Nhân một trường hợp hội chứng Boerhaave được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân y 175

TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG BOERHAAVE ĐƯỢC<br /> CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175<br /> <br /> Nguyễn Văn Mạnh1, Nguyễn Hồng Minh1<br /> Nguyễn Quốc Dũng1, Nguyễn Hoàng Gia1<br /> TÓM TẮT<br /> Vỡ thực quản tự phát có liên quan đến nôn mửa (hội chứng Boerhaave) là một<br /> tình trạng bệnh hiếm gặp và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh lý đường tiêu hóa,<br /> với tỷ lệ tử vong lên đến 40% (20–75%). Triệu chứng bệnh thường không rõ ràng, có<br /> liên quan đến tình trạng nôn mửa nhiều sau khi ăn uống, đặc biệt sau uống quá nhiều<br /> rượu và một số bệnh lý sẵn có của thực quản. Chẩn đoán khó nhất là chẩn đoán sớm, do<br /> đó có thể dễ dàng bị bỏ qua hoặc để muộn dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc<br /> nặng và sốc. Điều trị bệnh cần nhanh chóng xác định tổn thương và can thiệp, vì thiếu<br /> can thiệp điều trị có thể gây tử vong. Trong đó, phẫu thuật vẫn được coi là phương pháp<br /> điều trị được lựa chọn cho tất cả các lỗ thủng thực quản.<br /> * Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, Vỡ thực quản tự phát.<br /> A CASE OF BOERHAAVE’S SYNDROM DIAGNOSED AND<br /> TREATMENT AT MILITARY HOSPITAL 175<br /> ABSTRACT<br /> Spontaneous rupture of the oesophagus associated with forceful emesis<br /> (Boerhaave’s syndrome) is a rare condition and one of the most lethal diseases of the<br /> gastrointestinal tract, with a mortality rate up to 40% (20-75%). The symptom is not<br /> clear, refers to a forceful ejection of gastric contents after the consumption of excessive<br /> food and alcohol, as well as some existing pathogens in the oesophagus. Early diagnosis<br /> <br /> 1<br /> Bệnh viện Quân y 175<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Mạnh (manhnguyen2388@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 11/4/2018, ngày phản biện: 25/4/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/6/2018<br /> <br /> <br /> 109<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018<br /> <br /> is very difficult, therefore it is easily dismissed or left until too late, leading to infection,<br /> severe intoxication and shock. Management relies on rapid recognition and intervention,<br /> as lack of therapeutic interventions can be fatal. Ideal management for Boerhaave’s<br /> syndrome involves surgical treatment for perforation of the oesophagus.<br /> * Key word: Boerhaave’s syndrome, Spontaneous rupture of the oesophagus.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ 12-24 giờ có kết quả điều trị tốt nhất [2].<br /> Ba phương pháp điều trị bao gồm điều<br /> Vỡ thực quản (TQ) tự phát có liên<br /> trị bảo tồn, can thiệp nội soi và can thiệp<br /> quan đến nôn mửa (hội chứng Boerhaave)<br /> phẫu thuật [5]. Nội dung điều trị chính<br /> lần đầu tiên được mô tả bởi Hermann<br /> gồm kháng sinh phổ rộng, can thiệp xử trí<br /> Boerhaave (1724), trong quá trình khám<br /> tổn thương và nuôi dưỡng.<br /> nghiệm tử thi của một Đô đốc hải quân<br /> Hà Lan chết vì viêm màng phổi do vỡ TQ Tiên lượng HC Boerhaave kém và<br /> sau khi nôn [1]. Đây là tình trạng bệnh tỉ lệ tử vong lên tới 90% ở những trường<br /> khá hiếm gặp, chiếm 15% các trường hợp không được điều trị và 40% sau khi<br /> hợp chấn thương hoặc vỡ TQ, tỷ lệ mắc phẫu thuật thích hợp, tỷ lệ biến chứng, di<br /> khoảng 3,1/1.000.000 mỗi năm [8]. Bệnh chứng cao [1],[2],[5],[6]. Tử vong thường<br /> gặp ở tất cả các chủng tộc và lứa tuổi, có do biến chứng nhiễm trùng.