Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp: Báo cáo 3 trường hợp đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT TUYẾN ỨC QUA ĐƢỜNG CỔ KẾT<br /> HỢP CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN GIÁP: BÁO CÁO<br /> 3 TRƢỜNG HỢP ĐẦU TIÊN ĐƢỢC THỰC HIỆN TẠI BỆNH VIỆN 103<br /> Ngô Văn Hoàng Linh*; Nguyễn Hồng Hiên**<br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh nhược cơ (NC) có thể kèm theo các bệnh lý tuyến giáp (TG) trên cùng một bệnh nhân (BN).<br /> Tiến triển và kết quả điều trị 2 bệnh này có ảnh hưởng lẫn nhau, nhất là khi BN có chỉ định điều trị<br /> ngoại khoa (cắt tuyến ức điều trị bệnh NC và cắt TG điều trị bệnh TG). Tại Bệnh viện 103, Học viện<br /> Quân y phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ đã được thực hiện từ tháng 6 - 2009.<br /> Kết quả thu được cho phép chúng tôi sử dụng kỹ thuật mổ này kết hợp cắt tuyến ức đồng thời cắt gần<br /> hoàn toàn TG điều trị cho BN NC có kèm bệnh lý TG cã chỉ định điều trị ngoại khoa. Từ tháng 4 - 2010<br /> đến 01 - 2012, Bệnh viện 103 đã thực hiện thành công 3 trường hợp mổ nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức<br /> qua đường cổ kết hợp cắt gần hoàn toàn TG ở BN NC có kèm bệnh bướu giáp đa nhân hoặc<br /> Basedow. Đây có thể là những trường hợp được áp dụng kỹ thuật mổ này lần đầu tiên ở nước ta.<br /> * Từ khoá: Cắt tuyến ức; Cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ; Bệnh nhược cơ kèm theo<br /> bệnh lý tuyến giáp.<br /> <br /> VIDEO-ASSISTED TRANSCERVICAL THYMECTOMY COMBINEd<br /> with SUBTOTAL THYROIDECTOMY AT THE SAME oPERATION:<br /> REPORT THE 3 FIRST CASES PERFORMED IN 103 HOSPITAL<br /> SUMMARY<br /> Myasthenia Gravis can be associated with thyroid diseases in the same patient and in such case<br /> the progress and treatment results of both diseases may be interworked each other, especially the<br /> patient should have been indicated for surgical treatment (thymectomy for myasthenia Gravis and<br /> thyroidectomy for thyroid diseases). In 103 Hospital, since 6 - 2009 the video-assisted transcervical<br /> thymectomy had been performed for treatment of myasthenia Gravis. The results obtained help us to<br /> apply this technique to perform thymectomy and subtotal thyroidectomy at the same operation for<br /> treatment of case of myasthenia Gravis associated with thyroid diseases. From 4 - 2010 to 1 - 2012<br /> in 103 Hospital (we have successfully performed the video-assisted transcervical thymectomy and<br /> subtotal thyroidectmy at the same operation for 3 cases of myasthenia Gravis associated with<br /> multinodular goiter or Graves’disease. These may be the first cases of video-assisted transcervical<br /> thymectomy and subtotal thyroidectomy at the same operation in Vietnam.<br /> * Key words: Thymectomy; Video-assisted transcervical thymectomy; Myasthenia Gravis associated<br /> with thyroid disease.