intTypePromotion=1

Phản ứng có hại của thuốc - những nguy cơ tiềm ẩn

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

0
30
lượt xem
1
download

Phản ứng có hại của thuốc - những nguy cơ tiềm ẩn

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong đề tài này được thực hiện nhằm tìm hiểu nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng, các yếu tố tăng nặng và tỷ lệ tử vong trên những bệnh nhân xảy ra phản ứng có hại của thuốc. Nghiên cứu thực hiện hồi cứu 215 bệnh nhân nhập khoa Bệnh Nhiệt Đới bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 xảy ra phản ứng có hại của thuốc.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Phản ứng có hại của thuốc - những nguy cơ tiềm ẩn

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC - NHỮNG NGUY CƠ TIỀM ẨN<br /> Nguyễn Ngọc Sang*, Hoàng Lan Phương*, Trần Quang Bính*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions - ADRs) là một trong những yếu tố quan<br /> trọng nhất để đánh giá sự an toàn của một loại thuốc. Trên thực tế nhiều phản ứng có hại nghiêm trọng của thuốc<br /> chỉ được phát hiện sau một thời gian dài thuốc được đưa vào sử dụng, mặc dù đã trải qua nhiều thử nghiệm lâm<br /> sàng nghiêm ngặt.<br /> Mục tiêu: Tìm hiểu nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng, các yếu tố tăng nặng và tỷ lệ tử vong trên những<br /> bệnh nhân xảy ra phản ứng có hại của thuốc.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 215 bệnh nhân nhập khoa Bệnh Nhiệt Đới bệnh viện Chợ<br /> Rẫy từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 xảy ra phản ứng có hại của thuốc.<br /> Kết quả: Trên 215 bệnh nhân, trong đó do nhóm thuốc kháng viêm 7,9%, kháng sinh 7,4%, Allopurinol<br /> 7,0%, thuốc điều trị động kinh 2,8%, thuốc kháng lao và nhóm thuốc cản quang cùng là 1,8%, không xác định rõ<br /> nhóm thuốc 71,3 %. Mức độ nghiêm trọng của phản ứng từ đe dọa tính mạng 10,7% đến phải nhập viện hay kéo<br /> dài thời gian nằm viện gồm hội chứng Stevens Johnson và Lyell 34,0% và các phản ứng có hại khác là 55,3%. Tử<br /> vong 4 ca (1,9%) đều do nhiễm trùng huyết, biến chứng choáng nhiễm trùng xảy ra sau khi bị hội chứng Stevens<br /> Johnson.<br /> Kết luận: Tất cả các loại thuốc sử dụng ngay cả khi đúng chỉ định của thầy thuốc đều có thể gây phản ứng có<br /> hại hay các biến cố bất lợi. Chỉ sử dụng thuốc khi thật cần thiết, có toa thuốc hay nhãn mác thuốc để nhận dạng<br /> loại thuốc gây phản ứng. Thận trọng khi chỉ định và phối hợp thuốc sẽ làm giảm nguy cơ xuất hiện các phản ứng<br /> có hại, qua đó làm giảm tỷ lệ tử vong.<br /> Từ khóa: Phản ứng có hại của thuốc, các biến cố bất lợi của thuốc, sốc phản vệ, hội chứng Stevens Johnson,<br /> hội chứng Lyell<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ADVERSE DRUG REACTIONS - THE POTENTIAL RISKS<br /> Nguyen Ngoc Sang, Hoang Lan Phuong, Tran Quang Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 330-334<br /> Background: Adverse drug reactions (ADRs) is one of the most important factors to evaluate the safety of a<br /> drug. Many adverse drug reactions are not discovered through limited pre-marketing clinical trials; instead, they<br /> are only seen in long term, post-marketing surveillance of drug usage.<br /> Aim of study: To be aware of causes, severity, elevated factors and mortality of patients who occurred<br /> ADRs.<br /> Methods: Retrospective study in 215 patients who occurred ADRs in Tropical Diseases department, Cho<br /> Ray Hospital from 01/01/2012 to 31/12/2012.