Nhận xét kết quả điều trị nội khoa chảy máu tiểu não tại Trung tâm đột quỵ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Chia sẻ: Hạnh Lệ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung bài viết với mục tiêu tìm hiểu các triệu chứng lâm sàng - yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chảy máu não tiểu cầu. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết "Nhận xét kết quả điều trị nội khoa chảy máu tiểu não tại Trung tâm đột quỵ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108".

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhận xét kết quả điều trị nội khoa chảy máu tiểu não tại Trung tâm đột quỵ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHẢY MÁU TIỂU NÃO TẠI TRUNG TÂM ĐỘT QUỴ - BVTƯQĐ 108 Nguyễn Văn Thông*, Đinh Thị Hải Hà* TÓM TẮT 88 bệnh nhân CMTN điều trị bảo tồn tại Trung tâm đột quỵ não-BVTƯQĐ108 từ (1/2003-7/2011). Mục tiêu: tìm hiểu các triệu chứng lâm sàng - yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị bảo tồn CMTN. Phương pháp: tiến cứu theo dõi dọc. Kết quả: nam (75%), nữ (25%); tuổi trung bình 61,32 ± 8,5 tuổi; thời gian vào viện trong 24h đầu (43,2%); tiền sử tăng HA (63,9%); đột quỵ (22,7%); bạch cầu tăng - chuyển trái khi vào (58%); giảm Natri máu (19,4%), giảm kali (27,4%); máu tụ bán cầu phải (29,5%); bán cầu trái (37,5%); thùy nhộng (25%); kích thước ổ máu tụ ≥ 3cm (68,2%); thể tích < 10cm³ (51,1%), 10-30cm³ (34,1%), > 30cm³ (14,8%); điểm Glasgow khi vào < 8 (15,9%), ≥ 8 (84,1%); tỷ lệ sống (92,18%); tử vong (6,82%); phục hồi chức năng (71,6%), không phục hồi (28,4%) Từ khóa: chảy máu tiểu não, kích thước ổ máu tụ, điểm Glasgow ABSTRACT EVALUTATION OF THE RESULTS OF CEREBELLAR HEMORRHAGES BY MEDICAL TREATMENTS Nguyen Van Thong, Dinh Thi Hai Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 113 - 119 Evaluation of the results of 88 cerebellar hemorrhages patients by medical treatments at stroke center of 108 Hospital from (1/2003-7/2011). Purpose: Evaluates the frequency of relation factors, symptoms and assessment of results of treatments of cerebellar hemorrhages. Method: prospective and follow-up. Results: male (75%), female (25%); overall mean age was (61.32 ± 8.5); from onset to hospital: first 24h (43.2%); history of hypertension (63.9%); stroke (22.7%); hyponatremia (19.4%), hypokalemia (27.4%); hyper WBC (58%); hematoma in the left cerebellar hemisphere (37.5%), right cerebellar hemisphere (29.5%), hemorrhage into the vermis (25%). The lesions that are 3cm or larger (68.2%); volume of hematoma: < 10cm³ (51.1%), 10-30cm³ (34.1%), > 30cm³ (14.8%); initial of Glasgow coma < 8 (15.9%), ≥ 8 (84.1%); survivor (92.18%), death (6.82%); recover of function (71.6%); nonrecover of function (28.4%) Keyword: cerebellar hemorrhage, volume of hematoma, Glasgow coma Mặc dù tỷ lệ CMTN là thấp nhưng có thể gây ĐẶT VẤN ĐỀ hậu quả nghiêm trọng cho sự sống nếu không Chảy máu tiểu não (CMTN) chiếm khoảng được chẩn đoán và điều trị kịp thời, đúng 10% của các chảy máu trong não và thường gây phương pháp. CMTN rất khó tiên lượng do tiến nên ổ máu tụ ở tiểu não (Luis R.Caplan, 2009)(2). triển dẫn đến đè ép thân não, làm biến dạng não * Giám đốc trung tâm Đột quỵ - BV TWQĐ 108 Tác giả liên lạc: PGS. TS. Nguyễn Văn Thông ĐT: 0904135864 Email: nguyenvanthongbv108@yahoo.com. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 113 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học thất IV, giãn các não thất, tràn dịch não và thoát vị não lên trên qua liềm tiểu não gây tử vong hoặc nếu thoát khỏi sẽ để lại hậu quả nặng nề cả về ý thức cũng như chức năng các hoạt động thần kinh nên đã có sự thống nhất quan điểm trong điều trị phẫu thuật các CMTN (đường kính ≥ 3cm) trước khi dẫn đến rối loạn ý thức để tránh các biến chứng trên, nhưng hậu quả sau phẫu thuật còn nặng nề. Với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hiện đại như CT.Scan, MRI sọ não, các phương tiện theo dõi và kỹ thuật chăm sóc các bệnh nhân (BN) chảy máu tiểu não, điều trị bảo tồn nội khoa đã đem lại những kết quả nhất định(5,7,10). Qua theo dõi và điều trị bảo tồn 88 BN CMTN từ 1/2003-7/2011, chúng tôi tổng kết lại nhằm rút ra một số kinh nghiệm trong điều trị nội khoa CMTN. Mục tiêu nghiên cứu Tìm hiểu một số triệu chứng lâm sàng, yếu tố liên quan của CMTN trên các bệnh nhân nghiên cứu. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn CMTN tại Trung tâm đột quỵ não- Bệnh viện TƯQĐ108. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU - Gồm 88 BN chảy máu tiểu não được xác định trên lâm sàng và phim CT-Scan sọ não trong 7 ngày từ khi khởi phát, được điều trị tại Trung tâm đột quỵ não-BVTƯQĐ108 từ (1/20037/2011). - Các BN đều được điều trị theo một phác đồ thống nhất: + Lưu thông đường thở, thở o xy (3 - 4 lít/phút) + Đầu cao 30º, thẳng trục + Duy trì HA (HATT ≤180mmHg, HATTr ≤100mmHg), bù nước, điện giải + Chống phù não, bội nhiễm (nếu có chỉ định). + Tập phục hồi chức năng sớm - Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc, thống kê trên phần mềm SPSS.13.0 114 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi và giới Nam: 66/88 (75%); nữ: 22/88 (25%); tỷ lệ nam/nữ: 3/1. Bảng 1: phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Tần số % ≤ 30 31-40 41-50 51-60 61-70 ≥ 70 7 8,0 8 9,1 10 11,4 10 11,4 18 20,5 35 39,8 Tổng 88 100,0 Nhận xét: tuổi trung bình: 61.32 ± 8.5 (Nam: 61,36 ± 18,11; Nữ: 61,18 ±19.96); không có sự khác nhau về độ tuổi giữa nam và nữ. Thời gian vào viện Bảng 2: Thời gian từ khi khởi phát tới khi vào viện Thời gian (giờ) Tần số % Ngày nằm việnTB ≤3 3-6 6-24 24-48 48-72 > 72 Tổng 5 5,7 14 15,9 19 4 8 21,6 4,5 9,1 (18,36 ± 8,5) 38 88 43,2 100,0 Nhận xét: thời gian vào viện trong 24 giờ đầu chiếm (43,2%); sau 72 giờ chiếm (43,2%), hầu hết trong 7 ngày đầu; ngày nằm viện trung bình (18,36 ± 8,5) ngày. Tiền sử bệnh Bảng 3: Tiền sử bệnh Tiền sử Tăng huyết áp Tần số % 66 69,3 Đái tháo đường 7 8,0 Đột quỵ cũ 20 22,7 Nhận xét: 69,3% có tiền sử tăng huyết áp, 22,7% có đột quỵ cũ. Bảng 4: Tỷ lệ biến đổi đỉện giải, glucose máu và tăng bạch cầu khi nhập viện Kali (mmol/l) % Natri(mmol/l) % Glucose + + + K < 3.5 3.5 ≤ K ≤ 4.5 K > 4.5 Cộng 27.4 69.3 3.3 100% + + + Na < 135 135 ≤ Na ≤ Na > 145 145 19.4 79.5 1.1 100% ≤ 6,5 mg% ≥ 6,5mg% % Bạch cầu 39,8 Bình thường 60,2 Tăng, chuyển trái 100% % 42,0 58,0 100% Nhận xét: (58,0%) có bạch cầu tăng, chuyển trái; giảm natri máu (19,4%); Giảm kali (27,4%); Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 tăng glucose máu phản ứng (60,2%, trong đó có 8% đái tháo đường) Nghiên cứu Y học Thể tích khối máu tụ ≤ 8 điểm Tần số 5 > 30 % 38,5 Vị trí và kích thước ổ máu tụ > 8 điểm 8 84,1 Tổng 13 100,0 p = 0,017 Bảng 5: Phân bố theo vị trí chảy máu Bán cầu trái Tần số 26 % 29.5 Bán cầu phải 33 37.5 Thùy Cuống Hai nhộng tiểu não vị trí 22 25,0 2 2.3 5 5.7 Tổng 100 80 88 100.0 Nhận xét: chảy máu bán cầu tiểu não phải là cao nhất (37,5%), tiếp đó là bán cầu trái (29,5%), thùy nhộng (25,0%), ở hai vị trí của tiểu não (5,7%). ≤ 8 điểm 60 > 8 điểm 40 20 0 < 10 10.-30 > 30 V khối máu tụ Bảng 6: Phân bố theo kích thước lớn nhất của ổ máu tụ Biểu đồ 1: Liên quan giữa thể tích khối máu tụ và mức ý thức khi vào viện Kích thước Tần số % Nhận xét: BN có thể tích khối máu tụ càng lớn điểm Glasgow ≤ 8 điểm khi vào càng cao (p = 0,017) ≤ 2cm 0 0 2 - < 3 cm 28 31,8 ≥ 3cm 60 68,2 Tổng 88 100.0 Nhận xét: có 68,2% có đường kính lớn nhất của ổ máu tụ ≥ 3cm; 31,8% kích thước từ 2 - 8 điểm 42 93,3 24 80,0 Tổng 45 100,0 30 100,0 Kết quả điều trị Bảng 9: Liên quan giữa thể tích khối máu tụ và tình trạng phục hồi khi ra viện Thể tích khối máu tụ Tần số % Tần số % Tần số % Tần số % < 10 10- 30 V khối máu tụ Biểu đồ 2: Nhận xét: Thể tích khối máu tụ càng nhỏ mức độ phục hồi chức năng sau điều trị càng cao (p = 0,005). Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 115 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng10: So sánh sức cơ của chi khi vào và khi ra viện theo (Working Ham) Sức cơ tay 0 Khi Tần số 12 vào % 13,6 Khi ra Tần số 11 % 12,5 Sức cơ chân 0 Khi Tần số 11 vào % 12,5 Khi ra Tần số 11 % 12,5 1 3 3,4 2 2,3 1 2 2,3 1 1,1 2 3 3 4 3,4 4,5 5 3 5,7 3,4 2 3 4 3 4,5 3,4 3 4 3,4 4,5 p > 0,05 4 6 6,8 3 3,4 4 8 9,1 6 6,8 5 60 68,2 64 72,7 5 60 68,2 63 71,6 Tổng 88 100,0 88 100,0 Tổng 88 100,0 88 100,0 Nhận xét: có sự cải thiện sức cơ của tay và chân khi vào theo thang điểm đánh giá sức cơ của Working Ham nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 11: So sánh điểm Glasgow vào và Glasgow ra (p>0.05) ≤ 8 điểm > 8 điểm Tổng Glasgow vào Tần số % 14 15.9 74 84.1 88 100.0 Glasgow ra % Tần số 7 8.0 81 92.0 88 100.0 Nhận xét: Có sự cải thiện mức ý thức (điểm Glasgow) sau điều trị (p > 0,05) Bảng 12: Liên quan giữa vị trí, thể tích khối máu tụ và thông khí cơ học với kết quả điều trị Vị trí Bán cầu phải Bán cầu trái Thùy nhộng Cộng (%) Số Thể tích Trung Thở Mở khí lượng bình (cm³) máy quản 7 7 8 22 100 23,5 17,3 24,25 22,35 cm³ 7 7 8 22 100 2 1 3 6 27,7 Nhận xét: Có 22 (25,0%) BN phải thở máy khi nhập viện, chia đều ở các vị trí của tiểu não; (22,5%) tràn dịch não phải dẫn lưu não thất; sau điều trị có (45,4%) không