<br /> đến 80% số bệnh nhân là nam giới trung CA LÂM SÀNG<br /> niên (tuổi 50-70) [8].<br /> Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng<br /> Chẩn đoán HC Boerhaave tương HC Boerhaave do nôn mửa nặng sau khi<br /> đối khó nhất là chẩn đoán sớm. Trong 50% lạm dụng rượu. Bệnh nam 64 tuổi (BMI:<br /> trường hợp, nó được chứng minh bởi bộ 19,2kg/m2), nghỉ hưu, tiền sử tăng huyết<br /> ba của Mackler: nôn mửa, đau thắt ngực áp, viêm hang vị dạ dày, cắt túi mật nội<br /> dưới và tràn khí dưới da [6]. X-quang phổi soi, mổ thoát vị bẹn trái, nhập viện cấp<br /> có thể cho thấy tràn khí – tràn dịch màng cứu trong tình trạng đau ngực dưới, đau<br /> phổi và/hoặc khí thũng dưới da, chụp TQ thượng vị và khó thở sau khi nôn. Tối<br /> cản quang có thể thấy lỗ thủng, chụp CT ngày hôm trước và sáng ngày nhập viện,<br /> ngực có giá trị chẩn đoán cao, nội soi TQ bệnh nhân uống rượu nhiều. Sau khi đi xe<br /> xác định vị trí tổn thương và có thể kết xuất hiện nôn nhiều, nôn liên tục, trong<br /> hợp can thiệp điều trị [6]. một đợt nôn, xảy ra đau ngực và đau bụng<br /> Điều trị thường dựa vào tình trên, tiếp theo là khó thở. Bệnh nhân được<br /> trạng cụ thể của từng bệnh nhân, các lỗ cấp cứu tại bệnh viện tư nhân địa phương.<br /> thủng ban đầu được chẩn đoán trong vòng Chụp X-quang ngực có hình ảnh tràn dịch<br /> <br /> 110<br />  TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> - khí màng phổi trái, chụp CT ngực nghi<br /> ngờ tổn thương TQ đoạn dưới. Bệnh nhân<br /> được gửi đến trung tâm của chúng tôi<br /> sau 10 giờ bị bệnh, trong tình trạng: tỉnh,<br /> mệt mỏi, khát nước, mạch nhanh, khó thở<br /> vừa, nôn nói, đau ngực dưới – thượng vị,<br /> không có triệu chứng phúc mạc, rì rào phế<br /> nang phổi (T) giảm rõ, tình trạng nhiễm<br /> trùng tiến triển nhanh. Chụp X-quang TQ<br /> uống cản quang tan trong nước không<br /> rõ lỗ thủng, chụp CT ngực xác định tổn Hình 2. Hình ảnh CT: tổn thương<br /> thương TQ đoạn dưới, nội soi TQ dạ dày mất liên tục thành thực quản ngay trên<br /> xác định lỗ thủng thành sau bên trái TQ tâm vị.<br /> trên đường “Z” 1cm, kích thước 0,5x1cm.<br /> Sau khi nội soi chẩn đoán tình trạng đau<br /> ngực và khó thở bệnh nhân tăng lên nhiều.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3. Hình ảnh nội soi thực<br /> quản: lỗ thủng bên trái thành thực quản<br /> ngay trên tâm vị.<br /> Bệnh nhân đã được điều trị ngay<br /> sau khi có chẩn đoán xác định, đặt sonde<br /> Hình 1. Hình ảnh tràn dịch - khí dạ dày, thở oxy, kháng sinh phổ rộng<br /> màng phổi trái trên phim X-quang ngực. liều cao, hồi sức toàn thân và được phẫu<br /> thuật vào giờ thứ 13, dưới mê NKQ. Phẫu<br /> thuật qua đường bụng và cơ hoành trái;<br /> cắt bỏ dây chằng hình tam giác bên trái<br /> <br /> 111<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018<br /> <br /> và vén gan qua bên phải; cắt các dây Boerhaave được chẩn đoán và điều trị<br /> chằng TQ, kéo TQ xuống xác định vị trí thành công. Nên nghi ngờ HC Boerhaave<br /> tổn thương: một lỗ thủng lỗ thủng thành ở tất cả các bệnh nhân có biểu hiện đau<br /> sau bên trái TQ trên đường “Z” 1cm, kích ngực dưới trầm trọng có liên quan đến<br /> thước 0,5x1cm thủng vào khoang màng uống nhiều rượu và nôn mửa nặng.