intTypePromotion=1

Phẫu thuật dời thần kinh ổ răng dưới và cấy ghép Implant nha khoa: Báo cáo ca lâm sàng

Chia sẻ: Ketap Ketap | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

0
31
lượt xem
0
download

Phẫu thuật dời thần kinh ổ răng dưới và cấy ghép Implant nha khoa: Báo cáo ca lâm sàng

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Kỹ thuật dời thần kinh ổ răng dưới để chuẩn bị vùng đặt implant được Jenson và Nock thực hiện lần đầu vào năm 1987, đây là một trong các lựa chọn can thiệp nhằm tăng thể tích xương hàm dưới, đặc biệt theo chiều nhai - nướu. Báo cáo mô tả một trường hợp lâm sàng dời thần kinh ổ răng dưới, kết hợp ghép xương mào chậu tăng chiều cao xương, đặt 4 implant và phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant ở một bệnh nhân nam 59 tuổi có tình trạng xương hàm dưới tiêu xương ở mức độ trầm trọng. Kỹ thuật ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu ngách hành lang cũng được phối hợp nhằm cải thiện tình trạng mô quanh implant và mô liên kết vùng sống hàm lỏng lẻo. Kết quả: có tình trạng tích hợp xương tốt ở cả 4 implant, phục hình vững ổn và thực hiện chức năng tốt; không có biến chứng, dị cảm môi hồi phục hoàn toàn sau 4 tháng, bệnh nhân vận động bình thường 4 tuần sau phẫu thuật lấy xương mào chậu.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật dời thần kinh ổ răng dưới và cấy ghép Implant nha khoa: Báo cáo ca lâm sàng

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT DỜI THẦN KINH Ổ RĂNG DƯỚI VÀ<br /> CẤY GHÉP IMPLANT NHA KHOA: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG<br /> Võ Văn Nhân<br /> Hội Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh<br /> <br /> Kỹ thuật dời thần kinh ổ răng dưới để chuẩn bị vùng đặt implant được Jenson và Nock thực hiện lần đầu<br /> vào năm 1987, đây là một trong các lựa chọn can thiệp nhằm tăng thể tích xương hàm dưới, đặc biệt theo<br /> chiều nhai - nướu. Báo cáo mô tả một trường hợp lâm sàng dời thần kinh ổ răng dưới, kết hợp ghép xương<br /> mào chậu tăng chiều cao xương, đặt 4 implant và phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant ở một bệnh<br /> nhân nam 59 tuổi có tình trạng xương hàm dưới tiêu xương ở mức độ trầm trọng. Kỹ thuật ghép nướu sừng<br /> hóa, tăng độ sâu ngách hành lang cũng được phối hợp nhằm cải thiện tình trạng mô quanh implant và mô<br /> liên kết vùng sống hàm lỏng lẻo. Kết quả: có tình trạng tích hợp xương tốt ở cả 4 implant, phục hình vững ổn<br /> và thực hiện chức năng tốt; không có biến chứng, dị cảm môi hồi phục hoàn toàn sau 4 tháng, bệnh nhân<br /> vận động bình thường 4 tuần sau phẫu thuật lấy xương mào chậu.<br /> <br /> Từ khóa: dời thần kinh ổ răng dưới, implant nha khoa<br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Một trong những vấn đề thường gặp ở năm 1992, Rosenquist [2] thực hiện trên 10<br /> bệnh nhân có xương hàm dưới bị tiêu xương bệnh nhân (26 implant), với tỷ lệ implant thành<br /> trầm trọng có chỉ định đặt implant là thiếu thể công là 96%. Tuy nhiên, quá trình phẫu thuật<br /> tích xương, đặc biệt trong vùng giải phẫu liên dời thần kinh rất phức tạp, luôn kèm theo các<br /> quan đến ống thần kinh răng dưới. Trong các biến chứng kéo dài như: dị cảm môi, nhiễm<br /> trường hợp này, cần chuẩn bị vùng xương trùng, gãy xương bệnh lý (trong đó, dị cảm<br /> tiếp nhận implant với chiều cao từ đỉnh sống môi là một triệu chứng luôn xảy