Phẫu thuật dời thần kinh ổ răng dưới và cấy ghép Implant nha khoa: Báo cáo ca lâm sàng

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT DỜI THẦN KINH Ổ RĂNG DƯỚI VÀ<br /> CẤY GHÉP IMPLANT NHA KHOA: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG<br /> Võ Văn Nhân<br /> Hội Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh<br /> <br /> Kỹ thuật dời thần kinh ổ răng dưới để chuẩn bị vùng đặt implant được Jenson và Nock thực hiện lần đầu<br /> vào năm 1987, đây là một trong các lựa chọn can thiệp nhằm tăng thể tích xương hàm dưới, đặc biệt theo<br /> chiều nhai - nướu. Báo cáo mô tả một trường hợp lâm sàng dời thần kinh ổ răng dưới, kết hợp ghép xương<br /> mào chậu tăng chiều cao xương, đặt 4 implant và phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant ở một bệnh<br /> nhân nam 59 tuổi có tình trạng xương hàm dưới tiêu xương ở mức độ trầm trọng. Kỹ thuật ghép nướu sừng<br /> hóa, tăng độ sâu ngách hành lang cũng được phối hợp nhằm cải thiện tình trạng mô quanh implant và mô<br /> liên kết vùng sống hàm lỏng lẻo. Kết quả: có tình trạng tích hợp xương tốt ở cả 4 implant, phục hình vững ổn<br /> và thực hiện chức năng tốt; không có biến chứng, dị cảm môi hồi phục hoàn toàn sau 4 tháng, bệnh nhân<br /> vận động bình thường 4 tuần sau phẫu thuật lấy xương mào chậu.<br /> <br /> Từ khóa: dời thần kinh ổ răng dưới, implant nha khoa<br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Một trong những vấn đề thường gặp ở năm 1992, Rosenquist [2] thực hiện trên 10<br /> bệnh nhân có xương hàm dưới bị tiêu xương bệnh nhân (26 implant), với tỷ lệ implant thành<br /> trầm trọng có chỉ định đặt implant là thiếu thể công là 96%. Tuy nhiên, quá trình phẫu thuật<br /> tích xương, đặc biệt trong vùng giải phẫu liên dời thần kinh rất phức tạp, luôn kèm theo các<br /> quan đến ống thần kinh răng dưới. Trong các biến chứng kéo dài như: dị cảm môi, nhiễm<br /> trường hợp này, cần chuẩn bị vùng xương trùng, gãy xương bệnh lý (trong đó, dị cảm<br /> tiếp nhận implant với chiều cao từ đỉnh sống môi là một triệu chứng luôn xảy ra, thường có<br /> hàm đến thần kinh ổ răng dưới đủ để đặt tính chất tạm thời, song có thể không hồi phục<br /> được implant có chiều dài thích hợp một cách trong một số trường hợp) [3; 4]. Tình trạng<br /> an toàn (cách ống thần kinh 2 mm). sức khỏe và thần kinh tâm thần của bệnh<br /> Có nhiều phương pháp được tiến hành nhân, mức độ nhạy cảm, khả năng chấp nhận<br /> nhằm cải thiện chiều cao từ đỉnh sống hàm và hợp tác trong phẫu thuật và điều trị của<br /> đến ống thần kinh răng dưới như ghép xương bệnh nhân cũng là những yếu tố quan trọng<br /> theo chiều dọc, kéo dãn xương, tái sinh cần lưu ý khi lựa chọn bệnh nhân.<br /> xương hướng dẫn, dùng implant ngắn và dời Với đặc điểm là một phẫu thuật có tính kỹ<br /> thần kinh ổ răng dưới. Phương pháp dời thần thuật cao, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh<br /> kinh để đặt implant đã được Jenson và Nock nghiệm và chỉ định điều trị khá chặt chẽ, phẫu<br /> thực hiện lần đầu vào năm 1987 [1]. Sau đó, thuật dời thần kinh răng dưới không phải là<br /> một phẫu thuật được thực hiện phổ biến. Tuy<br /> Địa chỉ liên hệ: Võ Văn Nhân, 807 đường 3 tháng 2, P.7, vậy, kỹ thuật này cũng có một số ưu điểm: cho<br /> Q.10, thành phố Hồ Chí Minh.