<br /> Result: 215 patients occurred ADRs, including the antiinflammatory drugs 7.9%, antibiotics 7.4%,<br /> Allopurinol 7.0%, anticonvulsants 2.8%, antituberculous drugs and contrast medium drugs the same 1.8%, not<br /> <br /> * Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Quang Bính, ĐT: 0903841479, Email: binhtq.tranquangbinh@gmail.com<br /> <br /> 330<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> clearly defined group of drugs 71.3% The severity of the reaction: life-threatening accounted for 10.7%,<br /> hospitalization or prolongation of hospitalization such as Stevens Johnson syndrome or Lyell 34.0% and other<br /> adverse reactions 55.3%. Death in 4 cases (1.9%) were due to sepsis occurred after Stevens Johnson syndrome.<br /> Conclusion: All drug can cause adverse reactions or adverse events. Only use when absolutely necessary<br /> drugs, or prescription drug labels to identify drugs that cause reactions. Careful when prescribing and<br /> combination therapy will reduce the risk of adverse reactions, thereby reducing mortality.<br /> Key words: ADRs: Adverse Drug Reactions, ADEs: Adverse Drug Events, anaphylactic shock, Stevens<br /> Johnson syndrome, Lyell syndrome.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phản ứng có hại của thuốc được định nghĩa<br /> là phản ứng rõ ràng có hại, không mong muốn<br /> do kết quả của can thiệp liên quan đến sử dụng<br /> sản phẩm thuốc. Phản ứng này dự đoán mối<br /> nguy hiểm cho nhà quản lý trong tương lai và<br /> cảnh báo can thiệp hay điều trị đặc hiệu hay thay<br /> đổi liều dùng hay rút bỏ sản phẩm(1).<br /> Trong thực hành lâm sàng, thầy thuốc khi kê<br /> toa cho bệnh nhân luôn phải chú ý đến cả mặt<br /> hiệu quả điều trị và phản ứng có hại của thuốc.<br /> Nguyên tắc hàng đầu là không gây hại cho<br /> người bệnh (first do no harm). Tuy nhiên, phản<br /> ứng có hại của thuốc vẫn xảy ra hàng ngày với<br /> số lượng người bị ảnh hưởng ngày càng gia<br /> tăng. Điều này, ngoài việc có thể đe dọa tính<br /> <br /> ứng có hại của thuốc thể hiện trên chẩn đoán ra<br /> viện: “Hội chứng Stevens Johnson”, “Hội chứng<br /> Lyell”, “Sốc phản vệ hay Phản ứng phản vệ do<br /> dị ứng thuốc”, “Dị ứng thuốc”. Mức độ nghiêm<br /> trọng của phản ứng được phân loại theo quy<br /> định của trung tâm Quốc gia DI và ADR khu<br /> vực phía Nam: tử vong, đe dọa tính mạng, nhập<br /> viện/kéo dài thời gian nằm viện, dị tật thai nhi,<br /> không nghiêm trọng.<br /> Các biến số thu thập trong nghiên cứu<br /> gồm tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, chẩn<br /> đoán ra viện, các thuốc có liên quan, tình trạng<br /> xuất viện. Số liệu được Tổ Thống kê – Phòng<br /> Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Chợ Rẫy cung<br /> cấp trên file excel.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> mạng của người bệnh còn gây những hệ quả<br /> <br /> Trong năm 2012 có 215 bệnh nhân xảy ra<br /> <br /> kèm theo như: tác động tâm lý xã hội, chi phí<br /> <br /> phản ứng có hại của thuốc. Tuổi trung bình<br /> <br /> chăm sóc, thời gian điều trị kéo dài...<br /> <br /> 47.5 (± 18,6). Tỷ lệ nam: nữ gần tương đương<br /> <br /> Khoa Bệnh Nhiệt Đới - Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> <br /> (1,1:1). Bệnh được chuyển đến từ 30 tỉnh thành<br /> <br /> tổng kết đánh giá trong nghiên cứu này nhằm<br /> <br /> phía Nam, trong đó thành phố Hồ Chí Minh<br /> <br /> cung cấp thêm thông tin về các phản ứng có hại<br /> <br /> chiếm 22,5%.