ra, thường có<br /> hàm đến thần kinh ổ răng dưới đủ để đặt tính chất tạm thời, song có thể không hồi phục<br /> được implant có chiều dài thích hợp một cách trong một số trường hợp) [3; 4]. Tình trạng<br /> an toàn (cách ống thần kinh 2 mm). sức khỏe và thần kinh tâm thần của bệnh<br /> Có nhiều phương pháp được tiến hành nhân, mức độ nhạy cảm, khả năng chấp nhận<br /> nhằm cải thiện chiều cao từ đỉnh sống hàm và hợp tác trong phẫu thuật và điều trị của<br /> đến ống thần kinh răng dưới như ghép xương bệnh nhân cũng là những yếu tố quan trọng<br /> theo chiều dọc, kéo dãn xương, tái sinh cần lưu ý khi lựa chọn bệnh nhân.<br /> xương hướng dẫn, dùng implant ngắn và dời Với đặc điểm là một phẫu thuật có tính kỹ<br /> thần kinh ổ răng dưới. Phương pháp dời thần thuật cao, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh<br /> kinh để đặt implant đã được Jenson và Nock nghiệm và chỉ định điều trị khá chặt chẽ, phẫu<br /> thực hiện lần đầu vào năm 1987 [1]. Sau đó, thuật dời thần kinh răng dưới không phải là<br /> một phẫu thuật được thực hiện phổ biến. Tuy<br /> Địa chỉ liên hệ: Võ Văn Nhân, 807 đường 3 tháng 2, P.7, vậy, kỹ thuật này cũng có một số ưu điểm: cho<br /> Q.10, thành phố Hồ Chí Minh.<br /> phép đặt implant có chiều dài thích hợp đảm<br /> Email: Drnhan1@gmail.com<br /> Ngày nhận: 23/9/2013 bảo tính sinh cơ học khi implant tải lực nhai<br /> Ngày được chấp thuận: 17/2/2014 nhờ tỉ lệ thân răng và chân răng phù hợp (so<br /> <br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 89<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> với sử dụng implant ngắn để tránh chạm thần - Bệnh sử tổng quát: bệnh nhân nam 59<br /> kinh); rút ngắn thời gian điều trị do dời thần tuổi, tình trạng sức khỏe tốt, không có bệnh<br /> kinh, đặt implant và ghép xương cùng một lúc; toàn thân như: tiểu đường, tim mạch … không<br /> hạn chế số lần phẫu thuật. có thói quen uống rượu, hút thuốc.<br /> Bài báo này mô tả một trường hợp lâm - Bệnh sử răng hàm mặt<br /> sàng dời thần kinh ổ răng dưới, kết hợp ghép Hàm trên: bệnh nhân mất răng từ răng 17<br /> xương mào chậu tăng chiều cao xương để đặt<br /> đến răng 21, có mang phục hình tháo lắp bán<br /> implant có chiều dài thích hợp và thực hiện<br /> phần nền nhựa (hình 1a).<br /> phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant. Kỹ<br /> thuật ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu Hàm dưới: vùng cành ngang bên trái bị<br /> ngách hành lang được phối hợp nhằm cải đạn bắn, đã được ghép xương khối mào chậu<br /> thiện tình trạng mô quanh implant và mô liên<br /> cách đây 40 năm, hiện tại đoạn ghép này bị<br /> kết lỏng lẻo vùng sống hàm. Đồng thời, báo<br /> lệch ra ngoài cung hàm (hình 2). Mất răng từ<br /> cáo cũng xác định tính an toàn của kỹ thuật,<br /> răng 38 đến răng 47, chân răng 48 lung lay,<br /> mức độ biến chứng về chức năng thần kinh<br /> và biến chứng tại vùng mào chậu cho xương phục hình tháo lắp kém vững ổn và đau khi ăn<br /> ghép. nhai. Xương hàm dưới tiêu xương trầm trọng,<br /> đỉnh sống hàm 2 bên ngang với sàn miệng và<br /> II. GIỚI THIỆU BỆNH ÁN<br /> ở mức thấp hơn gai cằm. Mô trên sống hàm<br /> 1. Bệnh nhân rất lỏng lẻo, hoàn toàn không có nướu sừng<br /> hóa (hình 1b).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> a b<br /> <br /> <br /> Hình 1. Tình trạng răng miệng của bệnh nhân<br /> a. Tình trạng hàm trên: hàm tháo lắp từ R17 đến R21.