Phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo trong điều trị túi sa thành trước trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT PHỤC HỒI THÀNH SAU ÂM ĐẠO<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ TÚI SA THÀNH TRƯỚC TRỰC TRÀNG<br /> Nguyễn Trung Vinh*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Túi sa thành trước trực tràng (Rectocele) là tình trạng thoát vị thành trước trực tràng vào<br /> thành sau âm ñạo do tổn thương mạc trực tràng âm ñạo bẩm sinh hoặc mắc phải. Chẩn ñoán và ñiều trị<br /> ñược thực hiện cùng lúc với cả ba tạng chậu dựa trên quan ñiểm sàn chậu học(Pelviperineology).<br /> Mục tiêu nghiên cứu: - Xác ñịnh thương tổn dựa trên phương tiện chẩn ñoán hình ảnh Cộng hưởng<br /> từ ñộng tống phân (MRI Defecography).- Đánh giá kết quả ñiều trị Túi sa thành trước trực tràng của hai<br /> phương pháp phẫu thuật: khâu gấp nếp theo ñường giữa thành sau âm ñạo-nút sàn chậu(Posterior<br /> Colpoperineorrhaphy Midline Plication) và phục hồi ñúng vị trí tổn thương mạc trực tràng âm ñạo(Sitespecific Defects Repairs).<br /> Phương pháp: - Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang. - Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân nữ vào<br /> viện vì ñại tiện khó ñược chẩn ñoán theo tiêu chuẩn ROME II; thăm âm ñạo phát hiện túi sa thành trước<br /> trực tràng vào âm ñạo. - Xác ñịnh chẩn ñoán bởi Cộng hưởng từ ñộng tống phân. - Đánh giá kết quả ñiều<br /> trị của 2 phương pháp phẫu thuật phục hồi mạc trực tràng âm ñạo.<br /> Kết quả: Từ 01/02/2009 ñến 28/02/2010, 30 bệnh nhân nữ từ 32 ñến 76 tuổi, trong ñó 29 ca ñã<br /> sinh ñẻ theo ñường tự nhiên. 27 ca phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường giữa thành sau âm ñạo-nút<br /> sàn chậu và 03 ca sửa ñúng vị trí tổn thương có kèm theo các phẫu thuật sa sàn chậu khác. Biến<br /> chứng trong sau mổ: 1 ca thủng trực tràng lúc mổ, 1 ca bí tiểu kéo dài 10 ngày (mổ kết hợp với phục<br /> hồi thành trước âm ñạo ñiều trị sa bọng ñái), 1 ca nhiễm trùng vết mổ. Theo dõi 1- 9 tháng. Kết quả<br /> tốt > 93,4% cải thiện ñược triệu chứng ñại tiện khó/ táo bón.<br /> Kết luận: Cộng hưởng từ ñộng tống phân là phương tiện chẩn ñoán chính xác các thương tổn sa sàn<br /> – tạng chậu nhất là túi sa thành trước trực tràng. Phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường giữa thành sau âm<br /> ñạo-nút sàn chậu và sửa ñúng vị trí tổn thương có kèm theo các phẫu thuật sa sàn chậu khác cho kết quả<br /> tốt ñến 93,4% và ít biến chứng.<br /> Từ khoá: Túi sa thành trước trực tràng, mạc trực tràng âm ñạo, sàn chậu học, cộng hưởng từ ñộng<br /> tống phân, phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường giữa thành sau âm ñạo - nút sàn chậu, phẫu thuật phục<br /> hồi ñúng vị trí tổn thương mạc trực tràng âm ñạo.<br /> SUMMARY<br /> <br /> RECTOVAGINAL FASCIA REPAIRS IN THE TREATMENT OF RECTOCELE<br /> Nguyen Trung Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 – 2010: 269 - 277<br /> Introduction: Rectocele is hernia of the anterior rectal wall into the posterior vaginal wall due to<br /> congenital or acquired rectovaginal fascia defect. Diagnosis and management are based on the concept of<br /> pelviperineology. MRI Defecography is the instrument to evaluate this defect.