Bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị thận ứ nước ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI  <br /> ĐIỀU TRỊ THẬN Ứ NƯỚC Ở TRẺ EM <br /> Huỳnh Cao Nhân*, Huỳnh Công Chấn*, Nguyễn Thị Trúc Linh*, Lê Thanh Hùng*, Lê Công Thắng* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Báo cáo kết quả ban đầu phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi trên trẻ em. <br /> Phương  pháp  nghiên  cứu:  Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp. Trong khoảng thời gian từ tháng 10/2012 <br /> đến tháng 06/2013, chúng tôi thực hiện phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi để điều trị <br /> thận ứ nước cho 04 trẻ nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1. <br /> Kết quả: Bốn bệnh nhân được phẫu thuật nội soi bằng đường xuyên phúc mạc. Thời gian phẫu thuật trung <br /> bình 225 phút, thời gian nằm viện trung bình là 6,75 ngày. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 7,25 tháng. <br /> Không có biến chứng trong và sau mổ. Không có trường hợp nào chuyển mổ hở. Không có bệnh nhân nào phải <br /> truyền máu trong và sau mổ. Sau mổ cả bốn bệnh nhân đều không có triệu chứng lâm sàng. Siêu âm cải thiện <br /> tình trạng ứ nước sau mổ. Biểu đồ trên xạ hình thận bằng DTPA sau mổ cho thấy không tắc và chức năng thận <br /> được cải thiện trong 1 trường hợp. <br /> Kết luận: Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi có thể áp dụng cho trẻ em một cách an <br /> toàn và hiệu quả. <br /> Từ khóa: Thận ứ nước, mổ nội soi, trẻ em, tắc khúc nối bể thận niệu quản. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> PRELIMINARY RESULTS OF LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IN CHILDREN <br /> Huynh Cao Nhan, Huynh Cong Chan, Nguyen Thi Truc Linh, Le Thanh Hung,  <br /> Le Cong Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 120 ‐ 124 <br /> Objective: To report our preliminary results of laparoscopic pyeloplasty in children. <br /> Methods:  Preliminary  report  of  a  prospective  trial.  From  October  2012  to  June  2013,  04  children  with <br /> ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic pyeloplasty in Children Hospital 1. <br /> Results:  04  childrens  with  ureteropelvic  junction  obstruction  underwent  laparoscopic  pyeloplasty  via <br /> transperitoneal  approach.  Mean  operative  time  was  225  minutes.  Postoperative  hospital  stay  was  6.75  days. <br /> Mean follow up is 7.25 months. No complications occurred  in‐or postoperation. None of cases were converted to <br /> open operation. Blood transfusion didn’t need. Postoperation no one had clinic symptoms. Ultrasound showed <br /> hydronephrosis  decreased.  Tc  99  m‐DTPA  renal  scintigraphy  postoperationrevealed  anon  obstruction  pattern <br /> and renal function were improved in one patient. <br /> Conclusions: Laparoscopic pyeloplasty can be applied in children safely and feasibly. <br /> Key words: Hydronephrosis, laparoscopic, children, ureteropelvic junction obstruction <br /> gần  đây.  