<br /> b. Tình trạng hàm dưới: đỉnh sống hàm thấp hơn sàn miệng và mô liên kết lỏng lẻo (mũi tên<br /> chỉ vị trí đỉnh sống hàm).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. Hình ảnh hàm trên và hàm dưới<br /> trên phim toàn cảnh<br /> <br /> Đầu mũi tên chỉ vị trí vùng cành ngang lệch<br /> ngoài cung Mũi tên chỉ vị trí thần kinh ổ răng.<br /> <br /> <br /> 90 TCNCYH 86 (1) - 2014<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> - Khảo sát trên phim tia X răng 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41 cho thấy thần<br /> kinh ở cách sống hàm 1 - 2mm (hình 3), tại vị<br /> Phim toàn cảnh: thần kinh ổ răng dưới gần<br /> trí tương ứng răng 31 thần kinh lộ trên đỉnh<br /> sát đỉnh sống hàm và vùng cành ngang hàm<br /> sống hàm và nằm ngay dưới niêm mạc (Hình<br /> dưới bên trái lệch ra ngoài cung hàm (hình 2).<br /> 4,5). Khoảng cách trung bình từ đỉnh sống<br /> Phim CT Cone beam: hàm đến bờ dưới xương hàm dưới là 10,5<br /> Phim được chụp với máng hướng dẫn mm và chỉ đạt 7mm tại vị trí tương ứng răng<br /> phẫu thuật có định vị bằng vật liệu cản quang 33, 34 (Hình 6), góc xương hàm dưới lớn<br /> để xác định vị trí của thần kinh ổ răng dưới. cũng là một yếu tố không thuận lợi để đặt<br /> Hình ảnh các diện cắt qua vị trí tương ứng các implant theo hướng phù hợp.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3. Hình ảnh các diện cắt qua vị trí tương ứng các răng từ 47 đến 41<br /> thần kinh cách sống hàm từ 1 - 2mm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: R31: Mũi tên Hình 5. Lộ trình của thần kinh Hình 6. R33, 34: xương 7mm<br /> chỉ thần kinh lộ trên trên phim CT Cone Beam<br /> sống hàm<br /> <br /> Thách thức và giải pháp thần kinh ổ răng dưới đến đỉnh sống hàm chỉ<br /> Thách thức: Phân đoạn xương ghép ở đạt 1 - 2 mm, tại vị trí răng 31 thần kinh lộ trên<br /> phần hàm 3 bị lệch ra ngoài, yếu và dễ gãy sống hàm và nằm ngay dưới niêm mạc, sàn<br /> nên không thể đặt implant. Toàn bộ cung hàm miệng ở mức ngang đỉnh sống hàm. Bên cạnh<br /> dưới ở tình trạng tiêu xương trầm trọng, đó, niêm mạc sống hàm lỏng lẻo, không có<br /> khoảng cách trung bình từ đỉnh sống hàm đến nướu sừng hóa là những điều kiện không<br /> bờ dưới xương hàm dưới là 10,5 mm, vị trí thuận lợi, dễ dẫn đến tình trạng viêm quanh<br /> thấp nhất là 7 mm, đồng thời khoảng cách từ implant sau này.<br /> <br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 91<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Với các đặc điểm giải phẫu, sinh lý và bộ bao gồm cả màng xương, từ vùng tương<br /> chức năng đã được mô tả, giải pháp thích hợp ứng răng 48 về phía gần để bộc lộ xương ở<br /> được đề nghị trong trường hợp này là áp sống hàm và xương vỏ phía ngoài, thao tác<br /> dụng kỹ thuật dời dây thần kinh ổ răng dưới, ở vùng tương ứng các vùng răng cối nhỏ<br /> kết hợp ghép xương mào chậu tăng chiều cao được thực hiện cẩn thận để xác định vị trí lỗ<br /> xương, đặt implant có chiều dài thích hợp và cằm và bộc lộ thần kinh cằm. Sau đó, bóc<br /> phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant, tách về phía trước đến vùng xương hàm<br /> phối hợp ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu tương ứng răng 31, quan sát và bóc tách<br /> ngách hành lang nhằm cải thiện tình trạng mô thần kinh cửa khỏi vạt niêm mạc trước khi<br /> liên kết lỏng lẻo trên sống hàm và mô quanh cắt vạt niêm mạc ở vị trí tương ứng với R31<br /> implant, đảm bảo sự ổn định của mô mềm (để không tổn thương thần kinh này). Sau đó<br /> quanh implant, dự phòng tụt nướu và viêm tiếp tục bóc tách về phía phần hàm 3 đến<br /> quanh implant. Bệnh nhân được giải thích và vùng tương ứng răng 35.