Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột do dính sau mổ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI  <br /> TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ <br /> Nguyễn Văn Hải**, Nguyễn Trung Tín**, Nguyễn Hoàng Bắc**, Lê Quan Anh Tuấn**, Lê Huy Lưu**, <br /> Nguyễn Hồng Sơn** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục  tiêu:  Mô  tả  những  kết  quả  của  gỡ  dính  ruột  qua  nội  soi  trong  điều  trị  tắc  ruột  do  dính  sau  mổ <br /> (TRDDSM) và xác lập những chỉ định áp dụng nó. <br /> Phương  pháp: Nghiên cứu tiến cứu ở 2 bệnh viện: Nhân dân Gia định và Đại học Y Dược TP.Hồ Chí <br /> Minh. Chẩn đoán TRDDSM trước mổ dựa trên lâm sàng, hình ảnh và rồi được xác chuẩn bằng những dấu hiệu <br /> trong mổ. Bệnh nhân (BN) được theo dõi đến 30 ngày sau mổ. Kết cục chính của nghiên cứu là tỉ lệ thành công <br /> của gỡ dính ruột nội soi, tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ. <br /> Kết quả: Có 81 BN trong nghiên cứu. Tuổi trung bình là 42 ± 16 tuổi. 93,8% BN có tiền sử mổ bụng ≤  2 <br /> lần. 96,2% BN có bụng trướng ít hay vừa. 69,1% BN có đường kính ruột dãn trên X quang ≤  4cm. Tỉ lệ thành <br /> công của gỡ dính ruột qua nội soi là 88,9% (bao gồm gỡ dính nội soi hoàn hoàn và nội soi hỗ trợ). Chuyển mổ mở <br /> 11,1%. Có 8 biến chứng thủng ruột trong mổ (9,9%). Tỉ lệ tử vong là 1,4%. Thời gian mổ trung bình ở nhóm <br /> gỡ dính nội soi hoàn toàn là 80 phút, ở nhóm gỡ dính nội soi hỗ trợ là 134 phút. Thời gian có trung tiện lại trung <br /> bình ở nhóm nội soi hoàn toàn là 33 giờ, ở nhóm nội soi hỗ trợ là 47 giờ. Nằm viện trung bình khoảng 4 ngày.  <br /> Kết  luận: Gỡ dính ruột qua nội soi tỏ ra an toàn và hiệu quả trong điều trị TRDDSM sau mổ ở những <br /> trường hợp được chọn lựa.  <br /> Từ khóa: Tắc ruột do dính, Phẫu thuật nội soi, Gỡ dính ruột. <br /> <br /> ABSTRACT  <br /> USING LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT  <br /> OF POSTOPERATIVE ADHESIVE INTESTINAL OBSTRUCTION <br /> Nguyen Van Hai, Nguyen Trung Tin, Nguyen Hoang Bac, Le Quan Anh Tuan, Le Huy Luu,  <br /> Nguyen Hong Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 157 ‐ 165 <br /> Aims:  To  describe  the  early  results  of  laparoscopic  adhesiolysis  in  treatment  of  postoperative  adhesive <br /> intestinal obstruction and to withdraw the indications for using it. <br /> Methods:  This  is  prospective  study  performing  at  Gia  đinh’s  People  hospital  and  University  Medical <br /> hospital beween 3/ 2009 and 6/2012. Diagnosis of adhesive small bowel obstruction (SBO) was preoperatively <br /> based on clinical and imaging features and then was confirmed by operative findings. Patients were followed up <br /> for 30 days after operation.The main outcomes of study were successful rate of laparoscopic adhesiolysis, rate of  <br /> intra‐ and post‐operative complications.  <br /> Results:  There  were  81  patients  (pts)  in  the  study.  The  mean  age  was  42  ±  16  years.  93.8%  of  pts  had <br /> number of previous laparotomies ≤  2. 