S Tư pháp
Thành ph H Chí Minh
PHÒNG CÔNG CHNG S........
S:........./PH-CC.....
CNG HÒA XÃ HI CH NGHĨA VIT NAM
Độc lp-T do-Hnh phúc
Tp. H Chí Minh,
ngày..........tháng.......năm.........
PHIU HN1
Phòng Công chng s : ..................có nhn ca :
Ông (Bà) :
..................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh :
Chng minh nhân dân/ H chiếu s :...............do
cp ngày…………..tháng..................................năm
..........................................
Địa ch thường trú/tm trú :
H sơ yêu cu công chng v vic :
..................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Hn Ông (Bà) vui lòng có mt ti Phòng Công chng s..............thành ph
H Chí Minh gp Ông /Bà..........................................................................................
Vào lúc : gi :… ngày :…….tháng : …….năm :……… để nhn kết qu yêu cu
công chng hoc để được hướng dn b sung.
1 M u này đ c ban hành kèm theo Quy t đ nh s 58/2004/QĐ-UB ngày 15/3/2004 c a ưỵ ế
y ban nhân dân thành ph
Người ghi phiếu
(Ký và ghi rõ h và tên)