Nhân một trường hợp hội chứng kháng thể kháng phospholipid - Tạp chí Y học TP.HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP  <br /> HỘI CHỨNG KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID <br /> Trần Minh Giao*, Nguyễn Hoàng Tuấn Vũ*, Trần Khánh Phương*, Ksoro o H Trang* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Chúng tôi trình bày bệnh án lâm sàng và điều trị bệnh nhân nữ với bệnh cảnh điển hình của hội chứng <br /> kháng thể kháng phospholipids (APS), bao gồm: huyết khối tĩnh mạch sâu ở hai chân, ba lần sẩy thai liên tiếp và <br /> xét nghiệm miễn dịch antiphospholipid, anticardiolipin IgM và IgG trong huyết thanh đều dương tính. <br /> Mặc dù điều trị đối với những trường hợp có antiphospholipid dương tính chưa được thành lập nhưng điều <br /> trị antiphospholipid liên quan đến các biến cố lâm sàng (huyết khối, sẩy thai tái phát) bằng cách sử dụng lâu dài <br /> warfarin uống hoặc heparin không phân đoạn tiêm dưới da kết hợp với aspirin liều thấp thì có hiệu quả <br /> Từ khoá: kháng thể kháng phospholipid, hội chứng kháng phospholipid tàn khốc <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CASE REPORT: THE ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODY SYNDROME <br /> Tran Minh Giao, Nguyen Hoang Tuan Vu, Tran Khanh Phuong, Ksoro o H Trang  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 101 ‐ 104 <br /> We  present  here  the  clinical  course  and  trearment  of  a  woman  with  a  characteristic  history  for <br /> antiphospholipid antibody syndrome, which consist of: deep vein thrombosis of the leg veins, three miscarriages <br /> and antiphospholipid, anticardiolipin antibodies of immunoglobulin IgM and IgG are positive in serum. <br /> Although  treatment  for  patients  with  positive  antiphospholipid  are  not  identical  but  treatment  of <br /> antiphospholipid associated complication (thrombotic, recurrent fetal loss) by life long anticoagulation with oral <br /> warfarin or unfractionated heparin aministered subcutaneously combinate low‐dose aspirin is effective <br /> Keywords: antibody antiphospholipid, catastrophic antiphospholipid syndrome <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> Tiền căn <br /> <br /> Hội  chứng  kháng  thể  kháng  phospholipid <br /> hay hội chứng kháng phospholipids (APS) được <br /> xác định là bệnh lý tự miễn và thường gặp nhất <br /> ở  phụ  nữ  trẻ  tuổi,  bệnh  thường  biểu  hiện  lâm <br /> sàng với sẩy thai tái phát (chiếm 53%)(9) và huyết <br /> khối  tái  đi  tái  lại.  Lưu  ý  xét  nghiêm  aPL  trong <br /> tìm nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp và huyết <br /> khối mạch máu là mục tiêu của việc trình ca lâm <br /> sàng này. <br /> <br /> PARA  0030.  Lần  I  thai  7  tuần  ghi  nhận <br /> không có phôi thai; Lần II thai 32 tuần tiền sản <br /> giật và vô ói; Lần III thai 20 tuần tiền sản giật. <br /> <br /> Khám <br /> Niêm nhạt, chân trái sưng to, ấn không lõm, <br /> không đau. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất <br /> thường. <br /> <br /> Xét ngiệm <br /> <br /> GIỚI THIỆU BỆNH ÁN <br /> <br /> Tiểu cầu 61000 (lúc nhập viện) sau đó giảm <br /> dần còn 12000 <br /> <br /> Bệnh  nhân  nữ  29  tuổi  được  bệnh  viện  Thủ <br /> Đức chuyển đến vì viêm tắc tĩnh mạch chân trái, <br /> giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân. <br /> <br /> Hemoglobin  7.2g/dl  (lúc  nhập  viện)  sau  đó <br /> giảm dần còn 5g/dl  <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 101<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> Nhuộm hồng cầu lưới 12,35%  <br /> <br /> về huyết khối ở bệnh nhân có kháng đông trong <br /> máu  và  được  chẩn  đoán  là  lupus  ban  đỏ  hệ <br /> Test de coomb trực tiếp, gián tiếp: (+) <br /> thống<br /> .  