<br /> thân là do sự ức chế phóng noãn của<br /> levonorgestrel. Còn tác động tại chỗ thì có nhiều<br /> giả thuyết được đưa ra, tuy nhiên hiện nay vẫn<br /> chưa biết được rõ cơ chế này. Một số tác giả cho<br /> rằng Mirena gây giảm thể tích dịch trong phúc<br /> mạc, giảm nồng độ đại thực bào trong dịch phúc<br /> mạc, và giảm nồng độ các marker viêm trong<br /> dịch phúc mạc góp phần làm giảm triệu chứng<br /> của đau vùng chậu(2,7,13). Lockhat (2004) cho rằng,<br /> dù cơ chế có là gì đi nữa, thì những tác dụng tại<br /> chỗ của progesterone lên nội mạc tử cung gây<br /> nên hiện tượng thiểu kinh hoặc vô kinh, do đó<br /> giúp cải thiện triệu chứng của thống kinh và<br /> rong kinh(10).<br /> Hiệu quả của DCTC-L trong điều trị rong<br /> kinh khi so sánh với các biện pháp khác như<br /> sau: Khi so sánh với norethindrone – DCTC-L<br /> hiệu quả hơn norethisterone (một loại<br /> progesterone tổng hợp) đường uống trong điều<br /> trị xuất huyết âm đạo lượng nhiều khi sử dụng<br /> trong khoảng thời gian 21 ngày của chu kỳ, và<br /> bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn, tuy nhiên<br /> một số biến chứng khác thường gặp hơn vd.<br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> xuất huyết giữa chu kỳ hoặc căng tức vú(9). Một<br /> thử nghiệm gồm 44 phụ nữ được chọn ngẫu<br /> nhiên để sử dụng DCTC-L hoặc norethidrone<br /> đường uống (15mg/ngày từ ngày 5 đến ngày<br /> 26). Hai phương pháp điều trị cho kết quả tương<br /> tự nhau (94% và 87%), nhưng bệnh nhân hài<br /> lòng hơn với phương pháp DCTC-L (76% so với<br /> 22%) sau 3 chu kỳ điều trị(5). Còn đối với phẫu<br /> thuật cắt bỏ nội mạc tử cung, một phân tích gộp<br /> cho thấy phụ nữ rong kinh được điều trị với<br /> DCTC-L hoặc phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung<br /> có tỷ lệ giảm lượng máu kinh tương tự nhau vào<br /> các thời điểm 6, 12 và 24 tháng, và mức độ cải<br /> thiện chất lượng cuộc sống cũng như nhau(6).<br /> Trong một thử nghiệm so sánh DCTC-L với cắt<br /> tử cung, 236 thai phụ rong kinh được chọn ngẫu<br /> nhiên một trong hai phương pháp: DCTC-L<br /> hoặc cắt tử cung(4). Cải thiện chất lượng cuộc<br /> sống là tương tự nhau tại thời điểm 1 và 5 năm;<br /> DCTC-L có hiệu quả kinh tế tốt hơn so với phẫu<br /> thuật. Tuy nhiên, sau 1 năm có 1/3 số phụ nữ<br /> phải gỡ DCTC và 20% tiến hành cắt tử cung; sau<br /> 5 năm, 40% số phụ nữ đặt DCTC-L cắt tử cung.<br /> Một nghiên cứu khác cho rằng DCTC-L làm<br /> giảm lượng máu xuất huyết không tốt như phẫu<br /> thuật, tuy nhiên mức độ hài lòng và chất lượng<br /> cuộc sống của bệnh nhân là tương tự nhau.<br /> Ngoài ra, DCTC-L có hiệu quả kinh tế hơn là cắt<br /> tử cung khi so sánh trong thời gian đầu(9).<br /> Trong điều trị lạc nội mạc tử cung, mặc dù<br /> có một số nghiên cứu cho thấy DCTC-L có kết<br /> quả tương đối khả quan, nhưng hiện tại vẫn<br /> chưa đủ bằng chứng để khẳng định rằng việc<br /> dùng DCTC-L sau khi tiến hành phẫu thuật là<br /> có lợi trong việc giảm tái phát triệu chứng(1).<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Abou-Setta Ahmed, M., Al-Inany Hesham, G. & Farquhar, C.<br /> (2006). Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNGIUD) for symptomatic endometriosis following surgery,<br /> Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons,<br /> Ltd. Chichester, UK.