<br /> phép đặt implant có chiều dài thích hợp đảm<br /> Email: Drnhan1@gmail.com<br /> Ngày nhận: 23/9/2013 bảo tính sinh cơ học khi implant tải lực nhai<br /> Ngày được chấp thuận: 17/2/2014 nhờ tỉ lệ thân răng và chân răng phù hợp (so<br /> <br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 89<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> với sử dụng implant ngắn để tránh chạm thần - Bệnh sử tổng quát: bệnh nhân nam 59<br /> kinh); rút ngắn thời gian điều trị do dời thần tuổi, tình trạng sức khỏe tốt, không có bệnh<br /> kinh, đặt implant và ghép xương cùng một lúc; toàn thân như: tiểu đường, tim mạch … không<br /> hạn chế số lần phẫu thuật. có thói quen uống rượu, hút thuốc.<br /> Bài báo này mô tả một trường hợp lâm - Bệnh sử răng hàm mặt<br /> sàng dời thần kinh ổ răng dưới, kết hợp ghép Hàm trên: bệnh nhân mất răng từ răng 17<br /> xương mào chậu tăng chiều cao xương để đặt<br /> đến răng 21, có mang phục hình tháo lắp bán<br /> implant có chiều dài thích hợp và thực hiện<br /> phần nền nhựa (hình 1a).<br /> phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant. Kỹ<br /> thuật ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu Hàm dưới: vùng cành ngang bên trái bị<br /> ngách hành lang được phối hợp nhằm cải đạn bắn, đã được ghép xương khối mào chậu<br /> thiện tình trạng mô quanh implant và mô liên<br /> cách đây 40 năm, hiện tại đoạn ghép này bị<br /> kết lỏng lẻo vùng sống hàm. Đồng thời, báo<br /> lệch ra ngoài cung hàm (hình 2). Mất răng từ<br /> cáo cũng xác định tính an toàn của kỹ thuật,<br /> răng 38 đến răng 47, chân răng 48 lung lay,<br /> mức độ biến chứng về chức năng thần kinh<br /> và biến chứng tại vùng mào chậu cho xương phục hình tháo lắp kém vững ổn và đau khi ăn<br /> ghép. nhai. Xương hàm dưới tiêu xương trầm trọng,<br /> đỉnh sống hàm 2 bên ngang với sàn miệng và<br /> II. GIỚI THIỆU BỆNH ÁN<br /> ở mức thấp hơn gai cằm. Mô trên sống hàm<br /> 1. Bệnh nhân rất lỏng lẻo, hoàn toàn không có nướu sừng<br /> hóa (hình 1b).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> a b<br /> <br /> <br /> Hình 1. Tình trạng răng miệng của bệnh nhân<br /> a. Tình trạng hàm trên: hàm tháo lắp từ R17 đến R21.<br /> b. Tình trạng hàm dưới: đỉnh sống hàm thấp hơn sàn miệng và mô liên kết lỏng lẻo (mũi tên<br /> chỉ vị trí đỉnh sống hàm).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. Hình ảnh hàm trên và hàm dưới<br /> trên phim toàn cảnh<br /> <br /> Đầu mũi tên chỉ vị trí vùng cành ngang lệch<br /> ngoài cung Mũi tên chỉ vị trí thần kinh ổ răng.<br /> <br /> <br /> 90 TCNCYH 86 (1) - 2014<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> - Khảo sát trên phim tia X răng 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41 cho thấy thần<br /> kinh ở cách sống hàm 1 - 2mm (hình 3), tại vị<br /> Phim toàn cảnh: thần kinh ổ răng dưới gần<br /> trí tương ứng răng 31 thần kinh lộ trên đỉnh<br /> sát đỉnh sống hàm và vùng cành ngang hàm<br /> sống hàm và nằm ngay dưới niêm mạc (Hình<br /> dưới bên trái lệch ra ngoài cung hàm (hình 2).