<br /> Purpose: To determine the outcomes of two surgical approaches: Posterior Colpoperineorrhaphy<br /> Midline Plication (PCMP) and Site-specific Defect Repair (SSDR).<br /> Methods: Patients who had difficult evacuation according to ROME II and rectoceles found during<br /> digital examination were treated by either PCMP or SSDR. Rectoceles were evaluated by MRI<br /> defecography. Assess the outcomes of two surgical rectovaginal fascia defect repairing approaches.<br /> Results: Between February 1st, 2009 and February 28th, 2010, 30 patients, aged from 32 to 76, had<br /> rectocele evaluated by clinical examination and MRI defecography. Only 01 patient had not had childbearing yet, 29 others have delivered two times. 27 patients were treated by PCMP, 3 patients were treated<br /> by SSDR. Followed up by 1 to 9 months. Less complications and excellent outcomes with significant<br /> improvement in evacuation were achieved in 93.4% of cases.<br /> * Bệnh viện Triều An Tp.Hồ Chí Minh<br /> Liên lạc tác giả: TS.BS.Nguyễn Trung Vinh<br /> <br /> ĐT: 0913939625<br /> <br /> Email: ts.vinh@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 269<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusion: MRI Defecography is a valuable instrument to assess rectoceles. Rectovaginal fascia<br /> defects repairs of rectocele result in significant improvement in evacuation with less complications.<br /> Keywords: rectocele, rectovaginal fascia, pelviperineology, MRI Defecography, Posterior<br /> Colpoperineorrhaphy Midline Plication, Site-specific Defect Repair<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Túi sa thành trước trực tràng (Rectocele) là tình trạng thoát vị thành trước trực tràng vào thành sau âm<br /> ñạo do tổn thương mạc trực tràng âm ñạo bẩm sinh hoặc mắc phải. Ở nước ngoài ñã có nhiều công trình<br /> nghiên cứu về ñề tài này ñặc biệt trong chuyên ngành niệu dục, riêng ở nước ta nghiên cứu về ñề tài này còn<br /> rất ít . Ngày nay, thương tổn này thường ñược xác ñịnh dựa trên phương tiện chẩn ñoán hình ảnh Cộng hưởng<br /> từ ñộng tống phân (MRI Defecography). Kết quả cho thấy thương tổn này ít khi nào xuất hiện ñơn ñộc mà<br /> thường kèm theo sa các tạng chậu khác, phù hợp với ñiều thường gặp trên lâm sàng là táo bón thường kèm<br /> theo sa sinh dục, són tiểu, tiểu gấp...<br /> Hai thập niên gần ñây, một chuyên ngành mới Tạng-sàn chậu học (Pelviperineology) ra ñời với “lý<br /> thuyết hợp nhất” cả 3 tạng chậu (tiết niệu, sinh dục, hậu môn trực tràng) trong chẩn ñoán và ñiều trị. Theo<br /> quan ñiểm ñiều trị của chuyên ngành mới này là kết hợp ñồng thời nhiều phẫu thuật trên cùng một bệnh<br /> nhân ñể sửa chữa các bệnh lý sa tạng-sàn chậu. Do vậy, ñể ñiều trị Rectocele có triệu chứng ñạt kết quả tốt<br /> và lâu dài thì không thể thực hiện chỉ một phẫu thuật riêng lẻ ñược.