intTypePromotion=1
ADSENSE

Nhân một trường hợp hội chứng kháng thể kháng phospholipid - Tạp chí Y học TP.HCM

Chia sẻ: Hạnh Thơm | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

26
lượt xem
0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết báo cáo về bệnh án lâm sàng và điều trị bệnh nhân nữ với bệnh cảnh điển hình của hội chứng kháng thể kháng phospholipids (APS), bao gồm: Huyết khối tĩnh mạch sâu ở hai chân, ba lần sẩy thai liên tiếp và xét nghiệm miễn dịch antiphospholipid, anticardiolipin IgM và IgG trong huyết thanh đều dương tính.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Nhân một trường hợp hội chứng kháng thể kháng phospholipid - Tạp chí Y học TP.HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP  <br /> HỘI CHỨNG KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID <br /> Trần Minh Giao*, Nguyễn Hoàng Tuấn Vũ*, Trần Khánh Phương*, Ksoro o H Trang* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Chúng tôi trình bày bệnh án lâm sàng và điều trị bệnh nhân nữ với bệnh cảnh điển hình của hội chứng <br /> kháng thể kháng phospholipids (APS), bao gồm: huyết khối tĩnh mạch sâu ở hai chân, ba lần sẩy thai liên tiếp và <br /> xét nghiệm miễn dịch antiphospholipid, anticardiolipin IgM và IgG trong huyết thanh đều dương tính. <br /> Mặc dù điều trị đối với những trường hợp có antiphospholipid dương tính chưa được thành lập nhưng điều <br /> trị antiphospholipid liên quan đến các biến cố lâm sàng (huyết khối, sẩy thai tái phát) bằng cách sử dụng lâu dài <br /> warfarin uống hoặc heparin không phân đoạn tiêm dưới da kết hợp với aspirin liều thấp thì có hiệu quả <br /> Từ khoá: kháng thể kháng phospholipid, hội chứng kháng phospholipid tàn khốc <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CASE REPORT: THE ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODY SYNDROME <br /> Tran Minh Giao, Nguyen Hoang Tuan Vu, Tran Khanh Phuong, Ksoro o H Trang  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 101 ‐ 104 <br /> We  present  here  the  clinical  course  and  trearment  of  a  woman  with  a  characteristic  history  for <br /> antiphospholipid antibody syndrome, which consist of: deep vein thrombosis of the leg veins, three miscarriages <br /> and antiphospholipid, anticardiolipin antibodies of immunoglobulin IgM and IgG are positive in serum. <br /> Although  treatment  for  patients  with  positive  antiphospholipid  are  not  identical  but  treatment  of <br /> antiphospholipid associated complication (thrombotic, recurrent fetal loss) by life long anticoagulation with oral <br /> warfarin or unfractionated heparin aministered subcutaneously combinate low‐dose aspirin is effective <br /> Keywords: antibody antiphospholipid, catastrophic antiphospholipid syndrome <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> Tiền căn <br /> <br /> Hội  chứng  kháng  thể  kháng  phospholipid <br /> hay hội chứng kháng phospholipids (APS) được <br /> xác định là bệnh lý tự miễn và thường gặp nhất <br /> ở  phụ  nữ  trẻ  tuổi,  bệnh  thường  biểu  hiện  lâm <br /> sàng với sẩy thai tái phát (chiếm 53%)(9) và huyết <br /> khối  tái  đi  tái  lại.  