<br /> 4,5). Khoảng cách trung bình từ đỉnh sống<br /> Phim CT Cone beam: hàm đến bờ dưới xương hàm dưới là 10,5<br /> Phim được chụp với máng hướng dẫn mm và chỉ đạt 7mm tại vị trí tương ứng răng<br /> phẫu thuật có định vị bằng vật liệu cản quang 33, 34 (Hình 6), góc xương hàm dưới lớn<br /> để xác định vị trí của thần kinh ổ răng dưới. cũng là một yếu tố không thuận lợi để đặt<br /> Hình ảnh các diện cắt qua vị trí tương ứng các implant theo hướng phù hợp.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3. Hình ảnh các diện cắt qua vị trí tương ứng các răng từ 47 đến 41<br /> thần kinh cách sống hàm từ 1 - 2mm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: R31: Mũi tên Hình 5. Lộ trình của thần kinh Hình 6. R33, 34: xương 7mm<br /> chỉ thần kinh lộ trên trên phim CT Cone Beam<br /> sống hàm<br /> <br /> Thách thức và giải pháp thần kinh ổ răng dưới đến đỉnh sống hàm chỉ<br /> Thách thức: Phân đoạn xương ghép ở đạt 1 - 2 mm, tại vị trí răng 31 thần kinh lộ trên<br /> phần hàm 3 bị lệch ra ngoài, yếu và dễ gãy sống hàm và nằm ngay dưới niêm mạc, sàn<br /> nên không thể đặt implant. Toàn bộ cung hàm miệng ở mức ngang đỉnh sống hàm. Bên cạnh<br /> dưới ở tình trạng tiêu xương trầm trọng, đó, niêm mạc sống hàm lỏng lẻo, không có<br /> khoảng cách trung bình từ đỉnh sống hàm đến nướu sừng hóa là những điều kiện không<br /> bờ dưới xương hàm dưới là 10,5 mm, vị trí thuận lợi, dễ dẫn đến tình trạng viêm quanh<br /> thấp nhất là 7 mm, đồng thời khoảng cách từ implant sau này.<br /> <br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 91<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Với các đặc điểm giải phẫu, sinh lý và bộ bao gồm cả màng xương, từ vùng tương<br /> chức năng đã được mô tả, giải pháp thích hợp ứng răng 48 về phía gần để bộc lộ xương ở<br /> được đề nghị trong trường hợp này là áp sống hàm và xương vỏ phía ngoài, thao tác<br /> dụng kỹ thuật dời dây thần kinh ổ răng dưới, ở vùng tương ứng các vùng răng cối nhỏ<br /> kết hợp ghép xương mào chậu tăng chiều cao được thực hiện cẩn thận để xác định vị trí lỗ<br /> xương, đặt implant có chiều dài thích hợp và cằm và bộc lộ thần kinh cằm. Sau đó, bóc<br /> phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant, tách về phía trước đến vùng xương hàm<br /> phối hợp ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu tương ứng răng 31, quan sát và bóc tách<br /> ngách hành lang nhằm cải thiện tình trạng mô thần kinh cửa khỏi vạt niêm mạc trước khi<br /> liên kết lỏng lẻo trên sống hàm và mô quanh cắt vạt niêm mạc ở vị trí tương ứng với R31<br /> implant, đảm bảo sự ổn định của mô mềm (để không tổn thương thần kinh này). Sau đó<br /> quanh implant, dự phòng tụt nướu và viêm tiếp tục bóc tách về phía phần hàm 3 đến<br /> quanh implant. Bệnh nhân được giải thích và vùng tương ứng răng 35.<br /> đánh giá tình trạng tâm lý trước khi tiến hành, Dời thần kinh ổ răng dưới: Sau khi bộc lộ<br /> đặc biệt lưu ý một số nguy cơ như dị cảm thần xương hàm, vẽ lộ trình thần kinh ổ răng dưới,<br /> kinh, gãy xương hàm dưới, chảy máu. dùng máy siêu âm cắt cửa sổ xương hình chữ<br /> 2. Phương pháp nhật cách thần kinh 3 mm, loại bỏ toàn bộ<br /> phần xương vỏ hình chữ nhật này từ phần<br /> 2.1. Trang thiết bị: sử dụng máy cắt<br /> hàm 4 đến phần hàm 3, lưu ý chừa lại 3 mm<br /> xương siêu âm (Piezotome Satelec, France)<br /> xương ở đầu tận cùng bên phần hàm 3 để<br /> để mở cửa sổ bộc lộ thần kinh. Đây là dụng<br /> làm vị trí kẹp và kéo nhằm tránh chạm trực<br /> cụ được cho an toàn cho mô mềm, không làm<br /> tiếp trên thần kinh sẽ làm tổn thương nó. Sau<br /> đứt mô mềm và nhanh lành thương [4].