<br /> phổi trái. Lỗ thủng được đóng lại bằng Vỡ TQ trong hội chứng (HC)<br /> mối khâu vắt niêm mạc và khâu mối rời Boerhaave được mặc nhiên công nhận là<br /> cơ TQ. Bơm rửa khoang màng phổi trái kết quả của sự gia tăng đột ngột áp lực TQ<br /> qua vị trí thủng phế mạc trước khi đóng sản sinh trong quá nôn, do hậu quả của<br /> lại, đồng thời đặt hệ thống tưới rửa gồm mất phối hợp thần kinh cơ gây giãn và<br /> 2 dẫn lưu (1 dẫn lưu nhỏ liên sườn II giữa vỡ TQ. Hay gặp ở người say rượu, người<br /> đòn trái và 1dẫn lưu to liên sườn V đường dùng thuốc an thần, bệnh nhân đang mê<br /> nách giữa), cuối cùng là mở thông hỗng toàn thân hoặc trên người bị nôn mửa liên<br /> tràng nuôi ăn kiểu Witzel. Sau phẫu thuật, tục [1],[5],[8]. Áp lực ấy có thể lên đến<br /> bệnh nhân được gửi đến đơn vị chăm sóc 200 mmHg, gấp 5 lần áp lực bình thường.<br /> hồi sức tích cực. Trong ICU, bệnh nhân Trên thực tế áp lực thấp hơn vẫn có thể<br /> tiếp tục được dùng kháng sinh mạnh, liều gây vỡ nếu TQ có sẵn bệnh lý như thoát vị<br /> cao phổ rộng, nuôi dưỡng tĩnh mạch, hồi hoành qua khe TQ, loét TQ hoặc ung thư.<br /> sức toàn thân, thở máy, tưới rửa khoang Vị trí vỡ hay gặp nhất là ở thành sau bên<br /> màng phổi trái liên tục bằng dung dịch trái 1/3 dưới của TQ và thường vỡ vào<br /> nước muối. Bệnh nhân diễn biến tốt, bỏ khoang màng phổi trái. Vị trí vỡ hay gặp<br /> thở máy sau mổ 7 giờ, toàn thân nhiễm tiếp theo là 1/3 giữa TQ thường là vỡ vào<br /> trùng được kiểm soát. Vào ngày mổ 3, hệ khoang màng phổi phải, chỗ vỡ ngay dưới<br /> thông tưới rửa tắc, được đặt lại dẫn lưu và hoành hiếm gặp. Có đến 90% tổn thương<br /> dừng tưới rửa sau mổ 5 ngày, đến ngày thứ của HC Boerhaave thường là một vết nứt<br /> 7 các dẫn lưu phổi được rút. Bệnh nhân dọc, bờ rõ, thay đổi từ 0,5-20 cm, thường<br /> có biến chứng sớm áp xe tồn dư khoang ở thành sau - bên trái của TQ cách 2-3<br /> màng phổi trái, xẹp thùy dưới phổi trái, cm gần đến ngã ba dạ dày [2],[4]. Vết nứt<br /> được VATS bóc vỏ phổi sớm và dẫn lưu thành sau - bên phải, thường cao hơn và<br /> vào ngày thứ 8. Bệnh nhân xuất viện vào chỉ chiếm 8% các trường hợp, hiếm thấy<br /> ngày thứ 14 sau khi điều trị. ở thành trước. Ít khi gặp đường nứt ngang<br /> BÀN LUẬN [1]. Sở dĩ tổn thương thành sau - bên trái<br /> là do yếu tố giải phẫu tại chỗ: thớ cơ thưa,<br /> Trường hợp chúng tôi báo cáo<br /> ít cơ dọc, ít được che chở và là nơi đi<br /> ở đây là một ví dụ điển hình của HC<br /> <br /> 112<br />  TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> vào của các thần kinh và mạch máu. Yếu tim nhanh, thở nhanh, sốt, giảm âm thanh<br /> tố giải phẫu khác là sự gập góc ra trước thở ở phía đục lỗ, khí phế quản trung thất,<br /> của TQ tại trụ trái của cơ hoành. Nhiều và dấu hiệu của Hamman (vết rạn da «đi<br /> tác giả đã nghiên cứu và giả định vai trò kèm với nhịp tim ở vị trí bên trái).<br /> quan trọng của bố trí không đồng bộ cấu Các xét nghiệm thông thường<br /> trúc lớp cơ niêm của thành TQ là nguyên cung cấp giá trị loại trừ các tình trạng<br /> nhân gây nên HC này, khi nôn mạnh. như nhồi máu cơ tim và viêm tụy. Các xét<br /> Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nghiệm hình ảnh có tầm quan trọng cao<br /> như HC trào ngược dạ dày - TQ, bệnh lý trong chẩn đoán HC Boerhaave. Chụp<br /> “thực quản đen” (AEN –Acute Esophagus X-quang ngực có thể thấy tràn khí dưới da<br /> Necrosis)....