Nong kết hợp phẫu thuật nội soi chức năng điều trị tắc đường dẫn lưu xoang trán

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> NONG KẾT HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG<br /> ĐIỀU TRỊ TẮC ĐƯỜNG DẪN LƯU XOANG TRÁN<br /> Trần Thị Mai Phương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả nong bằng bộ nong có bóng kết hợp với dụng cụ nội soi trong điều<br /> trị viêm xoang trán mạn tắc đường dẫn lưu có biến đổi cấu trúc.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu nong kết hợp với dụng cụ nội soi 11 xoang trán tắc có cấu trúc phức<br /> tạp, ở 8 bệnh nhân.<br /> Kết quả: Nong kết hợp với dụng cụ nội soi mở thành công 11xoang trán tắc, 4 xoang có 1 loại Tb quá phát<br /> (Agger nasi, trán K3, bóng trán và vách liên xoang trán), 7 xoang có 2 loại Tb trở lên.<br /> Kết luận: Nong bằng bóng bảo tồn niêm mạc trong lúc mở khoang hẹp cho nhóm bệnh nhân có cấu trúc bất<br /> thường để dùng dụng cụ nội soi lấy bệnh tích, giảm thiểu biến chứng và mổ hở.<br /> Từ khóa: Nong bằng bóng kết hợp phẫu thuật nội soi chức năng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> COMBINATION BALLOON SINUPLASTY AND FESS TREATMENTOF CRS<br /> WITH VARIANT FRONTAL SINUS ANTOMY<br /> Tran Thi Mai Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 44 - 48<br /> Objetive: To evaluate effect of hydride balloon sinuplasty and FESS in treatment of CRSwith variant frontal<br /> sinus anatomy.<br /> Methode: A prospective evaluation of hydride balloon sinuplasty and FESS 11 anatomic frontal sinus<br /> outflow tract obstruction, in 8 patients.<br /> Results: Successful hydride balloon sinuplasty and FESS 11 frontal sinusotomy, 4 cases of 1 cell type<br /> extensively pneumatized (Agger nasi cell, Kuhn type frotal 3 cell, frotal bullar cell, intersinus frontal septa cell) 7<br /> cases of 2 or more cells.<br /> Conclusion: Balloon dilation hydride standard frontal sinus dissection of patients with complex disease and<br /> anatomy, preserving mucosa, enlarging narrow cavities for access with endoscopic instruments removal of<br /> diseased, minimal complications and open approaches.<br /> Key words: Combination balloon sinuplasty and FESS<br /> gây hẹp ở ngách trán và tránh mở lỗ thông<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> xoang quá lớn có thể viêm mũi xoang kéo dài.<br /> Phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển vượt<br /> Để góp phần giải quyết các trường hợp khó,<br /> bậc trong 20 năm qua. Cùng với cải tiến phẫu<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nong lỗ thông<br /> thuật nội soi mũi xoang chức năng với nhiều<br /> xoang kết hợp phẫu thuật nội soi chức năng<br /> phương tiện hiện đại, giúp phẫu thuật ngày càng<br /> trong điều trị viêm xoang trán mạn tắc đường<br /> an toàn và phù hợp với giải phẫu sinh lý, bộ<br /> dẫn lưu có biến đổi cấu trúc”.<br /> nong có bóng mở lỗ thông xoang giảm biến<br /> chứng đến các cơ quan lân cận, tránh sẹo dính<br /> <br /> * Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tp. HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII Trần Thị Mai Phương<br /> ĐT: 0908.165.009<br /> Email: drmaiphuong@gmail.com<br /> <br /> 44<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TỔNG QUAN<br /> Ngách trán hình phễu để ngược trong<br /> phức hợp sàng trước, đỉnh tiếp giáp với lỗ<br /> xoang trán, ở mỏm mũi trán tạo nên sàn xoang<br /> trán (đầu mũi tên)(1).<br /> <br /> Hình 1. CT scan (a) coronal (b) sagittal ngách trán<br /> bình thường,Tb Agger nasi (mũi tên trắng).<br /> Giới hạn của ngách trán:<br /> Phía trước-ngoài: Tb Agger nasi và Tb trán<br /> kiểu 1-3 (nếu có).