<br /> khi loại bỏ phần xương vỏ mặt ngoài, dùng<br /> 2.2. Tiến trình phẫu thuật nạo ngà nhỏ cẩn thận loại bỏ xương tủy, bộc<br /> Đường rạch niêm mạc: Bệnh nhân được lộ bó mạch thần kinh và tách nó ra một cách<br /> sử dụng kháng sinh và corticosteroid dự nhẹ nhàng khỏi kênh răng dưới từ đầu tận<br /> phòng (kháng sinh dự phòng cephalexin 1g, cùng ở phần hàm 3 sang phần hàm 4 (hình 8).<br /> flagyl 1g). Thủ thuật được tiến hành trong điều Lấy xương mào chậu, ghép xương theo<br /> kiện bệnh nhân được gây mê nội khí quản và chiều dọc và đặt implant.<br /> gây tê tại chỗ bằng carbocaine 2% chứa Đường rạch da 5 cm cách gai chậu trước<br /> 1:100.000 adrenaline. trên 1cm để tránh tổn thương thần kinh bì đùi<br /> Quy trình phẫu thuật: Thực hiện 2 đường ngoài, đường rạch trên mào chậu, qua tổ<br /> rạch trên niêm mạc sống hàm: một đường từ chức dưới da đến màng xương, bộc lộ vùng<br /> vị trí tương ứng răng 48 đến vị trí tương ứng mào chậu. Dùng máy siêu âm, cắt 4 đường:<br /> răng 41, một đường từ vị trí tương ứng răng đường thứ nhất trên đỉnh mào chậu; đường<br /> 32 đến vị trí tương ứng răng 35 và 2 đường thứ 2 ở phía trước và đường thứ 3 ở phía<br /> rạch dọc ở về phía xa và vuông góc với 2 sau và vuông góc với đường trên đỉnh mào<br /> đường rạch trên sống hàm (hình 7). Lưu ý chậu, đường thứ 4 vuông góc với đường thứ<br /> không rạch trên đinh sống hàm ở vị trí tương 2 và thứ 3, bốn đường cắt nối nhau tạo thành<br /> ứng với răng 31 vì thần kinh cửa lột trên hình chữ nhật. Dùng đục để lấy mảnh xương<br /> sống hàm ở vị trí này. Tiến hành lật vạt toàn khối bao gồm cả vỏ xương và xương xốp. Đặt<br /> <br /> <br /> 92 TCNCYH 86 (1) - 2014<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> spongel để cầm máu. Khâu đóng 2 lớp: khâu mm, 4.5 x 10 mm và 3.5 x 11.5 mm. Tiếp tục<br /> đóng màng xương, sau đó khâu đóng dưới da. ghép xương vào các khe hở còn lại giữa khối<br /> Điều chỉnh khối xương có kích thước phù xương ghép và vị trí nhận ghép. Che phần<br /> hợp với vùng nhận ghép, cố định khối xương xương ghép bằng màng collagen tự tiêu<br /> bằng vít đường kính 1,2 mm (hình 9). (Salvin oralmem®absorbable collagen<br /> Khoan xương đặt 4 implant Tekka (France) membrane), để thần kinh ổ răng dưới nằm<br /> tại 4 vị trí răng 46, 44, 31 và 33. Các implant trong niêm mạc. Khâu đóng vết thương với chỉ<br /> có kích thước lần lượt 4.0 x 11.5mm, 4.0 x 10 đơn sợi tự tiêu 6.0.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 7. Mũi tên chỉ đường rạch dọc Hình 8. Dời thần kinh về phía xa<br /> vuông góc với đường rạch trên niêm mạc<br /> sống hàm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 9. Ghép xương khối và cấy implant<br /> <br /> <br /> Chăm sóc hậu phẫu hoàn toàn, tiến hành ghép nướu sừng hóa và<br /> tạo hình ngách hành lang. Phẫu thuật lấy<br /> Bệnh nhân được nằm viện 1 ngày sau<br /> nướu sừng hóa ở khẩu cái kích thước 40 mm<br /> phẫu thuật, uống thuốc kháng sinh trong 7<br /> x 20 mm, độ dày 1,5 mm. Sau đó cắt đôi, mỗi<br /> ngày (augmentin 2g/ ngày, flagyl 1,5g/ ngày),<br /> mảnh 40mm x 10mm. Vùng nhận ghép trên<br /> thuốc giảm đau trong 5 ngày và vệ sinh răng<br /> sống hàm và hành lang phía miệng cần loại<br /> miệng với chlorhexidine 0,2% trong 2 tuần.