Phẫu thuật chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay cao

Chia sẻ: ViChaeyoung ViChaeyoung | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

47
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Liệt thần kinh quay cao thường gặp trong lâm sàng. Nhiều phương pháp chuyển gân, trong đó có phương pháp của Smith RJ đề nghị năm 1983, nhằm phục hồi cử động duỗi cổ tay, duỗi các ngón, nhất là duỗi và giạng ngón tay cái.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay cao

361 PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH QUAY CAO Bs. Nguyễn Quốc Thái Bệnh viện Nhật Tân TÓM TẮT. Phẫu thuật chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay cao. Liệt thần kinh quay cao thường gặp trong lâm sàng. Nhiều phương pháp chuyển gân, trong đó có phương pháp của Smith RJ đề nghị năm 1983, nhằm phục hồi cử động duỗi cổ tay, duỗi các ngón, nhất là duỗi và giạng ngón tay cái. Phương pháp này như sau: Chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ gấp cổ tay quay qua màng gian cốt cho cơ duỗi chung các ngón, treo gân cơ dạng dài ngón I vào chỗ bám của gân cơ cánh tay quay trong tư thế ngón I giạng tối đa, chuyển cơ gan tay dài cho cơ duỗi ngắn và duỗi dài ngón I. Cả 3 trường hợp liệt thần kinh quay cao của chúng tôi đều được phẫu thuật theo phương pháp Smith RJ và đều cho kết quả tốt. Kết luận: Liệt thần kinh quay cao nên phục hồi chức năng bàn tay bằng phương pháp Smith RJ. SUMMARY. Tendon tranfers for high radial nerve palsy. High radial nerve palsy is common in clinical settings. For treatment, many methods of tendon transfer including the Smith RJ method were proposed in 1983 and aimed at restoring the wrist and fingers extension, especially the extension and abduction of the thumb. This method is as follows: the cut PT (pronator teres) sutured to the side of the ECRB (extensor carpi radialis brevis) tendon; the FCR (Flexor carpi radialis) passed through the interosseous membrane to tranfer EDS (extensor digitorum sublimis); tendon transfer the APL (abductor pollicis longus) into the insertion of BR (brachioradialis) tendon when the thumb is maximally abducted, tendon transfer of PL (palmaris longus) to the EPB and EPL (extensor pollicis brevis and longus). All three cases of high radial palsy were surgically treated by Smith RJ method and all of thre were good. Conclusion: High radial palsy should restored hand function by Smith RJ method. ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt TKQ nguyên nhân thường gặp do chấn thương, đặc biệt là trong gãy thân xương cánh tay. Tỷ lệ liệt TKQ không hồi phục chiếm 20% các trường hợp liệt TKQ. Chuyển gân được xem là phương pháp điều trị hiệu quả nhất liệt TKQ không hồi phục Khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Nhật Tân có 03 trường hợp bị liệt hoàn toàn TKQ do bị chém vào mặt sau cánh tay và do bị biến chứng sau gãy xương cánh tay. Chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật chuyển gân để phục hồi chức năng tay bị tổn thương