<br /> đánh giá tình trạng tâm lý trước khi tiến hành, Dời thần kinh ổ răng dưới: Sau khi bộc lộ<br /> đặc biệt lưu ý một số nguy cơ như dị cảm thần xương hàm, vẽ lộ trình thần kinh ổ răng dưới,<br /> kinh, gãy xương hàm dưới, chảy máu. dùng máy siêu âm cắt cửa sổ xương hình chữ<br /> 2. Phương pháp nhật cách thần kinh 3 mm, loại bỏ toàn bộ<br /> phần xương vỏ hình chữ nhật này từ phần<br /> 2.1. Trang thiết bị: sử dụng máy cắt<br /> hàm 4 đến phần hàm 3, lưu ý chừa lại 3 mm<br /> xương siêu âm (Piezotome Satelec, France)<br /> xương ở đầu tận cùng bên phần hàm 3 để<br /> để mở cửa sổ bộc lộ thần kinh. Đây là dụng<br /> làm vị trí kẹp và kéo nhằm tránh chạm trực<br /> cụ được cho an toàn cho mô mềm, không làm<br /> tiếp trên thần kinh sẽ làm tổn thương nó. Sau<br /> đứt mô mềm và nhanh lành thương [4].<br /> khi loại bỏ phần xương vỏ mặt ngoài, dùng<br /> 2.2. Tiến trình phẫu thuật nạo ngà nhỏ cẩn thận loại bỏ xương tủy, bộc<br /> Đường rạch niêm mạc: Bệnh nhân được lộ bó mạch thần kinh và tách nó ra một cách<br /> sử dụng kháng sinh và corticosteroid dự nhẹ nhàng khỏi kênh răng dưới từ đầu tận<br /> phòng (kháng sinh dự phòng cephalexin 1g, cùng ở phần hàm 3 sang phần hàm 4 (hình 8).<br /> flagyl 1g). Thủ thuật được tiến hành trong điều Lấy xương mào chậu, ghép xương theo<br /> kiện bệnh nhân được gây mê nội khí quản và chiều dọc và đặt implant.<br /> gây tê tại chỗ bằng carbocaine 2% chứa Đường rạch da 5 cm cách gai chậu trước<br /> 1:100.000 adrenaline. trên 1cm để tránh tổn thương thần kinh bì đùi<br /> Quy trình phẫu thuật: Thực hiện 2 đường ngoài, đường rạch trên mào chậu, qua tổ<br /> rạch trên niêm mạc sống hàm: một đường từ chức dưới da đến màng xương, bộc lộ vùng<br /> vị trí tương ứng răng 48 đến vị trí tương ứng mào chậu. Dùng máy siêu âm, cắt 4 đường:<br /> răng 41, một đường từ vị trí tương ứng răng đường thứ nhất trên đỉnh mào chậu; đường<br /> 32 đến vị trí tương ứng răng 35 và 2 đường thứ 2 ở phía trước và đường thứ 3 ở phía<br /> rạch dọc ở về phía xa và vuông góc với 2 sau và vuông góc với đường trên đỉnh mào<br /> đường rạch trên sống hàm (hình 7). Lưu ý chậu, đường thứ 4 vuông góc với đường thứ<br /> không rạch trên đinh sống hàm ở vị trí tương 2 và thứ 3, bốn đường cắt nối nhau tạo thành<br /> ứng với răng 31 vì thần kinh cửa lột trên hình chữ nhật. Dùng đục để lấy mảnh xương<br /> sống hàm ở vị trí này. Tiến hành lật vạt toàn khối bao gồm cả vỏ xương và xương xốp. Đặt<br /> <br /> <br /> 92 TCNCYH 86 (1) - 2014<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> spongel để cầm máu. Khâu đóng 2 lớp: khâu mm, 4.5 x 10 mm và 3.5 x 11.5 mm. Tiếp tục<br /> đóng màng xương, sau đó khâu đóng dưới da. ghép xương vào các khe hở còn lại giữa khối<br /> Điều chỉnh khối xương có kích thước phù xương ghép và vị trí nhận ghép. Che phần<br /> hợp với vùng nhận ghép, cố định khối xương xương ghép bằng màng collagen tự tiêu<br /> bằng vít đường kính 1,2 mm (hình 9). (Salvin oralmem®absorbable collagen<br /> Khoan xương đặt 4 implant Tekka (France) membrane), để thần kinh ổ răng dưới nằm<br /> tại 4 vị trí răng 46, 44, 31 và 33. Các implant trong niêm mạc. Khâu đóng vết thương với chỉ<br /> có kích thước lần lượt 4.0 x 11.5mm, 4.0 x 10 đơn sợi tự tiêu 6.0.