<br /> bỏ lớp biểu mô tạo diện chảy máu, áp nướu<br /> Ghép nướu và tạo đáy hành lang<br /> sừng lên diện này và khâu với chỉ đơn sợi tự<br /> Sau 2 tháng phẫu thuật mô mềm lành thương tiêu 6.0. (hình 10, 11, 12).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 93<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 10. Vị trí lấy nướu sừng hóa từ R26 Hình 11. Mô nướu lấy từ khẩu cái<br /> đến răng R11 (40 x 20mm)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 12. Ghép nướu sừng hóa và tạo ngách hành lang<br /> <br /> Đánh giá kết quả dời thần kinh: Thần không có dấu hiệu thấu quang quanh implant.<br /> kinh ổ răng dưới được bóc tách khỏi kênh Phẫu thuật bộc lộ implant và gắn ốc lành<br /> răng dưới và di dời từ vùng tương ứng R32 thương cho thấy implant không di động, không<br /> đến phiá xa vùng tương ứng R47 một cách đau, xương mọc quanh bờ vai implant.<br /> nhẹ nhàng và an toàn. Do vậy, sự tê môi hồi - Mảnh xương ghép mào chậu hòa nhập<br /> phục nhanh: bệnh nhân chỉ tê môi nhiều trong tốt với vùng nhận ghép ở xương hàm dưới,<br /> 5 ngày đầu sau phẫu thuật và phục hồi 90% không phân biệt được giới hạn của khối<br /> một tuần sau phẫu thuật, 2 tháng sau bệnh xương ghép và vùng nhận ghép.<br /> nhân giảm tê 97% và sau đó, do có ghép - Tại vị trí cho xương mào chậu, bệnh nhân<br /> nướu sừng hóa và tạo ngách hành lang, bệnh đau nhiều trong tuần đầu sau phẫu thuật<br /> nhân có tê môi trở lại nhưng phục hồi hoàn nhưng vẫn đi lại được, 3 tuần sau giảm đau<br /> toàn sau 2,5 tháng. 50% đi còn hơi đau nhẹ, 2 tháng sau hết đau<br /> Đánh giá kết quả ghép xương và cấy hoàn toàn, đi lại bình thường. Vết thương<br /> ghép implant trong miệng và vùng chậu lành tốt, không hở<br /> - Các implant được đặt đúng vị trí theo vạt, không nhiễm trùng hay chảy dịch.<br /> kế hoạch và đạt độ ổn định ban đầu tốt Đánh giá kết quả ghép nướu và tạo đáy<br /> (> 35N/cm). hành lang<br /> - 4,5 tháng sau phẫu thuật dời thần kinh và - 2 tháng sau phẫu thuật ghép nướu đã tạo<br /> cấy implant, chụp phim panorex và CT Cone được ngách hành lang và sống hàm có nướu<br /> beam cho thấy có sự tích hợp xương tốt, sừng hóa săn chắc và không di động (hình 13).<br /> <br /> <br /> 94 TCNCYH 86 (1) - 2014<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 13. Mũi tên chỉ vị trí nướu sừng hóa trên sống hàm<br /> Đầu mũi tên chỉ vị trí ngách hành lang<br /> Đánh giá phục hình nâng đỡ trên implant: 4,5 tháng sau khi dời thần kinh và cấy implant,<br /> chúng tôi tiến hành phẫu thuật bộc lộ implant và gắn ốc lành thương. 2 tuần sau, lấy dấu, ghi<br /> tương quan tâm, vô giá khớp, đúc khung sườn kim loại nối 4 implant và thực hiện hàm giả toàn<br /> bộ nâng đỡ trên khung sườn này. Kết quả hàm giả rất vững ổn và nướu sừng hóa quanh implant<br /> rất săn chắc (không có túi và không chảy máu nướu khi thăm khám), bệnh nhân ăn nhai tốt,<br /> không đau (hình 14, 15, 16).