Ngày  nay  phẫu  thuật  nội  soi  đem  lại <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> nhiều lợi ích cho bệnh nhi nhưítđau đớn sau mổ, <br /> Phẫu thuật nội soi điều trị thận ứ nước trên <br /> hồi  phục  sớm,  thời  gian  nằm  viện  ngắn,  thẩm <br /> người lớn đã phát triển từ nhiều năm qua, trong <br /> mỹ  đã  thách  thức  phẫu  thuật  viên  ngày  càng <br /> khi đó áp dụng trên trẻ em chỉ mới những năm <br /> phải  phấn  đấu  học  tập  rèn  luyện  tay  nghề  để <br /> * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi Đồng 1. <br /> Tác giả liên lạc: Ths.Bs.Huỳnh Cao Nhân  ĐT: 0919145844 <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br />  Email: hcnhan0510@yahoo.com <br /> <br /> 121<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> mang lại lợiích cho bệnh nhân. <br /> Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về kỹ thuật <br /> nội soi cho trẻ em bị thận ứ  nước. Ở  Việt Nam <br /> chưa có bài báo nào về kỹ thuật này. <br /> Vì vậy, chúng tôi bước đầu áp dụng kỹ thuật <br /> này  với  mong  muốn  đánh  giá  tính  an  toàn  và <br /> khả thi cho các trẻ bị thận ứ nước tại bệnh viện <br /> Nhi Đồng 1. <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> Báo cáo kết quả ban đầu phẫu thuật tạo hình <br /> khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi trên trẻ <br /> em. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp.  <br /> Trong  khoảng  thời  gian  từ  tháng  10/2012 <br /> đến  tháng  06/2013,  chúng  tôi  thực  hiện  phẫu <br /> thuật nội soi điều trị thận ứ nước cho 04 trẻ nhập <br /> viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1. <br /> Phương  pháp  phẫu  thuật:  Chúng  tôi  áp <br /> dụng  kỹ  thuật  tạo  hình  khúc  nối  bể  thậnniệu <br /> quản  theo  Anderson‐Hynesqua  nội  soi  ổ  bụng, <br /> tiếp cận qua ngã xuyên phúc mạc. Có đặt nòng <br /> niệu  quản  JJ.  Rút  nòng  niệu  quản  ở  thời  điểm <br /> sau mổ 2 tháng. <br /> Chi  tiết  phẫu  thuật:  Chúng  tôi  cùng  một <br /> nhóm  phẫu  thuật  viên  thực  hiện.  Vào  bụng <br /> xuyên phúc mạc qua ba trocar: trocar rốn 10 mm <br /> dùng cho đèn soi, trocar hạ vị bên trái 5 mm và <br /> trocar thượng vị 5 mm  dùng  cho  dụng  cụ  thao <br /> tác.  Bơm  khí  CO2  vào  ổ  bụng,  bộc  lộ  phẫu <br /> trường.  Tìm  thấy  bể  thận  giãn  chứa  nước  căng <br /> qua mạc treo đại tràng xuống. Mở mạc treo đại <br /> tràng  tiếp  cận  khúc  nối.  Bóc  tách  di  động  khúc <br /> nối,  dùng  một  mũi  chỉ  khâu  bể  thận  lên  thành <br /> bụng  trước  bên  trái  tạo  thuận  lợi  cho  thao  tác. <br /> Cắt rời khúc nối bể thận niệu quản, cắt bớt phần <br /> bể thận giãn, xẻ dọc đầu dưới niệu quản qua chỗ <br /> tắc khoảng 10 mm. Khâu nối lại niệu quản vào <br /> bể  thận  theo  kỹ  thuật  tạo  hình  của  Anderson‐<br /> Hynes.  Mối  nối  dùng  chỉ  vicryl  hoặc  PDS  6.0. <br /> Đặt nòng niệu quản JJ. Khâu kín lại miệng nối bể <br /> Bảng 1. So sánh các số liệu trước mổvà sau mổ. <br /> Bệnh nhân<br /> Tuổi<br /> <br /> 122<br /> <br /> 1<br /> 6<br /> <br /> thận  niệu  quản.  Dùng  ống  nuôi  ăn  số  10F  đặt <br /> mặt sau đại tràng xuống dẫn lưu cạnh miệng nối <br /> ra da hông bên trái. Khâu lại mạc treo đại tràng <br /> xuống. Hút sạch dịch trong bụng. Rút máy  soi. <br /> Đóng bụng. <br /> Các  biến  số  theo  dõi  bao  gồm:  triệu  chứng <br /> lâm  sàng,  triệu  chứng  cận  lâm  sàng:  siêu  âm <br /> bụng,  chụp  hệ  niệu  tĩnh  mạch,  chụp  bàng <br /> quangniệu đạo lúc tiểu, chụp xạ hình thận. Thời <br /> gian  phẫu  thuật.  Thời  gian  nằm  viện.  Các  biến <br /> chứng trong và sau mổ. Kết quả sau phẫu thuật. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng: cả 04 bệnh <br /> nhân đều bị đau  bụng  trước  mổ,  sau  mổ  tất  cả <br /> hết  đau  bụng.  Không  có  bệnh  nhân  nào  bị <br /> nhiễm khuẩn tiểu trước và sau mổ. Sau mổ bốn <br /> trẻ đều lên cân. <br /> Triệu chứng cận lâm sàng: Siêu âm bụng: cả <br /> bốn  bệnh  nhân  siêu  âm  trước  mổ  đều  thận  ứ <br /> nước  độ  III  bên  trái,  chủ  mô  thận  mỏng,  kích <br /> thước bể thận giãn.Chụp hệ niệu tĩnh  mạch:  cả <br /> bốn  trường  hợp  đều  cho  thấy  bể  thận  giãn  to, <br /> không thấy thuốc xuống niệu quản bên thận bị <br /> bệnh.  Chụp  bàng  quang‐niệu  đạo  lúc  tiểu: <br /> Không  có  trường  hợp  nào  bị  trào  ngược  bàng <br /> quang‐niệu quản cùng bên hay đối bên với thận <br /> bị  ảnh  hưởng.Chụp  xạ  hình  thận  DTPA  với <br /> thuốc  lợi  tiểu:  cả  bốn  trường  hợp  đều  cho  biểu <br /> đồ kiểu tắc nghẽn bên thận bị ảnh hưởng, chức <br /> năng thận giảm: trung bình là 41% (39‐42,3%). <br /> Thời  gian  phẫu  thuật  trung  bình:  225  phút <br /> (150‐265 phút). Thời gian nằm viện: 6,75 ngày (6‐<br /> 7 ngày). Các biến chứng trong và sau mổ: Không <br /> có.  Thời  gian  theo  dõi:  7,25  tháng  (6‐8  tháng). <br /> Không có bệnh nhân  nào  phải  truyền  máu  hay <br /> chuyển  sang  mổ  hở.  Không  có  trường  hợp  nào <br /> có mạch máu cực dưới bất thường chèn ép khúc <br /> nối. <br /> Cả  bốn  trường  hợp  chúng  tôi  tiếp  cận  qua <br /> đường xuyên phúc mạc, sau đó mở mạc treo đại <br /> tràng xuống để tiếp cận thận trái. <br /> <br /> 2<br /> 1 (14 tháng)<br /> <br /> 3<br /> 7<br /> <br /> 4<br /> 7<br /> <br /> Trung bình<br /> 5,25<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> Bệnh nhân<br /> Trước mổ<br /> Cân nặng<br /> Sau mổ (03tháng)<br /> Trước mổ<br /> Đau bụng<br /> Sau mổ<br /> Thận (T)/(P) trước mổ<br /> Siêu âm<br /> Thận (T)/(P) sau mổ<br /> Thận (T)/(P) trước mổ<br /> DTPA<br /> Thận (T)/(P) sau mổ<br /> UIV<br /> Giãn bể thận<br /> VCUG<br /> Trào ngược<br /> Thời gian mổ (phút)<br /> Thời gian nằm viện (ngày)<br /> Thời giantheo dõi (tháng)<br /> Biến chứng<br /> <br /> 1<br /> 20<br /> 20,5<br /> +<br /> III/0<br /> II/0<br /> 42,3/57,7 Tắc<br /> <br /> 2<br /> 9,5<br /> 10,3<br /> +<br /> III/0<br /> II/0<br /> 41,5/58,5 Tắc<br /> <br /> +<br /> 265<br /> 7<br /> 8<br /> -<br /> <br /> +<br /> 255<br /> 7<br /> 8<br /> -<br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Tắc  khúc  nối  bể  thận  niệu  quản  là  nguyên <br /> nhân hàng đầu gây thận ứ nước ở trẻ em. Điều <br /> trị  bảo  tồn  được  chỉ  định  ban  đầu,  phẫu  thuật <br /> được chỉ định khi chức năng thận giảm, thận ứ <br /> nước  nhiều  hơn  hay  có  triệu  chứng  lâm  sàng. <br /> Mổ  hở  vẫn  là  kỹ  thuật  chuẩn  để  điều  trị  bệnh <br /> này. Ngày nay nhiều tiến bộ của phẫu thuật nội <br /> soi có thể áp dụng cho bệnh nhi bị thận ứ nước. <br /> Triệu chứng lâm sàng trước mổ cả bốn bệnh <br /> nhân  đều  có  triệu  chứng  đau  bụng,  sau  mổ <br /> không bệnh nhân nào than phiền còn đau bụng. <br /> Sau  mổ  không  bệnh  nhân  nào  có  biểu  hiện <br /> nhiễm trùng tiểu, và cả bốn bệnh nhân đều lên <br /> cân. Đây là các biểu hiện cho thấy sau mổ không <br /> có  tình  trạng  ứ  đọng  nước  tiểu  ở  thận  bị  ảnh <br /> hưởng, khúc nối thông thương, về mặt lâm