Phẫu thuật nội soi tắc tá tràng bẩm sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI TẮC TÁ TRÀNG BẨM SINH<br /> Hồ Trần Bản*, Chìu Kín Hầu**, Trần Thanh Trí**, Trần Vĩnh Hậu**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: khảo sát các hình thái lâm sàng và phẫu thuật nội soi tắc tá tràng bẩm sinh<br /> Số liệu và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu các trường hợp tắc tá tràng bẩm sinh được phẫu thuật nội<br /> soi ở bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 10 năm 2010.<br /> Kết quả: có hai bệnh nhân nữ bị tắc tá tràng do màng ngăn. Một trường hợp 15 tháng, trường hợp còn lại<br /> 6 tuổi. Không có biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật (90 &120 phút), thời gian hậu phẫu (4 & 7<br /> ngày), thời gian bắt đầu cho ăn đường miệng một phần (2 & 4 ngày), thời gian bắt đầu cho ăn đường miệng<br /> hoàn toàn (3 & 5 ngày).<br /> Kết luận: phẫu thuật nội soi là kỹ thuật tốt cho đánh giá và điều trị tắc tá tràng bẩm sinh.<br /> Từ khóa: tắc tá tràng, màng ngăn tá tràng, phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC TREATMENT OF CONGENITAL DUODENAL OBSTRUCTION<br /> Ho Tran Ban, Chiu Kin Hau, Tran Thanh Tri, Tran Vinh Hau<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 371 - 375<br /> Purpose: to study the clinical features and the laparotomy of congenital duodenal obstruction (CDO).<br /> Materials and methods: from May 2010 to October 2010, two patients of congenital duodenal obstruction<br /> who underwent laparotomy at Children Hospital No2 HCMC were evaluated retrospectively.<br /> Results: there were 2 girls who had CDO due to a web. One was 8 months old, and another was 6 years old.<br /> There weren’t any complications. Operative times (90 & 120 minutes), the length of postoperative hospitalization<br /> (4 & 7 days), time to initial feeding (2 & 4 days), and time to full oral intake (3 & 5 days).<br /> Conclusion: laparoscopy provides an excellent way to evaluate and treat CDO.<br /> Key words: duodenal obstruction, duodenal web, laparoscopy, duodenoduodenostomy.<br /> tràng hình kim cương mô tả bởi Kimura vào<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> năm 1990(5) đã trở thành tiêu chuẩn.<br /> Tắc tá tràng là dị tật bẩm sinh đường tiêu<br /> Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có những đột<br /> hóa với tỉ lệ 1/6000 trẻ sinh ra và thường kết hợp<br /> phá trong trong vòng 20 năm qua đã đưa đến<br /> với dị tật tim, hội chứng Down và các dị tật tiêu<br /> một phương pháp tiếp cận mới trong việc điều<br /> hóa khác(3).<br /> trị các trường hợp tắc tá tràng. Hiện nay đã có<br /> Trong vài thập niên qua, với tiến bộ của gây<br /> những báo cáo riêng lẽ kỹ thuật này ở các<br /> mê, hồi sức sơ sinh, dinh dưỡng và việc điều trị<br /> trung tâm trên thế giới. Tại Việt Nam chưa có<br /> tốt các dị tật bẩm sinh đi kèm nên tỉ lệ tử vong<br /> bất kỳ báo cáo nào hay nghiên cứu nào về<br /> đã giảm xuống còn 5 – 10%. Những trường hợp<br /> phẫu thuật điều trị teo và hẹp tá tràng qua nội<br /> tử vong thường do các bất thường liên quan –<br /> soi ổ bụng dù rằng các bệnh viện nhi lớn trong<br /> chủ yếu là dị tật tim(3,8).