Phản ứng có hại của thuốc - những nguy cơ tiềm ẩn

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC - NHỮNG NGUY CƠ TIỀM ẨN<br /> Nguyễn Ngọc Sang*, Hoàng Lan Phương*, Trần Quang Bính*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions - ADRs) là một trong những yếu tố quan<br /> trọng nhất để đánh giá sự an toàn của một loại thuốc. Trên thực tế nhiều phản ứng có hại nghiêm trọng của thuốc<br /> chỉ được phát hiện sau một thời gian dài thuốc được đưa vào sử dụng, mặc dù đã trải qua nhiều thử nghiệm lâm<br /> sàng nghiêm ngặt.<br /> Mục tiêu: Tìm hiểu nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng, các yếu tố tăng nặng và tỷ lệ tử vong trên những<br /> bệnh nhân xảy ra phản ứng có hại của thuốc.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 215 bệnh nhân nhập khoa Bệnh Nhiệt Đới bệnh viện Chợ<br /> Rẫy từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 xảy ra phản ứng có hại của thuốc.<br /> Kết quả: Trên 215 bệnh nhân, trong đó do nhóm thuốc kháng viêm 7,9%, kháng sinh 7,4%, Allopurinol<br /> 7,0%, thuốc điều trị động kinh 2,8%, thuốc kháng lao và nhóm thuốc cản quang cùng là 1,8%, không xác định rõ<br /> nhóm thuốc 71,3 %. Mức độ nghiêm trọng của phản ứng từ đe dọa tính mạng 10,7% đến phải nhập viện hay kéo<br /> dài thời gian nằm viện gồm hội chứng Stevens Johnson và Lyell 34,0% và các phản ứng có hại khác là 55,3%. Tử<br /> vong 4 ca (1,9%) đều do nhiễm trùng huyết, biến chứng choáng nhiễm trùng xảy ra sau khi bị hội chứng Stevens<br /> Johnson.<br /> Kết luận: Tất cả các loại thuốc sử dụng ngay cả khi đúng chỉ định của thầy thuốc đều có thể gây phản ứng có<br /> hại hay các biến cố bất lợi. Chỉ sử dụng thuốc khi thật cần thiết, có toa thuốc hay nhãn mác thuốc để nhận dạng<br /> loại thuốc gây phản ứng. Thận trọng khi chỉ định và phối hợp thuốc sẽ làm giảm nguy cơ xuất hiện các phản ứng<br /> có hại, qua đó làm giảm tỷ lệ tử vong.<br /> Từ khóa: Phản ứng có hại của thuốc, các biến cố bất lợi của thuốc, sốc phản vệ, hội chứng Stevens Johnson,<br /> hội chứng Lyell<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ADVERSE DRUG REACTIONS - THE POTENTIAL RISKS<br /> Nguyen Ngoc Sang, Hoang Lan Phuong, Tran Quang Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 330-334<br /> Background: Adverse drug reactions (ADRs) is one of the most important factors to evaluate the safety of a<br /> drug. Many adverse drug reactions are not discovered through limited pre-marketing clinical trials; instead, they<br /> are only seen in long term, post-marketing surveillance of drug usage.<br /> Aim of study: To be aware of causes, severity, elevated factors and mortality of patients who occurred<br /> ADRs.<br /> Methods: Retrospective study in 215 patients who occurred ADRs in Tropical Diseases department, Cho<br /> Ray Hospital from 01/01/2012 to 31/12/2012.<br /> Result: 215 patients occurred ADRs, including the antiinflammatory drugs 7.9%, antibiotics 7.4%,<br /> Allopurinol 7.0%, anticonvulsants 2.8%, antituberculous drugs and contrast medium drugs the same 1.8%, not<br /> <br /> * Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Quang Bính, ĐT: 0903841479, Email: binhtq.tranquangbinh@gmail.com<br /> <br /> 330<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> clearly defined group of drugs 71.3% The severity of the reaction: life-threatening accounted for 10.7%,<br /> hospitalization or prolongation of hospitalization such as Stevens Johnson syndrome or Lyell 34.0% and other<br /> adverse reactions 55.3%. Death in 4 cases (1.9%) were due to sepsis occurred after Stevens Johnson syndrome.