<br /> * Bệnh viện 103<br /> ** Trung tâm Giám định Y khoa Hà Nội<br /> Người phản hồi (Corresponding): Ngô Văn Hoàng Linh<br /> ngovanhoanglinh@yahoo.com.vn<br /> <br /> 161<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh NC có thể kèm theo các bệnh TG<br /> với tỷ lệ gặp từ 3 - 8% [4, 6, 7, 8]. Trong các<br /> trường hợp có tiến triển cũng như kết quả<br /> điều trị của hai bệnh đều có ảnh hưởng<br /> nhất định đến nhau. Đặc biệt khi có chỉ định<br /> điều trị ngoại khoa phải mổ cắt tuyến ức<br /> điều trị bệnh NC, đồng thời phải mổ cắt gần<br /> hoàn toàn TG điều trị bệnh bướu giáp đa<br /> nhân hoặc bệnh Basedow [1]. Đây là một<br /> vấn đề khá khó khăn: nếu mổ cắt tuyến<br /> giáp trước, nguy cơ sau mổ có biến chứng<br /> suy hô hấp và cơn NC nặng hơn sẽ khó<br /> tránh khỏi, còn nếu mổ cắt tuyến ức trước,<br /> phải đợi một thời gian dài sau mổ mới có<br /> thể tính đến cuộc mổ thứ hai để cắt TG, vì<br /> cắt tuyến ức thường là một cuộc mổ lớn,<br /> mất một thời gian nhất định sau mổ để BN<br /> hồi phục.<br /> Tại Bệnh viện 103, từ tháng 6 - 2009 lần<br /> đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi hỗ trợ<br /> cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh<br /> NC. Kết quả thu được cho thấy kỹ thuật này<br /> có ưu điểm nổi bật là giảm tối thiểu mức độ<br /> xâm hại lồng ngực, hạn chế biến chứng sau<br /> mổ, đảm bảo cắt bỏ triệt để tuyến ức [3, 4]<br /> Kết quả thu được cho phép chúng tôi<br /> nghiên cứu áp dụng kỹ thuật này để mổ cắt<br /> tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn TG qua<br /> cùng một đường mổ trong cùng một cuộc<br /> mổ. Đây có lẽ là những trường hợp được<br /> áp dụng kỹ thuật mổ này lần đầu tiên ở<br /> nước ta và nghiên cứu này muốn nêu lên<br /> những kết quả bước đầu đã thu được.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 3 BN bị bệnh NC kết hợp với bệnh TG<br /> (1 bị bướu giáp đa nhân, 2 bị Basedow)<br /> được mổ cắt bỏ tuyến ức kết hợp cắt gần<br /> hoàn toàn TG trong tổng số 45 BN NC mổ<br /> <br /> nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ tại<br /> Bệnh viện 103 từ 6 - 2010 đến 6 - 2012.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả lâm sàng ca bệnh.<br /> TRÌNH BÀY CÁC CA BỆNH<br /> 1. BN thứ nhất.<br /> Lê Thị H, nữ, sinh năm 1985. Vào viện<br /> ngày 01 - 4 - 2010.<br /> Chẩn đoán trước mổ: NC nhóm IIB, kèm<br /> bướu giáp đa nhân độ III.<br /> * Tóm tắt triệu chứng:<br /> Từ tháng 11 - 2009 xuất hiện khối u<br /> vùng cổ, người mệt mỏi, sút cân. Được<br /> khám và điều trị tại Bệnh viện tỉnhThanh<br /> Hoá với chẩn đoán bệnh bướu giáp nhiễm<br /> độc, các triệu chứng đỡ, nhưng bướu giáp<br /> vẫn to. Từ cuối tháng 2 - 2010, xuất hiện<br /> sụp mi mắt phải (chiều nặng hơn sáng) kèm<br /> theo lác ngoài, làm việc chóng mệt mỏi,<br /> nhai mỏi, nuốt hay nghẹt, nói ngọng, khi<br /> nghỉ ngơi thấy đỡ. Được khám và điều trị<br /> tại Bệnh viện 103 với chẩn đoán NC nhóm<br /> IIB, dùng thuốc kháng acetylclolinesterase<br /> (mytelas, mestinol) các triệu chứng đỡ. Vào<br /> Bệnh viện 103 lần này trong tình trạng còn<br /> sụp mi mắt 2 bên (phải nặng hơn trái), yếu<br /> cơ tứ chi, bướu giáp đa nhân độ III, mạch<br /> 88 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg.<br /> Xét nghiệm máu: nhóm máu: O, hồng cầu:<br /> 4,5 triệu/l, bạch cầu: 8,8 G/l, Urê: 4,0 mmol/l,<br /> glucoza: 4,5 mmol/l, creatinin: 48 μmol/l, TSH:<br /> 0,046m IU/ml, FT3: 4,94 pg/ml, FT4: 1,7 ng/dl.<br /> Điện tim: bình thường. Test prostigmin dương<br /> tính.