<br /> cả nước đã bắt đầu tiến hành kỹ thuật trên<br /> Nhiều kỹ thuật khác nhau đã được thực hiện<br /> trong thời gian gần đây.<br /> để sửa chữa tắc tá tràng, nhưng miệng nối tá tá<br /> * Bộ Môn Ngọai Nhi - ĐHYD TpHCM ** Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Địa chỉ liên hệ: Bs Trần Thanh Trí<br /> ĐT: (+84-8) 919443454<br /> <br /> Ngọai Nhi<br /> <br /> Email: tran khon@yahoo.com<br /> <br /> 371<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Chính vì lẽ đó, trong bài báo này, chúng tôi<br /> muốn chia sẽ kinh nghiệm phẫu thuật nội soi<br /> trong điều trị tắc tá tràng bẩm sinh ở bệnh viện<br /> Nhi Đồng 2.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tất cả các trường hợp tắc tá tràng bẩm sinh<br /> được điều trị phẫu thuật nội soi từ tháng 5<br /> năm 2010 đến tháng 10 năm 2010 tại bệnh viện<br /> Nhi Đồng 2.<br /> <br /> Thám sát ruột bên dưới miệng nối. Lưu ống<br /> thông dạ dày.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 5/2010 đến 10/2010, hai trường hợp tắc tá<br /> tràng được phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Tắc tá tràng do nguyên nhân bên ngoài<br /> Tắc tá tràng không do nguyên nhân bẩm<br /> sinh<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm<br /> ngữa ở cuối bàn mổ, được thông dạ dày và<br /> thông tiểu.<br /> Sát trùng da bụng.<br /> Phẫu thuật viên chính đứng phía chân bệnh<br /> nhi. Phẫu thuật viên phụ đứng bên trái phẫu<br /> thuật viên chính. Dụng cụ viên đứng bên phải<br /> phẫu thuật viên chính. Màn hình ở phía đầu và<br /> bên phải bệnh nhi.<br /> Đặt một trocar 6 mm tại rốn, bơm CO2 được<br /> làm ấm với lưu lượng 1 lít/phút với áp lực trong<br /> ổ bụng 8-10 mmHg đối với trẻ sơ sinh và 2-4<br /> lít/phút và 10-12 mmHg đối với trẻ nhũ nhi và<br /> trẻ lớn. Đặt thêm 3 trocar tại các vị trí dưới mũi<br /> ức và ngang rốn trái và phải. Sử dụng dụng cụ<br /> 2.8mm để tiến hành thám sát, bóc tách và làm<br /> miệng nối.<br /> Trường hợp teo tá tràng: miệng nối tá – tá<br /> tràng bên – bên theo Kimura với các nút chỉ<br /> đuợc thực hiện bên trong cơ thể bằng vicryl 5.0<br /> mũi rời 1 lớp.<br /> <br /> 372<br /> <br /> Trường hợp tắc tá tràng do màng ngăn:<br /> mở tá tràng chỗ vị trí tắc nghẽn. Màng ngăn tá<br /> tràng có thể được cắt bỏ qua một đường cắt<br /> dọc băng ngang qua vùng bị tắc. Đường cắt<br /> dọc được khâu ngang bằng vicryl 5.0 mũi rời 1<br /> lớp nhằm làm rộng miệng nối và ngăn ngừa<br /> hẹp miệng nối.