[8]. Các nguyên nhân gây hoặc trung thất mở rộng, tràn dịch – khí<br /> tăng áp lực ổ bụng như gồng bụng mạnh, màng phổi và 20% trường hợp, dấu hiệu<br /> rặn mạnh, ho, động kinh hoặc thậm chí “V” (tia nắng mặt trời cắt ngang các máy<br /> cười cũng có thể gây nên HC này. Cần bay chằng chịt). Công cụ chẩn đoán hay<br /> phân biệt với HC Mallory - Weiss cũng được lựa chọn là chụp TQ tương phản sử<br /> do nôn ói, nhưng chỉ ảnh hưởng ở lớp dụng chất tương phản hòa tan trong nước.<br /> niêm mạc mà thôi. Mặc dù Barium có ưu thế hơn trong việc<br /> Các triệu chứng điển hình của phát hiện lỗ thủng nhỏ nhưng không nên<br /> thủng TQ là đau thắt ngực dưới hoặc đau sử dụng [1]. CT- scan đang được sử dụng<br /> thượng vị sau khi nôn, khó thở, tràn khí nhiều thay vì chụp TQ tương phản do độ<br /> dưới da và nhiễm khuẩn tự phát tiến triển nhạy cao hơn và đánh giá chi tiết hơn về<br /> nhanh. Trong 50% trường hợp, nó được các cơ quan có liên quan [8]. Nội soi cần<br /> chứng minh bởi bộ ba của Mackler: nôn được sử dụng thận trọng do nguy cơ gây<br /> mửa, đau thắt ngực dưới và tràn khí dưới nặng thêm tình trạng bệnh. Ngoài ra người<br /> da. Tuy nhiên cũng có tới một phần ba ta cũng có thể cho bệnh nhân uống xanh<br /> bệnh nhân không có các triệu chứng này. methylene khi đó dịch màng phổi dẫn lưu<br /> Thông thường, bệnh nhân sẽ có đau ở vị hoặc trọc hút sẽ có màu xanh.<br /> trí thủng, thường ở cổ, ngực, vùng thượng Mấu chốt của điều trị HC<br /> vị, hoặc trên vùng bụng. Bệnh nhân có Boerhaave là chẩn đoán sớm, can thiệp kịp<br /> thể có đau cổ, khó nuốt hoặc rối loạn; lỗ thời, lựa chọn phương pháp điều trị phù<br /> thủng trong ngực với đau ngực và thủng ổ hợp với từng bệnh nhân cụ thể. Phương<br /> bụng với đau thượng vị chiếu vào vai hoặc pháp điều trị bao gồm điều trị bảo tồn, can<br /> lưng. Các dấu hiệu khám thực thể có thể thiệp nội soi và can thiệp phẫu thuật [5].<br /> bao gồm các triệu chứng bất thường nhịp Nội dung điều trị chính gồm kháng sinh<br /> <br /> 113<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018<br /> <br /> phổ rộng, can thiệp xử trí tổn thương và tốt nhất cho các trường hợp có chẩn đoán<br /> nuôi dưỡng. Phẫu thuật vẫn được coi là sớm [3],[6],[7]. Tỷ lệ tử vong được báo<br /> phương pháp điều trị được lựa chọn cho cáo thay đổi từ 0%, nếu điều trị được bắt<br /> tất cả các lỗ thủng TQ. Can thiệp phẫu đầu trong vòng 24 giờ, đến 29%, nếu điều<br /> thuật bao gồm sửa chữa TQ thông qua mở trị được bắt đầu sau 48 giờ [2]. Không có<br /> lồng ngực, mở bụng hoặc có thể sử dụng sự đồng thuận về chiến lược phẫu thuật<br /> VATS (Video Assisted Thoracoscopic tốt nhất. Tuy nhiên, phẫu thuật cấp cứu<br /> Surgery), đó là tiêu chuẩn vàng trong vẫn là sự lựa chọn cuối cùng triệt để nhất<br /> vòng 24 giờ đầu. Việc đặt stent nội soi mặc dù điều trị bảo tồn hay can thiệp qua<br /> đã được sử dụng để ngăn ngừa sự hình nội soi được báo cáo mang lại kết quả<br /> thành của lỗ rò hoặc dấu vết rò rỉ TQ ở khích lệ. Phẫu thuật đôi khi đơn giản chỉ<br /> cả hai bệnh nhân bị chẩn đoán trì hoãn là để rửa và dẫn lưu, phẫu thuật sửa chữa<br /> và những người được chẩn đoán sớm mà tổn thương là phương pháp được lựa chọn<br /> không bị ô nhiễm lan rộng. Điều trị bảo cho thủng TQ bất kể nguyên nhân. Can<br /> tồn thường được dành riêng cho các vết thiệp phẫu thuật bao gồm việc rửa, dẫn<br /> rạn nhỏ. Tranh cãi xảy ra khi một lỗ thủng lưu có hoặc không có mở ngực trái (phải<br /> muộn, những người được chẩn đoán sau phụ thuộc vào địa điểm vỡ); cắt bỏ TQ<br /> 24 giờ, vì các vết thương thường gây ra của lồng ngực với lỗ rò, phẫu thuật mở<br /> sưng tấy, cứng, hoặc xơ cứng. Nắm bắt thông nuôi ăn và dẫn lưu; khâu vết rách<br /> được điều này, nhiều tác giả chủ trương [1],[2].