96.2% of pts had mild or moderate abdominal distention. Abdominal film <br /> showing dilatation of small bowel  ≤  4cm in 69.1% of pts. The successful rate of laparoscopic adhesiolysis was <br /> 88.9% (including total laparoscopic and laparoscopic‐assisted). Conversion rate to open procedure was 11.1%.  <br /> * Khoa Ngoại Tiêu hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định  <br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Văn Hải   ĐT : 0903.602.989 <br /> <br />   Email : bsvanhai@yahoo.com <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 157<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> There was 8 (9.9%) intraoperative bowel perforations. Mortality was 1.4%. The mean time of operation were 80 <br /> minutes for total laparoscopic group and 134 minutes for laparoscopic‐assisted group. The mean time to have first <br /> bowel movement were 33 hours for total laparoscopic group and 47 hours for laparoscopic‐assisted group. The <br /> mean hospital stay was 4 days.    <br /> Conclusion: Laparoscopic adhesiolysis is safe and effective in treatment of postoperative adhesive intestinal <br /> obstruction provided that the patients are selected carefully. <br /> Keywords:  Adhesive intestinal obstruction, Laparoscopic surgery, Adhesiolysis. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Dính ruột sau mổ là nguyên nhân của 60%‐<br /> 80%  trường  hợp  tắc  ruột  cơ  học(3,7,10).  Điều  trị <br /> kinh điển tắc ruột do dính sau mổ (TRDDSM) là <br /> mổ mở sau khi điều trị bảo tồn không cải thiện <br /> hay  có  diễn  tiến  viêm  phúc  mạc  hay  hoại  tử <br /> ruột. Điều đáng nói là càng mổ lại, nguy cơ tắc <br /> ruột  do  dính  về  sau  càng  tăng,  ước  đoán  có <br /> khoảng  30%  trường  hợp  TRDDSM  phải  mổ  lại <br /> trong tương lai vì tắc ruột tái phát. <br /> Năm  1991,  Bastug  lần  đầu  tiên  phẫu  thuật <br /> nội  soi  (PTNS)  điều  trị  thành  công  một  trường <br /> hợp tắc ruột do dây dính. Về sau, với những tiến <br /> bộ của trang thiết bị và sự thuần thục trong kỹ <br /> thuật  mổ  qua  nội  soi,  đã  có  nhiều  công  trình <br /> nghiên cứu trên thế giới chứng minh những lợi <br /> ích  của  điều  trị  TRDDSM  bằng  PTNS  như:  hồi <br /> phục  nhanh,  nằm  viện  ngắn,  ít  biến  chứng  sau <br /> mổ...Tuy  vậy,  PTNS  điều  trị  TRDDSM  luôn  có <br /> những thử thách và khó khăn nhất định nên tỉ lệ <br /> thành  công  rất  thay  đổi,  tùy  thuộc  cách  chọn <br /> bệnh, mức độ tổn thương và tay nghề của phẫu <br /> thuật viên. <br /> Ở nước ta, gỡ dính ruột qua nội soi để điều <br /> trị  TRDDSM  cũng  đã  được  áp  dụng  ở  một  số <br /> bệnh viện có trang bị và phẫu thuật viên nội soi.  <br /> Nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ thành công, <br /> tai  biến,  biến  chứng  của  PTNS  trong  điều  trị <br /> TRDDSM  và  xác  lập  các  tiêu  chuẩn  chọn  bệnh <br /> TRDDSM để áp dụng gỡ dính ruột qua nội soi.  <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Bệnh nhân (BN) bị TRDDSM có chỉ định mổ. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Nghiên cứu tiến cứu mô tả, đa trung tâm. <br /> <br /> 158<br /> <br /> Thời gian và địa điểm nghiên cứu <br /> Từ  tháng  3/2009  đến  tháng  6/2012,  tại  Bệnh <br /> viện Nhân dân Gia định và Bệnh viện Đại học Y‐<br /> Dược TP.Hồ Chí Minh.  <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh bước đầu <br /> ‐ Tất cả các trường hợp (t.h) TRDDSM được <br /> chẩn  đoán  căn  cứ  vào  triệu  chứng  lâm  sàng,  X <br /> quang và/hoặc CT bụng. <br /> ‐ Tiền sử mổ bụng: ưu tiên chọn những bệnh <br /> nhân có tiền sử mổ bụng từ 2 lần trở lại, không <br /> kể loại phẫu thuật trước đó. <br /> ‐ Tình trạng bụng: ưu tiên chọn những bệnh <br /> nhân  TRDDSM  có  bụng  trướng  ít  hay  vừa, <br /> không có dấu hiệu viêm phúc mạc. <br /> ‐  Không  có  các  chống  chỉ  định  của  phẫu <br /> thuật nội soi ổ bụng: suy hô hấp, bệnh tim phổi <br /> nặng, tụt huyết áp, rối loạn đông máu.... <br /> ‐ Đồng ý ký cam kết mổ sau khi nghe bác sĩ <br /> giải thích. <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> ‐  Các  trường  hợp  TRDDSM  của  bệnh  viện <br /> mà  lần  mổ  trước  đó  ghi  nhận  dính  chặt,  phức <br /> tạp. <br /> ‐ Tiền sử mổ bụng > 4 lần. <br /> <br /> Phương  pháp  thực  hiện  gỡ  dính  ruột  qua  nội <br /> soi <br /> ‐ Chuẩn bị trước mổ giống như cho mổ mở <br /> gỡ  dính  ruột.  Tất  cả  bệnh  nhân  được  mổ  với <br /> phương pháp vô cảm là gây mê toàn thân.  <br /> ‐ Vào trocar đầu tiên 10mm theo kiểu hở, vị <br /> trí ở xa vết mổ cũ. Vị trí trocar này cũng thường <br /> là vị trí của ống soi. Sau khi đặt được trocar cho <br /> ống soi, bơm CO2 để tạo phẫu trường, quan sát <br /> đánh giá sơ bộ tổn thương dính và chọn vị trí để <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đặt tiếp 2 trocar 5mm dưới sự quan sát trực tiếp. <br /> <br /> chỉ 1 quai, màng dính lỏng lẻo, dễ gỡ. <br /> <br /> ‐ Tìm góc hồi manh tràng trước, từ đó thám <br /> sát ngược từ ruột xẹp đến ruột dãn, xác định vị <br /> trí  tắc,  kiểu  tắc  (bít  hay  thắt)  và  đánh  giá  tưới <br /> máu của ruột tắc.  Nếu  thấy  ruột  tắc  đã  hoại  tử <br /> hay  thủng  thì  chuyển  mổ  mở  ngay.  Nếu  ruột <br /> chưa hoại tử, thực hiện gỡ dính ruột qua nội soi. <br /> Gọi là gỡ được chỗ dính gây tắc khi thấy dịch và <br /> hơi  phía  trên  chỗ  tắc  bắt  đầu  lưu  thông  lại  dễ <br /> dàng qua ruột xẹp dưới chỗ tắc.  <br /> <br /> ‐  Dính nhiều nhưng lỏng lẻo khi dính ruột <br /> lên  thành  bụng  hơn  1  chỗ  hay  dính  ruột  với <br /> nhau  hơn  1  quai,  màng  dính  mỏng  hay  dày <br /> nhưng còn khoảng lỏng lẻo để cắt gỡ dính. <br /> <br /> ‐  Kiểm  tra  lại  các  chỗ  gỡ  dính  ruột.  Nếu  có <br /> tổn  thương  ruột  nhỏ,  gọn,  có  thể  khâu  qua  nội <br /> soi. Nếu thủng ruột có nguy cơ dây nhiễm nhiều <br /> thì chuyển mổ mở. <br /> <br /> Trong đánh giá kết quả sớm sau mổ, chúng <br /> tôi chia làm 3 nhóm để dễ thống kê và so sánh <br /> kết quả: <br /> <br /> ‐ Sau mổ, tiếp tục bồi hoàn nước – điện giải, <br /> khám hàng ngày đánh giá tình trạng toàn thân <br /> và tại chỗ, có thể cho thuốc tăng nhu động ruột <br /> (Primperan,  Neostigmin)  ngay  từ  sau  mổ,  cho <br /> bệnh  nhân  xoay  trở  vận  động  sớm  ngay  trong <br /> ngày hậu phẫu 1. Ống Levin được rút khi bụng <br /> bớt trướng, nghe có nhu động ruột lại nhiều cho <br /> dù chưa có trung tiện. Tùy theo tình trạng bụng, <br /> cho uống lại trước hay sau khi có trung tiện. Cho <br /> BN ra viện khi không có biến chứng sớm và đã <br /> hoàn  toàn  hồi  phục  lưu  thông  ruột.  