Lưu  ý  xét  nghiêm  aPL  trong <br /> tìm nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp và huyết <br /> khối mạch máu là mục tiêu của việc trình ca lâm <br /> sàng này. <br /> <br /> PARA  0030.  Lần  I  thai  7  tuần  ghi  nhận <br /> không có phôi thai; Lần II thai 32 tuần tiền sản <br /> giật và vô ói; Lần III thai 20 tuần tiền sản giật. <br /> <br /> Khám <br /> Niêm nhạt, chân trái sưng to, ấn không lõm, <br /> không đau. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất <br /> thường. <br /> <br /> Xét ngiệm <br /> <br /> GIỚI THIỆU BỆNH ÁN <br /> <br /> Tiểu cầu 61000 (lúc nhập viện) sau đó giảm <br /> dần còn 12000 <br /> <br /> Bệnh  nhân  nữ  29  tuổi  được  bệnh  viện  Thủ <br /> Đức chuyển đến vì viêm tắc tĩnh mạch chân trái, <br /> giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân. <br /> <br /> Hemoglobin  7.2g/dl  (lúc  nhập  viện)  sau  đó <br /> giảm dần còn 5g/dl  <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 101<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> Nhuộm hồng cầu lưới 12,35%  <br /> <br /> về huyết khối ở bệnh nhân có kháng đông trong <br /> máu  và  được  chẩn  đoán  là  lupus  ban  đỏ  hệ <br /> Test de coomb trực tiếp, gián tiếp: (+) <br /> thống<br /> .  Sau <br /> * Khoa Lão học ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định  <br /> đó <br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Minh Giao     ĐT: 0918.456.567      Email : tranminhgiao_md@yahoo.com.vn <br /> người <br /> ANA, Anti DsDNA: (+) <br /> ta phát hiện có sự tăng kháng thể anticardiolipin <br /> Antiphospholipid IgM, IgG (+) <br /> ở  những  bệnh  nhân  có  huyết  khối  hệ  thống  và <br /> sẩy thai tái phát mà không có bệnh cảnh lupus <br /> Anticardiolipn IgG, IgM(+) <br /> ban đỏ hệ thống, thuật ngữ hội chứng kháng thể <br /> PT,  aPTT,  Fibrinogen,  Bilirubib  trực  tiếp  và <br /> kháng phospholipid được đưa ra. Đến cuối thập <br /> gián tiếp, sắt huyết thanh, ferritin: bình thường. <br /> niên 80, mô tả bệnh nhân APS với biểu hiện lâm <br /> LE cell (‐). <br /> sàng là hiện tượng tắc mạch lan rộng và tử vong <br /> Siêu  âm  mạch  máu:  Chân  trái:  huyết  khối <br /> nhanh chóng, đến 1992 Asherson trình bày bệnh <br /> lấp hoàn toàn hệ tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch chậu <br /> cảnh  này  và  đưa  ra  thuật  ngữ  Catastrophic <br /> chung  và  1  phần  tĩnh  mạch  chủ  dưới.  Chân <br /> antiphospholipid  syndrome  (APS  tàn  khốc)  để <br /> phải:  huyết  khối  chưa  gây  tắc  ở  hệ  tĩnh  mạch <br /> chỉ  tình  trạng  tắc  mạch  liên  quan  ít  nhất  3  cơ <br /> nông và sâu chân phải. <br /> quan cùng với sự gia tăng lupus coagulation và <br /> anticardiolipin. <br /> Chẩn đoán <br /> Theo dõi hội chứng kháng phospholipid <br /> <br /> Điều trị <br /> Methylprednisone  1.2mg/kg/ngày  *  7  ngày <br /> sau đó giảm liều và ngưng sau 14 ngày <br /> Enoxaparin 1mg/kg * 2 lần tiêm dưới da, sau <br /> đó duy trì bằng sintrom <br /> Aspirin 81mg/ngày <br /> Bệnh  nhân  tái  khám  sau  ra  viện    và  được <br /> làm  lại  xét  nghiệm  antiphospholipid  và <br /> anticardiolipin  ở  khoảng  tuần  20,  kết  quả: <br /> dương tính. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Định nghĩa(1,7,6) <br /> Hội chứng kháng thể kháng phospholipid là <br /> một  rối  loạn  trong  đó  huyết  khối  mạch  máu <br /> hoặc sẩy thai tái phát xảy ra ở những bệnh nhân <br /> với bằng chứng lâm sàng có kháng thể chống lại <br /> phospholipid hoặc các đồng yếu tố protein gắn <br /> phosphopilid(6) <br /> <br /> Lịch sử(6,3) <br /> Kháng  thể  kháng  phospholipid  được  mô  tả <br /> lần đầu vào năm 1906 bởi Wassermann ở bệnh <br /> nhân giang mai. Đến năm 1963, mô tả đầu tiên <br /> <br /> 102<br /> <br /> Dịch tễ học(1,2,6,3,8) <br /> Tần  suất  bệnh  trong  dân  số  thì  không  rõ. <br /> Tuy  nhiên,  kháng  thể  kháng  phospholipids <br /> (aPL)  có  thể  tăng  ở  khoảng  2‐  5%  dân  số  khỏe <br /> mạnh; 25‐54% bệnh nhận lupus ban đỏ hệ thống <br /> (một  số  nghiên  cứu  ghi  nhận  tỷ  lệ  này  là  30  ‐ <br /> 40%)  nhưng  chỉ  10%  có  hội  chứng  kháng  thể <br /> kháng  phospholipid.  Một  số  tình  trạng  nhiễm <br /> trùng  như:  giang  mai,  HIV,  bệnh  Lyme,  nhiễm <br /> virus cũng có aPL thoáng qua nhưng không liên <br /> quan  đến  huyết  khối.  Một  số  loại  thuốc  như <br /> chlorpromazine,  procainamide,  quinidine  và <br /> phenyltoin cũng có aPL (+), aPL cũng hiện diện <br /> trong một số bệnh lý khớp nhưng ít. <br /> Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam đặc biệt là hội <br /> chứng kháng thể kháng phospholipid thứ phát <br /> Tuổỉ  thường  gặp  là  30‐45  tuổi.  nhưng  cũng <br /> có thể gặp ở người cao tuổi và trẻ em <br /> <br /> Bệnh nguyên <br /> Sự  hình  thành  kháng  thể  và  kháng  nguyên <br /> vẫn chưa rõ ràng và được quy cho tình trạng tự <br /> miễn.  <br /> Các yếu tố di truyền: có liên quan hệ HLA( <br /> Human  Leukocyte  Antigen).  HLA‐DR53  liên <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> quan với hội chứng kháng phospholipid nguyên <br /> phát  trong  khi  HLAB8,  DR17,  DQ2  liên  quan <br /> đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống <br /> Trong  hội  chứng  kháng  thể  kháng <br /> phospholipid nguyên phát, nồng độ aPL cao và <br /> có  những  biểu  hiện  lâm  sàng  tương  tự  Lupus <br /> ban  đỏ  hệ  thống  nhưng  xét  nghiệm  kháng  thể <br /> kháng  nhân  thường  âm  tính  và  không  có  bất <br /> thường  huyết  thanh  miễn  dịch  khác,  và  tỷ  lệ <br /> bệnh giữa nam và nữ là tương đương nhau. <br /> Một số yếu tố bệnh nguyên có thể liên quan <br /> với  bệnh  như:  hội  chứng  kháng  phospholipid <br /> tăng  sau  nhiễm  trùng  như  sau  nhiễm  varicella <br /> hoặc  huyết  khối  tĩnh  mạch,  viêm  phổi  do <br /> varicella và thuyên tắc động mạch chày tự phát <br /> và ở bệnh nhân viêm gan siêu vi C. Sự liên quan <br /> giữa  kháng  thể  kháng  phospholipid  với  huyết <br /> khối  mạc  treo  và  động  mạch  khoeo  sau  nhiễm <br /> CMV.  