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 7. Mũi tên chỉ đường rạch dọc Hình 8. Dời thần kinh về phía xa<br /> vuông góc với đường rạch trên niêm mạc<br /> sống hàm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 9. Ghép xương khối và cấy implant<br /> <br /> <br /> Chăm sóc hậu phẫu hoàn toàn, tiến hành ghép nướu sừng hóa và<br /> tạo hình ngách hành lang. Phẫu thuật lấy<br /> Bệnh nhân được nằm viện 1 ngày sau<br /> nướu sừng hóa ở khẩu cái kích thước 40 mm<br /> phẫu thuật, uống thuốc kháng sinh trong 7<br /> x 20 mm, độ dày 1,5 mm. Sau đó cắt đôi, mỗi<br /> ngày (augmentin 2g/ ngày, flagyl 1,5g/ ngày),<br /> mảnh 40mm x 10mm. Vùng nhận ghép trên<br /> thuốc giảm đau trong 5 ngày và vệ sinh răng<br /> sống hàm và hành lang phía miệng cần loại<br /> miệng với chlorhexidine 0,2% trong 2 tuần.<br /> bỏ lớp biểu mô tạo diện chảy máu, áp nướu<br /> Ghép nướu và tạo đáy hành lang<br /> sừng lên diện này và khâu với chỉ đơn sợi tự<br /> Sau 2 tháng phẫu thuật mô mềm lành thương tiêu 6.0. (hình 10, 11, 12).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 93<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 10. Vị trí lấy nướu sừng hóa từ R26 Hình 11. Mô nướu lấy từ khẩu cái<br /> đến răng R11 (40 x 20mm)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 12. Ghép nướu sừng hóa và tạo ngách hành lang<br /> <br /> Đánh giá kết quả dời thần kinh: Thần không có dấu hiệu thấu quang quanh implant.<br /> kinh ổ răng dưới được bóc tách khỏi kênh Phẫu thuật bộc lộ implant và gắn ốc lành<br /> răng dưới và di dời từ vùng tương ứng R32 thương cho thấy implant không di động, không<br /> đến phiá xa vùng tương ứng R47 một cách đau, xương mọc quanh bờ vai implant.<br /> nhẹ nhàng và an toàn. Do vậy, sự tê môi hồi - Mảnh xương ghép mào chậu hòa nhập<br /> phục nhanh: bệnh nhân chỉ tê môi nhiều trong tốt với vùng nhận ghép ở xương hàm dưới,<br /> 5 ngày đầu sau phẫu thuật và phục hồi 90% không phân biệt được giới hạn của khối<br /> một tuần sau phẫu thuật, 2 tháng sau bệnh xương ghép và vùng nhận ghép.<br /> nhân giảm tê 97% và sau đó, do có ghép - Tại vị trí cho xương mào chậu, bệnh nhân<br /> nướu sừng hóa và tạo ngách hành lang, bệnh đau nhiều trong tuần đầu sau phẫu thuật<br /> nhân có tê môi trở lại nhưng phục hồi hoàn nhưng vẫn đi lại được, 3 tuần sau giảm đau<br /> toàn sau 2,5 tháng. 50% đi còn hơi đau nhẹ, 2 tháng sau hết đau<br /> Đánh giá kết quả ghép xương và cấy hoàn toàn, đi lại bình thường. Vết thương<br /> ghép implant trong miệng và vùng chậu lành tốt, không hở<br /> - Các implant được đặt đúng vị trí theo vạt, không nhiễm trùng hay chảy dịch.<br /> kế hoạch và đạt độ ổn định ban đầu tốt Đánh giá kết quả ghép nướu và tạo đáy<br /> (> 35N/cm). hành lang<br /> - 4,5 tháng sau phẫu thuật dời thần kinh và - 2 tháng sau phẫu thuật ghép nướu đã tạo<br /> cấy implant, chụp phim panorex và CT Cone được ngách hành lang và sống hàm có nướu<br /> beam cho thấy có sự tích hợp xương tốt, sừng hóa săn chắc và không di động (hình 13).<br /> <br /> <br /> 94 TCNCYH 86 (1) - 2014<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 13. Mũi tên chỉ vị trí nướu sừng hóa trên sống hàm<br /> Đầu mũi tên chỉ vị trí ngách hành lang<br /> Đánh giá phục hình nâng đỡ trên implant: 4,5 tháng sau khi dời thần kinh và cấy implant,<br /> chúng tôi tiến hành phẫu thuật bộc lộ implant và gắn ốc lành thương. 