Hẹn  tái <br /> khám 1 tuần, 2 tuần và 4 tuần sau ra viện.  Sau <br /> thời  gian  đó,  hẹn  tái  khám  bất  cứ  lúc  nào  đau <br /> bụng lại. <br /> <br /> Thu thập và xử lý số liệu <br /> Số liệu được thu thập theo biểu mẫu chung, <br /> tập trung vào các yếu tố sau: số lần và loại mổ <br /> bụng trước (cả mổ mở và nội soi), đặc điểm lâm <br /> sàng  (đau  bụng,  bí  trung  đại  tiện,  nôn  ói,  thời <br /> gian từ lúc có triệu chứng ban đầu đến lúc mổ), <br /> dấu  hiệu  X  quang  hay  CT,  số  trocar  sử  dụng, <br /> đặc  điểm  thương  tổn  trong  mổ,  tai  biến  trong <br /> mổ, biến chứng sau mổ, diễn tiến hồi phục sau <br /> mổ (gồm thời gian có trung tiện lại, mang Levin <br /> sau mổ,  ăn uống lại, nằm viện sau mổ).   <br /> Về  mức  độ  dính,  chúng  tôi  chia  làm  3  mức <br /> độ để dễ thống kê: <br /> ‐  Dính  ít  khi  dây  dính  đơn  độc,  dính  ruột <br /> lên thành bụng chỉ 1 chỗ hay dính ruột với nhau <br /> <br /> ‐  Dính  nhiều  và  chặt  khi  dính  ruột  lên <br /> thành  bụng  hơn  1  chỗ  hay  dính  ruột  với  nhau <br /> hơn  1  quai,  màng  dính  dày,  chặt,  không  còn <br /> khoảng  lỏng  lẻo  giữa  ruột  và  thành  bụng  hay <br /> giữa các thành ruột với nhau để cắt gỡ dính. <br /> <br /> ‐  Gỡ  dính  ruột  qua  nội  soi  hoàn  toàn  khi <br /> thực hiện được gỡ dính cũng như xử trí các tai <br /> biến,  biến  chứng  trong  mổ  hoàn  toàn  qua  nội <br /> soi. <br /> ‐  Gỡ dính ruột qua nội soi hỗ trợ khi phải  <br /> phối hợp mổ mở nhỏ (đường mổ  4cm. <br /> <br /> Thương tổn trong mổ <br /> Thương tổn gây tắc dạng dây dính gặp ở 33 <br /> t.h  (40,7%),  dạng  dính  lên  vết  mổ  hay  thành <br /> bụng  ngoài  vết  mổ  gặp  ở  29  t.h  (35,8%),  dạng <br /> dính các quai ruột với nhau gặp ở 19 t.h (23,5%). <br /> Về  mức  độ  dính,  37  t.h  (45,7%)  dính  ít,  37  t.h <br /> (45%) dính nhiều nhưng lỏng lẻo, 10 t.h (12,3%) <br /> dính nhiều và chặt.  <br /> <br /> Thời gian mổ  <br /> Thời  gian  mổ  trung  bình  ở  nhóm  gỡ  dính <br /> qua nội soi hoàn toàn là 79,9   43,3 phút, ở nhóm <br /> gỡ dính qua nội soi hỗ trợ là 134,2 ± 40,5 phút, ở <br /> nhóm chuyển mổ mở là 136,7 ± 58,1 phút.   <br /> <br /> Thành công và biến chứng, tử vong <br /> Bảng 6. Khảo sát liên quan một số yếu tố đến thành <br /> công của gỡ dính ruột nội soi <br /> Thất bại Thành công<br /> p<br /> Tiền sử<br /> ≤ 2 lần<br /> 8<br /> 68<br /> 0,4539<br /> mổ bụng<br /> > 2 lần<br /> 1<br /> 4<br /> Trướng<br /> không hay ít<br /> 8<br /> 52<br /> 0,4339<br /> bụng<br /> vừa hay nhiều<br /> 1<br /> 20<br /> Đường<br /> ≤ 4cm<br /> 5<br /> 51<br /> 0,4471<br /> kính ruột<br /> > 4cm<br /> 4<br /> 21<br /> Kiểu dính<br /> 0,0753<br /> dây dính<br /> 1<br /> 32<br /> dính thành bụng hay<br /> các quai ruột với nhau<br /> Mức độ dính :<br /> dính ít hay dính nhiều<br /> nhưng lỏng lẻo<br /> dính nhiều và chặt<br /> <br /> 8<br /> <br /> 40<br /> <br /> 5<br /> <br /> 66<br /> <br /> 4<br /> <br /> 6<br /> <br /> 0,0115<br /> <br /> Trong  81  t.h,  gỡ  dính  ruột  được  thực  hiện <br /> hoàn toàn qua nội soi ở 66 t.h (81,5%). Có 6 t.h <br /> (7,4%)  phải  kết  hợp  mổ  mở  nhỏ