<br /> Conclusion: All drug can cause adverse reactions or adverse events. Only use when absolutely necessary<br /> drugs, or prescription drug labels to identify drugs that cause reactions. Careful when prescribing and<br /> combination therapy will reduce the risk of adverse reactions, thereby reducing mortality.<br /> Key words: ADRs: Adverse Drug Reactions, ADEs: Adverse Drug Events, anaphylactic shock, Stevens<br /> Johnson syndrome, Lyell syndrome.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phản ứng có hại của thuốc được định nghĩa<br /> là phản ứng rõ ràng có hại, không mong muốn<br /> do kết quả của can thiệp liên quan đến sử dụng<br /> sản phẩm thuốc. Phản ứng này dự đoán mối<br /> nguy hiểm cho nhà quản lý trong tương lai và<br /> cảnh báo can thiệp hay điều trị đặc hiệu hay thay<br /> đổi liều dùng hay rút bỏ sản phẩm(1).<br /> Trong thực hành lâm sàng, thầy thuốc khi kê<br /> toa cho bệnh nhân luôn phải chú ý đến cả mặt<br /> hiệu quả điều trị và phản ứng có hại của thuốc.<br /> Nguyên tắc hàng đầu là không gây hại cho<br /> người bệnh (first do no harm). Tuy nhiên, phản<br /> ứng có hại của thuốc vẫn xảy ra hàng ngày với<br /> số lượng người bị ảnh hưởng ngày càng gia<br /> tăng. Điều này, ngoài việc có thể đe dọa tính<br /> <br /> ứng có hại của thuốc thể hiện trên chẩn đoán ra<br /> viện: “Hội chứng Stevens Johnson”, “Hội chứng<br /> Lyell”, “Sốc phản vệ hay Phản ứng phản vệ do<br /> dị ứng thuốc”, “Dị ứng thuốc”. Mức độ nghiêm<br /> trọng của phản ứng được phân loại theo quy<br /> định của trung tâm Quốc gia DI và ADR khu<br /> vực phía Nam: tử vong, đe dọa tính mạng, nhập<br /> viện/kéo dài thời gian nằm viện, dị tật thai nhi,<br /> không nghiêm trọng.<br /> Các biến số thu thập trong nghiên cứu<br /> gồm tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, chẩn<br /> đoán ra viện, các thuốc có liên quan, tình trạng<br /> xuất viện. Số liệu được Tổ Thống kê – Phòng<br /> Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Chợ Rẫy cung<br /> cấp trên file excel.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> mạng của người bệnh còn gây những hệ quả<br /> <br /> Trong năm 2012 có 215 bệnh nhân xảy ra<br /> <br /> kèm theo như: tác động tâm lý xã hội, chi phí<br /> <br /> phản ứng có hại của thuốc. Tuổi trung bình<br /> <br /> chăm sóc, thời gian điều trị kéo dài...<br /> <br /> 47.5 (± 18,6). Tỷ lệ nam: nữ gần tương đương<br /> <br /> Khoa Bệnh Nhiệt Đới - Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> <br /> (1,1:1). Bệnh được chuyển đến từ 30 tỉnh thành<br /> <br /> tổng kết đánh giá trong nghiên cứu này nhằm<br /> <br /> phía Nam, trong đó thành phố Hồ Chí Minh<br /> <br /> cung cấp thêm thông tin về các phản ứng có hại<br /> <br /> chiếm 22,5%.<br /> <br /> của thuốc và những hệ quả liên quan, giúp thầy<br /> <br /> Mức độ của phản ứng: đe dọa tính mạng -<br /> <br /> thuốc có thái độ thận trọng hơn trong việc kê toa<br /> <br /> choáng phản vệ hay phản ứng phản vệ: 23 ca<br /> <br /> và giúp các nhà quản lý trong việc đưa ra các<br /> <br /> (10,7%), nhập viện/kéo dài thời gian nằm viện:<br /> <br /> cảnh báo về phản ứng có hại của thuốc cho các<br /> <br /> hội chứng Stevens Johnson hay hội chứng Lyell<br /> <br /> đối tượng liên quan.