<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> - Xác ñịnh thương tổn Túi sa thành trước trực tràng và các thương tổn sa tạng chậu khác dựa trên<br /> phương tiện chẩn ñoán hình ảnh Cộng hưởng từ ñộng tống phân (MRI Defecography).<br /> - Đánh giá kết quả của hai phương pháp phẫu thuật: khâu gấp nếp theo ñường giữa thành sau âm ñạonút sàn chậu và phục hồi ñúng vị trí tổn thương mạc trực tràng âm ñạo trong ñiều trị Túi sa thành trước trực<br /> tràng kết hợp các phẫu thuật sa tạng-sàn chậu khác.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả cắt ngang.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân nữ nhập viện vì ñại tiện khó hoặc táo bón chẩn ñoán theo tiêu chuẩn Rome II. Thăm âm<br /> ñạo phát hiện túi sa thành trước trực tràng vào âm ñạo.<br /> Xác ñịnh chẩn ñoán, phân ñộ túi sa thành trước trực tràng và các dấu hiệu sa tạng-sàn chậu khác ñi<br /> kèm bởi phương tiện chẩn ñoán hình ảnh Cộng hưởng từ ñộng tống phân.<br /> Đánh giá kết quả ñiều trị dựa trên sự cải thiện triệu chứng ñại tiện khó của 2 phương pháp phẫu thuật<br /> phục hồi mạc trực tràng âm ñạo (TTÂĐ) có kết hợp thêm các phẫu thuật sa tạng-sàn chậu khác.<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> - Vô cảm: tê tủy sống + tê ngoài màng cứng (giảm ñau hậu phẫu)<br /> - Phẫu thuật qua ngã âm ñạo, không ñặt mảnh ghép<br /> 1/ Phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường giữa thành sau âm ñạo-nút sàn chậu:<br /> + Chỉ ñịnh: tất cả Rectocele có kích thước lớn (R > 2 cm), có thể ở một / nhiều vị trí khác nhau (cao,<br /> giữa, thấp) + sa nhão nút sàn chậu (NSC).<br /> + Kỹ thuật mổ<br /> - Tư thế sản khoa. Sát trùng vùng mổ. Thông tiểu.<br /> Khâu cố ñịnh 2 mép âm môi lớn ra hai bên.<br /> Bóc tách dưới niêm thành sau âm ñạo bằng chích 10-20ml dung dịch nước cất pha Adrenaline<br /> 1/200.000.<br /> Đường rạch da: ngang theo rãnh tiền ñình âm ñạo. Xẻ dọc thành sau âm ñạo theo ñường giữa ñể mở<br /> rộng phẫu trường.<br /> Bóc tách bộc lộ mạc trực tràng âm ñạo từ bờ trên nút sàn chậu cho ñến cổ tử cung, xác ñịnh các vị trí<br /> tổn thương ñã ñược chẩn ñoán qua hình ảnh cộng hưởng từ.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 270<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Khâu gấp nếp theo ñường giữa lớp mô mạc trực tràng âm ñạo ñi từ thành sau cổ tử cung (nguyên ủy)<br /> cho ñến hết nút sàn chậu(bám tận) bằng chỉ Vicryl 2.0 mũi rời/ liền. Kiểm tra mức ñộ chắc của tổ chức vừa<br /> khâu bằng ñầu ngón tay qua 2 ngã âm ñạo và hậu môn.<br /> Cắt bớt mô âm ñạo thừa. Khâu lại các vết mổ bằng chỉ Vicryl 2.0.<br /> 2/ Phẫu thuật phục hồi ñúng vị trí tổn thương mạc TTÂĐ (H6).<br /> + Chỉ ñịnh: Tổn thương ở vị trí ngang dưới (mạc TTÂĐ tách khỏi nút sàn chậu) hoặc ñường giữa<br /> thuộc loại Rectocele thấp, kích thước vừa (R < 2 cm) + sa nhão NSC.<br /> + Kỹ thuật mổ: tương tự như mô tả ở trên, ngoại trừ:<br /> Đường rạch da niêm sát phía ngoài màng trinh nếu màng trinh còn.<br /> Bóc tách bộc lộ thương tổn vượt quá vị trí ñầu trên Rectocele khoảng 2 cm.