<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm các trường hợp lâm sàng<br /> Tuổi<br /> Giới<br /> <br /> Trường hợp 1<br /> 15 tháng<br /> Nữ<br /> <br /> Lý do nhập viện<br /> <br /> Nôn<br /> <br /> Tiền sử<br /> <br /> Không<br /> <br /> Dị tật kết hợp<br /> <br /> Không<br /> <br /> Lâm sàng<br /> <br /> Nôn, khóc cơn<br /> trong 3 ngày<br /> <br /> Siêu âm<br /> <br /> Dạ dày dãn<br /> <br /> X quang bụng không<br /> sửa soạn &<br /> X quang đường tiêu<br /> hóa trên cản quang<br /> Thời gian phẫu thuật<br /> Thời gian bắt đầu<br /> cho ăn đường<br /> miệng một phần<br /> Thời gian bắt đầu<br /> nuôi ăn đường<br /> miệng hoàn toàn<br /> Biến chứng<br /> Thời gian nằm viện<br /> sau phẫu thuật<br /> <br /> Trường hợp 2<br /> 6 tuổi<br /> Nữ<br /> Co cứng tay<br /> chân<br /> Nôn kéo dài từ<br /> lúc sinh<br /> Hội chứng<br /> Down<br /> Nôn, bàn tay<br /> đỡ đẻ, duỗi<br /> cứng hai chân<br /> Bán tắc tá tràng<br /> do màng ngăn<br /> có lỗ thong<br /> <br /> Bán tắc tá tràng<br /> do màng ngăn có<br /> lỗ thông<br /> <br /> Bán tắc tá tràng<br /> do màng ngăn<br /> có lỗ thong<br /> <br /> 90 phút<br /> <br /> 120 phút<br /> <br /> 2 ngày<br /> <br /> 4 ngày<br /> <br /> 3 ngày<br /> <br /> 5 ngày<br /> <br /> Không<br /> <br /> Không<br /> <br /> 4 ngày<br /> <br /> 7 ngày<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Hình 1: X quang đường tiêu hóa trên cản quang cho<br /> thấy hình ảnh dãn dạ dày, phần đầu tá tràng và có ít<br /> thuốc cản quang ở đoạn ruột bên dưới (trường hợp 2)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Lâm sàng<br /> Hiện nay trong y văn ghi nhận chỉ có<br /> khoảng 100 trường hợp tắc tá tràng do màng<br /> ngăn có lỗ thông. Màng ngăn nằm ở đoạn D2 tá<br /> tràng chiếm 85 - 90% trong dị tật có màng<br /> ngăn(6).<br /> Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích<br /> dị tật này. Trong đó giả thuyết về teo ruột của<br /> Tandler được thừa nhận nhiều nhất, giới thiệu<br /> vào năm 1900. Tá tràng nguyên thủy là một ống<br /> rỗng. Từ tuần thứ tư của thai kỳ, các nút liên bào<br /> phát triển mạnh làm tá tràng trở thành ống đặc.<br /> Từ tuần thứ tám đến tuần thứ mười, xảy ra quá<br /> trình không bào hóa. Khi đó, khối liên bào bít nút<br /> hình thành các xoang rỗng dẫn đến các xoang<br /> rỗng này thông nối với nhau, làm tá tràng thông<br /> trở lại. Một khiếm khuyết nào đó, ở thời kỳ này sẽ<br /> gây ra màng ngăn tá tràng(11).<br /> Phần lớn, bệnh nhân không có triệu chứng<br /> hay biểu hiện không đặc hiệu nên trong một số<br /> trường hợp việc chẩn đoán bị hoãn đến tuổi<br /> trưởng thành. Trường hợp đầu của chúng tôi,<br /> <br /> Ngọai Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 2: Miệng nối tá tá tràng hoàn thành (trường hợp<br /> 1)<br /> <br /> chỉ xuất hiện nôn lúc 1 tuổi với chẩn đoán<br /> nhập viện là lồng ruột. Trường hợp thứ hai,<br /> phát hiện lúc 6 tuổi, nhập viện vì co giật sau<br /> nôn kéo dài. Nôn nhiều làm bệnh nhận bị mất<br /> nước và nhiễm kiềm.<br /> Nôn, trướng bụng thường là lý do nhập<br /> viện. Bệnh nhân thường “khó chịu” vùng<br /> thượng vị, hạ sườn phải và quanh. Tình trạng<br /> này nặng hơn khi ăn uống và dễ chịu hơn sau<br /> khi nôn, ợ hơi hay một tư thế cố định(6,7).