Tương  tự  các  kháng  thể  phụ  thuộc  β2 <br /> glycoprotein  I  chống  lại  cardiolipin, <br /> phosphatidylserine, <br /> và <br /> phosphatitdylethanolamine ở bệnh nhân nhiễm <br /> parvovirus B19 <br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng(7,5,10,9) <br /> Bệnh thường không được phát hiện cho đến <br /> khi  có  biến  chứng,  các  biến  chứng  lâm  sàng <br /> gồm: <br /> Huyết khối tái phát: huyết khối động mạch, <br /> gồm  bệnh  mạch  máu  não  (đột  quỵ  và  cơn <br /> thoáng  thiếu  máu  não),  bệnh  động  mạch  ngoại <br /> biên và thuyên tắc động mạch võng mạc. Huyết <br /> khối  tĩnh  mạch  thường  xảy  ra  kèm  với  thuyên <br /> tắc  phổi,  tăng  áp  phổi  liên  quan  với  aPL  hoặc <br /> huyết khối mạch máu nhỏ. <br /> Tai biến mạch máu não và cơn thoáng thiếu <br /> máu não tái phát nhiều lần có thể gây ra sa sút <br /> trí tuệ do nhồi máu não nhiều nơi ở bệnh nhân <br /> trẻ.  Huyết  khối  có  thể  gây  hoại  tử,  nhồi  máu <br /> mạc  treo,  suy  thượng  thận  ,  hội  chứng  Budd‐ <br /> Chiari và bệnh mạch máu võng mạc. Huyết khối <br /> có thể cấp tính ảnh hưởng đến nhiều cơ quan hệ <br /> thống và gây tử vong nhanh chóng. <br /> Biểu  hiện  ở  da:  Thường  gặp  nhất  là  bầm <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> máu dưới da dạng lưới, có thể có loét chân, tím <br /> đầu chi, hoại tử da lan rộng và bệnh Degos. <br /> Sẩy  thai  ở  phụ  nữ:  có  thể  đến  80%  nếu <br /> không được điều trị. Hai yếu tố aPL (+) và tiền <br /> căn  sẩy  thai  là  yếu  tố  tiên  đoán  nhạy  nhất  đối <br /> với tử vong thai. Do đó, nên thực hiện test aPL ở <br /> những đối tượng này. Nghiên cứu cắt ngang cho <br /> thấy 13 ‐ 42% sẽ có aPL(+), một nghiên cứu thực <br /> hiện  tại  bệnh  viện  Từ  Dũ  ở  những  bệnh  nhân <br /> sẩy  thai  liên  tiếp  cũng  ghi  nhận  nồng  độ  aPL <br /> tăng 53% so với nhóm chứng 8,7%. <br /> Biểu  hiện  huyết  học:  giảm  tiểu  cầu  do  phá <br /> hủy, thiếu máu tán huyết. IgG aPL(+) chiếm 72% <br /> SLE với giảm tiểu cầu và 30% ở bệnh nhân xuất <br /> huyết giảm tiểu cầu miễn dịch vô căn. <br /> Bệnh tim mạch: bệnh van tim (hở van hai lá, <br /> hở  van  động  mạch  chủ)  viêm  nội  tâm  mạc <br /> Libman  Sacks,  mảng  sùi  van  2  lá  vô  trùng. <br /> Huyết khối mạch vành chiếm 21% ở bệnh nhân <br /> nhồi máu cơ tim sống sót trẻ. <br /> Suy  thượng  thận:  do  aPL  (không  có  viêm <br /> cầu thận trong SLE. Huyết khối phát triển ở bất <br /> kỳ vị trí nào trong mạch máu thận) gây giảm độ <br /> lọc cầu thận và tăng huyết áp. <br /> Hội  chứng  kháng  phospholipid  tàn  khốc: <br /> gây tử vong khoảng 50% trường hợp. <br /> <br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán. <br /> Theo hiệp hội quốc tế về cầm máu và huyết <br /> khối 2006(4): <br /> Tiêu chuẩn lâm sàng: <br /> Huyết