<br /> <br /> của thuốc và những hệ quả liên quan, giúp thầy<br /> <br /> Mức độ của phản ứng: đe dọa tính mạng -<br /> <br /> thuốc có thái độ thận trọng hơn trong việc kê toa<br /> <br /> choáng phản vệ hay phản ứng phản vệ: 23 ca<br /> <br /> và giúp các nhà quản lý trong việc đưa ra các<br /> <br /> (10,7%), nhập viện/kéo dài thời gian nằm viện:<br /> <br /> cảnh báo về phản ứng có hại của thuốc cho các<br /> <br /> hội chứng Stevens Johnson hay hội chứng Lyell<br /> <br /> đối tượng liên quan.<br /> <br /> 73 ca (34%) và phản ứng có hại khác nhưng cần<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> thiết nhập viện 119 ca (55,3%). Không tìm thấy<br /> <br /> Nghiên cứu hồi cứu lựa chọn từ 01/01/2012<br /> đến 31/12/2012 những bệnh nhân xảy ra phản<br /> <br /> liên quan về độ tuổi trung bình và mức độ xảy ra<br /> các phản ứng có hại của thuốc.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 331<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Phân loại nhóm thuốc xảy ra phản ứng có<br /> hại (bảng 1).<br /> <br /> trong sốc phản vệ.<br /> <br /> Bảng 1: Phân loại nhóm thuốc gây phản ứng có hại<br /> của thuốc<br /> Nhóm thuốc<br /> Kháng viêm (celecoxib, aspirin, diclofenac)<br /> Kháng sinh *<br /> Allopurinol<br /> Kháng động kinh (dihydan, tegretol, depakin)<br /> Kháng lao<br /> Cản quang<br /> Không rõ loại (bao gồm cả đông và tân dược)<br /> <br /> sẩn đỏ kèm ngứa cho đến đe dọa đến tính mạng<br /> Lượng người bệnh phải nhập viện điều trị<br /> do phản ứng có hại của thuốc tăng dần qua từng<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 7,9<br /> 7,4<br /> 7,0<br /> 2,8<br /> 1,8<br /> 1,8<br /> 71,3<br /> <br /> năm. Số liệu thống kê trong 9 năm của khoa<br /> Bệnh Nhiệt Đới cho thấy, không chỉ gia tăng về<br /> số lượng bệnh, mà còn về mức độ nguy hiểm.<br /> Phân loại ở mức độ nghiêm trọng chiếm tới 4045% trong số bệnh nhân nhập viện vì phản ứng<br /> có hại của thuốc cho riêng hai năm 2011 và 2012<br /> <br /> *Kháng sinh: Cephalexin (4), Amoxicillin (2), Cefuroxim<br /> (2), Cefixime (1), Cefaclor (1), Cefpodoxim (1), Tetracyclin<br /> (1), Spiramycin (1), Ofloxacin (1), Vancomycin (1),<br /> Azithromycin (1).<br /> <br /> (Bảng 2).<br /> Bảng 2: Số bệnh nhân xảy ra phản ứng có hại của<br /> thuốc từ năm 2004- 2012.<br /> <br /> Lyell 15% (11/73), phản ứng có hại khác 35,2%<br /> <br /> Mức độ nghiêm trọng<br /> Tổng số<br /> Năm bệnh nhân Đe dọa tính Nằm viện<br /> ADR<br /> mạng<br /> kéo dài<br /> 2004<br /> 70<br /> 2<br /> 11<br /> 2005<br /> 109<br /> 7<br /> 14<br /> 2006<br /> 140<br /> 3<br /> 34<br /> 2007<br /> 152<br /> 3<br /> 48<br /> 2008<br /> 160<br /> 6<br /> 56<br /> 2009<br /> 167<br /> 5<br /> 71<br /> 2010<br /> 159<br /> 5<br /> 51<br /> <br /> (42/119).<br /> <br /> 2011<br /> <br /> 222<br /> <br /> 10<br /> <br /> 77<br /> <br /> 6<br /> <br /> 2012<br /> <br /> 215<br /> <br /> 23<br /> <br /> 73<br /> <br /> 4<br /> <br /> Số trong ngoặc là số trường hợp xuất hiện phản ứng có hại<br /> của thuốc.<br /> <br /> Phần lớn người bệnh không biết về thuốc đã<br /> uống (71,3%). Số người bệnh biết tên thuốc đã<br /> uống trong choáng phản vệ hay phản ứng phản<br /> vệ 39,1% (9/23), hội chứng Stevens Johnson /<br /> <br /> Thời gian điều trị trung bình 6,8 ngày (±5,4, 1<br /> – 37 ngày), trong đó nhóm bệnh nhân có chẩn<br /> đoán hội chứng Stevens Johnson và hội chứng<br /> Lyell có thời gian điều trị trung bình 10,6 ngày<br /> (trung vị 10 ngày) so với nhóm còn lại là 4,8 ngày<br /> (trung vị 4 ngày).<br /> Bệnh nhân tử vong 4 trường hợp (1,9%) đều<br /> có chẩn đoán Hội chứng Stevens Johnson biến<br /> chứng nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng.<br /> Không có bệnh nhân nào tử vong do choáng<br /> phản vệ hay phản ứng phản vệ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Thuốc được kê toa cho bệnh nhân với mục<br /> đích duy nhất là chữa bệnh. Tuy nhiên thuốc<br /> cũng là nguyên nhân làm bệnh nhân phải nhập<br /> <br /> Tử vong*<br /> 0<br /> 0<br /> 7<br /> 6<br /> 11<br /> 3<br /> 8<br /> <br /> *Tử vong do nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng, hậu<br /> quả của bội nhiễm da.<br /> <br /> Tổng kết của chúng tôi phân loại các mức<br /> độ phản ứng có hại theo Trung tâm DI và<br /> ADR khu vực phía Nam: phản ứng có hại đe<br /> dọa tính mạng và cần nhập viện/kéo dài thời<br /> gian nằm viện chiếm tỷ lệ gần 45% (chỉ tính<br /> những ca choáng phản vệ hay phản ứng phản<br /> vệ, hội chứng Stevens Johnson và hội chứng<br /> Lyell) có thể do bệnh viện Chợ Rẫy là địa<br /> điểm tiếp nhận bệnh tuyến cuối. Tỷ lệ này cao<br /> hơn trong báo cáo của Trung tâm Quốc gia về<br /> Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại<br /> của thuốc từ 2006 - 2008: các phản ứng mức độ<br /> nhẹ và hồi phục không để lại di chứng chiếm<br /> hơn 80%, phản ứng đe dọa tính mạng là 0,7%<br /> và để lại di chứng là 1%(2).<br /> <br /> viện, từ mức độ chỉ là phản ứng dị ứng da dạng<br /> <br /> 332<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tỷ lệ tử vong 1,9% không trực tiếp do phản<br /> <br /> ứng có hại chiếm tỷ lệ tới 71,3%. Đa số bệnh<br /> <br /> ứng có hại của thuốc mà đều là hậu quả dẫn đến<br /> <br /> nhân không nhớ hay không biết tên thuốc (tự<br /> <br /> từ hội chứng Stevens Johnson. Bệnh nhân tử<br /> <br /> mua ở nhà thuốc, bác sỹ không kê đơn), bệnh<br /> <br /> vong trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết,<br /> <br /> nhân được chuyển từ tuyến dưới nhưng không<br /> <br /> choáng nhiễm trùng. Tuy nhiên, nếu chỉ tính<br /> <br /> ghi tên thuốc trong giấy tờ chuyển viện và kể cả<br /> <br /> trên bệnh nhân bị hội chứng Stevens Johnson thì<br /> <br /> sử dụng rất nhiều loại thuốc trong quá trình<br /> <br /> tỷ lệ này là 5,5% (4/73). Tỷ lệ này thấp hơn so với<br /> <br /> bệnh. Tất cả những điều này dự đoán nguy cơ<br /> <br /> báo cáo của tác giả Maja Mockenhaupt: tử vong<br /> <br /> bệnh nhân bị phản ứng có hại khi sử dụng lại<br /> <br /> trong hội chứng Stevens Johnson là 10%, hội<br /> <br /> thuốc đã dùng. Điểm yếu của nghiên cứu là<br /> <br /> chứng Lyell là 30%(4).<br /> <br /> không thu thập được thông tin tiền sử phản ứng<br /> <br /> Choáng phản vệ và phản ứng dạng phản vệ<br /> <br /> thuốc trước đó của bệnh nhân. Đây là những vấn<br /> <br /> có tỷ lệ khá cao nhưng không nghi nhận có<br /> <br /> đề tồn tại cần khắc phục trong công tác kê đơn,<br /> <br /> trường hợp tử vong tại bệnh viện. Đây có thể<br /> <br /> bán thuốc và hành nghề y dược tư nhân, cũng<br /> <br /> xem như thành công trong công tác tập huấn,<br /> <br /> như thực hiện các quy chế chuyên môn trong<br /> <br /> hướng dẫn thực hiện phác đồ cấp cứu choáng<br /> <br /> điều trị tại bệnh viện và kể cả công tác tuyên<br /> <br /> phản vệ được Bộ Y tế ban hành kèm theo kiểm<br /> <br /> truyền giáo dục sức khỏe cho người dân.<br /> <br /> tra định kỳ của bệnh viện. Mặc dầu vậy chúng<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> tôi chưa loại trừ khả năng những ca choáng<br /> Phản ứng có hại của thuốc là mặt trái của<br /> <br /> phản vệ nặng đã không kịp cấp cứu trước khi<br /> đến bệnh viện.