<br /> Siêu âm TG: bướu giáp to lan toả. X quang<br /> lồng ngực (thẳng và nghiêng): bóng trung<br /> thất giãn, có bóng mờ sau xương ức. CTscanner lồng ngực có bơm khí trung thất:<br /> hình ảnh tuyến ức phì đại.<br /> <br /> 162<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> dẫn lưu trung thất hút liên tục. Đóng vết mổ.<br /> Thời gian mổ 75 phút.<br /> - Diễn biến sau mổ: sau mổ, BN được<br /> chuyển về theo dõi và điều trị tại khoa lâm<br /> sàng. Rút dẫn lưu ngày thứ 3 sau mổ. Diễn<br /> biến sau mổ ổn định. Vết mổ liền sẹo kỳ<br /> đầu. BN ra viện sau mổ 7 ngày trong tình<br /> trạng ổn định.<br /> * Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ:<br /> - Tuyến giáp: bướu giáp đơn thuần dạng<br /> cục, nhu mô TG bị các dải xơ chia cắt thành<br /> từng túi tuyến, biểu mô tuyến hình khối vuông,<br /> có nơi tăng sản.<br /> Hình 1: Hình ảnh tuyến ức phì đại trên phim<br /> chụp CT lồng ngực trước mổ.<br /> <br /> - Tuyến ức: tăng sản tuyến ức: các tiểu<br /> thuỳ tuyến ức lớn với nhiều thể Hassall, các<br /> tế bào lympho tăng sinh mạnh.<br /> <br /> * Tóm tắt quá trình phẫu thuật: mổ ngày<br /> 12 - 4 - 2010.<br /> Vô cảm: mê nội khí quản, không dùng thuốc<br /> giãn cơ.<br /> - Cắt gần hoàn toàn TG: BN nằm ngửa,<br /> cổ ưỡn. Rạch da đường cổ dài khoảng 6 cm<br /> cách bờ trên hõm ức khoảng 2 cm. Bóc<br /> tách vạt da lên trên tới dưới sụn giáp, tách<br /> dọc đường giữa các cơ dưới móng để bộc<br /> lộ bướu giáp to lan tỏa 2 thuỳ. Tiến hành<br /> cắt gần hoàn toàn 2 thuỳ, để lại mỗi thuỳ<br /> khoảng 5 g nhu mô.<br /> - Cắt bỏ tuyến ức: chuyển tư thế BN để<br /> cổ ưỡn tối đa, vai kê cao, bộc lộ tối đa vùng<br /> cổ. Bóc tách vạt da đường mổ cổ xuống<br /> dưới tới bờ trên xương ức, tách dọc đường<br /> giữa cơ dưới móng, cắt dây chằng liên đòn,<br /> tách cân ức giáp vào trung thất trước, bộc<br /> lộ cực trên 2 thuỳ tuyến ức. Dưới sự hỗ trợ<br /> của camera nội soi, tiến hành phẫu tích cắt<br /> bỏ từng thuỳ tuyến ức và tổ chức mỡ xung<br /> quanh. Kiểm tra cầm máu kỹ vùng mổ, đặt<br /> <br /> Hình 2: Vùng mổ sau khi đã cắt bỏ gần hoàn<br /> toàn TG, đồng thời cắt bỏ tuyến ức qua<br /> cùng một đường mổ qua đường cổ.<br /> 2. BN thứ hai.<br /> Nguyễn Thị Th, nữ, sinh năm 1977. Vào<br /> viện ngày 05 - 12 - 2011.<br /> Chẩn đoán trước mổ: NC nhóm IIA, kèm<br /> bệnh Basedow giai đoạn bình giáp, bướu<br /> giáp lan toả độ III.<br /> * Tóm tắt triệu chứng:<br /> <br /> 163<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> Từ tháng 4 - 2011 xuất hiện ăn nhiều,<br /> nhưng người gày sút, vùng cổ trước to dần,<br /> hay hồi hộp, tim đập nhanh, bàn tay run và<br /> ra nhiều mồ hôi. Được khám và điều trị tại<br /> Bệnh viện Nội Tiết TW với chẩn đoán<br /> Basedow, sau 3 tháng, các triệu chứng giảm<br /> dần, nhưng bướu giáp vẫn to.<br /> Từ tháng 9 - 2011 thấy mắt nhìn mờ, tới<br /> khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Hà Đông<br /> không khỏi, sau đó thấy xuất hiện sụp mi<br /> mắt 2 bên tăng dần, yếu mỏi tay chân, sáng<br /> nặng hơn chiều. Được khám và điều trị tại<br /> Bệnh viện 103 với chẩn đoán NC nhóm IIA,<br /> dùng các thuốc kháng acetylclolinesterase<br /> (mestinol, mytelas), triệu chứng đỡ. Vào Bệnh<br /> viện 103 lần này trong tình trạng: sụp mi mắt<br /> 2 bên (trái nặng hơn phải), yếu mỏi chân tay,<br /> bướu giáp to lan tỏa độ III, mạch 80 lần/phút,<br /> huyết áp 100/60 mmHg. Test prostigmin dương<br /> tính.