Nhân một trường hợp u tuyến vỏ thượng thận có đặc điểm mô học không điển hình

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U TUYẾN VỎ THƯỢNG THẬN  <br /> CÓ ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC KHÔNG ĐIỂN HÌNH <br /> Trần Minh Thông*, Vương Gia Huy* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> U thượng thận là loại u thường gặp. Cùng với sự phát triển của chụp cắt lớp điện toán (CT scanner) và <br /> chụp cộng hưởng từ (MRI) các khối u ở tuyến thượng thận phát hiện một cách tình cờ ngày càng cao. Hiện <br /> nay, vấn đề bệnh lý được quan tâm nhất là xác định tính chất của khối u thượng thận là lành tính hay ác <br /> tính.Một số tác giả đã đề nghị các tiêu chuẩn mô học để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và carcinom vỏ <br /> thượng thận. Tuy nhiên, việc phân biệt biên giới lành ác vẫn là một thử thách rất lớn cho các nhà giải phẫu <br /> bệnh đặc biệt trong các trường hợp khối u có kích thước lớn và đặc tính nhân không điển hình. Nhân một <br /> trường hợp u tuyến vỏ thượng thận có hình ảnh mô học không điển hình; chúng tôi muốn nêu trường hợp <br /> này lên để bàn luận và rút kinh nghiệm nhằm tránh ngưỡng chẩn đoán carcinom vỏ thượng thận và hệ quả <br /> dẫn đến những chỉ định điều trị bất lợi cho người bệnh. <br /> Từ khóa: u tuyến vỏ thượng thận, carcinom vỏ thượng thận, u thượng thận <br /> <br /> SUMMARY <br /> CASE REPORT: ADRENOCORTICAL ADENOMA WITH ATYPICAL HISTOLOGICAL FEATURES <br /> Tran Minh Thong, Vuong Gia Huy  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 600 ‐ 605 <br /> Adrenal tumors were common neoplasms. The development of imaging studies such as CT scanner and MRI <br /> has resulted in raising the detection of adrenal masses incidentally. The most important target was to determine <br /> those tumors malignancies or benignancies. Currently, there were several recommended criterion to distinguish <br /> adrenocortical adenoma from carcinoma. However, differentiated diagnosis between adenoma and carcinoma was <br /> still a major challenge for pathologists, especially in huge tumors with atypical tumor cells. We reported a case of <br /> adrenocortical adenoma with atypical histological features to discuss and learn for experience in order to avoid <br /> carcinoma overdiagnosing which would lead to disadvantageous treatments for patient. <br /> Keywords: adrenocortical adenoma, adrenocortical carcinoma, adrenocortical tumor <br /> 1,4:  1  đến  2,5:1(1,8,19).  Tuổi  phát  hiện  u  tuyến  vỏ <br /> TỔNG QUAN <br /> thượng thận trung bình là 62 tuổi. Trong khi đó, <br /> Carcinôm vỏ tuyến thượng thận là loại khối <br /> carcinom  vỏ  thượng  thận  do  phần  lớn  có  biểu <br /> u nội tiết hiếm gặp, có độ ác cao. Trong khi đó, u <br /> hiện triệu chứng nên tuổi phát hiện bệnh trung <br /> tuyến  thượng  thận  lành  tính  là  loại  u  thường <br /> bình là 47 tuổi(16) . <br /> gặp,  ít  gây  triệu  chứng  và  thường  được  phát <br /> Phần lớn các khối u thượng thận được phát <br /> hiện  bởi  các  phương  tiện  chẩn  đoán  hình  ảnh <br /> hiện  tình  cờ  là  các  loại  u  không  có  chức  năng <br /> một cách tình cờ. Các khối u thượng thận được <br /> sinh học và lành tính. Tuy nhiên, trong khoảng <br /> phát hiện tình  cờ  chiếm  2‐4%  dân  số  chung(8,12). <br /> 10% số trường hợp các khối u thượng thận tăng <br /> Cả  u  tuyến  vỏ  thượng  thận  và  carcinom  vỏ <br /> tiết hormone và có biểu hiện triệu chứng(9). Triệu <br /> thượng thận chiếm ưu thế ở giới nữ với tỉ lệ từ <br /> chứng  thường  gặp  nhất  là  hội  chứng  Cushing. <br /> * Khoa Giải phẫu bệnh, BV Chợ Rẫy <br /> Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Minh Thông, ĐT: 0918202941, Email: tranmthong2003@yahoo.com <br /> <br /> 600<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> Bên cạnh đó, nhiều phụ nữ có u vỏ thượng thận <br /> sẽ  biểu  hiện  triệu  chứng  nam  hóa  do  cường <br /> androgen  (nổi  mụn,  rậm  lông,  kinh  nguyệt <br /> thưa). Nếu khối u tăng tiết cortisol quá mức có <br /> thể dẫn đến hạ kali máu. Ở  nhóm các u  không <br /> chức năng thì người bệnh thường đi khám vì các <br /> triệu  chứng  khó  chịu  ở  đường  tiêu  hóa  (buồn <br /> nôn, nôn, đầy bụng) hoặc đau lưng. <br /> Các khối u thượng thận bao gồm u vỏ tuyến <br /> thượng thận lành và ác tính, u tủy thượng thận <br /> và  các  loại  tổn  thương  lành  tính  khác.  Một <br /> nghiên cứu về các khối u thượng thận phát hiện <br /> tình  cờ  cho  thấy  tỉ  lệ  u  tuyến  vỏ  thượng  thận <br /> lành  nhiều  gấp  60  lần  carcinom  tuyến  nguyên <br /> phát ở vỏ thượng thận, do đó hầu hết các khối u <br /> ác tính ở vỏ thượng thận thường là di căn từ các <br /> nơi khác đến(15). <br /> Chẩn  đoán  phân  biệt  các  loại  u  vỏ  thượng <br /> thận chủ yếu dựa trên các đặc điểm mô học. Tuy <br /> nhiên,  các  nhà  giải  phẫu  bệnh  còn  đối  mặt  với <br /> nhiều hình ảnh mô học đa dạng vốn có của mô <br /> u  nên  gặp  khó  khăn  trong  chẩn  đoán.Tác  giả <br /> Weiss đã theo dõi 43 bệnh nhân có u vỏ thượng <br /> thận trong khoảng thời gian theo dõi trung bình <br /> là 11 năm(20). Tác giả đã đề nghị 9 tiêu chuẩn mô <br /> học và hình thái học đặc trưng để tiên đoán khả <br /> năng ác tính của khối u. Hình ảnh mô học có giá <br /> trị  tiên  lượng  cao  nhất  là  trên  5  nhân  chia  trên <br /> quang trường x500, nhân chia không điển  hình <br /> và  xâm  lấn  tĩnh  mạch.  Sau  đó,  Weiss  và  cộng <br /> sự(21)  đã  điều  chỉnh  các  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán <br /> nhằm  phân  biệt  u  vỏ  thượng  thận  lành  và  ác <br /> tính: các khối u có nhiều hơn 3 đặc tính mô học <br /> gợi ý ác tính được xem như ác tính. Một nghiên <br /> cứu gần đây đã xác định 6 yếu tố hình thái học <br /> giúp  tiên  lượng  khả  năng  sống  còn  của  bệnh <br /> nhân  carcinom  vỏ  thượng  thận:  xâm  lấn  tĩnh <br /> mạch, vỏ bao và các cơ quan xung quanh; hoại <br /> tử trong u; tỉ lệ gián phân bào và gián phân bào <br /> không điển hình(17). <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> một dấu ấn để phân biệt u có nguồn gốc từ  vỏ <br /> thượng  thận  và  không  từ  vỏ  thượng  thận  và <br /> trong  một  nghiên  cứu  lớn  sử  dụng  SF1  đã  cho <br /> thấy kết quả dương tính trong hơn 95% trường <br /> hợp u vỏ thượng thận và âm tính đối với tất cả <br /> các  trường  hợp  u  không  nguồn  gốc  từ  vỏ <br /> thượng thận(13,14). Một loại dấu ấn khác được sử <br /> dụng  để  phân  biệt  u  tuyến  và  carcinôm  vỏ <br /> thượng thận là Ki67. Trong một nghiên cứu trên <br /> 320  bệnh  nhân  kết  hợp  cùng  với  kết  quả  của <br /> nhiều  nghiên  cứu  khác  đã  cho  thấy  chỉ  số <br /> nhuộm  Ki67  cao  có  liên  quan  đến  tiên  lượng <br /> bệnh xấu(3,10,18) Tác giả Nakano đã đề nghị dùng <br /> vimentin  để  phân  biệt  u  tuyến  vỏ  thượng  thận <br /> và carcinôm vỏ thượng thận. Trong nghiên cứu <br /> của  Nakano  và  cộng  sự  đã  cho  thấy  73,2% <br /> carcinôm  vỏ  thượng  thận  dương  tính  với <br /> vimentin; trong khi đó, chỉ 14,0% số trường hợp <br /> u  tuyến  vỏ  thượng  thận  dương  rải  rảc  với <br /> vimentin  và  86%  u  tuyến  vỏ  thượng  thận  âm <br /> tính khi nhuộm vimentin(11). <br /> Sau  đây  là  một  số  hình  ảnh  mô  học  của  u <br /> tuyến và carcinôm vỏ thượng thận <br /> <br />  <br /> Hình 1: U tuyến vỏ thượng thận H&E x200: hình <br /> ảnh các tế bào u xếp các dây và ổ san sát nhau. <br /> Nguồn: Webpathology.com <br /> <br /> Về mặt hóa mô miễn dịch, một số kháng thể <br /> đã được sử dụng để xác định chắc chắn nguồn <br /> gốc  các  u  tuyến  thượng  thận  là  từ  lớp  vỏ.  Vào <br /> năm 1995, Sasano và cộng sự đã đề nghị SF1 là <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 601<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG <br /> Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, khám sức khỏe định <br /> kỳ, không tiền căn bệnh lý, không ghi nhận cao <br /> huyết  áp  hay  các  triệu  chứng,  dấu  chứng  đặc <br /> biệt.  Thầy  thuốc  đã  phát  hiện  một  khối  u  ở <br /> tuyến thượng thận phải trong khi siêu âm tổng <br /> quát.  <br /> <br />  <br /> Hình 2: U tuyến vỏ thượng thận H&E x 400: Các <br /> tế bào u có bào tương rộng, bắt màu eosin, nhân tròn <br /> đều. Có một vài tế bào 2 nhân hoặc nhiều nhân. <br /> Không có hình ảnh hoại tử hoặc gián phân bào không <br /> điển hình. <br /> <br /> Các xét nghiệm đo nồng độ  hormone,  công <br /> thức máu và sinh hóa máu trong giới hạn bình <br /> thường.  