phục hồi; (27,7%) phục hồi một phần; tử vong là (27,7%) BÀN LUẬN - Tỷ lệ CMTN theo thống kê các BN điều trị tại Trung tâm đột quỵ-BVTƯQĐ108 từ (1/20037/2011) chiếm khoảng 9% các BN chảy máu trong não và 43,9% các BN chảy máu dưới lều. Tỷ lệ này thấp hơn các nghiên cứu của Luis R.Caplan (10%) (2) và Frank M. Yatsu, 1995 (1020%)(8). Tuổi trung bình (61,32 ± 8,5) tuổi, các tiền sử tăng HA, đột quỵ cũ cũng tương tự như các công bố của các tác giả khác. - CMTN thường khởi phát rầm rộ các triệu chứng như nôn, đau đầu, chóng mặt nên người bệnh thường được đưa ngay đến viện. Tỷ lệ đến viện trong 24 giờ đầu của chúng tôi là (43,2%). Số đến viện sau 72 giờ thường từ các bệnh viện khác chuyển tới. - Khi bị chảy máu tiểu não, sự rối loạn điện 116 Dẫn lưu não thất 2 1 2 5 22,7 Kết quả điều trị Phục hồi một Không phục Tử vong, nặng phần hồi xin về 2 3 2 2 3 2 2 4 2 6 10 6 27,7 45,4 27,7 giải, tăng glucose máu phản ứng, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cũng theo quy luật chung của các chảy máu trong sọ mà y văn đã công bố. - Vị trí của ổ máu tụ gặp ở bán cầu phải (37,5%), tiếp đó là bán cầu trái (29,5%) và thùy nhộng là (25,0%). Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Lê Điển Nhi phẫu thuật 15 trường hợp CMTN có thể tích từ 3,92-62,5cm³(4) thấy ổ máu tụ (thùy nhộng: 9, bán cầu: 6) còn chưa thấy công trình nghiên cứu nào đề cập đến. - Theo y văn cũng như nhiều tác giả đã thống nhất là các bệnh nhân CMTN có đường kính ≥ 3cm, hoặc máu tụ nhỏ hơn nhưng có phù não, chèn ép thân não, biến chứng đè đẩy não thất IV, tràn dịch não và thoát não lên trên qua liềm tiểu não nếu không được phẫu thuật sớm thì nguy cơ tử vong rất cao, nếu có cứu sống thì cũng để lại di chứng tàn phế nặng nề cả về ý thức cũng như hoạt động chức năng của cơ thể nên đã chủ trương phẫu thuật sớm trước khi có rối loạn ý thức. Rabinstein và CS đã nhận thấy “tất cả các bệnh nhân bị mất phản xạ thân não hoặc có co cứng mất não đều Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 tử vong dù có được mổ dẫn lưu não thất. Vì vậy, trong máu tụ tiểu não phải cân nhắc phẫu thuật để tránh biến chứng thoát vị tiểu não lên trên”. Tác giả Lê Điển Nhi (TPHCM) cho rằng mục đích của phẫu thuật là giảm hiệu ứng choán chỗ, giảm sự giải phóng các sản phẩm của khối máu tụ làm ảnh hưởng đến thần kinh và ngăn ngừa sự tương tác bệnh lý kéo dài giữa máu tụ và mô não lành(4). Tuy nhiên, vấn đề phẫu thuật thế nào, lấy hết khối máu tụ để giảm sự tăng áp nội sọ hay để lại một phần ngoại vi của chảy máu để giảm bớt nguy cơ chảy máu lại? N.C.Kissock và CS phẫu thuật 34 BN chảy máu tiểu não, kết quả ngăn chặn được các biến chứng thần kinh trầm trọng hoặc chết. Fisher (1965) nhận thấy nếu không phẫu thuật kịp thời, khi BN sững sờ hoặc hôn mê thì phẫu thuật sẽ ít giá trị(). Còn David.O. Wiber (1998) cho rằng các CMTN mức vừa và rộng (2-3cm) hoặc lớn hơn thường dẫn đến đe dọa sự sống do ép hệ thống não, các chảy máu nhỏ hơn không có dấu hiệu ép hệ thống não sẽ được điều trị bảo tồn dưới sự theo dõi chặt chẽ của đơn vị