Sau <br /> * Khoa Lão học ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định  <br /> đó <br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Minh Giao     ĐT: 0918.456.567      Email : tranminhgiao_md@yahoo.com.vn <br /> người <br /> ANA, Anti DsDNA: (+) <br /> ta phát hiện có sự tăng kháng thể anticardiolipin <br /> Antiphospholipid IgM, IgG (+) <br /> ở  những  bệnh  nhân  có  huyết  khối  hệ  thống  và <br /> sẩy thai tái phát mà không có bệnh cảnh lupus <br /> Anticardiolipn IgG, IgM(+) <br /> ban đỏ hệ thống, thuật ngữ hội chứng kháng thể <br /> PT,  aPTT,  Fibrinogen,  Bilirubib  trực  tiếp  và <br /> kháng phospholipid được đưa ra. Đến cuối thập <br /> gián tiếp, sắt huyết thanh, ferritin: bình thường. <br /> niên 80, mô tả bệnh nhân APS với biểu hiện lâm <br /> LE cell (‐). <br /> sàng là hiện tượng tắc mạch lan rộng và tử vong <br /> Siêu  âm  mạch  máu:  Chân  trái:  huyết  khối <br /> nhanh chóng, đến 1992 Asherson trình bày bệnh <br /> lấp hoàn toàn hệ tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch chậu <br /> cảnh  này  và  đưa  ra  thuật  ngữ  Catastrophic <br /> chung  và  1  phần  tĩnh  mạch  chủ  dưới.  Chân <br /> antiphospholipid  syndrome  (APS  tàn  khốc)  để <br /> phải:  huyết  khối  chưa  gây  tắc  ở  hệ  tĩnh  mạch <br /> chỉ  tình  trạng  tắc  mạch  liên  quan  ít  nhất  3  cơ <br /> nông và sâu chân phải. <br /> quan cùng với sự gia tăng lupus coagulation và <br /> anticardiolipin. <br /> Chẩn đoán <br /> Theo dõi hội chứng kháng phospholipid <br /> <br /> Điều trị <br /> Methylprednisone  1.2mg/kg/ngày  *  7  ngày <br /> sau đó giảm liều và ngưng sau 14 ngày <br /> Enoxaparin 1mg/kg * 2 lần tiêm dưới da, sau <br /> đó duy trì bằng sintrom <br /> Aspirin 81mg/ngày <br /> Bệnh  nhân  tái  khám  sau  ra  viện    và  được <br /> làm  lại  xét  nghiệm  antiphospholipid  và <br /> anticardiolipin  ở  khoảng  tuần  20,  kết  quả: <br /> dương tính. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Định nghĩa(1,7,6) <br /> Hội chứng kháng thể kháng phospholipid là <br /> một  rối  loạn  trong  đó  huyết  khối  mạch  máu <br /> hoặc sẩy thai tái phát xảy ra ở những bệnh nhân <br /> với bằng chứng lâm sàng có kháng thể chống lại <br /> phospholipid hoặc các đồng yếu tố protein gắn <br /> phosphopilid(6) <br /> <br /> Lịch sử(6,3) <br /> Kháng  thể  kháng  phospholipid  được  mô  tả <br /> lần đầu vào năm 1906 bởi Wassermann ở bệnh <br /> nhân giang mai. Đến năm 1963, mô tả đầu tiên <br /> <br /> 102<br /> <br /> Dịch tễ học(1,2,6,3,8) <br /> Tần  suất  bệnh  trong  dân  số  thì  không  rõ. <br /> Tuy  nhiên,  kháng  thể  kháng  phospholipids <br /> (aPL)  có  thể  tăng  ở  khoảng  2‐  5%  dân  số  khỏe <br /> mạnh; 25‐54% bệnh nhận lupus ban đỏ hệ thống <br /> (một  số  nghiên  cứu  ghi  nhận  tỷ  lệ  này  là  30  ‐ <br /> 40%)  nhưng  chỉ  10%  có  hội  chứng  kháng  thể <br /> kháng  phospholipid.  Một  số  tình  trạng  nhiễm <br /> trùng  như:  giang  mai,  HIV,  bệnh  Lyme,  nhiễm <br /> virus cũng có aPL thoáng qua nhưng không liên <br /> quan  đến  huyết  khối.  