<br /> <br /> 73 ca (34%) và phản ứng có hại khác nhưng cần<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> thiết nhập viện 119 ca (55,3%). Không tìm thấy<br /> <br /> Nghiên cứu hồi cứu lựa chọn từ 01/01/2012<br /> đến 31/12/2012 những bệnh nhân xảy ra phản<br /> <br /> liên quan về độ tuổi trung bình và mức độ xảy ra<br /> các phản ứng có hại của thuốc.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 331<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Phân loại nhóm thuốc xảy ra phản ứng có<br /> hại (bảng 1).<br /> <br /> trong sốc phản vệ.<br /> <br /> Bảng 1: Phân loại nhóm thuốc gây phản ứng có hại<br /> của thuốc<br /> Nhóm thuốc<br /> Kháng viêm (celecoxib, aspirin, diclofenac)<br /> Kháng sinh *<br /> Allopurinol<br /> Kháng động kinh (dihydan, tegretol, depakin)<br /> Kháng lao<br /> Cản quang<br /> Không rõ loại (bao gồm cả đông và tân dược)<br /> <br /> sẩn đỏ kèm ngứa cho đến đe dọa đến tính mạng<br /> Lượng người bệnh phải nhập viện điều trị<br /> do phản ứng có hại của thuốc tăng dần qua từng<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 7,9<br /> 7,4<br /> 7,0<br /> 2,8<br /> 1,8<br /> 1,8<br /> 71,3<br /> <br /> năm. Số liệu thống kê trong 9 năm của khoa<br /> Bệnh Nhiệt Đới cho thấy, không chỉ gia tăng về<br /> số lượng bệnh, mà còn về mức độ nguy hiểm.<br /> Phân loại ở mức độ nghiêm trọng chiếm tới 4045% trong số bệnh nhân nhập viện vì phản ứng<br /> có hại của thuốc cho riêng hai năm 2011 và 2012<br /> <br /> *Kháng sinh: Cephalexin (4), Amoxicillin (2), Cefuroxim<br /> (2), Cefixime (1), Cefaclor (1), Cefpodoxim (1), Tetracyclin<br /> (1), Spiramycin (1), Ofloxacin (1), Vancomycin (1),<br /> Azithromycin (1).<br /> <br /> (Bảng 2).<br /> Bảng 2: Số bệnh nhân xảy ra phản ứng có hại của<br /> thuốc từ năm 2004- 2012.<br /> <br /> Lyell 15% (11/73), phản ứng có hại khác 35,2%<br /> <br /> Mức độ nghiêm trọng<br /> Tổng số<br /> Năm bệnh nhân Đe dọa tính Nằm viện<br /> ADR<br /> mạng<br /> kéo dài<br /> 2004<br /> 70<br /> 2<br /> 11<br /> 2005<br /> 109<br /> 7<br /> 14<br /> 2006<br /> 140<br /> 3<br /> 34<br /> 2007<br /> 152<br /> 3<br /> 48<br /> 2008<br /> 160<br /> 6<br /> 56<br /> 2009<br /> 167<br /> 5<br /> 71<br /> 2010<br /> 159<br /> 5<br /> 51<br /> <br /> (42/119).<br /> <br /> 2011<br /> <br /> 222<br /> <br /> 10<br /> <br /> 77<br /> <br /> 6<br /> <br /> 2012<br /> <br /> 215<br /> <br /> 23<br /> <br /> 73<br /> <br /> 4<br /> <br /> Số trong ngoặc là số trường hợp xuất hiện phản ứng có hại<br /> của thuốc.<br /> <br /> Phần lớn người bệnh không biết về thuốc đã<br /> uống (71,3%). Số người bệnh biết tên thuốc đã<br /> uống trong choáng phản vệ hay phản ứng phản<br /> vệ 39,1% (9/23), hội chứng Stevens Johnson /<br /> <br /> Thời gian điều trị trung bình 6,8 ngày (±5,4, 1<br /> – 37 ngày), trong đó nhóm bệnh nhân có chẩn<br /> đoán hội chứng Stevens Johnson và hội chứng<br /> Lyell có thời gian điều trị trung bình 10,6 ngày<br /> (trung vị 10 ngày) so với nhóm còn lại là 4,8 ngày<br /> (trung vị 4 ngày).<br /> Bệnh nhân tử vong 4 trường hợp (1,9%) đều<br /> có chẩn đoán Hội chứng Stevens Johnson biến<br /> chứng nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng.<br /> Không có bệnh nhân nào tử vong do choáng<br /> phản vệ hay phản ứng phản vệ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Thuốc được kê toa cho bệnh nhân với mục<br /> đích duy nhất là chữa bệnh. Tuy nhiên thuốc<br /> cũng là nguyên nhân làm bệnh nhân phải nhập<br /> <br /> Tử vong*<br /> 0<br /> 0<br /> 7<br /> 6<br /> 11<br /> 3<br /> 8<br /> <br /> *Tử vong do nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng, hậu<br /> quả của bội nhiễm da.