<br /> Phía sau: bóng sàng, động mạch sàng trước,<br /> mảnh bóng, Tb trên bóng và bóng trán (nếu có).<br /> Phía trong: phần trước và trên nhất của cuốn<br /> mũi giữa.<br /> Phía ngoài: xương giấy.<br /> Lỗ xoang trán và ngách trán tạo thành<br /> đường dẫn lưu xoang trán.<br /> Phân loại Kuhn-Citardi-Lee:<br /> Nhóm trước ngách trán: Tb Agger nasi và 3<br /> kiểu Tb trán.<br /> Kiểu 1-3: ở trên Tb Agger nasi.<br /> <br /> Hình 2. TB trán K3 (mũi tên trắng, trên tế bào agger<br /> nasi (*) và TB bóng trán (mũi tên đen).<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân trên 20 tuổi, viêm mũi xoang mạn<br /> tắc đường dẫn lưu xoang trán, có biến đổi cấu<br /> trúc, điều trị nội khoa tích cực không đáp ứng.<br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> Tiến cứu có can thiệp.<br /> <br /> Loại trừ các trường hợp<br /> VMX có hủy xương.<br /> Đã PTMX mở rộng.<br /> Tam chứng Sampter.<br /> Có khối u mũi xoang.<br /> VMX vi nấm dị ứng.<br /> Chấn thương biến dạng xoang.<br /> <br /> Kiểu 1: chỉ Tb sàng trước.<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> <br /> Kiểu 2: ≥ 2 Tb sàng trước.<br /> <br /> Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi Karlt storz và<br /> bộ nong có bóng.<br /> <br /> Kiểu 3: 1 Tb sàng trước quá phát vượt qua lỗ<br /> xoang trán.<br /> Kiểu 4: Tb trán trong xoang trán.<br /> Nhóm sau ngách trán:<br /> TB bóng trán: Tb khí hóa sát đáy sọ trước và<br /> sau ngách trán vượt qua lỗ thông xoang trán.<br /> TB trên bóng: dưới lỗ thông xoang trán<br /> TB liên vách xoang trán: có thể lấn vào mào<br /> gà (crista galli).<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Các bước tiến hành<br /> Chọn bệnh nhân. Đánh giá mức độ viêm<br /> mũi xoang qua bảng câu hỏi, nội soi và CT scan.<br /> Khảo sát các cấu trúc giải phẫu bất thường<br /> trên đường dẫn lưu xoang trán qua CT scan định<br /> vị 3 chiều với phần mềm Clear Canvas, hoặc<br /> phần mềm nội soi ảo syngo fly through.<br /> Tiến hành nong lỗ thông xoang trán và kết<br /> hợp các kỹ thuật nội soi chức năng. Tất cả các<br /> trường hợp đều được gây mê.<br /> <br /> 45<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Chúng tôi dùng dây dẫn sáng nội soi mềm<br /> len vào đường dẫn lưu đến vùng hẹp. Đẩy ống<br /> nong có bóng đến vùng hẹp trượt trên dây dẫn<br /> sáng, bơm căng bóng ép xẹp các tế bào quanh<br /> ngách trán, lưu bóng 30 giây. Làm xẹp bóng,<br /> quan sát qua ống nội soi 30 độ, dùng que thăm<br /> dò và kềm giraffe lấy các mảnh xương các tế bào<br /> vỡ, đánh giá sự thông thoáng đường dẫn lưu<br /> xoang trán.<br /> Các tế bào vượt qua lỗ thông xoang trán, sau<br /> ép xẹp Tb, nong lỗ thông xoang trán nếu hẹp.<br /> Thu thập và phân tích số liệu và xử lý thống<br /> kê với phần mềm SPSS 16.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Ghi nhận các tế bào quanh đường dẫn lưu<br /> xoang trán quá phát gây tắc.<br /> 4 xoang có 1 loại tế bào quá phát vượt qua lỗ<br /> thông xoang trán như:Tb Agger nasi, Tb trán K3,<br /> Tb bóng trán, Tb vách liên xoang trán.<br /> <br /> 7 xoang có 2 loại Tb trở lên.<br /> Bảng 1. Các dạng tế bào kết hợp:<br /> Tế bào kết hợp<br /> Agger nasibóng sàng<br /> AN K1trên bóng<br /> AN K2 trên bóng<br /> AN K3 bóng trán<br /> AN K1trên bóng liên vách xoang trán<br /> Bóng sàng trên bóng<br /> <br /> Số xoang<br /> 1<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Bảng 2. Tỷ lệ tế bào quá phát:<br /> Tế bào<br /> Agger nasi<br /> Vách liên xoang<br /> Kiểu 1<br /> Kiểu 2<br /> Kiểu 3<br /> Trên bóng<br /> Bóng trán<br /> <br /> Số xoang<br /> 7<br /> 2<br /> 3<br /> 1<br /> 2<br /> 5<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 63,6<br /> 18,1<br /> 27,2<br /> 9<br /> 18,1<br /> 55<br /> 9<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 lỗ<br /> thông xoang trán tắc, có nhiều nhất là 63% tế bào<br /> Agger nasi, 55% Tb trên bóng.