Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong điều trị bướu bàng quang nông bằng phẫu thuật cắt đốt nội soi bổ sung sớm

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT NỘI SOI <br /> BỔ SUNG SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU BÀNG QUANG NÔNG BẰNG <br /> PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT NỘI SOI BỔ SUNG SỚM <br /> Vũ Lê Chuyên*, Trần Ngọc Khắc Linh, Nguyễn Tuấn Vinh*, Đào Quang Oánh*,  <br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Tiến Đệ*, Nguyễn Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Văn Ân*,  <br /> Chung Tuấn Khiêm*, Trần Thanh Nhân*, Lê Văn Hiếu Nhân*, Nguyễn Phước Vĩnh** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong <br /> điều trị ung thư bàng quang nông. <br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2011, tại Bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân phù hợp <br /> với tiêu chuẩn chọn mẫu được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm bệnh và nhóm chứng. Các trường hợp nhóm bệnh <br /> sẽ được thực hiện cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong vòng 4‐6 tuần. Các trường hợp trong nhóm chứng sẽ được <br /> theo dõi thường quy bằng nội soi bàng quang tiêu chuẩn. <br /> Kết  quả:  Có 30 trường hợp được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 14 trường hợp được CĐNS bổ sung <br /> sớm, có 4/14 (28,5%) phát hiện còn mô bướu tại sẹo cắt cũ. Trong đó, có 2/4 (50%) trường hợp từ chuyển giai <br /> đoạn từ Ta lên T1. Tuy nhiên, không có trường hợp nào thay đổi độ biệt hóa. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi <br /> kiểm định bằng phép kiểm Chi bình phương có hiệu chỉnh. Trong 16 trường hợp theo dõi thường quy, chỉ có 1/16 <br /> (6,3%) trường hợp phát hiện tái phát qua nội soi thường quy và không có trường hợp nào chuyển độ biệt hóa <br /> cũng như giai đoạn. <br /> Kết luận: Cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong điều trị bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ nông cho thấy một số <br /> kết quả khả quan trong chẩn đoán, điều trị, tiên lượng bệnh. <br /> Từ khóa: cắt đốt nội soi bổ sung sớm, ung thư bàng quang nông, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có <br /> nhóm chứng  <br /> <br /> ABSTRACT <br /> THE ROLE OF EARLY RE‐TRANSURETHRAL RESECTION OF SUPERFICIAL BLADDER TUMOR – <br /> A RANDOMIZED TRIAL CONTROL AT BINH DAN HOSPITAL <br /> Vu Le Chuyen, Tran Ngoc Khac Linh, Nguyen Tuan Vinh, Dao Quang Oanh,  <br /> Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Tien De, Nguyen Vinh Tuan, Chung Tuan Khiem,  <br /> Nguyen Van An, Tran Thanh Nhan, Le Van Hieu Nhan, Nguyen Phuoc Vinh  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 268 ‐ 272 <br /> Introduction and objectives: To evaluate the usefulness of early second transurethral resection for newly <br /> diagnosed superficial bladder tumors. <br /> Patients  and  methods:  From  1‐2011,  new  patients  diagnosed  with  superficial  bladder  tumors  in  first <br /> completely  transurethral  resection  of  bladder  tumor  has  randomly  assigned  into  two  groups:  early  re‐TURBP <br /> within 4‐6 weeks and routinely follow up by standard cystoscopy each 3 months in first year. Variables analyzed <br /> * Khoa Niệu bệnh viện Bình Dân  <br /> Tác giả liên lạc: BS.Trần Ngọc Khắc Linh  <br /> <br /> 268<br /> <br />  <br /> ĐT: 0989047088   <br /> <br />  <br /> <br /> Email: khaclinh@gmail.com  <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> included age, gender, multifocal T1 disease, carcinoma in situ, grade, recurrence rate, and restaging status. End <br /> points were overall and disease‐specific survival. Patients with incomplete primary resections were excluded. <br /> Results:  We  included  30  patients,  including  14  in  early  re‐TURBP  group  and  16  in  routine  follow‐up <br /> group, adapted with inclusion criteria. Residual disease was present in 4/14 (28.6%) patients undergoing early <br /> re‐resection and 1 (6.3%) patients in the routine check cystoscopy group. Upstaging of tumours from T1 to T2 <br /> was demonstrated in 2/4 (50%) and no case within these respective groups. Grade of operating surgeon was not a <br /> predictor of adequacy of resection or tumour persistence/recurrence. Survival was not statistically different for <br /> patients who underwent an early re‐TURBP versus those who were followed by standard cystoscopy. <br /> Conclusions: A second transurethral bladder for resection may be warranted for superficial tumor and and <br /> Restaging transurethral resection identifies better patients with T1 bladder cancer who are at high risk for early <br /> tumor progression, justifying immediate cystectomy or intra‐vesical chemotherapy <br /> Key words: early re‐transurethral resection, superficial bladder cancer, randomized trial control <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Ung  thư  bàng  quang  là  bệnh  thường  gặp <br /> nhất trong các ung thư đường Tiết Niệu tại Việt <br /> Nam. Trên thế giới, bệnh đứng hàng thứ 2 trong <br /> các  ung  thư  đường  Tiết  Niệu  với  tần  suất  mới <br /> mắc  là  10,1/100.000  cho  nam  và  2,5/100.000  cho <br /> nữ giới. Tại thời điểm chẩn đoán, có khoảng 75‐<br /> 85%  các  trường  hợp  ung  thư  bàng  quang  còn <br /> khu  trú  tại  lớp  niêm  mạc  (giai  đoạn  Ta,  CIS) <br /> hoặc lớp dưới niêm (giai đoạn T1). Vì vậy, việc <br /> chẩn đoán đúng giai đoạn và tìm ra một phác đồ <br /> điều  trị  hợp  lý  cho  bệnh  lý  giai  đoạn  này  rất <br /> quan  trọng  nhằm  kéo  dài  thời  gian  tái  phát  và <br /> giảm độ tiến triển của bệnh(2).  <br /> Phẫu thuật cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo <br /> <br /> các  tác  giả  gần  đây  cho  thấy,  ngay  khi  đã  thực <br /> hiện kỹ thuật CĐNS chuẩn, vẫn còn một lượng <br /> đáng kể bướu còn sót lại trong từ 30‐50% trường <br /> hợp,  trong  đó  có  từ  5  đến  20%  ở  giai  đoạn  cao <br /> hơn. Điều này sẽ dẫn đến hệ quả  là  chẩn  đoán <br /> giai đoạn cũng như tiên lượng và dự hậu không <br /> đúng(3,4,12,13,14,15,16). <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> Đánh  giá  hiệu  quả  của  phẫu  thuật  cắt  đốt <br /> nội soi bổ sung sớm trong điều trị ung thư bàng <br /> quang nông. <br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ <br /> Ung thư tế bào chuyển tiếp của bàng quang, <br /> giai đoạn bướu nông (Ta, T1 hoặc T2a). <br /> <br /> nông.  