<br /> <br /> Tổng kết của chúng tôi phân loại các mức<br /> độ phản ứng có hại theo Trung tâm DI và<br /> ADR khu vực phía Nam: phản ứng có hại đe<br /> dọa tính mạng và cần nhập viện/kéo dài thời<br /> gian nằm viện chiếm tỷ lệ gần 45% (chỉ tính<br /> những ca choáng phản vệ hay phản ứng phản<br /> vệ, hội chứng Stevens Johnson và hội chứng<br /> Lyell) có thể do bệnh viện Chợ Rẫy là địa<br /> điểm tiếp nhận bệnh tuyến cuối. Tỷ lệ này cao<br /> hơn trong báo cáo của Trung tâm Quốc gia về<br /> Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại<br /> của thuốc từ 2006 - 2008: các phản ứng mức độ<br /> nhẹ và hồi phục không để lại di chứng chiếm<br /> hơn 80%, phản ứng đe dọa tính mạng là 0,7%<br /> và để lại di chứng là 1%(2).<br /> <br /> viện, từ mức độ chỉ là phản ứng dị ứng da dạng<br /> <br /> 332<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tỷ lệ tử vong 1,9% không trực tiếp do phản<br /> <br /> ứng có hại chiếm tỷ lệ tới 71,3%. Đa số bệnh<br /> <br /> ứng có hại của thuốc mà đều là hậu quả dẫn đến<br /> <br /> nhân không nhớ hay không biết tên thuốc (tự<br /> <br /> từ hội chứng Stevens Johnson. Bệnh nhân tử<br /> <br /> mua ở nhà thuốc, bác sỹ không kê đơn), bệnh<br /> <br /> vong trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết,<br /> <br /> nhân được chuyển từ tuyến dưới nhưng không<br /> <br /> choáng nhiễm trùng. Tuy nhiên, nếu chỉ tính<br /> <br /> ghi tên thuốc trong giấy tờ chuyển viện và kể cả<br /> <br /> trên bệnh nhân bị hội chứng Stevens Johnson thì<br /> <br /> sử dụng rất nhiều loại thuốc trong quá trình<br /> <br /> tỷ lệ này là 5,5% (4/73). Tỷ lệ này thấp hơn so với<br /> <br /> bệnh. Tất cả những điều này dự đoán nguy cơ<br /> <br /> báo cáo của tác giả Maja Mockenhaupt: tử vong<br /> <br /> bệnh nhân bị phản ứng có hại khi sử dụng lại<br /> <br /> trong hội chứng Stevens Johnson là 10%, hội<br /> <br /> thuốc đã dùng. Điểm yếu của nghiên cứu là<br /> <br /> chứng Lyell là 30%(4).<br /> <br /> không thu thập được thông tin tiền sử phản ứng<br /> <br /> Choáng phản vệ và phản ứng dạng phản vệ<br /> <br /> thuốc trước đó của bệnh nhân. Đây là những vấn<br /> <br /> có tỷ lệ khá cao nhưng không nghi nhận có<br /> <br /> đề tồn tại cần khắc phục trong công tác kê đơn,<br /> <br /> trường hợp tử vong tại bệnh viện. Đây có thể<br /> <br /> bán thuốc và hành nghề y dược tư nhân, cũng<br /> <br /> xem như thành công trong công tác tập huấn,<br /> <br /> như thực hiện các quy chế chuyên môn trong<br /> <br /> hướng dẫn thực hiện phác đồ cấp cứu choáng<br /> <br /> điều trị tại bệnh viện và kể cả công tác tuyên<br /> <br /> phản vệ được Bộ Y tế ban hành kèm theo kiểm<br /> <br /> truyền giáo dục sức khỏe cho người dân.<br /> <br /> tra định kỳ của bệnh viện. Mặc dầu vậy chúng<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> tôi chưa loại trừ khả năng những ca choáng<br /> Phản ứng có hại của thuốc là mặt trái của<br /> <br /> phản vệ nặng đã không kịp cấp cứu trước khi<br /> đến bệnh viện.