2 tuần sau, lấy dấu, ghi<br /> tương quan tâm, vô giá khớp, đúc khung sườn kim loại nối 4 implant và thực hiện hàm giả toàn<br /> bộ nâng đỡ trên khung sườn này. Kết quả hàm giả rất vững ổn và nướu sừng hóa quanh implant<br /> rất săn chắc (không có túi và không chảy máu nướu khi thăm khám), bệnh nhân ăn nhai tốt,<br /> không đau (hình 14, 15, 16).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 14. Mũi tên chỉ nướu sừng hóa Hình 15. Khung sườn kim loại<br /> quanh implant nối các implant<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 16. Phục hình nâng đỡ trên khung sườn kim loại<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 95<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN ghép nướu. Như vậy tổng thời gian từ khi dời<br /> thần kinh đến khi phục hồi hoàn toàn là 4,5<br /> Tê môi là biến chứng luôn xảy ra sau phẫu<br /> tháng, nhanh hơn so với các nghiên cứu của<br /> thuật dời thần kinh ổ răng dưới nhưng với tỉ lệ<br /> các tác giả nêu trên [2; 5; 7; 8]. Thiết nghĩ, nếu<br /> và thời gian phục hồi khác nhau. Sử dụng<br /> không có phẫu thuật ghép nướu có lẽ sự hồi<br /> dụng cụ quay có biến chứng cao như nghiên<br /> phục của thần kinh còn nhanh hơn nữa.<br /> cứu của Rosenquist 1992 [2] có 23% bệnh<br /> nhân tê môi sau 6 tháng và 6% bệnh nhân vẫn Trong ca này, thần kinh cửa có một lộ trình<br /> còn tê sau 18 tháng. Nghiên cứu của Hashemi giải phẫu đặc biệt: nó vượt qua đường giữa.<br /> 2010 [5] có 13,6% bệnh nhân tê môi sau 2 Trong khi đó theo nghiên cứu của Mraiwa<br /> tháng và 2,8% bệnh nhân tê môi vẫn còn sau 2013 [9] thần kinh cửa được phát hiện với tỷ<br /> 1 năm. lệ 86% trường hợp, thường kết thúc ở chóp<br /> Tuy nhiên, sử dụng máy cắt xương siêu của răng cửa bên và chỉ đến đường giữa với<br /> âm cho tỉ lệ biến chứng thấp hơn và thời gian tỷ lệ 18% trường hợp, nhưng phát hiện của<br /> hồi phục nhanh hơn như nghiên cứu của chúng tôi trong trường hợp này, thần kinh cửa<br /> Fernandez 2013 [6] cho thấy 5 trong số 15 vượt qua đường giữa có thể giải thích là nó<br /> bệnh nhân, 9 trong 19 vị trí (47,4%) phục hồi cần phát triển dài hơn để phụ chi phối cảm<br /> thần kinh trong tuần đầu tiên, 2 tháng sau, giác cho phần hàm 3 vì phần hàm này đã bị<br /> 14/15 bệnh nhân, 18/19 vị trí (94,7%) phục hồi tổn thương trước đó và được thay thế bằng<br /> thần kinh hoàn toàn. xương ghép mào chậu nên không có thần<br /> kinh chi phối bên trong.<br /> Ca lâm sàng của chúng tôi cũng sử dụng<br /> máy cắt xương siêu âm, được cho là thiết bị ít Một vấn đề tiềm ẩn ở vùng răng sau hàm<br /> chấn thương thần kinh so với dụng cụ quay dưới là ổn định ban đầu của implant kém, tỷ lệ<br /> [4]. Ngoài ra trong ca này, chúng tôi dời toàn thân răng và chân răng không thích hợp nếu<br /> bộ thần kinh từ đầu tận cùng ở vùng răng 31 dùng implant ngắn để đảm bảo không chạm<br /> đến vùng răng 47 nên đã tạo ra một đầu tự do thần kinh. Trong ca lâm sàng này, nhờ dời<br /> giúp hạn chế làm căng sợi thần kinh so với thần kinh đồng thời kết hợp ghép xương khối<br /> việc kéo căng sợi thần kinh sang bên như mào chậu nên đã cấy implant có chiều dài và<br /> trong các nghiên cứu dời một đoạn thần kinh đường kính thích hợp (4,0 x 11,5 mm, 4,0 x<br /> sau lỗ cằm [2; 5; 7]. Thêm vào đó, trong khi 10 mm, 4,5 x 10 mm và 3,5 x 11,5 mm). Các<br /> lấy phần xương vỏ phía ngoài chúng tôi chừa implant đặt sát bờ dưới xương hàm dưới nên<br /> lại khoảng 3mm xương dính với đầu tận cùng có được neo chặn xương vỏ ở cả ba phần:<br /> thần kinh dùng làm vị trí tựa để kẹp và di chóp, thân và cổ implant, do đó implant có độ<br /> chuyển thần kinh từ trước ra sau, nên không ổn định ban đầu tốt.