<br /> Kết quả CT<br /> <br /> Hình 1. CT bình diện Coronal & Sagittal: tế bào bóng sàng và trên bóng quá phát, mờ toàn bộ xoang trán (T).<br /> <br /> Hình 2. CT scan bình diện Coronal, Sagittal và Axial:tế bào Agger nasi & bóng sàng làmtắc lỗ thông xoang trán,<br /> mờ toàn bộ xoang trán (P).<br /> <br /> 46<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 3. CT scan bình diện Coronal, Sagittal và nội soi ảo: tế bào Agger nasi, trán K1, bóng sàng & trên bóng,<br /> làm tắc lỗ thông xoang trán, mờ toàn bộ xoang trán (P).<br /> bỏ bệnh tích, mở dẫn lưu xoang trán khả thi, an<br /> toàn và hiệu quả, tránh mổ hở(2).<br /> Bệnh nhân xuất viện trong cùng một ngày vì<br /> không chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm trùng,<br /> hoặc dò dịch não tủy. Tất cả các triệu chứng<br /> giảm dần.<br /> Nhiều tháng sau phẫu thuật nội soi mũi<br /> xoang, cuốn mũi giữa có thể bị lệch ra phía ngoài<br /> áp sát vào ổ mắt, làm khó thấy lỗ xoang trán qua<br /> nội soi.<br /> Hình 4. CT scan bình diện Coronal, Sagittal, Axial và<br /> nội soi ảo: tế bào vách liên xoang làm tắc phễu trán và<br /> mờ toàn bộ xoang trán (P).<br /> <br /> Trong những tuần đầu sau phẫu thuật, phù<br /> nề niêm mạc làm kích thước xoang nhỏ lại. Sau<br /> 12 tuần, kích thước lỗ thông xoang ổn định và<br /> khoảng 75% lúc nong(3).<br /> Chúng tôi thường nong mở lỗ thông xoang<br /> trán bằng bộ nong có bóng đầu tiên, sau đó<br /> phẫu thuật nội soi chức năng khi có viêm<br /> xoang sàng trước kết hợp, liên quan đến<br /> nghách trán như bờ trên mỏm móc được nong<br /> bằng bộ nong có bóng, không cần cắt bỏ trong<br /> thì mở tế bào sàng trước.<br /> <br /> Hình 5. Kết hợp nong và dụng cụ nội soi, mở đường<br /> dẫn lưu xoang trán.<br /> Tất cả các trường hợp đều tìm và nong mở<br /> đường dẫn lưu xoang trán, không có biến chứng<br /> ổ mắt hay nội sọ và chảy máu nhiều.<br /> Sau nong,bệnh nhân cải thiện triệu chứng<br /> viêm mũi xoang dần.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Nong bằng bộ nong có bóng bảo tồn niêm<br /> mạc với mở rộng các khoang chít hẹp do các tế<br /> bào xung quanh đường dẫn lưu xoang trán quá<br /> phát, để đưa dụng cụ nội soi mũi xoang vào lấy<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Bộ nong có bóng kết hợp với kỹ thuật nội soi<br /> chức năng xoang trán có lợi cho nhóm bệnh<br /> nhân có cấu trúc giải phẫu phức tạp. Bộ nong có<br /> bóng có lợi thế là bảo tồn niêm mạc trong lúc mở<br /> rộng khoang hẹp để các dụng cụ nội soi vào và<br /> loại bỏ hết bệnh tích và xương viêm.<br /> Dây dẫn ánh sáng có thể len vào được vùng<br /> mà các dụng cụ nội soi xoang trán không thể<br /> vào, có khi phải mổ hở.<br /> Phòng tránh và giảm thiểu viêm mũi xoang,<br /> cần chăm sóc và hướng dẫn bệnh nhân cải thiện<br /> <br /> 47<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> bản thân, môi trường sống và làm việc sau nong<br /> đầy đủ.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 22/11/2013<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 16/12/2013<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 10/01/2014<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 48<br /> <br /> Friedman M, Schalch P. (2006), “Functional endoscopic<br /> dilatation of the sinuses (FEDS): patient selection and surgical<br /> technique”. Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg;17:126–34.<br /> Friedman M et al (2009), “Illumination guided balloon<br /> sinuplasty”. Laryngoscope; 119(7): 1399-1402.<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br />