362 TỔNG QUAN Ở gãy xương cánh tay, thần kinh quay bị liệt hầu hết là liệt không hoàn toàn, thường tự hồi phục sau 2-3 tháng. Đối với trường hợp bị đứt thần kinh thì theo Seddon thần kinh sẽ tái tạo 1mm/ ngày. Do vậy chờ 5-6 tháng nếu không hồi phục sẽ mổ chuyển gân(1) Hình 1. Hình ảnh liệt thần kinh quay cao Triệu chứng của liệt thần kinh quay: Về vận động, cẳng tay không ngửa được, cổ tay rủ hình cổ cò, không thể duỗi đốt ngón tay, không thể dạng ngón cái. Về cảm giác, mất cảm giác vùng chi phối thần kinh quay( chủ yếu khe ngón I-II do vùng này chỉ có TKQ chi phối, vùng khác có thể có các nhánh thần kinh khác lẫn vào) Đặc điểm giải phẫu thần kinh quay(2) Từ đám rối nách(nhánh C7 và một phần C5, C6, C8, D1), qua tam giác cánh tay tam đầu, áp sát vào thân xương cánh tay, 1/3 trên ở phía trong, 1/3 giữa ở ngoài, 1/3 dưới ở trước so với xương cánh tay. Do đó, khi gãy xương cánh tay rất dễ làm tổn thương thần kinh quay Đến vùng khuỷu, tại cơ ngửa TKQ chia làm hai nhánh: Nhánh sau chi phối cho các cơ duỗi. Nhánh trước nằm dưới cơ cánh tay quay, phía ngoài động mạch quay, đến 1/3 dưới xương quay lại quặt ra sau chi phối cảm giác ba ngón rưỡi sau- ngoài bàn tay Đặc điểm giải phẫu các cơ vùng cẳng tay Cơ sấp tròn có nguyên ủy ở mỏm trên ròng rọc xương cánh tay, bắt chéo phía trước hai xương cẳng tay, bám tận vào bờ ngoài 1/3 giữa xương quay. Cơ gan tay dài, cơ gan tay ngắn có nguyên ủy là gân chung bám ở mỏm trên ròng rọc xương cánh tay, cơ gan tay dài bám tận vào mặt trước nền xương bàn II, cơ gan tay ngắn bám tận vào mặt trước dây chằng vòng cổ tay và cân gan tay. Cơ sấp tròn là cơ động lực phù hợp nhất cho phục hồi duỗi cổ tay Cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn có nguyên ủy ở mỏm trên lồi cầu xương cánh tay, cơ duỗi cổ tay quay dài bám tận vào mặt sau nền xương bàn II, cơ duỗi cổ tay quay ngắn bám tận vào mặt sau nền xương bàn III
363 Cơ cánh tay quay có nguyên ủy ở mỏm trên lồi cầu xương cánh tay, bám tận ở đầu dưới xương quay. Cơ dạng ngón cái dài từ 1/3 giữa xương trụ bám tận ở nền xương bàn ngón I. Cơ duỗi ngón cái ngắn từ đầu dưới xương quay, bám tận ở nền đốt gần ngón I. Cơ duỗi ngón cái dài từ đầu dưới xương trụ, bám tận ở nền đốt xa ngón I Các phương pháp chuyển gân phổ biến(3,5) Boyes J. H và Chuinard R. G chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ gấp nông ngón IV cho cơ duỗi dài ngón I và duỗi riêng ngón II, cơ gấp nông ngón III cho cơ duỗi chung. Cơ gan tay dài cho cơ dạng ngắn và duỗi ngắn ngón I Riordan D. C, Skoll P. J, Green D. P chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi chung, cơ gan tay ngắn cho cơ duỗi dài ngón I Skoll P. J, Brand P. W, Tsuge K chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ gan tay dài qua màng gian cốt cho cơ duỗi chung, cơ gan tay ngắn cho cơ duỗi dài ngón I Smith R. J thấy rằng dạng ngón I có vai trò rất quan trọng đối với chức năng của bàn tay nên có chủ trương phục hồi. Phương pháp của Smith R. J: Chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ gấp cổ tay quay qua màng gian cốt cho cơ duỗi chung các ngón, treo gân cơ dạng dài ngón I vào chỗ bám của gân cơ cánh tay quay trong tư thế ngón I giạng tối đa, chuyển cơ gan tay dài cho cơ duỗi ngắn và duỗi dài ngón I. Mục đích là giúp duỗi cổ tay, duỗi các ngón, tạo thế cân bằng cho xương bàn I giúp duỗi và dạng ngón I(6,7,8). Điều trị: Sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ 30 phút và nhắc lại sau mổ 04 giờ. Sau mổ sử dụng thuốc giảm đau, chống phù nề, hỗ trợ. Mang nẹp khoảng 03 tuần, giữ cho cẳng tay sấp 15-300, cổ tay duỗi 450, khớp bàn ngón gấp 10-150, bệnh nhân được tập vận động sớm khi đã giảm đau vết mổ, cắt chỉ sau 7 ngày nằm viện. Sau tháo nẹp, tập vật lý trị liệu cho đến khi quen với cử động mới Đánh giá phục hồi vận động Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Theo nghề cũ Có Có Khó khăn hoặc Khó khăn chuyển nghề sinh hoạt hằng ngày Hài lòng kết Rất hài lòng Hài lòng Chấp nhận Không hài quả phẫu thuật lòng