Một  số  loại  thuốc  như <br /> chlorpromazine,  procainamide,  quinidine  và <br /> phenyltoin cũng có aPL (+), aPL cũng hiện diện <br /> trong một số bệnh lý khớp nhưng ít. <br /> Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam đặc biệt là hội <br /> chứng kháng thể kháng phospholipid thứ phát <br /> Tuổỉ  thường  gặp  là  30‐45  tuổi.  nhưng  cũng <br /> có thể gặp ở người cao tuổi và trẻ em <br /> <br /> Bệnh nguyên <br /> Sự  hình  thành  kháng  thể  và  kháng  nguyên <br /> vẫn chưa rõ ràng và được quy cho tình trạng tự <br /> miễn.  <br /> Các yếu tố di truyền: có liên quan hệ HLA( <br /> Human  Leukocyte  Antigen).  HLA‐DR53  liên <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> quan với hội chứng kháng phospholipid nguyên <br /> phát  trong  khi  HLAB8,  DR17,  DQ2  liên  quan <br /> đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống <br /> Trong  hội  chứng  kháng  thể  kháng <br /> phospholipid nguyên phát, nồng độ aPL cao và <br /> có  những  biểu  hiện  lâm  sàng  tương  tự  Lupus <br /> ban  đỏ  hệ  thống  nhưng  xét  nghiệm  kháng  thể <br /> kháng  nhân  thường  âm  tính  và  không  có  bất <br /> thường  huyết  thanh  miễn  dịch  khác,  và  tỷ  lệ <br /> bệnh giữa nam và nữ là tương đương nhau. <br /> Một số yếu tố bệnh nguyên có thể liên quan <br /> với  bệnh  như:  hội  chứng  kháng  phospholipid <br /> tăng  sau  nhiễm  trùng  như  sau  nhiễm  varicella <br /> hoặc  huyết  khối  tĩnh  mạch,  viêm  phổi  do <br /> varicella và thuyên tắc động mạch chày tự phát <br /> và ở bệnh nhân viêm gan siêu vi C. Sự liên quan <br /> giữa  kháng  thể  kháng  phospholipid  với  huyết <br /> khối  mạc  treo  và  động  mạch  khoeo  sau  nhiễm <br /> CMV.  Tương  tự  các  kháng  thể  phụ  thuộc  β2 <br /> glycoprotein  I  chống  lại  cardiolipin, <br /> phosphatidylserine, <br /> và <br /> phosphatitdylethanolamine ở bệnh nhân nhiễm <br /> parvovirus B19 <br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng(7,5,10,9) <br /> Bệnh thường không được phát hiện cho đến <br /> khi  có  biến  chứng,  các  biến  chứng  lâm  sàng <br /> gồm: <br /> Huyết khối tái phát: huyết khối động mạch, <br /> gồm  bệnh  mạch  máu  não  (đột  quỵ  và  cơn <br /> thoáng  thiếu  máu  não),  bệnh  động  mạch  ngoại <br /> biên và thuyên tắc động mạch võng mạc. Huyết <br /> khối  tĩnh  mạch  thường  xảy  ra  kèm  với  thuyên <br /> tắc  phổi,  tăng  áp  phổi  liên  quan  với  aPL  hoặc <br /> huyết khối mạch máu nhỏ. <br /> Tai biến mạch máu não và cơn thoáng thiếu <br /> máu não tái phát nhiều lần có thể gây ra sa sút <br /> trí tuệ do nhồi máu não nhiều nơi ở bệnh nhân <br /> trẻ.  Huyết  khối  có  thể  gây  hoại  tử,  nhồi  máu <br /> mạc  treo,  suy  thượng  thận  ,  hội  chứng  Budd‐ <br /> Chiari và bệnh mạch máu võng mạc. Huyết khối <br /> có thể cấp tính ảnh hưởng đến nhiều cơ quan hệ <br /> thống và gây tử vong nhanh chóng. <br /> Biểu  hiện  ở  da:  Thường  gặp  nhất  là  bầm <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> máu dưới da dạng lưới, có thể có loét chân, tím <br /> đầu chi, hoại tử da lan rộng và bệnh Degos. <br /> Sẩy  thai  ở  phụ  nữ:  có  thể  đến  80%  nếu <br /> không được điều trị. Hai yếu tố aPL (+) và tiền <br /> căn  sẩy  thai  là  yếu  tố  tiên  đoán  nhạy  nhất  đối <br /> với tử vong thai. Do đó, nên thực hiện test aPL ở <br /> những đối tượng này. Nghiên cứu cắt ngang cho <br /> thấy 13 ‐ 42% sẽ có aPL(+), một nghiên cứu thực <br /> hiện  tại  bệnh  viện  Từ  Dũ  ở  những  bệnh  nhân <br /> sẩy  thai  liên  tiếp  cũng  ghi  nhận  