<br /> Hình ảnh 2 bóng hơi duy nhất trong ổ bụng<br /> là dấu hiệu đặc thù của teo tá tràng. Những<br /> trường hợp tắc tá tràng không hoàn toàn ngoài<br /> dấu bóng đôi được mô tả ở trên còn có thể thấy<br /> một ít hơi ở các quai ruột bên dưới, chỉ với phim<br /> chụp bụng thẳng không chuẩn bị khó có thể xác<br /> định được chẩn đoán. Lúc này cần đến phim<br /> chụp dạ dày tá tràng có cản quang(2).<br /> <br /> Phẫu thuật nội soi<br /> Trước đây, nhiều nhà lâm sàng cho rằng trẻ<br /> em ổ bụng nhỏ nên khó thao tác. Tuy nhiên, với<br /> sự phát triển của đèn soi và dụng cụ nhỏ và<br /> quan trọng là thao tác nhẹ, khéo léo trong khi<br /> phẫu tích, thực hiện miệng nối làm tăng khả<br /> <br /> 373<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> năng quan sát phẫu trường. Các quai ruột<br /> trướng hơi trong các trường hợp tắc nghẽn<br /> đường tiêu hóa làm hạn chế phẫu trường rất<br /> nhiều nhưng không phải là trong trường hợp tắc<br /> tá tràng. Toàn bộ ruột non và ruột già được giải<br /> áp nên có thể quan sát đầu gần của tá tràng(4,9).<br /> Bax là người đầu tiên thực hiện nội soi nối tá<br /> tá tràng theo Kimura trong trường hợp teo tá<br /> tràng vào năm 2001(1).<br /> Vào năm 2002, Rothenberg thực hiện cắt<br /> màng ngăn tá tràng qua nội soi ở một trường<br /> hợp sơ sinh(9).<br /> Phẫu thuật kinh điển là mở bụng đường<br /> dưới hạ sườn phải. Mở tá tràng chỗ vị trí tắc<br /> nghẽn. Màng ngăn tá tràng có thể được cắt bỏ<br /> qua một đường mổ dọc băng ngang qua vùng bị<br /> tắc. Cần phải cẩn thận khi cắt màng ngăn vì<br /> bóng Vater thường đổ vào trên màng ngăn này,<br /> nên phải đảm bảo thấy rõ bóng Vater trong suốt<br /> quá trình phẫu thuật, bằng cách ta ép vào túi<br /> mật sẽ thấy rõ tia mật phun qua bóng Vater.<br /> Đường cắt dọc được đóng ngang với chỉ vicryl<br /> 4-0 hoặc 5-0 nhằm làm rộng miệng nối và ngăn<br /> ngừa chít hẹp miệng nối. Nếu nghi ngờ màng<br /> ngăn dạng túi gió, trong trường hợp này niêm<br /> mạc màng ngăn có thể kéo dài hơn vài phân so<br /> với gốc của nó, ta đặt một ống thông dạ dày, đẩy<br /> căng màng ngăn sẽ tạo nên chỗ lõm vào trên<br /> thành tá tràng, đó chính là điểm xuất phát của<br /> màng ngăn. Nhưng phương pháp xén màng<br /> ngăn là một phương pháp tương đối nguy hiểm,<br /> nó có nguy cơ gây tổn thương ống mật hoặc<br /> bóng Vater vốn không bình thường ở những<br /> bệnh nhân này.<br /> Trong phẫu thuật nội soi, do có thể điều<br /> chỉnh đèn soi sát vị trí cần thao tác nên có ba<br /> thuận lợi quan trọng là quan sát tốt vị trí tắc<br /> nghẽn, tránh tốn thương bóng Vater và dễ dàng<br /> thực hiện miệng nối, nhất là mặt sau khó quan<br /> sát trong phẫu thuật mở.<br /> <br /> 374<br /> <br /> Ngoài ra, lợi ích của phẫu thuật nội soi bao<br /> gồm thời gian nằm viện ngắn hơn, ít đau hơn,<br /> thẩm mỹ hơn và ít gây dính ruột so với phẫu<br /> thuật mở.