khối mạch máu. <br /> Huyết khối ở một hoặc nhiều nơi trong động <br /> mạch, tĩnh mạch và mạch máu nhỏ. <br /> Tử vong thai kỳ <br /> (a)  Tử  vong  một  lần  hoặc  hơn  không  giải <br /> thích  được  của  một  thai  kỳ  có  hình  thái  bình <br /> thường sau 10 tuần. <br /> (b)  Sinh  non  một  lần  hoặc  hơn  trẻ  bình <br /> thường  trước  34  tuần  do  sản  giật,  tiền  sản  giật <br /> nặng hoặc suy nhau thai được nhận ra. <br /> (c) Ba lần hoặc hơn sẩy thai liên tiếp không <br /> giải thích được trước tuần thứ 10 của thai kỳ, đã <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 103<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> loại trừ những bất thường về giải phẫu, nội tiết <br /> tố, nhiễm sắc thể của mẹ. <br /> <br /> gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ với biểu hiện: <br /> <br /> Tiêu chuẩn xét nghiệm <br /> <br /> Huyết khối tái phát (mà có thể được điều trị <br /> ở  nhiều  chuyên  khoa  như  khoa  thần  kinh,  tim <br /> mạch , hô hấp, ngoại lồng ngực, nội tiết thận). <br /> <br /> 1. Kháng đông lupus hiện diện trong huyết <br /> tương hai lần hoặc hơn đo cách nhau ít nhất 12 <br /> tuần. <br /> 2.  Kháng  thể  Anticardiolipin  IgG  và  /  hoặc <br /> IgM  trong  huyết  thanh  hoặc  huyết  tương  từ <br /> trung bình đến cao trong hai hoặc hơn đo cách <br /> nhau ít nhất 12 tuần. <br /> 3.  Kháng  thể  kháng  β2‐  glycoprotein  I  IgG <br /> và/hoặc  IgM  hiện  diện  trong  huyết  thanh  hoặc <br /> huyết  tương  hai  lần  hoặc  hơn  đo  cách  nhau  ít <br /> nhất 12 tuần. <br /> Chẩn đoán được thành lập khi thỏa ít nhất 1 <br /> tiêu chuẩn lâm sàng và ít nhất 1 tiêu chuẩn cận <br /> lâm sàng <br /> <br /> Điều trị(2,7,6). <br /> Không có điều trị đặc hiệu.  <br /> Đối  với  biến  cố  huyết  khối:  sử  dụng  kháng <br /> đông  warfarin  lâu  dài,  giử  INR  2‐3  nhằm  ngăn <br /> ngừa  huyết  khối  tái  phát  rất  cao  trong  6  tháng <br /> sau ngưng thuốc. Trường hợp huyết khối xảy ra <br /> ở  nhiều  hệ  thống  cơ  quan,  sử  dụng  thêm <br /> prednisone,  độc  tế  bào,  immunoglobulin  tĩnh <br /> mạch hoặc thay huyết tương.  <br /> Đối  với  sẩy  thai  tái  phát:  điều  trị  bao  gồm <br /> prednisone,  aspirin  liều  thấp  và  heparin  đơn <br /> thuần  hoặc  kết  hợp.  Hiện  người  ta  đã  chứng <br /> minh  liệu  pháp  prednisone  liều  cao  và  hoặc <br /> thêm  aspirin  liều  thấp  sẽ  làm  tăng  nguy  cơ  tử <br /> vong  cho  thai.  Do  đó,  hiện  nay  người  ta  dùng <br /> heparin  không  phân  đoạn  5000ui  tiêm  dưới  da <br /> ngày 2 lần kết hợp aspirin liều thấp 81mg / ngày <br /> sẽ  có  hiệu  quả  hơn.  Nếu  thất  bại <br /> immunoglobulin tĩnh mạch sẽ được thêm vào.  <br /> <br /> Điều trị phòng ngừa. <br /> Không có điều trị phòng ngừa ở bệnh nhân <br /> không có triệu  chứng.  