<br /> Chúng tôi không bàn luận nhiều đến các<br /> <br /> điều trị thuốc dù không mong muốn vẫn xảy ra<br /> trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Thái độ<br /> <br /> nhóm thuốc gây phản ứng có hại ghi nhận được<br /> <br /> cảnh giác của người thầy thuốc là rất quan trọng,<br /> <br /> do tỷ lệ chỉ chiếm một phần nhỏ và đều là các<br /> <br /> không chỉ nhận dạng đúng các loại phản ứng có<br /> <br /> loại thuốc đã được cảnh báo trên y văn như<br /> <br /> hại của thuốc để có thái độ xử trí kịp thời mà còn<br /> <br /> nhóm kháng sinh cephalosporin, nhóm kháng<br /> <br /> cần chủ động phòng ngừa để hạn chế đến mức<br /> <br /> viêm non-steroid, thuốc điều trị bệnh gout đặc<br /> <br /> thấp nhất tác hại gây ra do thuốc. Để làm được<br /> <br /> biệt là allopurinol, kháng động kinh, kháng<br /> <br /> điều này người thầy thuốc cần trang bị cho mình<br /> <br /> lao(2,3,4,5). Tuy nhiên đây là năm đầu tiên chúng tôi<br /> <br /> đầy đủ kiến thức về thuốc, luôn tuân thủ nguyên<br /> <br /> nhận điều trị bệnh nhân có phản ứng đối với<br /> <br /> tắc kê đơn. Thuốc chỉ được kê đơn khi cần thiết,<br /> <br /> thuốc cản quang, mặc dù số lượng chỉ là 4 ca<br /> <br /> cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ đối với người<br /> <br /> nhưng cũng đã được ghi nhận và báo cáo cho<br /> <br /> bệnh. Ðiều này đặc biệt quan trọng khi kê đơn<br /> <br /> trung tâm DI và ADR và đã được cảnh giác trên<br /> <br /> cho người mang thai, người cho con bú, người<br /> <br /> tạp chí của trung tâm .<br /> <br /> cao tuổi, người có bệnh thận, bệnh gan hoặc có<br /> <br /> Vấn đề cần quan tâm nhất không chỉ đối với<br /> <br /> cơ địa dị ứng. Một đơn thuốc phải thể hiện được<br /> <br /> thầy thuốc mà còn đối với những người làm<br /> <br /> các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn<br /> <br /> công tác quản lý là tỷ lệ bệnh nhân không cung<br /> <br /> trong dùng thuốc, tiết kiệm chi phí và phù hợp<br /> <br /> cấp được tên thuốc đã uống sau khi xảy ra phản<br /> <br /> với bệnh nhân(7).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 333<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 334<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Edwards IR, Aronson JK. Lancet.(2000). Adverse drug reactions:<br /> definitions, diagnosis, and management; Lancet, 356(9237):1255-9.<br /> Lê Thị Phương Thảo, Võ Thị Thu Thủy, Hoàng Thanh Mai,<br /> Trần Thu Thủy, Nguyễn Hoàng Oanh. (2012). Phân tích thực<br /> trạng báo cáo phản ứng có hại (ADR) của thuốc tại các cơ sở ở Việt<br /> Nam trong giai đoạn từ 2006-2008. Tạp chí y học thực hành.<br /> Mockenhaupt M. (2011). The current understanding of Stevens–<br /> Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis; Expert Rev.<br /> Clin. Immunol. 7(6), 803–815<br /> Mockenhaupt M. (2012).. Allopurinol is the most frequent cause of<br /> Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis; Expert<br /> Rev. Dermatol. 7(3), 213–215<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Solensky R, Khan DA (2010); Drug Allergy: An Updated Practice<br /> Parameter; Annals Of Allergy, Asthma & Immunology, 15<br /> (273) e1 – e78.<br /> Wen-Yang Lin, He-Yi Li, Jhih-Wei Du, Wen-Yu Fen, ChiaoFeng Lo and Von-Wun Soo. (2012). iADRs: towards online<br /> adverse drug reaction analysis. SpringerPlus 2012, 1:72.<br /> WHO. (1994) Guide to Good Prescribing: A practical manual,<br /> WHO/DAP/94.11<br /> <br /> Ngày nhận bài:<br /> <br /> 11/02/2013<br /> <br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo:<br /> <br /> 16/08/2013<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 30/05/2014<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br />