nồng  độ  aPL <br /> tăng 53% so với nhóm chứng 8,7%. <br /> Biểu  hiện  huyết  học:  giảm  tiểu  cầu  do  phá <br /> hủy, thiếu máu tán huyết. IgG aPL(+) chiếm 72% <br /> SLE với giảm tiểu cầu và 30% ở bệnh nhân xuất <br /> huyết giảm tiểu cầu miễn dịch vô căn. <br /> Bệnh tim mạch: bệnh van tim (hở van hai lá, <br /> hở  van  động  mạch  chủ)  viêm  nội  tâm  mạc <br /> Libman  Sacks,  mảng  sùi  van  2  lá  vô  trùng. <br /> Huyết khối mạch vành chiếm 21% ở bệnh nhân <br /> nhồi máu cơ tim sống sót trẻ. <br /> Suy  thượng  thận:  do  aPL  (không  có  viêm <br /> cầu thận trong SLE. Huyết khối phát triển ở bất <br /> kỳ vị trí nào trong mạch máu thận) gây giảm độ <br /> lọc cầu thận và tăng huyết áp. <br /> Hội  chứng  kháng  phospholipid  tàn  khốc: <br /> gây tử vong khoảng 50% trường hợp. <br /> <br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán. <br /> Theo hiệp hội quốc tế về cầm máu và huyết <br /> khối 2006(4): <br /> Tiêu chuẩn lâm sàng: <br /> Huyết khối mạch máu. <br /> Huyết khối ở một hoặc nhiều nơi trong động <br /> mạch, tĩnh mạch và mạch máu nhỏ. <br /> Tử vong thai kỳ <br /> (a)  Tử  vong  một  lần  hoặc  hơn  không  giải <br /> thích  được  của  một  thai  kỳ  có  hình  thái  bình <br /> thường sau 10 tuần. <br /> (b)  Sinh  non  một  lần  hoặc  hơn  trẻ  bình <br /> thường  trước  34  tuần  do  sản  giật,  tiền  sản  giật <br /> nặng hoặc suy nhau thai được nhận ra. <br /> (c) Ba lần hoặc hơn sẩy thai liên tiếp không <br /> giải thích được trước tuần thứ 10 của thai kỳ, đã <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 103<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> loại trừ những bất thường về giải phẫu, nội tiết <br /> tố, nhiễm sắc thể của mẹ. <br /> <br /> gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ với biểu hiện: <br /> <br /> Tiêu chuẩn xét nghiệm <br /> <br /> Huyết khối tái phát (mà có thể được điều trị <br /> ở  nhiều  chuyên  khoa  như  khoa  thần  kinh,  tim <br /> mạch , hô hấp, ngoại lồng ngực, nội tiết thận). <br /> <br /> 1. Kháng đông lupus hiện diện trong huyết <br /> tương hai lần hoặc hơn đo cách nhau ít nhất 12 <br /> tuần. <br /> 2.  Kháng  thể  Anticardiolipin  IgG  và  /  hoặc <br /> IgM  trong  huyết  thanh  hoặc  huyết  tương  từ <br /> trung bình đến cao trong hai hoặc hơn đo cách <br /> nhau ít nhất 12 tuần. <br /> 3.  Kháng  thể  kháng  β2‐  glycoprotein  I  IgG <br /> và/hoặc  IgM  hiện  diện  trong  huyết  thanh  hoặc <br /> huyết  tương  hai  lần  hoặc  hơn  đo  cách  nhau  ít <br /> nhất 12 tuần. <br /> Chẩn đoán được thành lập khi thỏa ít nhất 1 <br /> tiêu chuẩn lâm sàng và ít nhất 1 tiêu chuẩn cận <br /> lâm sàng <br /> <br /> Điều trị(2,7,6). <br /> Không có điều trị đặc hiệu.  <br /> Đối  với  biến  cố  huyết  khối:  sử  dụng  kháng <br /> đông  warfarin  lâu  dài,  giử  INR  2‐3  nhằm  ngăn <br /> ngừa  huyết  khối  tái  phát  rất  cao  trong  6  tháng <br /> sau ngưng thuốc. Trường hợp huyết khối xảy ra <br /> ở  nhiều  hệ  thống  cơ  quan,  sử  dụng  thêm <br /> prednisone,  độc  tế  bào,  immunoglobulin  tĩnh <br /> mạch hoặc thay huyết tương.  <br /> Đối  với  sẩy  thai  tái  phát:  điều  trị  bao  gồm <br /> prednisone,  aspirin  liều  thấp  và  heparin  đơn <br /> thuần  hoặc  kết  hợp.  Hiện  người  ta  đã  chứng <br /> minh  liệu  pháp  prednisone  liều  cao  và  hoặc <br /> thêm  aspirin  liều  thấp  sẽ  làm  tăng  nguy  cơ  tử <br /> vong  cho  thai.  