364 Đối với bệnh nhân quan trọng nhất là đánh giá kết quả phẫu thuật (bệnh nhân có hài lòng với cuộc mổ hay không) và bệnh nhân có còn làm được nghề cũ hay không. Nên chúng tôi đánh giá kết quả theo hai tiêu chí này ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt cas lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn lựa: liệt thần kinh quay hơn 04 tháng không hồi phục. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật. Cách điều trị: phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp của Smith R. J CA LÂM SÀNG Trường hợp 1: Bệnh nhân nam 27 tuổi, bị chém vào mặt sau cánh tay T kèm gãy xương đòn T. Bệnh nhân được xử trí khâu vết thương + mang đai cố định xương đòn tại bệnh viện ở Cambodia. Sau đó, cổ tay rũ dần dần. Hiện tại, thăm khám lúc nhập viện bệnh nhân có bàn tay cổ cò, không duỗi được các ngón, không thực hiện được động tác dạng ngón I. Vết thương đã lành. Xương đòn T còn biến dạng, không đau. Cận lâm sàng: Điện cơ tay ghi nhận liệt hoàn toàn vận động TKQ tay T. Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp của Smith R.J. + kết hợp xương đòn bằng nẹp vis. Sau phẫu thuật 03 tuần, bệnh nhân bỏ nẹp và được tập VLTL phục hồi động tác duỗi. Sau 03 tháng tái khám, bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật và vẫn còn làm nghề cũ, quen dần với các cử động mới Hình 2. Hình ảnh duỗi cổ tay và các ngón sau mổ chuyển gân của bệnh nhân 1 Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ 55 tuổi, bị gãy thân xương cánh tay T do bị TNGT, đã được KHX bằng nẹp vis. Sau gãy xương, cổ tay rũ dần, mất duỗi các ngón. Tiền sử: biến dạng khuỷu tay T do cal lệch đầu dưới xương cánh tay đã lâu. Hiện tại, thăm khám lúc nhập viện bệnh nhân có bàn tay cổ cò, không duỗi được các ngón, không dạng được ngón I. Vết mổ cánh tay đã lành, không đau, biến dạng vẹo trong ở khuỷu. Cận lâm sàng: Điện cơ tay ghi nhận liệt hoàn toàn TKQ tay T. Các xét
365 nghiệm khác trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith R.J. Bệnh nhân vẫn còn theo nghề cũ và chỉ chấp nhận với kết quả chứ chưa hài lòng( nguyên nhân do không phát hiện liệt TKQ trước mổ nên không giải thích cho bệnh nhân, bệnh nhân nghĩ liệt là do mổ xương cánh tay Hình 3. Hình duỗi cổ tay, duỗi các ngón và giạng ngón I sau mổ chuyển gân bệnh nhân 2 Trường hợp 3: Bệnh nhân nam 21 tuổi, bị chém vào mặt sau, bên cánh tay P. Bệnh nhân được xử trí khâu vết thương cánh tay. Sau đó, cổ tay rũ dần dần. Hiện tại, thăm khám lúc nhập viện bệnh nhân có bàn tay cổ cò, không duỗi được các ngón, không thực hiện được động tác dạng ngón I. Vết thương đã lành. Cận lâm sàng: Điện cơ tay ghi nhận mất đáp ứng dẫn truyền vận động và cảm giác TKQ (P). Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp của Smith R.J. Bệnh nhân này cảm thấy rất hài lòng về kết quả phẫu thuật và còn làm nghề cũ Hình 4. Hình ảnh trước và sau mổ liệt TKQ (P) của bệnh nhân 3. BÀN LUẬN Trường hợp liệt thần kinh quay sau gãy xương cánh tay là một trường hợp liệt do tổn thương nặng, xương gãy di lệch nhiều gây tổn thương thần kinh. Sau 05 tháng theo dõi và đo điện cơ kiểm tra không có dấu hiệu hồi phục nên chúng tôi tiến hành chuyển gân. Ở bệnh nhân này, tuy kết quả vận động tốt, còn theo nghề cũ nhưng cứ nghĩ bị liệt là do mổ xương cánh tay nên không hài lòng. Tỷ lệ liệt thần kinh quay trong gãy xương cánh tay khoảng 16%(1)nên đối với trường hợp gãy xương cánh tay phải thăm khám kỹ