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 14. Mũi tên chỉ nướu sừng hóa Hình 15. Khung sườn kim loại<br /> quanh implant nối các implant<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 16. Phục hình nâng đỡ trên khung sườn kim loại<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 95<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN ghép nướu. Như vậy tổng thời gian từ khi dời<br /> thần kinh đến khi phục hồi hoàn toàn là 4,5<br /> Tê môi là biến chứng luôn xảy ra sau phẫu<br /> tháng, nhanh hơn so với các nghiên cứu của<br /> thuật dời thần kinh ổ răng dưới nhưng với tỉ lệ<br /> các tác giả nêu trên [2; 5; 7; 8]. Thiết nghĩ, nếu<br /> và thời gian phục hồi khác nhau. Sử dụng<br /> không có phẫu thuật ghép nướu có lẽ sự hồi<br /> dụng cụ quay có biến chứng cao như nghiên<br /> phục của thần kinh còn nhanh hơn nữa.<br /> cứu của Rosenquist 1992 [2] có 23% bệnh<br /> nhân tê môi sau 6 tháng và 6% bệnh nhân vẫn Trong ca này, thần kinh cửa có một lộ trình<br /> còn tê sau 18 tháng. Nghiên cứu của Hashemi giải phẫu đặc biệt: nó vượt qua đường giữa.<br /> 2010 [5] có 13,6% bệnh nhân tê môi sau 2 Trong khi đó theo nghiên cứu của Mraiwa<br /> tháng và 2,8% bệnh nhân tê môi vẫn còn sau 2013 [9] thần kinh cửa được phát hiện với tỷ<br /> 1 năm. lệ 86% trường hợp, thường kết thúc ở chóp<br /> Tuy nhiên, sử dụng máy cắt xương siêu của răng cửa bên và chỉ đến đường giữa với<br /> âm cho tỉ lệ biến chứng thấp hơn và thời gian tỷ lệ 18% trường hợp, nhưng phát hiện của<br /> hồi phục nhanh hơn như nghiên cứu của chúng tôi trong trường hợp này, thần kinh cửa<br /> Fernandez 2013 [6] cho thấy 5 trong số 15 vượt qua đường giữa có thể giải thích là nó<br /> bệnh nhân, 9 trong 19 vị trí (47,4%) phục hồi cần phát triển dài hơn để phụ chi phối cảm<br /> thần kinh trong tuần đầu tiên, 2 tháng sau, giác cho phần hàm 3 vì phần hàm này đã bị<br /> 14/15 bệnh nhân, 18/19 vị trí (94,7%) phục hồi tổn thương trước đó và được thay thế bằng<br /> thần kinh hoàn toàn. xương ghép mào chậu nên không có thần<br /> kinh chi phối bên trong.<br /> Ca lâm sàng của chúng tôi cũng sử dụng<br /> máy cắt xương siêu âm, được cho là thiết bị ít Một vấn đề tiềm ẩn ở vùng răng sau hàm<br /> chấn thương thần kinh so với dụng cụ quay dưới là ổn định ban đầu của implant kém, tỷ lệ<br /> [4]. Ngoài ra trong ca này, chúng tôi dời toàn thân răng và chân răng không thích hợp nếu<br /> bộ thần kinh từ đầu tận cùng ở vùng răng 31 dùng implant ngắn để đảm bảo không chạm<br /> đến vùng răng 47 nên đã tạo ra một đầu tự do thần kinh. Trong ca lâm sàng này, nhờ dời<br /> giúp hạn chế làm căng sợi thần kinh so với thần kinh đồng thời kết hợp ghép xương khối<br /> việc kéo căng sợi thần kinh sang bên như mào chậu nên đã cấy implant có chiều dài và<br /> trong các nghiên cứu dời một đoạn thần kinh đường kính thích hợp (4,0 x 11,5 mm, 4,0 x<br /> sau lỗ cằm [2; 5; 7]. Thêm vào đó, trong khi 10 mm, 4,5 x 10 mm và 3,5 x 11,5 mm). Các<br /> lấy phần xương vỏ phía ngoài chúng tôi chừa implant đặt sát bờ dưới xương hàm dưới nên<br /> lại khoảng 3mm xương dính với đầu tận cùng có được neo chặn xương vỏ ở cả ba phần:<br /> thần kinh dùng làm vị trí tựa để kẹp và di chóp, thân và cổ implant, do đó implant có độ<br /> chuyển thần kinh từ trước ra sau, nên không ổn định ban đầu tốt.