<br /> Drake, T. S., Metz, S. A., Grunert, G. M. & O'Brien, W. F.<br /> (1980). Peritoneal fluid volume in endometriosis. Fertil Steril,<br /> 34(3), 280-281.<br /> Du, M., Shao, Q. & Zhou, X. (1999). [Serum levels of<br /> levonorgestrel during long-term use of Norplant]. Zhonghua<br /> Fu Chan Ke Za Zhi, 34(6), 363-365.<br /> <br /> 179<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 180<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Hurskainen, R., Teperi, J., Rissanen, P., Aalto, A. M.,<br /> Grenman, S., Kivela, A., et al. (2004). Clinical outcomes and<br /> costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or<br /> hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial<br /> 5-year follow-up. JAMA, 291(12), 1456-1463.<br /> Irvine, G. A., Campbell-Brown, M. B., Lumsden, M. A.,<br /> Heikkila, A., Walker, J. J. & Cameron, I. T. (1998). Randomised<br /> comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system<br /> and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia.<br /> Br J Obstet Gynaecol, 105(6), 592-598.<br /> Kaunitz, A. M., Meredith, S., Inki, P., Kubba, A. & SanchezRamos, L. (2009). Levonorgestrel-releasing intrauterine<br /> system and endometrial ablation in heavy menstrual<br /> bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet<br /> Gynecol, 113(5), 1104-1116.<br /> Kupker, W., Schultze-Mosgau, A. & Diedrich, K. (1998).<br /> Paracrine changes in the peritoneal environment of women<br /> with endometriosis. Hum Reprod Update, 4(5), 719-723.<br /> Lahteenmaki, P., Haukkamaa, M., Puolakka, J., Riikonen, U.,<br /> Sainio, S., Suvisaari, J., et al. (1998). Open randomised study<br /> of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as<br /> alternative to hysterectomy. BMJ, 316(7138), 1122-1126.<br /> Lethaby, A., Cooke, I. & Rees Margaret, C. (2005).<br /> Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> for heavy menstrual bleeding, Cochrane Database of<br /> Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd. Chichester, UK.<br /> Lockhat, F. B., Emembolu, J. O. & Konje, J. C. (2005). The<br /> efficacy, side-effects and continuation rates in women with<br /> symptomatic endometriosis undergoing treatment with an<br /> intra-uterine administered progestogen (levonorgestrel): a 3<br /> year follow-up. Hum Reprod, 20(3), 789-793.<br /> Moghissi, K. S. (1999). Medical treatment of endometriosis.<br /> Clin Obstet Gynecol, 42(3), 620-632.<br /> Nilsson, C. G., Lahteenmaki, P., Robertson, D. N. &<br /> Luukkainen, T. (1980). Plasma concentrations of<br /> levonorgestrel as a function of the release rate of<br /> levonorgestrel from medicated intra-uterine devices. Acta<br /> Endocrinol (Copenh), 93(3), 380-384.<br /> Ramey, J. W. & Archer, D. F. (1993). Peritoneal fluid: its<br /> relevance to the development of endometriosis. Fertil Steril,<br /> 60(1), 1-14.<br /> Roxanne Jamshidi & Paul Blumenthal. (2007). Family<br /> Planning. In Andrew I. Sokol & Eric R. Sokol (Eds.), General<br /> Gynecology (pp. 157-186).<br /> Stewart, A., Cummins, C., Gold, L., Jordan, R. & Phillips, W.<br /> (2001). The effectiveness of the levonorgestrel-releasing<br /> intrauterine system in menorrhagia: a systematic review.<br /> BJOG, 108(1), 74-86.<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br />