366 các dấu hiệu liệt TKQ để tư vấn cho BN và để có tiên lượng theo dõi hay khâu nối thần kinh hay chuyển gân. Hai trường hợp vết thương cánh tay bị liệt TKQ là do khi sơ cứu ban đầu không phát hiện đứt thần kinh để khâu nối, đến khi cổ tay rũ dần, bệnh nhân đến khám thì đã liệt. Đối với vết thương phần mềm xử trí kỳ đầu chủ yếu là tuyến trước nên không phát hiện tổn thương TKQ. Vì vậy tỷ lệ bỏ sót tổn thương này là rất cao. Cả 03 trường hợp chuyển gân của chúng tôi đều hơn 04 tháng do tiên lượng không thể hồi phục và điện cơ tay mất hoàn toàn dẫn truyền vận động và cảm giác TKQ. Mổ trong thời gian này thuận lợi là các cơ gấp còn khỏe nên khi chuyển gân hồi phục vận động tốt hơn. Thời điểm tiến hành phẫu thuật chuyển gân(4) theo Đỗ Lợi chuyển gân quá sớm hay quá muộn đều bất lợi cho sự phục hồi sau mổ. Cũng theo tác giả, đối với những trường hợp tiên lượng khó hoặc không thể nối ghép thần kinh thì nên mổ chuyển gân ngay khi VTPM liền sẹo. Nguyễn Đức Phúc cũng thống nhất rằng, với liệt TKQ quá 06 tháng mà không có dấu hiệu hồi phục thì chuyển gân. Theo Brown P.W khi tiên lượng khó phục hồi thần kinh như mất đoạn TK, sẹo dính ngay trên đoạn TK tổn thương thì nên tiến hành chuyển gân ngay. Cả 03 trường hợp đều được vô cảm tốt, có garô cầm máu để bóc tách các gân được dễ dàng. Tuy nhiên, khó khăn là chúng ta chưa thực hiện tốt tê tùng nách nên phải gây mê. Phương pháp vô cảm tốt nhất trong phẫu thuật này là tê tùng nách vì bệnh nhân tỉnh thực hiện các động tác co cơ giúp lựa chọn đúng cơ, đủ chiều dài cơ khi chuyển. Khắc phục bằng cách chúng tôi thực hiện kéo căng cơ động lực và duỗi hết mức cổ tay, ngón tay khi chuyển gân KẾT LUẬN Trong phẫu thuật xương cánh tay và xử trí các vết thương phần mềm cần chú ý thần kinh quay. Liệt TKQ chỉ có phương pháp điều trị là phẫu thuật chuyển gân. Trong đó, phương pháp của Smith R. J giúp duỗi cổ tay, duỗi các ngón, tạo thế cân bằng cho xương bàn I giúp duỗi và dạng ngón I.
367 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Đức Phúc. “Liệt thần kinh quay”, Chấn thương chỉnh hình, Hà Nội. 2013; tr.322-326 2. Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu, Nguyễn Văn Đức, Nguyễn Văn Cường. Giản yếu giải phẫu người, Tp. Hồ Chí Minh. 2007 3. Nguyễn Lâm Bình, Hà Phan Thắng, Phạm Hoàng Lai. “ Tổng quan về các phương pháp chuyển gân phục hồi chức năng bàn tay trong điều trị di chứng liệt thần kinh quay hiện nay”, Tạp chí y học thực hành. 2005, số 3/505; tr.63-65. 4. Phạm Hoàng Lai, Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn. “Liệt thần kinh quay thấp không hồi phục và kết quả điều trị bằng phẫu thuật chuyển gân”, Tạp chí thông tin y dược. 2008, số 11/2008; tr.14-17. 5. Bộ Y tế. Quy trình kỹ thuật chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. Quyết định số 4484/QD-BYT/2016. 6. Sammer DM, Chung KC. Tendon Transfers Part I: Principles of Transfer and Transfers for Radial Nerve Palsy. Plast Reconstr Surg 2009 ; 123(5): 169e–177e. 7. Phạm Hoàng Lai. Nghiên cứu điều trị liệt thần kinh quay không hồi phục bằng phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith. Luận án. Viện nghiên cứu y học lâm sàng BV 108. . Hà Nội. 2009. 8. Smith RJ. Extensor carpi radialis brevis tendon transfer for thumb adduction--a study of power pinch. J Hand Surg Am. 1983 Jan;8(1):4-15.