Một  số  đề  nghị  sử  dụng <br /> aspirin liều thấp ở bệnh nhân có aPL(+). <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> <br /> Sẩy thai liên tiếp. <br /> <br /> 2. Xử trí bệnh khá đơn giản: kháng đông và <br /> chống kết tập tiểu cầu lâu dài <br /> 3. Do đó, lưu ý xét nghiệm aPL ở những đối <br /> tượng nguy cơ sẽ giúp cải thiện tử vong cho thai <br /> kỳ  và  tránh  biến  chứng  làm  nặng  thêm  bệnh <br /> (hội chứng kháng phospholipid tàn khốc). <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO: <br /> 1.<br /> <br /> Drew I (2007). Thrombotic disorders: hypercoagulable states. In: <br /> Goldman.  Ausiello.Cezil  medicine,  23th  edition,  chapter  182. <br /> Saunders Elsevier, Philadelphia <br /> 2. Hellmann  DB,  Imboden  MJB.  JR.,  (2001).  Musculoskeletal  & <br /> Immunologic  disorders.  In:  Stephen  J.  Mc  Phee.  Current <br /> medical  diagnosis  &  treatment,  50th      edition,  pp  807‐808.  Mc <br /> Graw‐Hill,Inc, International edition, New York. <br /> 3. Imboden  J,  Hellmann  D,  Stone  J  (2007).  Antiphospholipid <br /> antibody syndrome. In: John Imboden et al. Current diagnosis <br /> & treatment rheumatology, 2nd edition, chapter 24, Mc Graw‐<br /> Hill,Inc, International edition, New York. <br /> 4. Keeling  D  et  al.  (2012).  Guidelines  on  the  investigation  and <br /> management  of  antiphospholipid  syndrome.  British  journal  of <br /> Haematology, 157, 47‐49 <br /> 5. Levine  JS,  Branch  DW,  and  Rauch  J,  (2002).  The <br /> antiphospholipid  syndrome.  The  New  England  Journal  of <br /> Medicine, 346:752‐763 <br /> 6. Rand  JH  (2007).  The  antiphospholipid  syndrome:  overview. <br /> In:Marshalla.  lichtman  et  al.  William  hematology,  7th  edition, <br /> chapter 123. Mc Graw‐Hill,Inc., International edition, New York <br /> 7. Rodgers GM (2009). Acquired coagulation disorders.In: John P. <br /> Greer  et  al.  Wintrobe’s  Clinical  Hematology,  12th  edition, <br /> pp1447‐1463. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. <br /> 8. Sammaritano  LR  (2000).  Antiphospholipid  and  lupus <br /> pregnancy.  In:  Stephen  A  Paget  MD,  Allan  Gibofsky  MD. <br /> Lippincott  Manual  of  Rheumatology  and  Outpatient <br /> Orthopedic Disorders, 1st edition, pp82‐85. Lippincott Williams <br /> & Wilkins, Philadelphia. <br /> 9. Võ Minh Tuấn, Phạm Thị Ngọc Diệp (2010). Mối liên quan giữa <br /> kháng thể kháng Phospholipid  với sẩy thai liên tiếp từ lần thứ <br /> hai trở lên tại bệnh viện Từ Dủ. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14:271‐<br /> 276. <br /> 10. Warkentin  TE,  Kelton  JG  (2005).  Thrombocytopenia  due  to <br /> platelet  destruction  and  hypersplenism.  In:  Ronald  Hoffman, <br /> MD  et  al.  Hematology:  Basic  Principles  and  Practice,  4th <br /> edition, chapter 133, Churchill Livingstone. Philadelphia. <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/9/2013 <br /> Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 <br /> <br /> 1.  Hội  chứng  kháng  phospholipid  thường <br /> <br /> 104<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 105<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2