Mục  đích  điều  trị  là  lấy  đi  toàn  bộ  mô <br /> <br /> Thể tích bướu không quá lớn ( 0,05<br /> > 0,05<br /> <br /> Ta<br /> <br /> 4<br /> <br /> 28,6<br /> <br /> 6<br /> <br /> 37,5<br /> <br /> T1<br /> <br /> 10<br /> <br /> 71,4<br /> <br /> 10<br /> <br /> 62,5<br /> <br /> T2a<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Cao<br /> <br /> 3<br /> <br /> 21,4<br /> <br /> 4<br /> <br /> 25<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 8<br /> <br /> 57,2<br /> <br /> 10<br /> <br /> 52,5<br /> <br /> Thấp<br /> <br /> 3<br /> <br /> 21,4<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> Nhận  xét:  sự  khác  biệt  không  có  ý  nghĩa <br /> <br /> p<br /> <br /> Trung bình ± độ lệch chuẩn<br /> <br /> Nam<br /> <br /> Tuổi trung bình (năm)<br /> Giai đoạn<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> >0,05<br /> <br /> >0.05<br /> <br /> trường hợp nào chuyển độ biệt hóa cũng như <br /> <br /> thống  kê  giữa  các  đặc  điểm  lâm  sàng  và  cận <br /> <br /> giai đoạn. <br /> <br /> lâm sàng trong nhóm bệnh và nhóm chứng. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> <br /> Trong 14 trường hợp được CĐNS bổ sung <br /> <br /> Cắt  đốt  nội  soi  bướu  bàng  quang  không <br /> <br /> sớm,  có  4/14  (28,5%)  phát  hiện  còn  mô  bướu <br /> <br /> phải  là  phẫu  thuật  “dễ”.  Yêu  cầu  quan  trọng <br /> <br /> tại  sẹo  cắt  cũ.  Trong  đó,  có  2/4  (50%)  trường <br /> <br /> nhất là phải lấy đi toàn bộ các mô ung thư để <br /> <br /> hợp  từ  chuyển  giai  đoạn  từ  Ta  lên  T1.  Tuy <br /> <br /> hạn chế tái phát. Ngoài ra, để tạo thuận lợi cho <br /> <br /> nhiên,  không  có  trường  hợp  nào  thay  đổi  độ <br /> <br /> nhà  giải  phẫu  bệnh,  mẫu  mô  cắt  ra  phải  có <br /> <br /> biệt hóa. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi <br /> <br /> chất lượng tốt, lấy được trọn bướu  và  đầy  đủ <br /> <br /> kiểm  định  bằng  phép  kiểm  Chi  bình  phương <br /> <br /> các  lớp  của  thành  bàng  quang,  kể  cả  toàn  bộ <br /> <br /> có hiệu chỉnh Yates. <br /> <br /> lớp  cơ  nông  và  sâu  mà  không  làm  “thủng” <br /> <br /> Trong 16 trường hợp theo dõi thường quy, <br /> <br /> bàng  quang  nhằm  tạo  thuận  thợi  cho  hóa  trị <br /> <br /> chỉ  có  1/16  (6,3%)  trường  hợp  phát  hiện  tái <br /> <br /> hỗ trợ trong bàng quang chu phẫu và theo dõi <br /> <br /> phát  qua  nội  soi  thường  quy  và  không  có <br /> <br /> hậu  phẫu.  Điều  này  không  phải  lúc  nào  cũng <br /> <br /> 270<br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> thực  hiện  được  trong  lần  cắt  đầu  tiên.  Hơn <br /> nữa, phẫu thuật viên cũng cần phải hạn chế tối <br /> đa khả năng “thủng” ra khỏi thanh mạc bàng <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhận  yếu  tố  kinh  nghiệm  PTV  có  ảnh  hưởng <br /> đến kết quả CĐNS(1).  <br /> <br /> nhiên, nghiên cứu cho thấy, hầu hết các trường <br /> <br /> Nhiều  nghiên  cứu  khác  cũng  cho  kết  quả <br /> tương tự với tỷ lệ phát hiện bướu trong lần cắt <br /> đốt  nội  soi  bổ  sung  sớm  ít  nhất  là  50%  các <br /> trường hợp, với tỷ lệ từ 44% Æ 86% bướu hiện <br /> diện  tại  vị  trí  cắt  đốt  cũ  và  14%  Æ  56%  bướu <br /> phát  hiện  tại  vị  trí  cũ.  Ngay  cả  khi  được  thực <br /> hiện với cùng một phẫu thuật viên thì tỷ lệ bướu <br /> còn  sót  lại  ở  giai  đoạn  T1  cũng  còn  khoảng <br /> 17%(4,8,9,12).  <br /> <br /> hợp  tái  phát  sớm  trong  vòng  3  tháng  thường <br /> <br /> Giá trị trong điều trị <br /> <br /> quang cả về mặt đại thể và vi thể. Bướu nhỏ