Hình  ảnh  chụp  cắt  lớp  cho  thấy  một <br /> khối choán chỗ vị trí ở hố thượng thận phải, kích <br /> thước 3x3x3,5 cm, đường bờ rõ, đậm độ  không <br /> đồng nhất. Bắt quang không đồng nhất sau tiêm <br /> thuốc cản quang. <br /> <br />  <br /> Hình 3: Carcinôm vỏ thượng thận H&E x 200: <br /> Một trường hợp một bệnh nhân được chụp CT phát <br /> hiện khối u 12,5cm ở tuyến thượng thận trái. U <br /> tuyến vỏ thượng thận hiếm khi có kích thước lớn hơn <br /> 5cm hoặc nặng hơn 50g. Trên vi thể, có hình ảnh <br /> gián phân bào không điển hình – một hình ảnh hiếm <br /> gặp trong u lành. (Nguồn: webpathology.com) <br /> <br />  <br /> Hình 4: Carcinôm vỏ thượng thận H&E x 400: <br /> Các tế bào u có bào tương rộng, bắt màu eosin, nhân <br /> tăng sắc kiềm và nhiều tế bào có hạt nhân rõ. Có <br /> nhiều hình ảnh nhân chia không điển hình. (Nguồn: <br /> webpathology.com) <br /> <br /> 602<br /> <br /> Hình 5: <br /> Bệnh  nhân  đã  được  phẫu  thuật  nội  soi  sau <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> phúc  mạc  cắt  u  tuyến  thượng  thận  phải  và  gửi <br /> giải  phẫu  bệnh.  Mô  u  lấy  được  cố  định  trong <br /> formol 10%. Đường kính u sau cố định 6 giờ là <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 3,0  cm,  mặt  cắt  có  màu  vàng  nghệ,  không  hoại <br /> tử, chảy máu.  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> Hình 6: Các mẫu cắt được xử lí theo kỹ thuật thường qui giải phẫu bệnh Hematoxylin & Eosin. <br /> <br />  <br /> Hình 7: Hình vi thể H&E x200: Tế bào u có nhân lớn, có thể vùi trong nhân, nhiều tế bào có nhiều nhân; không <br /> nhân chia bất thường. Tế bào xếp theo cấu trúc bè, ổ và một số vùng mất cấu trúc. Không hoại tử, chảy máu. <br /> lâm sàng, chỉ khoảng 10% số trường hợp có biểu <br /> BÀN LUẬN <br /> hiện  triệu  chứng  do  rối  loạn  tăng  tiết  hormone <br /> Báo cáo truờng hợp lâm sàng của chúng tôi <br /> từ mô u và thường có liên quan đến ác tính (50 ‐ <br /> là một bệnh nhân nữ 37 tuổi tình cờ phát hiện u <br /> 80%  số  trường  hợp  carcinôm  vỏ  thượng  thận <br /> tuyến  thượng  thận  bằng  siêu  âm.  U  phát  hiện <br /> biểu hiện triệu chứng do tăng tiết hormone)(5,7,22) <br /> tình  cờ  ở  tuyến  thượng  thận  có  tần  suất  phát <br /> . <br /> hiện  cao  nhất  ở  nhóm  50  –  70  tuổi.  Tuổi  người <br /> Chụp CT là phương pháp lựa chọn đầu tay <br /> bệnh lúc phát hiện bệnh trung bình là 55 tuổi và <br /> để  phát  hiện  khối  u  tuyến  thượng  thận  có  kích <br /> không có sự phát biệt ở tuổi phát hiện bệnh giữa <br /> thuớc nhỏ từ 1.0cm trở lên với độ nhạy lên đến <br /> nam và nữ(4,6,8). Như vậy ở trường hợp chúng tôi <br /> 100%. U tuyến thượng thận lành tính thường có <br /> người  bệnh  tình  cờ  được  phát  hiện  bệnh  ở  độ <br /> kích thước nhỏ, giới hạn rõ, mật độ đồng nhất, <br /> tuổi sớm hơn so với các báo cáo trong y văn. Cả <br /> bờ  tròn  đều,  ít  bắt  thuốc  khi  tiêm  thuốc  cản <br /> u tuyến vỏ thượng thận và carcinôm vỏ thượng <br /> quang. Hiện tuợng lắng đọng vôi, chảy máu và <br /> thận đều được ghi nhận chiếm ưu thế ở giới nữ <br /> hoại  tử  hiếm  thấy.Trong  khi  đó,  hình  ảnh  điển <br /> so với nam với tỉ lệ từ 1,4:1 đến 2,5:1 theo nhiều <br /> hình của carcinôm vỏ thượng thận là khối u có <br /> nghiên cứu(1,8,19). <br /> mật độ không đồng nhất, hoại tử hoặc chảy máu <br /> Theo  y  văn,  hầu  hết  các  trường  hợp  khối  u <br /> trong u, bờ khối u không đều và một số truờng <br /> tuyến thượng thận không biểu hiện triệu chứng <br /> hợp xâm lấn mô xung quanh. Kích thước khối u <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 603<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> trên  10cm  là  một  dấu  hiện  có  giá  trị  gợi  ý  ác <br /> tính(2)  Hình  ảnh  CT‐  scan  của  bệnh  nhân  có <br /> nhiều đặc điểm gợi ý u tuyến thượng thận lành <br /> tính: kích thước nhỏ, bờ đều, mật độ tương đối <br /> đồng nhất; không vôi hóa, hoại tử và chảy máu <br /> trong u. <br /> Sự phát triển của hình ảnh học đã giúp phát <br /> hiện  sớm  các  khối  u  ác  tính  vỏ  thượng  thận, <br /> nhưng  để  điều  trị  thì  cần  phải  khẳng  định  bởi <br /> giải  phẫu  bệnh.  Trong  trường  hợp  bệnh  nhân <br /> <br /> của  chúng  tôi,  về  mặt  đại  thể  u  hình  cầu  có <br /> đường  kính  khoảng  3cm;  mặt  cắt  màu  vàng, <br /> không hoại tử và chảy máu trong u. Tuy nhiên <br /> khi quan sát vi thể, u có biểu hiện nhiều vùng tế <br /> bào không điển hình, nhiều tế bào có nhân lớn, <br /> tăng sắc kiềm, dị dạng, có hạt nhân rõ và có thể <br /> vùi trong nhân. Một số vùng tế bào có hai hoặc <br /> nhiều nhân. Không nhân chia không điển hình. <br /> Những  hình  ảnh  này  rất  dễ  làm  ta  chẩn  đoán <br /> lầm với carcinôm vỏ thượng thận.  <br /> <br />  <br /> Hình 8: Hình ảnh nhuộm H&E x 400: nhân tế bào không điển hình: tế bào nhiều nhân <br /> <br />  <br /> Hình 9: Hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch tế bào u âm tính với vimentin <br /> III  –  IV,  nhân  chia  trên  5  trên  quang  trường <br /> Từ  trước  đến  nay  đã  có  nhiều  tác  giả  đề <br /> 500, nhân chia không điển hình, thành phần tế <br /> nghị  các  tiêu  chuẩn  để  phân  biệt  u  tuyến  vỏ <br /> bào  sáng  dưới  25%,  cấu  trúc  tế  bào  lan  tỏa, <br /> thượng  thận  và  carcinôm  vỏ  thượng  thận. <br /> hoại  tử,  xâm  lấn  tĩnh  mạch,  xoang  và  vỏ  bao. <br /> Trong số đó, bảng hệ thống của Weiss được sử <br /> Tác giả cho rằng khi có từ 4 trong 9 tiêu chuẩn <br /> dụng  rộng  rãi  nhất.  Năm  1984,  Weiss  đưa  ra <br /> vi thể vừa mô tả trở lên được xếp vào nhóm u <br /> tiêu  chuẩn  tăng  số  lượng  nhân  chia  đặc  biệt <br /> ác  tính(21).  Như  vậy  truờng  hợp  của  chúng  tôi <br /> khi có kèm với dạng mô học không điển hình <br /> không  đủ  4  trong  9  tiêu  chuẩn  kể  trên.  Chẩn <br /> và  xâm  lấn  tĩnh  mạch  là  tiêu  chuẩn  có  giá  trị <br /> đoán  phù  hợp  với  u  tuyến  vỏ  thuợng  thận <br /> nhất  để  chẩn  đoán  ác  tính(20).  Đến  năm  1989, <br /> lành tính. Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có tiêu <br /> Weiss và cộng sự đã cải biên  bảng  tiêu  chuẩn <br /> chuẩn nào khẳng định lành tính hoàn toàn do <br /> thành  9  tiêu  chuẩn  như  sau:  nhân  độ  mô  học <br /> <br /> 604<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br />