<br /> chạm trực tiếp vào thần kinh khi di dời để Trong phẫu thuật ghép xương khối mào<br /> giảm chấn thương. Vì vậy biến chứng dị cảm chậu theo chiều dọc, chúng tôi sử dụng<br /> thần kinh ở bệnh nhân này phục hồi hoàn toàn xương khối gồm xương tủy và xương vỏ, lớp<br /> và nhanh chóng: mức độ tê giảm 90% một xương tủy áp vào bề mặt xương hàm dưới để<br /> tuần sau phẫu thuật, 2 tháng sau giảm tê tận dụng đặc điểm lành xương nhanh của<br /> 97%. Tuy nhiên 2 tháng sau chúng tôi có phẫu xương tủy vì có nhiều tế bào tạo xương và<br /> thuật ghép nướu nên bệnh nhân bị tê trở lại các yếu tố tăng trưởng, trong khi lớp xương<br /> nhưng cũng phục hồi hoàn toàn sau 2,5 tháng vỏ với đặc điểm cơ học cứng chắc được quay<br /> <br /> 96 TCNCYH 86 (1) - 2014<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ra phía ngoài nên hạn chế sự tiêu xương được tại Việt Nam và có tính ứng dụng cao vì<br /> ghép. Do vậy, sau 4,5 tháng có lành thương phù hợp với đặc điểm tiêu xương trầm trọng<br /> xương ghép và tích hợp implant tốt, không có của bệnh nhân do mất răng và đeo hàm giả<br /> tiêu xương quanh implant, tuy nhiên vấn đề lâu ngày.<br /> tiêu xương quanh implant chúng tôi sẽ tiếp tục Bác sĩ điều trị cần phải có kinh nghiệm và<br /> theo dõi dài hơn trong tương lai. Hiện tại các kỹ năng tốt. Đồng thời, cần giải thích trước với<br /> implant thực hiện chức năng tốt nâng đỡ phục bệnh nhân về những biến chứng có thể xảy ra<br /> hình, đồng thời các implant được liên kết với như dị cảm thần kinh, gãy xương hàm dưới.<br /> nhau giúp gia tăng khả năng chịu lực tránh<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> quá tải lực trên implant so với trường hợp<br /> implant đứng riêng lẻ. 1. Jensen O., Nock D (1987). Inferior al-<br /> Ghép nướu sừng hóa trên diện rộng (toàn veolar nerve repositioning in conjunction with<br /> bộ cung hàm dưới) là một kĩ thuật phức tạp vì placement of osseointegrated implants: a case<br /> cần lấy mảnh ghép lớn ở khẩu cái nên dễ gây report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 63(3),<br /> ra tình trạng chảy máu. Để kiểm soát tai biến 263 - 268.<br /> này, chúng tôi thực hiện máng bằng nhựa 2. Rosenquist B (1994). Implant place-<br /> bao phủ cung răng và toàn vùng khẩu cái kết ment in combination with nerve transposition-<br /> hợp với dùng gạt tẩm thuốc cầm máu tại chỗ. ing: experiences with the first 100 cases. Int J<br /> Ngoài ra, phải tuân thủ kĩ thuật ghép nướu Oral Maxillofac Implants, 9, 522 - 531.<br /> sừng hóa tránh sự chuyển động của mô 3. Nocini P.F., De Santis D., Fracasso E<br /> ghép trong hoạt động chức năng của hàm (1999). Clinical and electrophysiological<br /> dưới nên đã đạt được sự thành công. Việc assessment of inferior alveolar nerve function<br /> ghép nướu sừng hóa cải thiện tình trạng mô after lateral nerve transposition. Clin Oral Im-<br /> mềm quanh implant đóng vai trò cực kì quan plants Res, 10(2), 120 - 130.