<br /> chạm trực tiếp vào thần kinh khi di dời để Trong phẫu thuật ghép xương khối mào<br /> giảm chấn thương. Vì vậy biến chứng dị cảm chậu theo chiều dọc, chúng tôi sử dụng<br /> thần kinh ở bệnh nhân này phục hồi hoàn toàn xương khối gồm xương tủy và xương vỏ, lớp<br /> và nhanh chóng: mức độ tê giảm 90% một xương tủy áp vào bề mặt xương hàm dưới để<br /> tuần sau phẫu thuật, 2 tháng sau giảm tê tận dụng đặc điểm lành xương nhanh của<br /> 97%. Tuy nhiên 2 tháng sau chúng tôi có phẫu xương tủy vì có nhiều tế bào tạo xương và<br /> thuật ghép nướu nên bệnh nhân bị tê trở lại các yếu tố tăng trưởng, trong khi lớp xương<br /> nhưng cũng phục hồi hoàn toàn sau 2,5 tháng vỏ với đặc điểm cơ học cứng chắc được quay<br /> <br /> 96 TCNCYH 86 (1) - 2014<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ra phía ngoài nên hạn chế sự tiêu xương được tại Việt Nam và có tính ứng dụng cao vì<br /> ghép. Do vậy, sau 4,5 tháng có lành thương phù hợp với đặc điểm tiêu xương trầm trọng<br /> xương ghép và tích hợp implant tốt, không có của bệnh nhân do mất răng và đeo hàm giả<br /> tiêu xương quanh implant, tuy nhiên vấn đề lâu ngày.<br /> tiêu xương quanh implant chúng tôi sẽ tiếp tục Bác sĩ điều trị cần phải có kinh nghiệm và<br /> theo dõi dài hơn trong tương lai. Hiện tại các kỹ năng tốt. Đồng thời, cần giải thích trước với<br /> implant thực hiện chức năng tốt nâng đỡ phục bệnh nhân về những biến chứng có thể xảy ra<br /> hình, đồng thời các implant được liên kết với như dị cảm thần kinh, gãy xương hàm dưới.<br /> nhau giúp gia tăng khả năng chịu lực tránh<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> quá tải lực trên implant so với trường hợp<br /> implant đứng riêng lẻ. 1. Jensen O., Nock D (1987). Inferior al-<br /> Ghép nướu sừng hóa trên diện rộng (toàn veolar nerve repositioning in conjunction with<br /> bộ cung hàm dưới) là một kĩ thuật phức tạp vì placement of osseointegrated implants: a case<br /> cần lấy mảnh ghép lớn ở khẩu cái nên dễ gây report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 63(3),<br /> ra tình trạng chảy máu. Để kiểm soát tai biến 263 - 268.<br /> này, chúng tôi thực hiện máng bằng nhựa 2. Rosenquist B (1994). Implant place-<br /> bao phủ cung răng và toàn vùng khẩu cái kết ment in combination with nerve transposition-<br /> hợp với dùng gạt tẩm thuốc cầm máu tại chỗ. ing: experiences with the first 100 cases. Int J<br /> Ngoài ra, phải tuân thủ kĩ thuật ghép nướu Oral Maxillofac Implants, 9, 522 - 531.<br /> sừng hóa tránh sự chuyển động của mô 3. Nocini P.F., De Santis D., Fracasso E<br /> ghép trong hoạt động chức năng của hàm (1999). Clinical and electrophysiological<br /> dưới nên đã đạt được sự thành công. Việc assessment of inferior alveolar nerve function<br /> ghép nướu sừng hóa cải thiện tình trạng mô after lateral nerve transposition. Clin Oral Im-<br /> mềm quanh implant đóng vai trò cực kì quan plants Res, 10(2), 120 - 130.<br /> trọng cho sự thành công lâu dài của implant, 4. Metzger M.C., Bormann K.H., Schoen<br /> vì tránh được tình trạng viêm, tụt nướu và mất R et al (2006). Inferior alveolar nerve transpo-<br /> xương quanh implant. sition an in vitro comparison between piezo-<br /> surgery and conventional bur use. J Oral Im-<br /> III. KẾT LUẬN<br /> plantol, 32(1), 19 - 25.