Do  đó,  hiện  nay  người  ta  dùng <br /> heparin  không  phân  đoạn  5000ui  tiêm  dưới  da <br /> ngày 2 lần kết hợp aspirin liều thấp 81mg / ngày <br /> sẽ  có  hiệu  quả  hơn.  Nếu  thất  bại <br /> immunoglobulin tĩnh mạch sẽ được thêm vào.  <br /> <br /> Điều trị phòng ngừa. <br /> Không có điều trị phòng ngừa ở bệnh nhân <br /> không có triệu  chứng.  Một  số  đề  nghị  sử  dụng <br /> aspirin liều thấp ở bệnh nhân có aPL(+). <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> <br /> Sẩy thai liên tiếp. <br /> <br /> 2. Xử trí bệnh khá đơn giản: kháng đông và <br /> chống kết tập tiểu cầu lâu dài <br /> 3. Do đó, lưu ý xét nghiệm aPL ở những đối <br /> tượng nguy cơ sẽ giúp cải thiện tử vong cho thai <br /> kỳ  và  tránh  biến  chứng  làm  nặng  thêm  bệnh <br /> (hội chứng kháng phospholipid tàn khốc). <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO: <br /> 1.<br /> <br /> Drew I (2007). Thrombotic disorders: hypercoagulable states. In: <br /> Goldman.  Ausiello.Cezil  medicine,  23th  edition,  chapter  182. <br /> Saunders Elsevier, Philadelphia <br /> 2. Hellmann  DB,  Imboden  MJB.  JR.,  (2001).  Musculoskeletal  & <br /> Immunologic  disorders.  In:  Stephen  J.  Mc  Phee.  Current <br /> medical  diagnosis  &  treatment,  50th      edition,  pp  807‐808.  Mc <br /> Graw‐Hill,Inc, International edition, New York. <br /> 3. Imboden  J,  Hellmann  D,  Stone  J  (2007).  Antiphospholipid <br /> antibody syndrome. In: John Imboden et al. Current diagnosis <br /> & treatment rheumatology, 2nd edition, chapter 24, Mc Graw‐<br /> Hill,Inc, International edition, New York. <br /> 4. Keeling  D  et  al.  (2012).  Guidelines  on  the  investigation  and <br /> management  of  antiphospholipid  syndrome.  British  journal  of <br /> Haematology, 157, 47‐49 <br /> 5. Levine  JS,  Branch  DW,  and  Rauch  J,  (2002).  The <br /> antiphospholipid  syndrome.  The  New  England  Journal  of <br /> Medicine, 346:752‐763 <br /> 6. Rand  JH  (2007).  The  antiphospholipid  syndrome:  overview. <br /> In:Marshalla.  lichtman  et  al.  William  hematology,  7th  edition, <br /> chapter 123. Mc Graw‐Hill,Inc., International edition, New York <br /> 7. Rodgers GM (2009). Acquired coagulation disorders.In: John P. <br /> Greer  et  al.  Wintrobe’s  Clinical  Hematology,  12th  edition, <br /> pp1447‐1463. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. <br /> 8. Sammaritano  LR  (2000).  Antiphospholipid  and  lupus <br /> pregnancy.  In:  Stephen  A  Paget  MD,  Allan  Gibofsky  MD. <br /> Lippincott  Manual  of  Rheumatology  and  Outpatient <br /> Orthopedic Disorders, 1st edition, pp82‐85. Lippincott Williams <br /> & Wilkins, Philadelphia. <br /> 9. Võ Minh Tuấn, Phạm Thị Ngọc Diệp (2010). Mối liên quan giữa <br /> kháng thể kháng Phospholipid  với sẩy thai liên tiếp từ lần thứ <br /> hai trở lên tại bệnh viện Từ Dủ. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14:271‐<br /> 276. <br /> 10. Warkentin  TE,  Kelton  JG  (2005).  Thrombocytopenia  due  to <br /> platelet  destruction  and  hypersplenism.  In:  Ronald  Hoffman, <br /> MD  et  al.  Hematology:  Basic  Principles  and  Practice,  4th <br /> edition, chapter 133, Churchill Livingstone. Philadelphia. <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/9/2013 <br /> Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 <br /> <br /> 1.  Hội  chứng  kháng  phospholipid  thường <br /> <br /> 104<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 105<br /> <br />