<br /> Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi có những hạn<br /> chế là khó kiểm soát tình trạng teo ruột bên dưới<br /> – do khó thực hiện nghiệm pháp Webb như<br /> trong phẫu thuật mở để đánh giá sự thông<br /> thương của ruột. Chúng tôi chỉ có thể quan sát<br /> dọc chiều dài ruột, xem ruột có liên tục hay<br /> chênh lệch khẩu kính không. Nhưng nhiều<br /> nghiên cứu cho rằng tắc nghẽn bên dưới tá tràng<br /> chỉ nhỏ hơn 2% trường hợp.<br /> Mở thông dạ dày nhằm dẫn lưu giảm áp hậu<br /> phẫu đang được thảo luận. Một số phẫu thuật<br /> viên cho rằng nó thật sự cần thiết cho những trẻ<br /> đẻ non, ngược lại một số tác giả khác cho rằng chỉ<br /> cần đặt một thông dạ dày hoặc đặt ống thông dạ<br /> dày rồi luồn qua miệng nối để có thể nuôi ăn sớm<br /> 48 giờ sau phẫu thuật(10). Cả hai trường hợp của<br /> chúng tôi chỉ cần đặt thông dạ dày.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật nội soi là kỹ thuật tốt cho đánh<br /> giá và điều trị tắc tá tràng bẩm sinh.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Bax N M (2001), “Laparoscopic duodenoduodenostomy for<br /> duodenal atresia ”, Sug Endosc, 15, pp. 217 - 219.<br /> Daniel von Allmen (2003), “Duodenal atresia”, Surgical<br /> Directives: Pediatric Surgery, Lippincott Williams & Wilkins,<br /> USA, pp 273-275<br /> Grosfeld JL, Rescorla FJ (1993), “Duodenal atresia and<br /> stenosis: reassessment of treatment and outcome based on<br /> antenatal diagnosis, pathologic variance, and long-term<br /> follow-up”, World J Surg, 17, pp 301 - 9.<br /> Kay S, Yoder S, Rothenberg S, (2009), “Laparoscopic<br /> duodenoduodenostomy in the neonate”, J Pediatr Surg, 44 (5),<br /> pp 906 - 8.<br /> Kimura K (1990), ”Diamond-shaped anastomosis for<br /> duodenal atresia: an experience with 44 patients over 15<br /> years”, J Pediatr Surg, 25, pp 977 - 8.<br /> Mahajan SK (2004), ”Duodenal diverticulum: Review of<br /> Literature”, Indian J Surg, 66, pp 1450 - 1453<br /> Melek M, Edirne YE (2008), ”Two cases of duodenal<br /> obstruction due to a congenital web”, World J Gastroenterol,<br /> 14(8), pp 1305 - 7.<br /> Murshed R, Nicholls G, Spitz L (1999), ”Intrinsic duodenal<br /> obstruction: trends in management and outcome over 45<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> years (1951-1995) with relevance to prenatal counselling”, Br J<br /> Obstet Gynecol, pp 1197 - 9.<br /> Rothenberg SS (2002), ”Laparoscopic duodenoduodenostomy<br /> for duodenal obstruction in infants and children”, J Pediatr<br /> Surg, Jul, 37 (7), pp 1088 - 9.<br /> Spilde TL, St Peter SD, Keckler SJ, Holcomb GW 3rd, Snyder<br /> CL, Ostlie DJ (2008), ”Open vs laparoscopic repair of<br /> <br /> Ngọai Nhi<br /> <br /> 11.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> congenital duodenal obstructions: a concurrent series”, J<br /> Pediatr Surg, Jun, 43(6), pp 1002 - 5.<br /> Tandler J. Zur Entwicklungsgeschichte des Menschlichen<br /> (1900), ”Duodenums im frühen Embryonal Stadium”,<br /> Gegenhaur Morphol Jahrbuch, 29, pp 187<br /> <br /> 375<br /> <br />