<br /> Xét nghiệm máu: nhóm máu: B, hồng cầu:<br /> 5,03 triệu/l, bạch cầu: 4,33 G/l. HST: 128 g/l,<br /> ure: 3,8 mmol/l, glucoza: 4,2 mmol/l. Creatinin:<br /> 61 μmol/l; TSH: 0,02 mIU/ml, FT3: 3,45 pg/ml,<br /> FT4: 0,95 ng/dl.<br /> Siêu âm TG: bướu giáp to lan toả. CTscanner lồng ngực có bơm khí trung thất:<br /> tuyến ức to, theo dõi hình ảnh u tuyến ức.<br /> Điện cơ: test kích thích lặp lại có biểu<br /> hiện NC.<br /> * Tóm tắt quá trình phẫu thuật: mổ ngày<br /> 21 - 12 - 2011.<br /> Vô cảm: mê nội khí quản, không dùng thuốc<br /> giãn cơ.<br /> - Cắt gần hoàn toàn TG: BN nằm ngửa,<br /> cổ ưỡn. Rạch da đường cổ dài 7 cm, cách<br /> bờ trên hõm ức khoảng 2 cm. Bóc tách vạt<br /> da lên trên tới dưới sụn giáp, tách dọc<br /> đường giữa các cơ dưới móng để bộc lộ<br /> bướu giáp, bướu giáp to lan tỏa 2 thuỳ.<br /> <br /> Tiến hành cắt gần hoàn toàn 2 thuỳ TG, để<br /> lại mỗi thuỳ khoảng 6 g nhu mô.<br /> - Cắt bỏ tuyến ức: chuyển tư thế BN để<br /> cổ ưỡn tối đa, vai kê cao, bộc lộ tối đa vùng<br /> cổ. Bóc tách vạt da đường mổ cổ xuống<br /> dưới tới bờ trên xương ức, tách dọc đường<br /> giữa các cơ dưới móng, cắt dây chằng liên<br /> đòn, tách cân ức giáp vào trung thất trước,<br /> bộc lộ tuyến ức. Dưới sự hỗ trợ của camera<br /> nội soi, tiến hành phẫu tích cắt bỏ từng thuỳ<br /> tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh. Kiểm<br /> tra cầm máu kỹ vùng mổ và đặt dẫn lưu<br /> trung thất có hút liên tục. Đóng kín vết mổ.<br /> Thời gian mổ 90 phút.<br /> - Diễn biến sau mổ: BN sau mổ được<br /> đưa về theo dõi và điều trị tại khoa lâm<br /> sàng. Rút dẫn lưu trung thất ngày thứ 3 sau<br /> mổ. Diễn biến sau mổ ổn định. Vết mổ liền<br /> sẹo kỳ đầu. BN ra viện sau mổ 13 ngày<br /> trong tình trạng ổn định<br /> * Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ:<br /> - Tuyến giáp: các nang đa hình thái, lòng<br /> chứa keo loãng, lót lòng nang là biểu mô<br /> vuông hoặc trụ, có tăng sản biểu mô tạo<br /> nhú, mô đệm xâm nhiễm lympho bào, các<br /> mạch máu xung huyết.<br /> - Tuyến ức: tăng sản tuyến ức, tổ chức<br /> tuyến ức với các tiểu thùy lympho lớn nhỏ,<br /> các tế bào lympho tăng sinh có nhân to nhỏ<br /> đều nhau, giữa các thùy có các tiểu thể<br /> Hassall và xen kẽ có các tế bào dạng biểu<br /> mô.<br /> 3. BN thứ ba.<br /> Từ Mai H, nữ, sinh năm 1981. Vào viện<br /> ngày 23 - 12 - 2011.<br /> Chẩn đoán trước mổ: NC nhóm IIA, kèm<br /> bệnh Basedow giai đoạn bình giáp, bướu<br /> giáp lan toả độ III.<br /> * Tóm tắt triệu chứng:<br /> Từ tháng 12 - 2006 đã xuất hiện sụp 2<br /> mi mắt tăng dần. BN tới khám và điều trị tại<br /> Bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán NC<br /> <br /> 164<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> nhóm I, thấy bệnh thuyên giảm. Từ tháng<br /> 11 - 2010, phát hiện thấy có bướu ở vùng<br /> cổ trước, bướu to dần, kèm theo gày sút<br /> cân, đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi, run<br /> tay, hai mắt lồi