<br /> Chúng tôi không bàn luận nhiều đến các<br /> <br /> điều trị thuốc dù không mong muốn vẫn xảy ra<br /> trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Thái độ<br /> <br /> nhóm thuốc gây phản ứng có hại ghi nhận được<br /> <br /> cảnh giác của người thầy thuốc là rất quan trọng,<br /> <br /> do tỷ lệ chỉ chiếm một phần nhỏ và đều là các<br /> <br /> không chỉ nhận dạng đúng các loại phản ứng có<br /> <br /> loại thuốc đã được cảnh báo trên y văn như<br /> <br /> hại của thuốc để có thái độ xử trí kịp thời mà còn<br /> <br /> nhóm kháng sinh cephalosporin, nhóm kháng<br /> <br /> cần chủ động phòng ngừa để hạn chế đến mức<br /> <br /> viêm non-steroid, thuốc điều trị bệnh gout đặc<br /> <br /> thấp nhất tác hại gây ra do thuốc. Để làm được<br /> <br /> biệt là allopurinol, kháng động kinh, kháng<br /> <br /> điều này người thầy thuốc cần trang bị cho mình<br /> <br /> lao(2,3,4,5). Tuy nhiên đây là năm đầu tiên chúng tôi<br /> <br /> đầy đủ kiến thức về thuốc, luôn tuân thủ nguyên<br /> <br /> nhận điều trị bệnh nhân có phản ứng đối với<br /> <br /> tắc kê đơn. Thuốc chỉ được kê đơn khi cần thiết,<br /> <br /> thuốc cản quang, mặc dù số lượng chỉ là 4 ca<br /> <br /> cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ đối với người<br /> <br /> nhưng cũng đã được ghi nhận và báo cáo cho<br /> <br /> bệnh. Ðiều này đặc biệt quan trọng khi kê đơn<br /> <br /> trung tâm DI và ADR và đã được cảnh giác trên<br /> <br /> cho người mang thai, người cho con bú, người<br /> <br /> tạp chí của trung tâm .<br /> <br /> cao tuổi, người có bệnh thận, bệnh gan hoặc có<br /> <br /> Vấn đề cần quan tâm nhất không chỉ đối với<br /> <br /> cơ địa dị ứng. Một đơn thuốc phải thể hiện được<br /> <br /> thầy thuốc mà còn đối với những người làm<br /> <br /> các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn<br /> <br /> công tác quản lý là tỷ lệ bệnh nhân không cung<br /> <br /> trong dùng thuốc, tiết kiệm chi phí và phù hợp<br /> <br /> cấp được tên thuốc đã uống sau khi xảy ra phản<br /> <br /> với bệnh nhân(7).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 333<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 334<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Edwards IR, Aronson JK. Lancet.(2000). Adverse drug reactions:<br /> definitions, diagnosis, and management; Lancet, 356(9237):1255-9.<br /> Lê Thị Phương Thảo, Võ Thị Thu Thủy, Hoàng Thanh Mai,<br /> Trần Thu Thủy, Nguyễn Hoàng Oanh. (2012). Phân tích thực<br /> trạng báo cáo phản ứng có hại (ADR) của thuốc tại các cơ sở ở Việt<br /> Nam trong giai đoạn từ 2006-2008. Tạp chí y học thực hành.<br /> Mockenhaupt M. (2011). The current understanding of Stevens–<br /> Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis; Expert Rev.<br /> Clin. Immunol. 7(6), 803–815<br /> Mockenhaupt M. (2012).. Allopurinol is the most frequent cause of<br /> Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis; Expert<br /> Rev. Dermatol. 7(3), 213–215<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Solensky R, Khan DA (2010); Drug Allergy: An Updated Practice<br /> Parameter; Annals Of Allergy, Asthma & Immunology, 15<br /> (273) e1 – e78.<br /> Wen-Yang Lin, He-Yi Li, Jhih-Wei Du, Wen-Yu Fen, ChiaoFeng Lo and Von-Wun Soo. (2012). iADRs: towards online<br /> adverse drug reaction analysis. SpringerPlus 2012, 1:72.<br /> WHO. (1994) Guide to Good Prescribing: A practical manual,<br /> WHO/DAP/94.11<br /> <br /> Ngày nhận bài:<br /> <br /> 11/02/2013<br /> <br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo:<br /> <br /> 16/08/2013<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 30/05/2014<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br />
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2