sàng <br /> có cải thiện. <br /> <br />  <br /> Hình 1. Xạ hình so sánh chức năng thận trước và sau mổ. <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 3<br /> 4<br /> Trung bình<br /> 19<br /> 17,5<br /> 16,5<br /> 19,8<br /> 18<br /> 17,15<br /> +<br /> +<br /> II/0<br /> III/0<br /> I/0<br /> III/0<br /> 39/61 Tắc<br /> 41,2/58,8 Tắc<br /> 48,9/51,1 Không tắc<br /> +<br /> +<br /> 230<br /> 150<br /> 225<br /> 6<br /> 7<br /> 6,75<br /> 7<br /> 6<br /> 7,25<br /> -<br /> <br /> Triệu chứng cận lâm sàng sau mổ, qua thời <br /> gian theo dõi chúng tôi cho bệnh nhân siêu âm <br /> bụng  đánh  giá  lại  độ  ứ  nước  thận,  cho  thấy  có <br /> cải  thiện  hoặc  không  tiến  triển  thêm  mức  độ  ứ <br /> nước của thận bị ảnh hưởng, điều này cho  biết <br /> tình  trạng  ứ  nước  tạm  thời  được  giải  phóng. <br /> Thận  đã  giảm  hoặc  không  còn  bị  tăng  áp  lực <br /> trong thận và bể thận. <br /> Chụp  hệ  niệu  tĩnh  mạch  sau  mổ  chúng  tôi <br /> chỉ thực hiện được một bệnh nhân. So với hình <br /> ảnh trước mổ cho thấy bể thận không nhỏ hơn, <br /> không  thấy  được  thuốc  cản  quang  xuống  niệu <br /> quản  trái  do  đó  không  thể  kết  luận  được  khúc <br /> nối sau tạo hình có thông hay chưa. <br /> Chụp  xạ  hình  thận  bằng  DTPA  với  lasix, <br /> chúng  tôi  chỉ  thực  hiện  được  trên  một  bệnh <br /> nhân  tái  khám  (bệnh  nhân  số  3),  so  sánh  với <br /> trước  mổ  cho  thấy  chức  năng  thận  hồi  phục <br /> đáng kể, và không có tắc nghẽn trên đường cong <br /> bài suất. <br /> <br />  <br /> <br /> 123<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br />  <br />  <br /> Hình 2. Xạ hình so sánh đường cong bài suất trước và sau mổ. <br /> Chúng  tôi  tiếp  cận  qua  đường  xuyên  phúc <br /> mạc  vì  đây  là  những  trường  hợp  ban  đầu  nên <br /> cần phải có phẫu trường rộng để  thuận lợi cho <br /> thao tác chưa thuần thục của phẫu thuật viên.  <br /> Cả bốn trường hợp chúng tôi đều đặt nòng <br /> niệu quản bằng thông JJ 4F. Sau đó rút thông ở <br /> thời điểm sau mổ 02 tháng. Thông JJ giúp chúng <br /> ta an tâm hơn về kết quả sau mổ, tránh hẹp khúc <br /> nối trong quá trình lành sẹo. <br /> Thời  gian  phẫu  thuật  trung  bình  trong <br /> nghiên  cứu  này  là  255  phút.  Trong  đó  trường <br /> hợp đầu tiên chúng tôi thực hiện mất 265 phút, <br /> và  trường  hợp  sau  cùng  chúng  tôi  chỉ  mất  150 <br /> phút. Điều này là do ca đầu tiên chúng tôi chưa <br /> Hình 3. Hình sẹo sau mổ <br /> quen  nên  kỹ  thuật  mổ  còn  thực  hiện  rất  cẩn <br /> Thời gian theo dõi của nhóm này trung bình <br /> thận, tỉ mỉ, luôn luôn kiểm soát tốt đường khâu <br /> là 7,25 tháng, chưa thấy bệnh nhân nào có biểu <br /> mối  chỉ  nên  rất  chậm.  Qua  các  trường  hợp  sau <br /> hiện  tái  phát.  Tuy  nhiên,  cần  phải  theo  dõi  lâu <br /> đó chúng tôi có thêm những kinh nghiệm khâu <br /> dài hơn nữa để đánh giá kết quả phẫu thuật. <br /> nối, đặt nòng niệu quản JJ nên thực hiện nhanh <br /> Qua  các  kết  quả  trên  cho  thấy  chúng  ta  có <br /> hơn.  Trong  tương  lai  chúng  tôi  sẽ  thuần  thục <br /> thể áp dụng kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận <br /> hơn, sẽ rút ngắn được thời gian phẫu thuật.  <br /> niệu  quản  trên  trẻ  em  một  cách  an  toàn  và  có <br /> Thời  gian  nằm  viện  trong  nghiên  cứu  này <br /> hiệu quả. Tuy nhiên, do đây chỉ là những bước <br /> trung  bình  là  6,75  ngày.  Chúng  tôi  chưa  có  ca <br /> đầu tiên trên lĩnh vực này nên còn nhiều khuyết <br /> nào  ra  viện  sớm  do  số  mẫu  còn  quá  ít,  đây  là <br /> điểm chưa hoàn thiện. Nhóm nghiên cứu đang <br /> những  ca  đầu  tiên  nên  thận  trọng  theo  dõi  sau <br /> dần áp dụng trên trẻ với số lượng nhiều hơn và <br /> mổ lâu hơn. <br /> thời gian theo dõi dài hơn, để đánh giá chính xác <br /> Các  biến  chứng  trong  và  sau  mổ:  Cả  bốn <br /> hơn tính hiệu quả của phương pháp này. <br /> bệnh  nhân  không  bị  biến  chứng  nào  trong  và <br /> KẾT LUẬN <br /> sau mổ. <br /> Kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thậnniệu quản <br /> Sẹo sau mổ rất nhỏ, có tính thẩm mỹ, cả thân <br /> qua nội soi bước đầu có thể áp dụng trên trẻ em <br /> nhân và thầy thuốc nhìn cảm thấy hài lòng hơn <br /> một cách an toàn và hiệu quả. <br /> so với vết mổ của kỹ thuật mổ hở. <br /> <br /> 124<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Ansari  MS,  Mandhani  A,  Singh  P  (2008).  Laparoscopic <br /> pyeloplasty  in  children:  Long  term  outcome.  International <br /> Journal of Urology 15, pp 881–884. <br /> Denes  FT,  Tavares  A  (2008).  Laparoscopic  renal    surgery    in  <br /> infants  and children: Is  it  a feasible and safe procedure for all <br /> pediatric  age  groups?  International  Braz  J  Urol  Vol.  34  (6):  pp <br /> 739‐748. <br /> Eden  CG,  Cahill  D,  Allen  JD.  (2001).    Laparoscopic <br /> dismembered  pyeloplasty:  50  consecutive  cases.  BJU <br /> International, 88, pp 526‐531. <br /> Han HH., Ham WS., Kim JH. (2013): Transmesocolic approach <br /> for  left  side  laparoscopic  pyeloplasty:  Comparison  with <br /> laterocolic approach in the initial learning period. Yonsei Med J <br /> 54(1):pp 197‐203. <br /> Penn  HA,  Gatti  MJ,  Hoestje  SM.  (2010).  Laparoscopic  versus <br /> open  pyeloplasty  in  children:  Preliminary  report  of  a <br /> prospective randomized trial. Journal Of Urology, Vol. 184, pp <br /> 690‐695. <br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Savaş  M,  Yeni  E,  Çiftci  H  (2010):  Pediatric  laparoscopic <br /> dismembered pyeloplasty: technique and results in 25 patients. <br /> Turkish Journal of Urology;36(3):pp 233‐237. <br /> Sergio  LJ,  Roxana  AD,  Carlos  GH  (2011):  Minimally  invasive <br /> treatment  of  ureteropelvic  stenosis  in  infancy.  Rev  Mex <br /> Urol;71(1):pp 12‐17 <br /> Singhania  P,  Andankar  MG,  Pathak  HR  (2009):  Laparoscopic <br /> dismembered  pyeloplasty:  Our  experience  in  15  cases,  World <br /> Journal of Laparoscopic Surgery;2(2):pp 6‐11. <br /> Turk  IA,  Davis  JW,  Winkelmann  B  (2002):  Laparoscopic <br /> dismembered  pyeloplasty‐The  method  of  choice    in  the <br /> presence  of  an  enlarged  renal  pelvis  and  crossing  vessels. <br /> European Urology 42, pp 268‐275. <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài  <br /> 15/07/2013. <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo <br /> <br />  17/07/2013. <br /> <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br /> 15–09‐2013 <br /> <br />  <br /> <br />  <br />  <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> 125<br /> <br />