chăm sóc tích cực thần kinh hoặc đơn vị đột quỵ(0). Các BN của chúng tôi có thể tích < 10cm³ là (51,1%), từ 10-30cm³ (34,1%), và > 30cm³ chiếm (14,8%) đồng thời đường kính lớn nhất của ổ máu tụ ≥ 3cm chiếm (68,2%). Mặc dù y văn và nhiều tác giả chủ trương nếu đường kính ổ máu tụ ≥ 3cm cần được phẫu thuật sớm trước khi bệnh nhân có rối loạn ý thức. Tuy nhiên chúng tôi vẫn chủ trương theo dõi chặt các dấu hiệu sinh tồn kết hợp với chăm sóc toàn diện để điều trị bảo tồn với các BN có đường kính ổ máu tụ ≥ 3cm khi các BN này vẫn tỉnh táo và chưa có các dấu hiệu tồi tệ thêm của thần kinh (mức độ ý thức, nôn, đau đầu tăng lên, đồng tử co nhỏ cũng như các rối loạn vận mạch và hô hấp) của chèn ép thân não. Đây là điều chúng tôi muốn đưa ra để các đồng nghiệp tham khảo và bàn luận. Khi CMTN xảy ra, có sự tập trung đại thực bào xung quanh ổ máu tụ, quá trình tiêu huyết khối bắt dầu từ ngoại vi vào trung tâm, ổ máu tụ Nghiên cứu Y học sẽ giảm dần về kích thước theo thời gian và ít khi có mất tri giác ngay sau đột quỵ, BN thường đau đầu nặng nề vùng trán kèm theo buồn nôn hoặc nôn nhiều lần, chóng mặt khi thay đổi tư thế và đi lại rất khó khăn.Có thể xuất hiện hoặc không các biểu hiện nói khó, nuốt khó, rung giật nhãn cầu, giảm phản xạ giác mạc, rối loạn chức năng các dây thần kinh sọ não số V, VI, VII, IIX và ít khi thấy liệt nửa người. Hầu hết các chảy máu nhỏ không đẩy lệch não thất IV, khi khối lượng CMTN lớn hoặc phù não thứ phát làm tăng áp lực trong sọ đẩy lệch não thất IV, giãn các não thất bên và não thất III-IV dẫn đến hôn mê sâu, ngừng thở đột ngột do chèn ép thân não. Các biểu hiện trên là các triệu chứng và sự tiến triển của CMTN nếu không được theo dõi chặt trẽ và điều trị toàn diện kịp thời theo cơ chế bệnh sinh. Đây cũng chính là cơ sở để chúng tôi theo dõi và đánh giá đồng thời có chiến thuật điều trị hợp lý trong quá trình điều trị như: tăng cường ô xy, lưu thông đường thở, hạn chế kích thích, duy trì mức HA cao vừa phải, (bù đủ dịch-điện giải, chống phù não, chống bội nhiễm …) nếu có, đồng thời tăng dinh dưỡng và bảo vệ thần kinh, tập phục hồi chức năng sớm. Có thể sự chăm sóc toàn diện theo một quy trình thống nhất, nghiêm ngặt đã giúp cải thiện được tình trạng lâm sàng, giảm tỷ lệ phải phẫu thuật đồng thời tăng tỷ lệ phục hồi chức năng, hòa nhập cộng đồng và giảm tỷ lệ tử vong cũng như tàn phế của các bệnh nhân CMTN nghiên cứu. - Kết quả sau đợt điều trị với ngày nằm trung bình là 18,36 ± 8,5 ngày (dài nhất là 43 ngày) - Có 22 bệnh nhân CMTN mức lớn (thể tích trung bình của khối máu tụ ở các BN này là 22,35cm³), có những biến chứng rối loạn hô hấp, giảm mức ý thức theo thang điểm Glasgow khi nhập viện cũng như tiến triển trong quá trình điều trị mà các phẫu thuật viên cho rằng phẫu thuật sẽ kém hiệu quả được điều trị bảo tồn nội khoa theo phác đồ điều trị toàn diện và chăm sóc tích cực (thở máy). Kết quả phục hồi một phần (27,7%), không phục hồi (45,4%) và tử vong là (27,7%) trong đó có 6 (27,7%) BN phải mở khí Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 117