<br /> xử lý lỗ thủng muộn bằng cách cắt bỏ TQ<br /> với lỗ thủng và làm mở thông dạ dày nuôi<br /> dưỡng. Thay thế TQ thường được thực<br /> hiện sau 6 tuần [2],[8].<br /> Biện pháp điều trị bảo tồn có vẻ<br /> khả thi đặc biệt là nếu bệnh nhân được<br /> chẩn đoán sau 48 giờ và bệnh nhân không<br /> có nhiễm khuẩn, nhưng ở một số bệnh<br /> nhân vẫn cần chuyển sang điều trị can<br /> thiệp. Điều trị nội soi thường được ủng<br /> hộ bởi một số báo cáo đang gây ấn tượng, Hình 4. Sơ đồ hướng dẫn điều trị [2].<br /> nhưng không rõ ràng về tỷ lệ thành công Tiên lượng bệnh dựa vào việc<br /> trong các HC Boerhaave thật sự. Một số chẩn đoán sớm và can thiệp phù hợp.<br /> tác giả coi đây như là cách xử lý điều trị Chẩn đoán và phẫu thuật trong vòng 24<br /> <br /> 114<br />  TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> giờ có tỷ lệ sống sót 75%. Mức này giảm 2. De Schipper J. P., et al. (2009),<br /> xuống khoảng 50% sau một khoảng thời “Spontaneous rupture of the oesophagus:<br /> gian hoãn 24 giờ và khoảng 10% sau 48 Boerhaave’s syndrome in 2008. Literature<br /> giờ. Tỷ lệ tử vong cao và phụ thuộc vào review and treatment algorithm”, Dig<br /> thời điểm bắt đầu điều trị bệnh; nó đạt Surg, 26(1), 1-6.<br /> 90% ở những bệnh nhân không được điều 3. Dickinson K. J., et al. (2016),<br /> trị và 40% ở bệnh nhân sau phẫu thuật “Utility of endoscopic therapy in the<br /> thích hợp [1],[2]. Tử vong thường do biến management of Boerhaave syndrome”,<br /> chứng nhiễm trùng. Endosc Int Open, 4(11), E1146-e1150.<br /> KẾT LUẬN 4. Dinic B. R., et al. (2017),<br /> Tóm lại, đây là một tình trạng “Boerhaave syndrome - case report”, Sao<br /> bệnh hiếm gặp, chẩn đoán khó khăn, tỉ Paulo Med J, 135(1), 71-75.<br /> lệ tử vong cao, kinh nghiệm điều trị tại 5. Mubang R. N., Stawicki<br /> Việt Nam và trên thế giới còn chưa nhiều S. P. (2017), “Trauma, Esophageal”,<br /> không đủ làm cơ sở thiết lập các chuẩn StatPearls, StatPearls Publishing LLC.,<br /> chẩn đoán và điều trị. Mặc dù vậy, chẩn Treasure Island (FL).<br /> đoán sớm, điều trị can thiệp kịp thời, phù<br /> 6. Sulpice L., et al. (2013),<br /> hợp, lựa chọn phẫu thuật, dẫn lưu màng<br /> “Conservative surgical management of<br /> phổi và trung thất, kết hợp với kháng sinh<br /> Boerhaave’s syndrome: experience of<br /> phổ rộng và dinh dưỡng tốt sẽ làm giảm<br /> two tertiary referral centers”, Int J Surg,<br /> tỷ lệ tử vong.<br /> 11(1), 64-7.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 7. Tellechea J. I., et al. (2017),<br /> 1. Czopnik P., et al. (2017), “Role of Endoscopy in the Management<br /> “Barogenic rupture of esophagus of Boerhaave Syndrome”, Clin Endosc.<br /> (Boerhaave syndrome) as diagnostic and<br /> 8. Turner A. R., Turner S.<br /> therapeutic challenge requiring rapid and<br /> D. (2017), “Boerhaave Syndrome”,<br /> effective interdisciplinary cooperation -<br /> StatPearls, StatPearls Publishing LLC.,<br /> case report”, Pol Przegl Chir, 89(6), 37-<br /> Treasure Island (FL).<br /> 39.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 115<br />