<br /> trọng cho sự thành công lâu dài của implant, 4. Metzger M.C., Bormann K.H., Schoen<br /> vì tránh được tình trạng viêm, tụt nướu và mất R et al (2006). Inferior alveolar nerve transpo-<br /> xương quanh implant. sition an in vitro comparison between piezo-<br /> surgery and conventional bur use. J Oral Im-<br /> III. KẾT LUẬN<br /> plantol, 32(1), 19 - 25.<br /> Phẫu thuật dời thần kinh ổ răng dưới để 5. Hashemi H.M (2010). Neurosensory<br /> cấy ghép implant có chiều dài thích hợp, ghép function following mandibular nerve lateraliza-<br /> xương mào chậu, phối hợp ghép nướu sừng tion for placement of implants. Int J Oral Maxil-<br /> hóa và phục hình nâng đỡ trên implant là lofac Surg, 39, 452 - 456.<br /> phương pháp khả thi và cho kết quả tốt, đặc 6. Fernández Díaz J.Ó., Naval Gías L<br /> biệt trong tình huống bệnh nhân bị tiêu xương (2013). Rehabilitation of edentulous posterior<br /> hàm trầm trọng mà các phương pháp khác atrophicmandible: inferior alveolar nerve later-<br /> không thể áp dụng được. alization by piezotome and immediate implant<br /> Bệnh nhân rất hài lòng với phục hình hàm placement. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 42,<br /> răng trên implant vì đáp ứng được sự lưu giữ 521 - 526.<br /> và vững ổn cũng như đạt chức năng nhai tốt. 7. Del Castillo P. de Vera J.L., Chamorro<br /> Kĩ thuật này hoàn toàn có thể thực hiện Pons M., Cebrián Carretero J.L (2008). Re-<br /> <br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 97<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> positioning of the inferior alveolar nerve in Maxillofac Implants, 20, 610 - 620.<br /> cases of severe mandibular atrophy. A clinical 9. Mraiwa N., Jacobs R., Moerman P et<br /> case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 13(12), al (2003). Presence and course of the incisive<br /> 778 - 782. canal in the human mandibular interforaminal<br /> 8. Ferrigno N., Laureti M., Fanali S. region: Two-dimensional imaging versus ana-<br /> (2005). Inferior alveolar nerve transposition in tomical observations. Surg Radiol Anat, 25,<br /> conjunction with implant placement. Int J Oral 416 - 423.<br /> <br /> <br /> Summary<br /> TRANSPOSITIONING INFERIOR ALVEOLAR NERVE FOR DENTAL<br /> IMPLANT PLACEMENT: A CLINICAL CASE REPORT<br /> Jenson and Nock first performed inferior alveolar nerve transposition for implant placement in<br /> 1987. It has been a recommended treatment for edentulous patients with atrophic mandible when<br /> other methods for bone augmentation cannot be indicated. During inferior alveolar nerve<br /> transposition based on Jenson’s technique, we also performed vertical ridge augmentation with<br /> iliac crest autogenously bone graft and placed 4 implants for a complete over denture in a 59<br /> years old patient with atrophic mandible. In addition, we carried out free soft tissue graft and vesti-<br /> buloplasty to improve soft tissue around the implants and loose connective tissue on alveolar<br /> crest. The 4 implants present successful osseointegration, stable prosthesis and good function.<br /> No complications were recorded. The paresthesia disappeared after 4 months. The patient could<br /> walk normally 4 weeks after harvesting iliac crest bone surgery.<br /> <br /> Key word: inferior alveolar nerve transposition, dental implant<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 98 TCNCYH 86 (1) - 2014<br />
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2