<br /> Phẫu thuật dời thần kinh ổ răng dưới để 5. Hashemi H.M (2010). Neurosensory<br /> cấy ghép implant có chiều dài thích hợp, ghép function following mandibular nerve lateraliza-<br /> xương mào chậu, phối hợp ghép nướu sừng tion for placement of implants. Int J Oral Maxil-<br /> hóa và phục hình nâng đỡ trên implant là lofac Surg, 39, 452 - 456.<br /> phương pháp khả thi và cho kết quả tốt, đặc 6. Fernández Díaz J.Ó., Naval Gías L<br /> biệt trong tình huống bệnh nhân bị tiêu xương (2013). Rehabilitation of edentulous posterior<br /> hàm trầm trọng mà các phương pháp khác atrophicmandible: inferior alveolar nerve later-<br /> không thể áp dụng được. alization by piezotome and immediate implant<br /> Bệnh nhân rất hài lòng với phục hình hàm placement. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 42,<br /> răng trên implant vì đáp ứng được sự lưu giữ 521 - 526.<br /> và vững ổn cũng như đạt chức năng nhai tốt. 7. Del Castillo P. de Vera J.L., Chamorro<br /> Kĩ thuật này hoàn toàn có thể thực hiện Pons M., Cebrián Carretero J.L (2008). Re-<br /> <br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 97<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> positioning of the inferior alveolar nerve in Maxillofac Implants, 20, 610 - 620.<br /> cases of severe mandibular atrophy. A clinical 9. Mraiwa N., Jacobs R., Moerman P et<br /> case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 13(12), al (2003). Presence and course of the incisive<br /> 778 - 782. canal in the human mandibular interforaminal<br /> 8. Ferrigno N., Laureti M., Fanali S. region: Two-dimensional imaging versus ana-<br /> (2005). Inferior alveolar nerve transposition in tomical observations. Surg Radiol Anat, 25,<br /> conjunction with implant placement. Int J Oral 416 - 423.<br /> <br /> <br /> Summary<br /> TRANSPOSITIONING INFERIOR ALVEOLAR NERVE FOR DENTAL<br /> IMPLANT PLACEMENT: A CLINICAL CASE REPORT<br /> Jenson and Nock first performed inferior alveolar nerve transposition for implant placement in<br /> 1987. It has been a recommended treatment for edentulous patients with atrophic mandible when<br /> other methods for bone augmentation cannot be indicated. During inferior alveolar nerve<br /> transposition based on Jenson’s technique, we also performed vertical ridge augmentation with<br /> iliac crest autogenously bone graft and placed 4 implants for a complete over denture in a 59<br /> years old patient with atrophic mandible. In addition, we carried out free soft tissue graft and vesti-<br /> buloplasty to improve soft tissue around the implants and loose connective tissue on alveolar<br /> crest. The 4 implants present successful osseointegration, stable prosthesis and good function.<br /> No complications were recorded. The paresthesia disappeared after 4 months. The patient could<br /> walk normally 4 weeks after harvesting iliac crest bone surgery.<br /> <br /> Key word: inferior alveolar nerve transposition, dental implant<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 98 TCNCYH 86 (1) - 2014<br />