nhẹ. Được khám và điều trị<br /> tại Bệnh viện 103 với chẩn đoán Basedow,<br /> sau điều trị các triệu chứng đỡ. Gần đây lại<br /> thấy xuất hiện sụp nhiều cả 2 mi mắt, yếu<br /> mỏi tứ chi thay đổi trong ngày. Vào Bệnh<br /> viện 103 lần này trong tình trạng: sụp mi<br /> mắt 2 bên (phải nặng hơn trái), hai mắt vẫn<br /> lồi nhẹ, yếu mỏi tứ chi, nhai chóng mỏi, bướu<br /> giáp to độ III lan toả 2 thuỳ, mạch 84 lần/phút,<br /> huyết áp 120/80 mmHg. Test prostigmin<br /> dương tính.<br /> Xét nghiệm máu: nhóm máu: O, hồng cầu:<br /> 4,66 triệu/l, bạch cầu: 13,4 G/l. ST: 136 g/l,<br /> ure: 7,9mmol/l, glucoza: 4,3 mmol/l. Creatinin:<br /> 71 μmol/l; TSH: 6,0 mIU/ml, FT3: 4,03 pg/ml,<br /> FT4: 1,29 ng/dl.<br /> Siêu âm TG: bướu giáp to lan tỏa 2 thuỳ.<br /> CT-scanner lồng ngực có bơm khí trung<br /> thất: tuyến ức to, theo dõi hình ảnh u tuyến<br /> ức.<br /> * Tóm tắt quá trình phẫu thuật: mổ ngày<br /> 04 - 01 - 2012<br /> Vô cảm: mê nội khí quản, không dùng thuốc<br /> giãn cơ.<br /> * Quá trình phẫu thuật:<br /> - Cắt gần hoàn toàn TG: BN nằm ngửa,<br /> cổ ưỡn. Rạch da đường cổ dài 6 cm cách<br /> bờ trên hõm ức khoảng 2 cm. Bóc tách vạt<br /> da lên trên tới dưới sụn giáp, tách dọc giữa<br /> các cơ dưới móng để bộc lộ bướu giáp to<br /> lan tỏa cả 2 thuỳ. Tiến hành cắt gần hoàn<br /> toàn 2 thuỳ TG, để lại mỗi thuỳ khoảng 5 g<br /> nhu mô.<br /> - Cắt bỏ tuyến ức: chuyển tư thế BN để<br /> cổ ưỡn tối đa, vai kê cao, bộc lộ tối đa vùng<br /> cổ. Bóc tách vạt da đường mổ cổ xuống dưới<br /> <br /> tới bờ trên xương ức, tách dọc đường giữa<br /> các cơ dưới móng, cắt dây chằng liên đòn,<br /> tách cân ức giáp vào trung thất trước, bộc<br /> lộ tuyến ức. Dưới sự hỗ trợ của camera nội<br /> soi, tiến hành phẫu tích cắt bỏ từng thuỳ<br /> tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh. Kiểm<br /> tra cầm máu kỹ vùng mổ và đặt dẫn lưu<br /> trung thất. Đóng kín vết mổ. Thời gian mổ<br /> 60 phút.<br /> Diễn biến sau mổ: BN sau mổ được đưa<br /> về theo dõi và điều trị tại khoa lâm sàng.<br /> Rút dẫn lưu trung thất ngày thứ 3 sau mổ.<br /> Diễn biến sau mổ ổn định. Vết mổ liền sẹo<br /> kỳ đầu. BN ra viện sau mổ 8 ngày trong tình<br /> trạng ổn định<br /> * Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ:<br /> + Tuyến giáp: các nang tuyến giáp to<br /> nhỏ khác nhau, trong lòng chứa keo loãng,<br /> lót lòng nang là biểu mô vuông hoặc trụ,<br /> các mạch máu xung huyết, có rải rác các<br /> dải xơ mảnh.<br /> + Tuyến ức: tăng sản tuyến ức, tổ chức<br /> tuyến với các tiểu thùy lớn nhỏ với nhiều<br /> tiểu thể Hassall, các tế bào lympho tăng<br /> sinh mạnh có nhân to nhỏ đều nhau.<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Về chỉ định.<br /> Tuy có thể được coi có cùng cơ chế<br /> bệnh sinh là bệnh tự miễn dịch, nhưng sự<br /> kết hợp giữa bệnh NC và bệnh Basedow<br /> trên cùng một BN ít gặp. Mối liên quan thực<br /> sự giữa 2 bệnh này hiện vẫn là một vấn đề<br /> còn nhiều ý kiến chưa hoàn toàn thống nhất<br /> và đang được nghiên cứu tiếp, nhất là khi<br /> có chỉ định điều trị ngoại khoa. Do có cùng<br /> cơ chế bệnh tự miễn dịch, nên quá trình<br /> tiến triển của bệnh NC có thể ảnh hưởng<br /> <br /> 165<br /> <br />