<br /> Khâu lại mạc TTÂĐ- NSC bằng chỉ Vicryl 2.0<br /> Các dữ liệu thu thập<br /> - Dữ liệu trong mổ: thời gian phẫu thuật, lượng máu chảy, tai biến trong mổ<br /> - Biến chứng sớm: mức ñộ ñau, bí tiểu, ñại tiện lần ñầu, chảy máu, nhiễm trùng.<br /> - Biến chứng muộn: ñánh giá sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tái phát.<br /> - Theo dõi sau mổ: qua ñiện thoại, thơ hồi ñáp, khám ñịnh kỳ 1, 3, 6, 12 tháng<br /> - Đánh giá mức ñộ hài lòng của bệnh nhân.<br /> KẾT QUẢ<br /> Trong 12 tháng từ 02/2009 ñến 02/2010, ñối tượng nghiên cứu gồm 30 nữ, tuổi 32-76 ñược chẩn ñoán<br /> túi sa thành trước trực tràng, các kết quả thu thập ñược như sau:<br /> Số lượng BN: 30 nữ<br /> Tuổi trung bình: 56 (32-76)<br /> Bảng 1: Phân bố mẫu theo tuổi<br /> Độ tuổi<br /> Số BN<br /> 30 - 40<br /> 3<br /> 40 - 50<br /> 10<br /> 50 - 60<br /> 9<br /> > 60<br /> 8<br /> Tiền sử sinh qua ñường âm ñạo<br /> Bảng 2: Phân bố mẫu theo số lần sinh<br /> SỐ LẦN<br /> SỐ BỆNH NHÂN<br /> 0<br /> 1<br /> 1<br /> 2<br /> >2<br /> 27<br /> Tiền sử táo bón/ tiêu khó<br /> Bảng 3: Phân bố mẫu theo thời gian táo bón<br /> > 1-2 năm<br /> 16<br /> > 2-5 năm<br /> 5<br /> > 5-10 năm<br /> 5<br /> > 10 năm<br /> 4<br /> Triệu chứng lâm sàng 3 trục tạng chậu<br /> - Triệu chứng ñường hậu môn: 100% Rối loạn ñại tiện: táo bón hoặc tiêu khó.<br /> 20/30 (66%) TH Trĩ ñộ III (búi / vòng)<br /> - Triệu chứng ñường âm ñạo: 100% có khối phồng ở âm ñạo khi rặn.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 271<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Giao hợp ñau: 4 TH (13,20%)<br /> - Triệu chứng ñường tiết niệu dưới: 16/30 TH.<br /> Són tiểu: 13 TH<br /> Tiểu gấp: 2 TH<br /> Són tiểu + Tiểu gấp (thể hỗn hợp): 1 TH<br /> Bảng 4: Phân bố mẫu theo tiêu chuẩn Rome II<br /> Triệu chứng ñại tiện khó: tất cả 30 bệnh<br /> BN<br /> nhân ñều có > 2 triệu chứng theo tiêu chuẩn<br /> Rome II<br /> Cảm giác ñại tiện không hết phân<br /> 30/30<br /> Phải rặn > 1/4 thời gian ñại tiện<br /> Tắc nghẽn ñại tiện<br /> Cần biện pháp hỗ trợ khi ñại tiện<br /> Đại tiện < 3 lần /tuần<br /> <br /> 30/30<br /> 28/30<br /> 26/30<br /> 20/30<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Dựa vào kết quả Cộng hưởng từ ñộng tống phân.<br /> Phân ñộ Rectocele (Wiersma TG)(7): ñánh giá mức ñộ nặng của Rectocele<br /> Bảng 5: Phân bố mẫu theo Phân ñộ Rectocele<br /> Độ<br /> I (nhẹ)<br /> II (trung bình)<br /> III (nặng)<br /> <br /> R<br /> R < 2cm<br /> R > 2-4cm<br /> R > 4cm<br /> <br /> BN<br /> 0<br /> 29<br /> 01<br /> <br /> 2/ Phân ñộ Rectoenterocele: Độ I(a), II(b), III(c) (Wiersma TG)(7).<br /> Sa Mỡ phúc mạc 10/30 TH (7TH ñộ I, 3TH ñộ II)<br /> Sa Ruột non 2/30 TH ñộ I<br /> Sa ĐT chậu hông<br /> 2/30 TH ñộ I<br /> Phân ñộ Sa Sàn chậu (Sa Bản Nâng HM) (Comiter CV)(4)<br /> Bảng 6: Phân bố mẫu theo Phân ñộ ñường M<br /> Độ<br /> Đường M<br /> BN<br /> Độ I (nhẹ)<br /> M > 2-4 cm<br /> 6/30<br /> Độ II(trung bình) M > 4-6 cm<br /> 21/30<br /> Độ III (nặng)<br /> M > 6 cm<br /> 3/30<br /> Các thương tổn ñi kèm<br /> Sa sàn chậu trước<br /> Sa Bọng ñái niệu ñạo 20/30 (14 TH ñộ I, 6 TH ñộ II)<br /> Sa Tử cung<br /> 14/30 ñộ I<br /> Các thương tổn khác<br /> Lồng trong HMTT<br /> 4/30<br /> Co thắt cơ Mu TT nghịch lý 2/30<br /> Sa Trĩ búi/ vòng<br /> 20/30 ñộ III<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Phẫu thuật ñiều trị Túi sa thành trước trực tràng<br /> - Pt. khâu gấp nếp theo ñường giữa Thành sau âm ñạo-nút sàn chậu: 27/30 TH<br /> - PT. sửa ñúng vị trí thương tổn: 3/30TH<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 272<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Các phẫu thuật, thủ thuật ñi kèm<br /> - Phẫu thuật phục hồi Bản sau cơ nâng HM: 24/30 TH (21TH ñộ II, 3TH ñộ III)<br /> - Phẫu thuật phục hồi thành trước âm ñạo: 6/30 TH (ñộ II).<br /> - Phẫu thuật khâu treo: 15/20 TH Trĩ; 4/30 TH Lồng trong.<br /> - Chích Dysport vào cơ mu trực tràng: 2/30 TH.<br /> Biến chứng sớm<br /> - Tai biến: 1 TH thủng trực tràng trong lúc mổ, ñược phát hiện và khâu lại.<br /> - Chảy máu trong mổ: < 50 ml / TH<br /> - Thời gian mổ: 15-25ph / 1 Phẫu Thuật<br /> - Đau: ít, do giảm ñau hậu phẫu ngoài màng cứng<br /> - Bí tiểu kéo dài sau Pt. phục hồi thành trước âm ñạo: 1 / 30 TH<br /> - Chảy máu sau mổ, Rò TTÂĐ: 0 TH<br /> - Đại tiện lần ñầu: ngày thứ 3-5 sau mổ / tất cả TH<br /> - Nhiễm trùng vết mổ: 1 / 30TH<br /> - Số ngày nằm viện: 7,4 ngày (6 -19 ngày).<br /> Biến chứng muộn và kết quả phẫu thuật<br /> Bảng 7: So sánh sự cải thiện triệu chứng rối loạn ñại tiện trước và sau mổ<br /> RL. Đại tiện<br /> Trước mổ Cải thiện sau mổ<br /> Đại tiện không hết<br /> 30<br /> 2<br /> 93,4%<br /> phân<br /> Tắc nghẽn ñại tiện<br /> 28<br /> 0<br /> 100%<br /> Mót rặn<br /> 30<br /> 2<br /> 93,4%<br /> Trợ giúp lúc ñại tiện<br /> 26<br /> 0<br /> 100%<br /> Đại tiện ít hơn 3 lần /<br /> 20<br /> 0<br /> 100%<br /> tuần<br /> Giao hợp ñau: không ñánh giá ñược sau mổ.<br /> Tỷ lệ tái phát (1 – 9 tháng): 0 TH<br /> Đánh giá mức ñộ Hài lòng của BN:<br /> - Hài lòng: 28 TH (cải thiện tốt triệu chứng của 3 trục tạng chậu).<br /> - Trung bình: 2 TH (thỉnh thoảng còn cảm giác ñại tiện không hết phân).<br /> TÓM TẮT BỆNH ÁN MINH HỌA<br /> Bệnh án 1<br /> Ngô thị H. 44 tuổi. Para: 3003.LDNV: Són tiểu, táo bón, trĩ vòng<br /> MRI Defecography: Cystocele(C=1,87cm), Hysterocele(H=1,67cm), Rectocele(R=3,73cm),<br /> (M=4,84cm H=6,64cm), Trĩ.<br /> Phẫu thuật: khâu ñường giữa MTTÂĐ + khâu bản sau cơ nâng HM + khâu treo<br /> MRI Defecography sau mổ (7 tuần): Hết sa Bọng ñái, Tử cung, Trĩ.<br /> Rectocele (R= 1,54cm), (M= 3,85cm H=5,10cm).<br /> Đánh giá kết quả sau mổ: Hài lòng<br /> Bệnh án 2<br /> Lê thị Mộng Th. 40 tuổi. Chưa lập gia ñình<br /> Lý do nhập viện: Táo bón, trĩ (tiêu máu)<br /> MRI Defecography: Cystocele (C=2,90cm), Hysterocele (H=2,30cm), Rectocele (R=3,13cm),<br /> Perineocele (2,53cm), (M=3,86cm H=6,34cm).<br /> Phẫu thuật: khâu MTTÂĐ-NSC + khâu bản sau cơ nâng HM + khâu treo<br /> MRI Defecography sau mổ (5 tuần): Hết sa Bọng ñái, Mỡ phúc mạc.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 273<br /> <br />